| Rev. Gastroenterol. Perú.
Vol. 22 • Nº 3 • 2002 |
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SÍNDROME DE WILKIE: COMPRESIÓN VASCULAR DEL DUODENO
*David Loja Oropeza, **José Alvizuri Escobedo, ***Maricela Vilca Vásquez,
**Mario Sánchez Mercado.
RESUMEN:
Paciente mujer de 40 años de edad con historia de 2 meses de
evolución caracterizado por cólico epigástrico postprandial sin irradiación
acompañado de náuseas y vómitos incoercibles.Pérdida ponderal y bazuqueo gástrico.La
radiografía de estómago-duodeno a doble contraste mostró el marco duodenal
acentuadamente dilatado y cerca del ángulo de Treitz estrictura por la que pasa el
contraste con mucha dificultad.La endoscopía reveló obstrucción duodenal, retención
gástrica y esofagitis erosiva.La tomografía axial computarizada identificó marcada
dilatación del arco duodenal con estrechamiento a nivel de la pinza aorto-mesentérica.Se
realizó una laparatomía exploratoria practicándose una duodenoyeyunoanastomosis
transmesocólica latero-lateral.Con evolución satisfactoria y alta sin complicaciones.
Palabras Clave: Obstrucción duodenal, Pinza aorto-mesentérica, Dolor abdominal,
Bazuqueo gástrico, Duodenoyeyunoanastomosis
SUMMARY:
We present the clinical case of a patient with vascular compression of the duodenum or
superior mesenteric artery compression syndrome.
A female 42 years old, with history of two months of evolution characterized for
postprandial epigastric colic, without irradiation, accompanied of nausea and incoercible
vomit. Ponderal loss and gastric shaking. A double contrast gastric duodenum x-ray showed
the duodenal frame with exaggerated dilatation and stenosis close to the Treitz angle,
through which the contrast barely flows. The endoscopy revealed duodenal obstruction,
gastric retention and erosive esofagitis. The computerized tomography identified a
significant dilatation of the duodenal arc, with stenosis on the aortal-mesenteric pincer.
It performed an exploratory laparotomy, making a latero-lateral duodenoyeyunoanastomosis
transmesocolic. Satisfactory evolution and discharge without complications.
KEY WORDS: Duodenal obstruction; Aortal-mesenteric pincer; Abdominal pain; 4. Gastric
bazuqueo; duodenoyeyunoanastomosis.
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INTRODUCCIÓN
La obstrucción duodenal parcial o completa causada por la arteria mesentérica superior o
una de sus ramas es una entidad clínica que fue reconocida inicialmente por
Rokitansky en
1861 (1). Posteriormente, Bloodgood, en 1907, propuso el tratamiento quirúrgico por
duodenoyeyunoanastomosis y Stavely, en 1908, fue el primero en efectuarla con éxito.
Wilkie, en 1927, reportó una serie de 75 casos tratados quirúrgicamente siendo recibida
con escepticismo.Pero desde 1963, basados en técnicas radiológicas, Barner y Sherman,
hacen una revisión de la literatura y logran una mejor comprensión de dicha patología
(1-7).
Se han usado diversos términos para describirla tales como, enfermedad de Wilkie,
Síndrome del corsé de yeso, íleo duodenal, compresión vascular del duodeno o síndrome
de la arteria mesentérica superior. El término de compresión vascular del duodeno es el
nombre más apropiado para esta entidad ya que la arteria cólica media o la arteria
mesentérica superior, o ambas, juegan un rol en la etiología de la obstrucción (1,7)
Presentamos la observación clínica de este síndrome en una paciente y revisamos
aspectos clínicos, de diagnóstico y tratamiento.
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo femenino de 40 años de edad, natural y procedente de Arequipa, que acude
con aproximadamente 2 meses de enfermedad, caracterizado por dolor abdominal localizado en
epigastrio e hipocondrio izquierdo, tipo cólico, de leve a moderada intensidad. Un mes
después se agregan náuseas y vómitos postprandiales de contenido alimentario y
bilioso.Además sensación de masa móvil, distensión abdominal, eructos y borborigmos
.Defeca cada 4 días y ha sufrido pérdida ponderal de 7 kg en un mes.Al exámen
hemodinamicamente estable.Dolor a la palpación superficial en epigastrio, hipocondrio
izquierdo y mesogastrio.Bazuqueo presente.No visceromegalia.
Exámenes auxiliares:
Hemograma: Leucocitos 4600 mm3 2-55-0-0-3-40.Hb 12 gr/dl. Amilasa sérica 90 (hasta 89
U/L).Urea 19.2 mg/dl. Creatinina 0.56 mg/dl.
Ecografía abdominal normal.Gaseometría: pH 7.37, pCO2 44.7 mm Hg, pO2 99.7 mm Hg, HCO3
26.6 mmol/L.Electrolitos séricos: Na 141 mmol/L, K 3.64 mmol/L, Cl 109 mmol/L.
Endoscopía digestiva alta: Bulbo duodenal muy dilatado, apreciándose en una de sus
paredes abombamiento de la mucosa, sugestivo de compresión extrínseca, con restos
alimentarios y biliosos.
Tomografía axial computarizada de abdomen: Marcada dilatación y tortuosidad del arco
duodenal por área de estrechamiento a nivel de la pinza aortomesentérica. Distensión
gástrica (Fig 1).
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Fig. 1.-TAC
abdominal: Distensión gástrica y dilatación duodenal marcada a nivel de la pinza
aortomesentérica. |
Radiografía de estómago y duodeno a doble contraste: Estómago dilatado con abundante
residuo gástrico.Marco duodenal acentuadamente dilatado y cerca del ángulo de Treitz se
aprecia estrictura a través de la cual el contraste pasa con mucha dificultad (Fig 2,3 y
4).
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Fig. 2.-Rx de
estómago y duodeno: Estómago dilatado con abundante residuo gástrico.Marco duodenal
dilatado. |
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Fig. 3.-Rx de
estómago y duodeno en oblicua: Amputación duodenal aun sin pasaje de contraste. |
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Fig. 4.-Rx de
estómago y duodeno en oblicua: Amputación duodenal en su tercera porción con pobre
pasaje de contraste. |
Radiografía de tórax: Normal.Velocidad de eritrosedimentación 10 mm/h.Proteína C
reactiva 0.03 (0-0.5 mg/dl).Deshidrogenasa láctica 245 (240-480 U/L).
Evolución:
Fue sometida a una laparotomía exploratoria: A la maniobra de Kocher el duodeno se
encontraba aumentado de diámetro en la primera, segunda y tercera porción hasta la zona
donde se superpone la vena y la arteria mesentérica. La parte distal del duodeno hasta el
ángulo de Treitz el calibre se encontraba conservado. Se hizo una desviación
duodenoyeyunal láterolateral.
En el postoperatorio evolucionó satisfactoriamente y fue dada de alta sin
complicaciones.
DISCUSIÓN
El síndrome de la arteria mesentérica superior (SAMS) es una entidad infrecuente,
erncontrándose en alrededor del 0.2 al 1% en diversos estudios radiológicos (7-9).
Se produce una obstrucción extrínseca de la tercera porción del duodeno.La arteria
mesentérica superior (AMS) se origina de la arteria aorta a nivel de la primera vértebra
lumbar (L1), no obstante la variabilidad es de T12 a L3.El ángulo aorto-mesentérico
normal en adultos es entre 40 a 50 grados y contiene la vena renal,el proceso uncinado del
páncreas y la tercera porción del duodeno y grasa retroperitoneal.Cualquier factor que
atenúe el ángulo aortomesentérico entre 6 y 16° puede producir compresión duodenal
(Fig. 5).(9-12).
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Fig. 5.- Ángulo
aortomesentérico normal y en SAMS conteniendo en su interior la vena renal, el proceso
uncinado del páncreas y la tercera porción del duodeno. |
La arteria cólica media, rama de la AMS cruza ventralmente al duodeno y la puede
comprimir contra el músculo psoas derecho.Una lordosis lumbar también produce
variaciones del ángulo aorto-mesentérico y originaría compresión vascular. El
ligamento de Treitz se inserta entre la tercera y la
cuarta porción duodenal y la flexura duodenoyeyunal.Las variantes como un ligamento corto
o la elevación de la flexura sin elevación de la tercera porción también dan lugar al
SAMS.(1)
La presentación clínica es variada, por tanto la compresión vascular del duodeno es
difícil de diagnosticar. La obstrucción duodenal resultante puede tener una instalación
crónica, intermitente o aguda(10-12).
La forma crónica incluye síntomas como dolor y disconfort epigástrico postprandial que
pueden estar asociados con distensión epigástrica o plenitud y vómitos biliosos.Estos
síntomas mejoran cuando el paciente adopta el decúbito lateral izquierdo, la posición
prona o flexión de la rodilla contra el tórax, y es agravada en la posición supina como
ocurrió con nuestra paciente. En el exámen físico puede hallarse caquexia, distensión
epigástrica o peristalsis visible.En ocasiones hay timpanismo en el cuadrante superior
derecho e hiperestesia en epigastrio.Todo esto puede desencadenar estados de
deshidratación, disturbios electrolíticos,malnutrición y muerte.(9,10,13-18)
La forma aguda ocurre con menor frecuencia, siendo la pérdida ponderal rápida el mayor
factor predisponente.Los factores predisponentes se listan en la tabla 1.
Tabla 1.- Síndrome de
la arteria mesentérica superior. Factores precipitantes
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1.-Inmovilización del paciente en supino
2.-Desnutrición rápida: Pérdida ponderal
3.-Corsé de yeso: Escoliosis o fractura vertebral
4.-Estados hipercatabólicos: Ca, quemaduras
5.-Injurias severas: TEC, Parálisis cerebral
6.-Enfermedades nutricionales: Anorexia nervosa.Malabsorción
7.-Crecimiento lineal puberal sin ganancia de peso
8.-Anomalías anatómicas: Lig. Treitz anormalmente alto
Origen AMS inusualmente bajo
9.-Marcada lordosis lumbar: Deformidad o trauma
10.-Ptosis visceral
11.-Laxitud pared abdominal |
La confirmación del diagnóstico por lo general requiere de estudios radiográficos tales
como una serie gastroduodenal contrastada,duodenografía hipotónica o tomografía axial
computarizada (TAC). La radiografía de estómago y duodeno revela dilatación de la
primera y segunda porción del duodeno con amputación súbita de la tercera.Los pliegues
de la mucosa son normales.No es tan segura como una duodenografía hipotónica y se asocia
con una alta tasa de falso negativos.La duodenografía hipotónica, efectuado bajo
fluoroscopía, es el estudio más sensible y específico. Define aspectos anatómicos y
fisiológicos de la obstrucción, constituyendo una modalidad diagnóstica interesante.
Mediante la TAC se puede confirmar disminución de la grasa intraabdominal y
retroperitoneal, la distancia aortomesentérica, y la dilatación duodenal, por lo que
constituye un procedimiento tanto para el diagnóstico como para el seguimiento del
paciente.(19-20)
Otro estudio para evaluar la compresión vascular duodenal es la arteriografía,no
obstante es una técnica invasiva no imprescindible para el diagnóstico.Tiene algunos
riesgos como reacción alérgica a la sustancia de contraste, insuficiencia renal aguda,
perforación vascular, sangrado y eventos embólicos (18,19).
La angioresonancia es el método que mejor permite objetivar la disminución del ángulo
aortomesentérico sin los riesgos de la angiografía convencional o por sustracción, ya
que no se inyecta contraste ni se cateterizan arterias.Su limitación es el alto costo.
En nuestra paciente se descartaron otras causas de obstrucción duodenal tanto
intrínsecas como extrínsecas mediante estudios por imágenes como ecografía abdominal y
TAC, y endoscopía alta.Los cuadros de pseudoobstrucción intestinal crónica
(megaduodeno) se manifiestan con síntomas similares a los de nuestro caso.Sin embargo, en
aquél el estudio baritado no varía el patrón de obstrucción aún en ausencia de
síntomas.(10). El síndrome consuntivo asociado a compresión extrínseca ,en nuestro
caso, invitaron a considerar posibilidades como linfoma y adenitis tuberculosa, las que se
descartaron mediante pruebas de tamizaje (baciloscopía, velocidad de
eritrosedimentación,proteína C reactiva,lactatodeshidrogenasa) y estudio por imágenes.
El diagnóstico diferencial del SAMS debe excluir otras causas de megaduodeno, como
diabetes mellitus, vasculitis o seudoobstrucción crónica idiopática, además de
anorexia nervosa y bulimia(10,12,13) .
En cuanto al tratamiento, una conducta conservadora recomendada inicialmente para todo
paciente sintomático, contempla descompresión nasogástrica,fluidoterapia, reemplazo de
electrolitos, gastrocinéticos, hiperalimentación, identificación y manejo de factores
precipitantes.Otros reservan esta modalidad de terapia para aquellos SAMS que obedecen a
una posición prolongada en decúbito supino o a un adelgazamiento exagerado.No está
establecido el plazo que debe concederse al tratamiento conservador(7,10,18).
Respecto del tratamiento quirúrgico las técnicas utilizadas son la operación de Strong,
la duodenoyeyunostomía, la gastroenterostomía y la desrotación intestinal.
La operación de Strong consiste en la sección del ligamento de Treitz y la movilización
amplia del duodeno, para desplazarlo de la pinza aortomesentérica. En pacientes con
importante distensión gástrica puede realizarse la gastroyeyunostomía, pero tiene
limitaciones como la persistencia de síntomas por reflujo biliar y la úlcera de boca
anastomótica. Cuando la causa es una malrotación intestinal la técnica más adecuada es
la desrotación de Ladd.
La duodenoyeyunostomía laterolateral o en “Y” de Roux es el procedimiento
quirúrgico más empleado con una tasa de éxito en el 90% de los casos(10,18). En nuestra
paciente se realizó una duodenoyeyunostomía laterolateral por laparotomía; con
evolución satisfactoria. Recientemente se ha descrito el abordaje por via
laparoscópica(21,22,23).
En conclusión, el síndrome de la arteria mesentérica superior es una entidad poco
frecuente, que implica un reto diagnóstico en pacientes con síntomas de tubo digestivo
proximal como dolor epigástrico, náusea, vómito y pérdida de peso. Los estudios
diagnósticos son la radiografía contrastada de estómago y duodeno, la TAC y la
endoscopía alta. El tratamiento debe ser quirúrgico y de las alternativas existentes la
derivación duodenoyeyunal es la mejor opción.
*
Departamento de Medicina Interna. Hospital Arzobispo Loayza.Lima-Perú
** Departamento de Cirugía General. Hospital Arzobispo Loayza. Lima-Perú
*** ESSALUD.
VER BIBLIOGRAFÍA
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