| Rev. Gastroenterol. Perú.
Vol. 22 • Nº 3 • 2002 |
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DILATACIÓN
ENDOSCÓPICA DE LAS ESTENOSIS
BENIGNAS DE COLÓN Y RECTO
Juan Rivera Vega , Oscar Frisancho Velarde, Zenón
Cervera,
Edwin Ruiz, Max Yoza y Pedro Larrea (*)
RESUMEN
Objetivo: Determinar la utilidad de la dilatación endoscópica
en el manejo de las estenosis benignas de ano, recto y colon.
Pacientes y Métodos: Treinta y seis pacientes con estenosis de ano (8), recto (22) o
colon (6) fueron tratados endoscópicamente utilizando balones hidroneumáticos,
electroincisión (cortes radiados), o una combinación de ellas; en las estenosis distales
se usaron equipos rígidos (metal). El rango de edades estuvo entre 30 y 82 años. Doce
pacientes fueron varones y 24 mujeres. En 18 pacientes el diámetro de la estenosis fue
menor de 13 mm. Once pacientes eran portadores de colostomía.
Resultados: Los 36 pacientes fueron sometidos a un total de 113 sesiones de
dilatación. El promedio de sesiones para los pacientes con estenosis anal fue de 2.5 y de
3.32 para los pacientes con estenosis colorrectal. Un paciente con estenosis rectal
requirió de 21 sesiones para lograr el objetivo final. El resultado fue bueno en 31
pacientes, regular en 3 pacientes y malo en un paciente, este último presentaba una
estenosis mayor de 5 cm de longitud. Un paciente se perdió en el seguimiento. En 9
pacientes se logró cerrar la colostomía. Un paciente presentó una complicación por el
procedimiento (enfisema cervical), la cual remitió con manejo médico.
Conclusiones: La dilatación endoscópica, a través de sus diferentes técnicas, ofrece
un método seguro y eficaz para el tratamiento de las estenosis benignas de ano, recto y
colon, y debe ser considerada como herramienta de primera línea para el tratamiento de
este tipo de patologías.
Palabras Clave: estenosis, dilatación, colon
SUMMARY
AIM: To determine the usefulness of endoscopic dilatation in dealing with benign stenosis
of the anus, rectum and colon.
Patients and methods used: Thirty six (36) patients with stenosis, anus (8), rectum (22)
and colon (6) were given endoscopic treatment using hydroneumatic balloons, electro
incision (radiated cuts) or a combination of both. Rigid equipment (metal) was used for
distal stenosis. Age ranged between 30 and 82 years. Twelve (12) patients were male and 24
female. The diameter of the stenosis was less than 13 mm in 18 of the patients and 11
patients carried colostomy.
Results: All 36 patients were subjected to a total of 113 dilatation sessions. The average
number of sessions per patient for patients with anal stenosis was 2.5 and for patients
with colorectal stenosis, 3.32. One patient with rectal stenosis required 21 sessions to
achieve final objective. The result achieved was good in 31 patients, less than
satisfactory in 3 patients and bad in one patient, who presented a stenosis which was over
5 cm long. We lost track of a patient in the follow up stage. Success in closing the
colostomy was achieved in 9 patients, while one presented a complication due to the
procedure (cervical emphysema) which remitted with medical attention.
Conclusions: Endoscopic dilatation offers, through its different techniques, a safe and
efficient method for the treatment of benign stenosis of the anus, rectum and colon and
must be considered as a first class tool for the treatment of this kind of pathologies.
Key words: stenosis, dilatation, colon
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INTRODUCCIÓN
Las estenosis benignas de colon, recto y ano
son por lo general, complicaciones post quirúrgicas, y en algunos casos pueden ser
secundarios a procesos inflamatorios crónicos (1-4). El grado de
enfermedad previo a la cirugía y la técnica operatoria son factores primordiales
que intervienen directamente en la aparición de las mencionadas estenosis (5).
Exclusivamente se recurría a la cirugía para corregir estos defectos, hecho que
condicionaba altos costos hospitalarios, riesgo anestésico, riesgo quirúrgico,
discontinuación de la actividad laboral, etc. (6,7).
En 1982, Benjamín y colaboradores utilizaron por primera vez el balón hidrostático como
método para dilatar endoscópicamente las estenosis pilóricas (8). Previo a
este hecho, el manejo de las mismas era quirúrgico (9-11). A partir de
entonces, y basándose en experiencias anteriores aisladas, la dilatación endoscópica de
las estenosis pilóricas ocupa un lugar primordial en la terapéutica de las mismas (11-13).
Basándose en esta experiencia, en muchos países se ha intentado enfocar el manejo de
pacientes con estenosis en el tracto digestivo inferior de una manera diferente, pues el
tratamiento endoscópico va cobrando importancia ya que implica una menor utilización de
recursos hospitalarios, una disminución de los costos y la posibilidad de ofrecer
procedimientos con menos riesgos que la cirugía (16-23). Es así que el
tratamiento endoscópico de las estenosis del tracto gastrointestinal emerge como una
posibilidad benéfica para el paciente y para los centros hospitalarios.
Las estenosis posteriores a resecciones colorrectales con anastomosis término-terminales
no son infrecuentes y pueden presentarse hasta en un 18% de los casos (1,2,3,14);
pueden ser secundarias a isquemia, inflamación o hemorragia de la línea de sutura (24-26),
y se manifiestan clínicamente con malestar o dolor abdominal, dificultad para eliminar
gases o heces, y progresivamente signos de obstrucción intestinal (14).
El tratamiento convencional para estos casos era la reintervención quirúrgica; sin
embargo, en muchos centros hospitalarios ya tenemos la alternativa de la dilatación
endoscopica (27,29,30,31).
La técnica para tal fin es variable según los diferentes reportes; y es dependiente de
la experiencia del endoscopista, del grado de estenosis, de la localización de la misma y
de la patología de fondo (6).
Del mismo modo, se han reportado casos de estenosis colorrectales benignas secundarios a
procesos inflamatorios crónicos, como son la enfermedad de Crohn y la proctitis actínica
(32-36). En ellos, el tratamiento con dilataciones periódicas también demostró la
efectividad, evitando una vez más la cirugía (37-40).
En nuestro país no existe un estudio de estenosis de ano, recto y colon tratados
endoscopicamente. Si bien es cierto es una técnica que se ha practicado en forma aislada
en algunos centros con resultados buenos (28) y variables (comunicaciones
verbales), todavía no se ha demostrado su efectividad ni su utilización práctica
basadas en nuestra realidad, que por cierto, es muy distinta a la de otros países.
En el presente estudio describimos la experiencia adquirida en el Departamento del Aparato
Digestivo del Hospital Nacional “Edgardo Rebagliati Martins” – Essalud,
para el tratamiento endoscópico de las estenosis benignas de colon, recto y ano.
MATERIAL Y MÉTODOS
Fueron considerados en el estudio aquellos pacientes remitidos al Departamento del Aparato
Digestivo del Hospital Nacional “Edgardo Rebagliati Martins” entre junio de 1997
y mayo del 2001 que cumplían con los siguientes criterios de inclusión:
• Paciente con estenosis post-quirúrgica de las regiones anal, rectal o colónica,
clínicamente compensado, con estreñimiento refractario acompañado de disminución del
calibre de las heces.
• Paciente con estenosis inflamatoria de las regiones anal, rectal o colónica,
clínicamente compensado, con los signos ya mencionados.
Por otro lado, no fueron considerados en el estudio aquellos
pacientes que presentaban cualquiera de los siguientes criterios de exclusión:
• Paciente con estenosis de las regiones anal, rectal o colónica debidas a
malignidad en la zona de estenosis.
• Paciente clínicamente descompensado.
• Presencia de otras alteraciones patológicas cercanas a la zona de estenosis, como
orificios diverticulares, úlceras profundas, várices, lesiones vasculares diversas,
entre otras.
• Paciente que se negaba al procedimiento.
La evaluación inicial de los pacientes considerados para el estudio se hizo en forma
clínica, radiológica, endoscópica e histológica.
Los pacientes fueron informados tanto del diagnóstico como de los procedimientos a
realizar, solicitándoles su consentimiento para la realización de los mismos.
Fueron considerados para el estudio 36 pacientes, cuyo rango de edades estuvo entre 30 y
82 años, con un promedio de 62.5 años. El 75% de los pacientes fue mayor de 55 años. En
cuanto al sexo 12 pacientes fueron varones y 24 mujeres.
Las causas de las estenosis pueden apreciarse en la Tabla 1. La localización de las
mismas fue como sigue:
• Ano: 8 pacientes (22.2%)
• Recto: 22 pacientes (61.1%)
• Sigmoides: 6 pacientes (16.6%).
Tabla 1. Causas de la estenosis
|
Causas
|
N
|
%
|
1. POST-QUIRURGICA
Hemorroidectomía
NM colon
Prolapso Rectal
Adenoma velloso de Recto
Enf. Diverticular de Colón
Megacolon
Vólvulo de Sigmoides |
8
8
2
2
2
1
1 |
33.3
33.3
8.3
8.3
8.3
4.2
4.2 |
TOTAL |
24 |
100% |
2. POST-INFLAMATORIA
Post-irradiacción(actínica)
Linfogranuloma venéreo
Colitis isquémica |
10
1
1 |
83.3
8.3
8.3 |
| TOTAL |
12 |
100% |
NM = Neoplasia
Maligna Enf
= Enfermedad |
La estenosis anal estuvo relacionada directamente con la hemorroidectomia: 8/8 (100%).
Fueron 28 los pacientes con estenosis de recto o sigmoides , en 16 de ellos la causa fue
post-quirúrgica, y, al momento de ingresar al estudio, 11 portaban colostomías.
El diámetro de las estenosis colorrectales fue evaluado endoscópicamente, en 18
pacientes el diámetro era menor de 13 mm, 12 de ellos (66.6%) con un diámetro entre 5 y
9 mm.
En cuanto a las técnicas de dilatación se trabajó eligiendo entre los cortes radiales
con Needle Knife, la dilatación con balón hidráulico, o la combinación de ambas. En
las estenosis distales (canal anal) se usaron equipos rígidos (acero) de diferente
diámetro, para la dilatación mecánica.
Los pacientes fueron preparados con dietas líquidas y enemas previos al procedimiento
endoscópico, siendo éste, en la mayoría de los casos, realizado en forma ambulatoria.
Técnica de la Dilatación Mecánica (rígida):
En la mayoría de los casos, su utilidad estuvo en los casos de estenosis de ano y recto.
Se procedió a pasar el instrumento rígido de menor calibre (proctoscopio o anuscopio de
uso pediátrico) a través del área de estenosis, para posteriormente pasar sucesivamente
otros de mediano y de mayor calibre.
Técnica con Needle Knife:
De manera análoga al esfinterótomo de pre-corte utilizado para papilotomías en las
PCREs, el needle knife trabaja con el sistema de electroincisión. A través del orificio
estenótico se pasó el needle knife y se procedió a realizar cortes radiales gracias a
la corriente de corte proporcionada por el equipo de electroincisión.
Técnica con Balón Hidráulico:
Se aplicó en casos de estenosis de colon y recto. A través del área de estenosis se
pasó el balón hidráulico, el cual fue luego insuflado hasta una presión inicial
promedio de 35 PSI y mantenida ésta hasta por un tiempo promedio de 3 minutos. En los
pacientes en que este método se aplicó más de una vez, el diámetro del balón y la
presión inicial se aumentó gradualmente.
Seguimiento:
Se mantuvo una relación estrecha con el paciente desde el primer momento, teniendo éste
indicación de comunicarse telefónicamente ante la aparición de algún signo o síntoma
posterior a cada sesión o para absolver alguna duda en cuanto al tratamiento. El
seguimiento básicamente consistió en la evaluación de la variación clínica y
endoscópica de cada uno de los casos. Éste se realizó inicialmente cada dos semanas,
teniendo en cuenta que algunos casos particulares, dependiendo de la localización y el
grado de estenosis, requirieron controles algo más seguidos para nuevas sesiones de
dilatación.
RESULTADOS
De junio de 1997 a mayo del 2001 se recibió a 36 pacientes en el estudio, los cuales
fueron sometidos a un total de 113 sesiones de dilatación (rango: 1-21) hasta obtener el
resultado deseado. En los 8 pacientes con estenosis anal (todos ellos de causa
post-quirúrgica) se utilizó un total de 20 sesiones de dilatación, con un rango de 1-4
sesiones y un promedio de 2.5 sesiones por paciente.
Los otros 28 pacientes con estenosis de colon o recto fueron sometidos a un total de 93
sesiones de dilatación, con un rango de 1-21 sesiones y un promedio de 3.32 sesiones por
paciente. De estos 28 pacientes con estenosis colorrectales, 16 casos eran de causa
post-quirúrgica y 12 de causa inflamatoria. En el caso de las estenosis colorrectales de
causa post-quirúrgica fue necesario un total de 66 sesiones, con un rango de 1-21
sesiones y un promedio de 4.125 sesiones por paciente. Aquí es necesario hacer hincapié
en que se presentó un caso con estenosis rectal muy particular, portador de colostomía,
en el que se requirió de 21 sesiones para obtener resultado óptimo. Si excluimos este
caso, que incrementa sobremanera el promedio de sesiones por paciente, éste disminuye
hasta 3 sesiones por paciente. En los 12 casos de estenosis colorrectales de causa
inflamatoria se empleó un total de 27 sesiones, con un rango de 1-4 sesiones y un
promedio de 2.25 sesiones por paciente.
Las técnicas de dilatación que se utilizaron en cada caso de acuerdo a la localización
de la estenosis se muestran en la Tabla 2. Del mismo modo, la Tabla 3 muestra la técnica
de dilatación empleada de acuerdo a la causa de la estenosis. Aquí debe destacarse que
la técnica con needle knife, en los casos de estenosis de causa post-quirúrgica, se
utilizó en 18 de los 24 pacientes (75%), ya sea como método único o combinado.
Tabla 2. Técnica de dilatación
y Localización de Estenosis
|
| TÉCNICA |
n |
% |
EstenosisAnal
Mecánica
Mecánica + NK
NK |
5
2
1 |
62.5
25
12.5 |
TOTAL |
8 |
100 |
Estenosis Rectal
Mecánica
NK + Balón
NK
NK + Mecánica
Balón |
7
6
5
3
1 |
31.8
27.2
22.7
13.6
4.5 |
TOTAL |
22 |
100 |
Estenosis Colónica
NK
NK + Mecánica
Balón |
4
1
1 |
66.6
16.6
16.6 |
TOTAL |
6 |
100 |
NK = Needle Knife |
Tabla 3. Técnica
Dilatación y causa de estenosis
|
| TÉCNICA |
n |
% |
Post Quirúrgica
NK
Mecánica
NK + Balón
NK + Mecánica |
8
6
5
5 |
33.3
25
20.8
20.8 |
| TOTAL |
24 |
100% |
POSTINFLAMATORIA
Mecánica
NK
Balón
NK + balón
NK + Mecánica |
6
2
2
1
1 |
50
16.6
16.6
8.3
8.3 |
| TOTAL |
12 |
100% |
| *NK = Needle
Knife |
La Tabla 4 señala la técnica de dilatación de acuerdo al diámetro de las estenosis
colorrectales. Aquí se menciona a los casos en los cuales el orificio estenótico
presentó un diámetro menor de 13 mm. No se halló relación alguna entre el diámetro de
la estenosis y el número de sesiones.
Tabla 4. Técnica de dilatación y
diámetro de estenosis
|
| TÉCNICA |
n |
% |
10-13 mm
NK + Balón
NK + Balón
Mecánica |
3
1
1 |
60
20
20 |
| TOTAL |
5 |
100% |
5-9 mm
Mecánica
NK
NK + Mecánica
NK + Balón |
5
3
2
2 |
41.6
25
16.6
16.6 |
| TOTAL |
12 |
100% |
< 5 mm
NK |
1 |
100 |
| TOTAL |
1 |
100% |
NK = Needle Knife |
Cinco pacientes con estenosis colorrectal, en los cuales se logró el resultado deseado,
fueron sometidos a sesiones complementarias de dilatación semanas después de la meta
obtenida, con el objeto de evitar que el componente inflamatorio pudiera provocar luego
cierto grado de estenosis. De estos casos, 3 requirieron de una sesión adicional y 2
casos de 2 sesiones adicionales.
El resultado de la dilatación se clasificó según parámetros clínicos y endoscópicos.
En el caso de las estenosis anales, se consideró falla del tratamiento si había dolor al
defecar, disminución del calibre de las heces o si no se lograba pasar el endoscopio de
mayor calibre a través del esfínter anal en los controles posteriores a las sesiones de
dilatación. En el caso de las estenosis colorrectales, se clasificó el resultado como
bueno, regular o malo de acuerdo a los parámetros señalados en la Tabla 5.
Tabla 5. Clasificación del
resultado clínico y endoscópico
|
| RESULTADO |
Parámetros Clínicos y Endoscópicos |
| Bueno |
Diámetro > 13 mm
Normalización del hábito defecario |
| Regular |
Diámetro entre 9 y 12 mm
Defecación con ayuda de laxantes |
| Malo |
Diámetro < 9 mm
Persistencia de difuultad para evacuar |
En general, el resultado obtenido fue bueno en 31 pacientes (88.5%), regular en 3
pacientes (8.6%) y malo en 1 paciente (2.9%). Una paciente se retiró del estudio y no se
pudo evaluar en ella el resultado final. Cabe señalar, asimismo, que los 3 pacientes con
resultado catalogado como Regular se encuentran actualmente en seguimiento a la espera de
considerar en ellos la posibilidad de sesiones de dilatación adicionales. La paciente que
no respondió al tratamiento presentó una estenosis de colon sigmoides por colitis
isquémica; la longitud del segmento estenótico era mayor a 5 cm y a pesar de la
utilización del balón hidráulico no se logró dilatación suficiente. Su tratamiento
final fue quirúrgico.
De los 11 pacientes que ingresaron al estudio con colostomía, en 9 ya se la cerró. Los
otros 2 pacientes aún están en evaluación.
Dos pacientes en los que el resultado de la terapia endoscópica fue catalogado como bueno
terminaron en cirugía: uno de ellos persistió con una fístula enterocutánea de gran
calibre y en el otro se halló recidiva de un adenocarcinoma de colon en el seguimiento.
Ambos pacientes lograron mejoría clínica y endoscópica previo a la reintervención
quirúrgica.
Un paciente presentó complicación por el procedimiento (enfisema cervical posterior a
una sesión de dilatación de estenosis rectal con needle knife). El caso se manejó con
medidas de soporte hasta su recuperación total. No fue necesario utilización de la
cirugía.
DISCUSIÓN
Las estenosis anales y colorrectales no son ahora tan infrecuentes como en anteriores
épocas (14, 18), y su incidencia ha aumentado debido al amplio uso de la
sutura metálica y a la realización de anastomosis técnicamente dificultosas
(anastomosis distal colorrectal, anastomosis coloanal) (18).
Las estenosis anastomóticas colorrectales pueden ser una consecuencia de isquemia,
radiación, hemorragia en la línea de sutura o enfermedad neoplásica recurrente (6,24-26).
En pacientes que son sometidos a resecciones colorrectales, las estenosis anastomóticas
no son raras y pueden ocurrir hasta en un 18% de los casos (1,2,3,14). Esta
incidencia tan amplia se debe a una definición poco uniforme de estenosis (6).
Lamentablemente, la mayoría de información en el manejo de las estenosis anastomóticas
colorrectales proviene de series de casos no controlados y pequeñas (6).
De manera similar, las estenosis anales son eventos frecuentes que ocurren como
complicación de procedimientos quirúrgicos en dicha región en la mayoría de los casos (18).
Hasta mediados de la década de los ochenta las estenosis post-anastomóticas se trataban
quirúrgicamente (6,7,14). En 1983, Ball y colaboradores (41)
describieron el uso de los balones para dilatar estenosis colónicas isquémicas en
niños, y en 1984 este método fue utilizado por primera vez en adultos (42). A partir de
entonces se ha diseñado diversos métodos para tratar las estenosis colorrectales, como
son el balón hidráulico, las bujías, otros dilatadores mecánicos, el needle knife,
etc., así como combinaciones de los mencionados (5,6,7,18,19,23,43,44). Es por
ello que la técnica de dilatación por vía endoscópica puede ser utilizada basada en el
empleo de dilatadores mecánicos, dilatadores neumáticos o de dispositivos
electroquirúrgicos (18).
Nuestro estudio tiene la particularidad de ser el primero que se realiza en el país con
una serie comparable a estudios internacionales. Además, consideramos tanto pacientes con
estenosis colorrectales como con estenosis anales, y utilizamos los tres grupos de
dilatadores mencionados anteriormente.
De los 36 pacientes considerados en nuestro estudio, 24 (66.7%) presentaban estenosis de
causa post-quirúrgica. Aquí se incluyó a los 8 pacientes (33.3%) que se presentaron con
estenosis anal, todos ellos de causa post-quirúrgica. Llama la atención que en la serie
haya 10 pacientes (27.7%) con estenosis post-irradiación (actínica), y esto se debe a
que el cáncer de cérvix sigue siendo la neoplasia más frecuente en nuestro medio y
parte del tratamiento de estas pacientes es la radioterapia, la cual tiene como
complicaciones frecuentes a la proctitis actínica y a las estenosis rectosigmoideas.
Nuestros resultados muestran las técnicas de dilatación utilizadas de acuerdo a la
localización y a la causa de la estenosis. Podemos apreciar en ellos la forma particular
en que se decidió utilizar cada una de las técnicas, y, en muchos casos, una
combinación de ellas, lo cual está plenamente admitido ya que no existe consenso ni
estandarización para el empleo de los mencionados procedimientos. La elección de la o
las técnicas a utilizar en cada caso se decidió en el momento de la evaluación del
paciente.
Asimismo, consideramos a 18 pacientes (50%) con estenosis menor de 13 mm de diámetro, y
en ellos los métodos combinados se utilizó en el 44.4% de los casos.
En general empleamos un promedio de 2.5 sesiones por paciente, lo cual guarda cierta
concordancia y aproximación a la mayoría de series reportadas en la literatura (14,18,27-31).
En los pacientes con estenosis colorrectales el promedio fue de 3.32 sesiones por
paciente. Aquí hay que señalar que tuvimos un paciente que requirió de 21 sesiones
hasta lograr el objetivo deseado, sesgando en demasía el promedio. Excluyendo a este
paciente, el promedio se reduce a 2.6 sesiones por paciente, el cual sí guarda relación
con lo reportado en otros países (6,14,18,29-32). En algunos trabajos se ha
mencionado que el número de sesiones es factor pronóstico para el resultado final (15);
sin embargo, en nuestro trabajo ello no se ha podido corroborar, probablemente por el
número de pacientes con los que contó el estudio.
En cuanto a los resultados logrados con las diferentes técnicas de dilatación, se logró
un 100% de éxito en las estenosis anales. Considerando la población en su totalidad, en
31 pacientes (88.5%) se logró éxito del tratamiento, una respuesta regular en 3
pacientes (8.6%) y mala respuesta en un paciente (2.9%). Existe reportes en los que se
menciona que la probabilidad de falla a este tipo de tratamiento es extremadamente alta en
los casos de estenosis larga (mayor de 1 cm de longitud) (6,14,45). Cabe
recordar, que el paciente que no respondió al tratamiento endoscópico tenía una
estenosis mayor de 5 cm, lo cual corrobora lo mencionado en la literatura. Asimismo,
debemos considerar que los 3 pacientes en los que la respuesta al tratamiento fue regular
aún están en seguimiento. Otro dato positivo es aquél que 9 de 11 pacientes ya han sido
sometidos a cierre de colostomía, estando los dos restantes en evaluación en la
actualidad.
En este estudio sólo tuvimos una complicación por el procedimiento (2.7%). En este
paciente se utilizó cortes con el needle knife como técnica de dilatación, posterior a
lo cual el paciente presentó enfisema cervical, complicación no reportada en la
literatura y que remitió luego de 3 días de observación. Es importante recordar que el
uso de la electroincisión requiere de un control estrecho y debe ser empleado únicamente
por endoscopistas experimentados, de preferencia en centros de referencia; además, el
potencial de perforación es alto porque no existe una marca anatómica clara que dirija
al endoscopista y que precise la profundidad de la incisión (6). Comparando el número de
pacientes de este estudio con los reportes internacionales, nuestro porcentaje de
complicaciones es mucho menor (14,18,27,31,32).
Resumiendo, nuestro estudio demuestra que las estenosis benignas de ano, recto y colon
pueden ser tratadas endoscópicamente con un gran porcentaje de éxito, mínimas
complicaciones y en forma ambulatoria, relegando la necesidad quirúrgica a un segundo
plano y así disminuyendo costos y riesgos al paciente.
(*)
Departamento del Aparato Digestivo, Hospital Nacional
"Edgardo Rebagliati Martins" ESSALUD, Lima-Perú
VER BIBLIOGRAFÍA
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