Ginecología y Obstetricia - Vol. 39 Nº15 Setiembre 1993


CESAREA EN EL PERU: PRESENTE Y FUTURO


*Luis TAVARA OROZCO (D.M.).


Introducción

La cesárea es una intervención quirúrgica cuyo propósito es extraer artificialmente al feto a través de la vía abdominal, incidiendo en el útero.

Se ha escrito que esta operación se remonta a muchos siglos atrás. En Roma antigua era una obligación efectuarla en la mujer embarazada una vez muerta. Se ha dicho que Julio César nació a través de esa intervención, pero es un hecho difícil de aceptar, puesto que su madre vivió muchos años después de que él naciera.

La primera cesárea en el Perú fue realizada en la Maternidad de Lima por el Dr. Camilo Segura el año 1861, en una paciente fallecida durante el parto.

El 31 de Mayo de 1931 en la Maternidad de Lima el Dr. Alberto Barton practicó una cesárea obteniendo un recién nacido vivo. La madre falleció a las pocas horas.

En 1926 el Dr. Ricardo Palma realizó la primera cesárea en Chiclayo. Entre los años 1927 y 1936 el Dr. Manuel Jesús Castañeda efectuó la primera cesárea en Arequipa y en 1931 el Dr. Callo Zeballos hizo lo mismo en el Cuzco.

La primera cesárea segmentaria en el Perú fue practicada en el Hospital Maternidad de Lima por el Dr. Víctor Bazul Fonseca en 1937. Ese mismo año es practicada en el Hospital de Bellavista Callao por el Dr. Froilán Villamón.

En 1939 ocurrió un hecho importante, cuando en la Maternidad de Lima se efectuó cesárea a Lima Medina, una niña de 5 y medio años de edad, obteniéndose un recién nacido vivo de 2700 gramos.

Tasa cesarea y tasa mortalidad perinatal


La operación cesárea incorporada a la práctica obstétrica con el fin de solucionar aquellos problemas que pudieran significar muerte para la madre y/o el niño, se ha ido incrementando en las últimas décadas particularmente a expensas de la cesárea iterativa. Su frecuencia se ha incrementado a tal punto que actualmente lo que apareció como una solución, ahora se vislumbra como un problema por la excesiva liberalización a la que ha sido conducida.

Cuadro 1.
Freceuncia de cesáreas en el Hospital del Perú
Hospital Autor Año Tasa, %
San Bartolomé Ludmir A. 1962 3.80
San Bartolomé Ludmir A. 1971 7.93
San Bartolomé Franco A. 1992 18.00
Maternidad de Lima Arcos J. 1984 12.90
Maternidad de Lima Acosta M. 1992 17.00
Cayetano Heredia (Lima) Urrutia O. 1971-80 11.32
Cayetano Heredia (Lima) Maradiegue E. 1992 17.60
Arzobispo Loayza   1979-83 12.74
Arzobispo Loayza Casiano S. 1992 20.00
Edgardo Rebagliati Huamán M. 1985-86 17.64
Edgardo Rebagliati Huamán M. 1990 20.00
Guillermo Almenara Casro A. 1981 8.50
Guillermo Almenara   1983-84 14.01
Guillermo Almenara Donayre A. 1992 30.01
Rosalía Lavalle Matzumura J. 1989 15.94
Cayetano Heredia (Piura) Purizaca M. 1975-84 10.10
Cayetano Heredia (Piura) Mendoza R. 1992 30.00
IPSS Área 1 (Arequipa)   1966-80 14.00
Honorio Delgado (Arequipa) Huarcaya 1982-86 12.55
Goyeneche (Arequipa)   1982-86 7.70
IPSS Área 2 (Arequipa) Llerene S. 1985-86 26.20
IPSS Chiclayo Falla G. 1983-84 17.90
IPSS Ferreñafe Cueva R. 1985-88 5.90
IPSS La Oroya Martina M. 1985-89 28.84
María Auxiliadora Távara L. 1988 18.80
María Auxiliadora Távara L. 1989 20.20
María Auxiliadora Távara L. 1990 16.20
María Auxiliadora Távara L. 1991 14.70


CESAREA Y MORTALIDAD PERINATAL

La cesárea apareció como un procedimiento para preservar la vida de la madre y del niño. Se afirma siempre que la mortalidad perinatal había mejorado con la práctica de la intervención; sin embargo pasaremos a examinar lo siguiente:

De 1965 a 1980 la frecuencia de cesárea se incrementa desde menos de 5% a más de 15% en los Estados Unidos. Recíprocamente la tasa de mortalidad perinatal descendió en los E.U desde 33% nv en 1965 a 21% nv en 1975.

* Sin embrago en Dublin (Irlanda) la tasa de cesáreas ha permanecido mas o menos igual, 4.2% en 1965 y 4.5% en 1980, pero la mortalidad perinatal descendió desde 42.1 por mil en 1980. Esto se puede apreciar en las primeras figuras.

Tasa cesarea y tasa mortalidad perinatal
Dublin (Irlanda) (1965-1980)


* La investigación epidemiológica de Belitsky (1989) muestra que la mayor tasa de cesárea en diferentes países de América Latina no guarda relación con la menor tasa de muertes perinatales institucionales.

* En el hospital María Auxiliadora, en el año 1989, con una frecuencia de cesáreas de 20.2% registramos una tasa de mortalidad perinatal de 32.8% nv; en 1990 con una tasa de cesárea de 16.2% tuvimos un tasa de mortalidad perinatal de 29% nv; en 1991 con una tasa de cesárea de 14.7% registramos una tasa de mortalidad perinatal de 28.5% nv y en 1992 con una frecuencia de cesárea de 16.1% tuvimos una mortalidad perinatal de 32.5% nv. Claramente se advierte que no existe relación entre ambas tasas.


CESAREA Y MORTALIDAD MATERNA

De la misma investigación epidemiológica sobre la cesárea en países de América Latina hecha por Belitzky obtenemos una falta de relación entre las tasas de mortalidad materna y frecuencia de cesáreas. De los datos obtenidos por nosotros en la elaboración de esta monografía hemos podido comprobar que no se puede exhibir una relación directa entre la mayor frecuencia de cesárea y unas menor tasa de mortalidad materna en los hospitales del Perú.


FRECUENCIA DE LAS CESAREAS EN EL HOSPITALES DEL PERU

De acuerdo a la consulta bibliográfica puede advertirse que es distinta la frecuencia de cesárea efectuada en los diferentes establecimientos de salud del Perú. Lo que si está claro es que conforme han pasado los años, la frecuencia de la separación han ido en aumento. La mayor o menor frecuencia de cesárea en los hospitales podemos atribuirlas al tipo de población que se asiste, a la prevalencia de patología, a los procedimientos propios de cada establecimiento de salud y a la calidad de sus profesionales. En el cuadro 1 resumimos estos datos. Si hacemos una proyección hacia los próximos años en los distintos hospitales del Perú resulta preocupante lo que puede suceder con la frecuencia de la operación, hecho muy parecido al que se viene dando en otros países (ver fig.).

Frecuencia de cesáreas Perú
(1962-1992)


INDICACIONES DE LA CESAREA EN EL PERU

Esta claro que conforme van pasando los años, la frecuencia de la cesárea iterativa viene siendo mayor, tal vez por haberse atendido a la sentencia de Craigin, quien en 1916 propuso "una vez cesárea, siempre cesárea".

En el cuadro 2 hemos tratado de resumir la frecuencia con la que ocurre la cesárea según indicación en algunos hospitales del Perú.

Cuadro 2.
Principales Indicaciones de la cesárea
Indicaciones

Frecuencia en los Hospitales (%)
San Bartolomé
(1971)
María Auxiliadora
(1988)
IPSS (Chiclayo)
(1983-84)
Ros. Lavalle
(1988-89)
IPSS Ferreñafe
(1985)
IPSS La Oroya
(1985)
Cesárea ant. 35.84 17.50 28.30 37.95 34.00 19.00
DCP 14.37 15.50 9.70     10.00
Suf. fetal 7.85 21.90 11.20 16.32   22.00
Mala Present. 14.85 12.80 10.50 19.83    
Dist. contr. 5.91          
H.T.T.T 4.70 12.50       9.00
Toxemia   8.50 10.00     10.00
R.P.M.   3.00 10.70     9.00


Observemos que en la medida que los hospitales tienen más años de funcionamiento, la cesárea iterativa es más frecuente.

En todo caso, las principales indicaciones se concentran en la cesárea anterior, la desproporción céfalo-pélvica, el sufrimiento fetal y las malas presentaciones (podálica y otras).


MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL ASOCIADAS A LA CESAREA

Resulta obvio entender que la operación cesárea está vinculada a un mayor número de complicaciones, por cuanto muchas veces se práctica para resolver problemas inherentes al niño.

Si embargo llama la atención en un reciente reporte del Hospital Elgardo Rebagliatti que las complicaciones neonatales serían mis frecuentes en aquellos casos resueltos a través de cesáreas electiva (no de urgencia) que en lo niños nacidos de parto vaginal.

El el cuadro 3 resumimos a las complicaciones perinatales encontradas en algunos hospitales del Perú.

Cuadro 3.
Complicaciones perinatales asociadas a cesárea

Complicaciones

Frecuencia en los Hospitales (%)
San Bartolomé
(1971)
María Auxiliadora
(1988)
IPSS (Chiclayo)
(1984)
H. GAI
(1981)
Ros. Lavalle
(1989)
IPSS La Oroya
(1989)
Prematuridad 7.76   13.90 5.30 18.46 14.87
Bajo peso al nacer 7.76 12.50 11.30 5.50    
Hiploxia al nac. 25.00 23.00 16.00 14.50    
Pat. neonatal   28.00 58.00 28.30    
Natimuertos 2.75 4.20   1.78    
Muer. neonatal 6.65 0.90 1.60 1.48    
Mort. perinatal 9.30 5.10   3.26    


MORBILIDAD Y MORTALIDAD MATERNA ASOCIADAS A CESAREA

Como en el ítem anterior, es evidente que la operación cesárea está vinculada con un mayor número de complicaciones postoperatorias y muerte materna, conforme se expresa en el cuadro 4.

Cuadro 4.
Complicaciones maternas asociadas acesáreas

Complicaciones

Frecuencia en los Hospitales (%)
San Bartolomé
(1971)
María Auxiliadora
(1988)
Rosalía Lavalle
(1989)
Tingo María
(1979)
Total 30.00 22.00 21.35
Endometritis 17.21 7.30
Inf. her. oper. 10.21 7.40
Inf. urinaria 1.35 2.70
Pelviperiton 1.12 0.30
Reoperación 1.17
Tromboflebitis 0.30
Neumonía 0.30
Fieb. et. no. det 0.30
Muerte 0.45 0.30 0.26


Es interesante señalar que cuando se realiza un procedimiento quirúrgico adicional a la cesárea, la tasa de complicaciones maternas fue claramente más alta.


PROPUESTAS PARA REDUCIR LAS TASAS DE CESAREAS

Los expertos afirman que la frecuencia aceptable de cesáreas en la población general de gestantes está alrededor del 10% de los nacimientos y si nos referimos a gestantes de riesgo, la frecuencia estaría alrredor del 17%.

Sin embargo cada establecimiento y cada, país debe de situarse en su propia realidad.

Creemos también que es posible ajustar el número de cesáreas a lo realmente necesario, por lo cual proponemos lo siguiente:

* Auditoría de las cesáreas primarias

* Intentar parto vagina¡ en la cesareada anterior, siempre y cuando no haya indicación obstétrica para repetir la cesárea.

* Definir operacional mente las cesáreas electivas, sobre todo en embarazos de pretérmino.

* Revisar cuidadosamente la indicación de parto vagina¡ en la presentación podálica,

* Dejar de lado las "indicaciones sociales" de la cesárea o la necesidad de hacer bloqueo tubario transcesárea.

* Solicitar segunda opinión antes de efectuar la cesárea

* Aplicar el partograma con curvas de alerta en el control del parto.

* Revisar periódicamente la frecuencia y la indicación de cesárea.

* Reducir honorarios profesionales para la cesárea .

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