Luis A. Marcos Raymundo*, Vicente Maco Flores* ,Angélica Terashima Iwashita**
Frine Samalvides Cuba***, Eduardo Gotuzzo Herencia****

INTRODUCCION

La fasciolosis es una zoonosis que afecta a varios países alrededor del mundo.¹ Esta enfermedad causada por el parásito Fasciola hepática puede causar una variedad demanifestaciones clínicas, que pueden ser clasificadas en dos grupos: forma aguda, con 3 subtipos diferentes (típica, atípica y ectópica); y la forma crónica con dos subtipos (sintomática y asintomática).² La forma aguda típica es la clásica triada de fiebre prolongada, hepatomegalia y dolor abdominal, en esta fase de invasión las formas juveniles de la F. hepática pueden causar hemorragias a nivel de los conductos biliares intrahepáticos y algunas veces conducen a anemia.^3,4,5 La forma aguda atípica se caracteriza por síntomas respiratorios (tos, disnea, hemoptisis, derrame pleural, infiltrados parenquimales),^6,7 algunas veces síntomas cardiacos (pericarditis, insuficiencia cardiaca) y neurológicos (cefalea, síndrome meníngeo, síntomas focales, convulsiones y alteración de la función cognoscitiva).⁸ La forma ectópica se refiere a la aparición de los tremátodes inmaduros en sitios diferentes al hígado.⁹ El lugar ectópico más frecuente de presentación es el tejido celular subcutáneo. La forma crónica sintomática se caracteriza por cólico biliar, ictericia, colangitis y pancreatitis.^10-12 En la mayoría de casos el diagnóstico es operatorio, hallándose los tremátodes adultos obstruyendo las vías biliares.^13-16 En otras ocasiones el diagnóstico se descubre por imágenes o por métodos invasivos.^17-22 La forma crónica asintomática es quizás la más frecuente y se encuentra generalmente en los familiares del paciente sintomático. 

Con respecto al recuento de eosinófilos, las más altas eosinofilias de origen parasitario se observan en las infecciones provocadas por helmintos tisulares, especialmente aquellos que guardan una íntima relación con los tejidos del hospedero. La eosinofilia acompaña al cuadro clínico de la fasciolosis, principalmente en las etapas tempranas de la infección, alcanza su máximo punto en pleno período agudo. No es infrecuente encontrar cifras que sobrepasan el 40%, para declinar en las formas crónicas aunque siempre se encuentran cifras elevadas.²³

El objetivo del presente estudio es describir los síntomas y signos más frecuentes de la infección crónica por F. Hepática, la intensidad de la infección medida por el recuento de huevos por gramo en heces (hpg) y su relación con el recuento de eosinófilos. 


MATERIAL Y MÉTODOS

Selección de los pacientes. Los pacientes fueron seleccionados de los resultados de un estudio epidemiológico coprológico realizado anteriormente. Los 61 pacientes eran menores de edad y pertenecían al distrito de Asillo, provincia de Azángaro, departamento de Puno. El diagnóstico fue realizado por examen coproparasitológico mediante la Técnica de sedimentación rápida de Lumbreras²⁴ y la intensidad de la infección (huevos por gramo de heces) fue medida mediante la Técnica de Kato-Katz.²⁵

Examen físico. Se realizó la evaluación clínica dirigida a cada individuo la cual comprendió los siguientes síntomas y signos: dolor abdominal (localización), dispepsia a grasas, náuseas y vómitos, hiporexia, astenia, coluria, diarrea, escalofríos, estreñimiento, mareos, prurito anal, urticaria, pálidez, pérdida de peso, esplenomegalia, cefalea, historia de ictericia, span hepático y signo de Murphy. El rango de hepatomegalia medido según el span hepático fue determinado de acuerdo a la edad de cada individuo.²⁶

Muestra de sangre. Con el consentimiento informado de los padres o tutores y el asentimiento de los niños se obtuvo una muestra de sangre por persona para hacer el recuento de leucocitos y eosinófilos. Se consideró un valor absoluto mayor de 500 eosinófilos por mm³ como eosinofilia.

Consideraciones éticas. El consentimiento informado de los sujetos fue solicitado a los padres o tutores, pues los pacientes eran menores de edad. Se les explicó los objetivos, riesgos y beneficios del estudio. Las autoridades de Salud del departamento de Puno (DIRESA, Puno; Hospital Regional de Azángaro y Puesto de Salud de Progreso) fueron informados del proyecto de investigación mediante un documento escrito firmado por el director del Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt.

Análisis estadístico. Los resultados del examen físico y recuento de leucocitos fueron ordenados, clasificados y codificados. El análisis estadístico fue procesado en el SPSS 9.0 (Copyright” SPSS Inc, 1989-1999). La comparación estadística de las variables categóricas fue realizada con el test de Chi-cuadrado. Un valor de p<0.05 fue considerado como el nivel crítico de significancia. Odds ratio (OR) y los valores p fueron calculados. 


RESULTADOS

Se analizaron 61 niños entre 4 y 15 años de edad (media ± DS = 9.46 ± 2.8; masculino : femenino = 0.96) con el diagnóstico de F. Hepática mediante el hallazgo de huevos en heces (infección crónica). La intensidad de la infección crónica distribuidas por grupos de edad se muestra en la Tabla 1. 

Las principales características clínicas de los 61 pacientes son resumidas en la Tabla 2. Dentro de las manifestaciones clínicas que pudieran estar asociadas a la fasciolosis crónica (sintomatología de vías biliares), el dolor abdominal de localización epigástrico (37.7%) y el signo de Murphy (41%) fueron el síntoma y signo más frecuentemente observados, respectivamente; mientras que el resto de síntomas y signos fueron inespecíficos. 

El recuento de leucocitos de 54 pacientes varió entre 810 y 27500 (media ± DS = 8292.4 ± 3645.4). El conteo de eosinófilos de 46 pacientes varió entre 0 y 5124 (media ± DS = 680.6 ± 850.5). El 43.5% (46) de los niños presentó eosinofilia. Los resultados del análisis univariado entre la eosinofilia y las manifestaciones clínicas muestran que existe asociación significativa entre eosinofilia y dolor en el mesogastrio (X2=9.91, p=0.002); y eosinofilia y coluria (X2=9.91, p=0.048). No hubo asociación significativa entre eosinofilia y otra manifestación clínica. De acuerdo a los grupos de edad, no hubo asociación significativa entre éstos y eosinofilia.

La relación entre la edad, la intensidad de la infección y la media del recuento de eosinófilos se muestran en los gráficos 1 y 2.

Mean EOMM3=media del recuento de eosinófilos

DISCUSIÓN

Los casos de infección humana por F. hepática son comunes en el Perú y otros países como lo demuestran varios estudios.^{1,10,11,12,25,27,28,29,30,31}. Esta zoonosis afecta principalmente a niños en zonas endémicas, siendo un causa de desnutrición crónica, y por la falta de difusión de información sobre la epidemiología, manifestaciones clínicas y del diagnóstico, hacen que esta enfermedad pase desapercibida o confundida con otra patología para el médico. Como consecuencia el paciente acude repetidamente al Centro de Salud sin obtener el diagnóstico correcto, finalmente en la fase crónica de la enfermedad los parásitos pueden llegar a obstruir las vías biliares y el paciente acude al hospital presentando un cuadro clínico agudo similar a la causada por cálculos obstruyendo las vías biliares (litiasis vesicular o coledocolitiasis), realizándose el diagnóstico de fasciolosis innecesariamente en el acto operatorio por visualización de los parásitos adultos.¹²

Los resultados del presente estudio demuestran que la infección crónica por F. hepática se presenta con igual frecuencia en ambos sexos, este hecho se explicaría por la similitud de roles entre hombres y mujeres, quienes estarían posiblemente infectándose al consumir vegetales crudos o agua de las acequias mientras acompañan al ganado a pastar o realizando otra actividad en el campo. Por otro lado, la edad promedio de los casos fue 9.5 años de edad y más frecuente entre los 8 y 11 años de edad, rango de edad en el cual estuvo comprendido aproximadamente la mitad de los individuos (47.5%), es importante mencionar que en el estudio epidemiológico coprológico realizado anteriormente comprendía a niños cuyas edades fluctuaban entre 1 y 15 años. Por lo tanto este rango de edad (8-11 años) sería un periodo crítico e importante desde el punto de vista epidemiológico para adquirir la infección y podría deberse al inicio de actividades laborales (ganadería y agricultura) que predispondría a tener un contacto más cercano con la fuente de infección como mencionamos anteriormente.

Desde el punto de vista clínico, el dolor abdominal de localización epigástrica fue el síntoma más frecuente observado en estos individuos (37.7%), debido probablemente a que el parásito estaría produciendo patología en las vías biliares intra y extra hepáticas causando cólico biliar y patología hepática. Además en el 41% de los niños estuvo presente el signo de Murphy, debido probablemente a la presencia de parásitos adultos que estarían causando patología inflamatoria en la vesícula biliar. Por lo tanto podemos decir que más de la mitad de los casos de fasciolosis humana no presentan sintomatología biliar clásica como cólico biliar y signo de Murphy, y esto pudiera ser una de las causas que explicaría el escaso número de individuos diagnosticados de fasciolosis en el Perú. Por otra parte, la historia de ictericia presente en el 27.9% de los casos puede haber sido causado más por una hepatitis viral (frecuente en nuestro medio) que por la fasciolosis, sin embargo puede existir la posibilidad de obstrucción de las vías biliares por los parásitos adultos y causar un cuadro clínico de íctericia. Además es importante señalar en el examen de heces se halló en todos los individuos más de un parásito intestinal entre helmintos y protozoarios lo que podría estar confundiendo el cuadro clínico de la fasciolosis con el de las demás parasitosis. 

Con respecto a la eosinofilia y la fasciolosis, debemos antes mencionar que las más altas tasas de eosinofilia se observan en la fase aguda o invasiva y estadíos tempranos de la fase crónica, llegando incluso a cifras muy altas (70-80%), como mencionamos anteriormente. Sin embargo, la fase aguda puede superponerse a la fase crónica principalmente en individuos en zonas endémicas los cuales estarían en permanentemente exposición a la fuente de contaminación (berros, jugo de alfalfa, agua contaminada con metacercarias, etc.) y podrían adquirir la infección aguda sobre la crónica previamente presente, y por lo tanto podríamos observar casos de fasciolosis crónica con cifras altas de eosinofilia. En este estudio la eosinofilia estuvo presente en el 45.7% de los casos, demostrando que en la fase crónica también podemos encontrarla y sería importante para poder sospechar en el diagnóstico de esta parasitosis, sin embargo más de la mitad de los individuos con fasciolosis crónica no presentan eosinofilia y esto sería otro punto importante, al igual que las características clínicas, que explicaría el escaso número de individuos diagnosticados de fasciolosis ya que no se sospecharía en su diagnóstico.

En el análisis univariado la eosinofilia mostró asociación significativa con dos variables del cuadro clínico: dolor en el mesogastrio y coluria. El dolor en el mesogastrio podría deberse a la sintomatología biliar o hepática, las que causan dolor abdominal, y su asociación con la eosinofilia se debería a que estos individuos estarían reinfectándose y cursando nuevamente una fase aguda, como se mencionó anteriormente, o por otras enteroparasitosis. Mientras que la coluria podría señalar indirectamente un daño a nivel hepático, por fase aguda o crónica, debido al aumento de la bilirrubina directa que da esa coloración a la orina. 
Estos resultados podrían demostrar indirectamente que en individuos en zonas endémicas, debido a la constante exposición a la fuente de contaminación y probablemente a las repetidas reinfecciones que adquieren, las fases de la enfermedad (aguda o invasiva y la crónica) se estarían superponiendo. Es importante señalar que a pesar de existir una constante reinfección por esta parasitosis, no se han reportado casos mortales ni complicaciones en esta zona, esto podría explicarse o por la falta de información de parte de las autoridades de salud, o que los casos autóctonos han adquirido a través de generaciones una protección inmunológica genética como sucede en otras enfermedades parasitarias (ej.: bartonellosis). 

Con respecto a la relación entre eosinofilia y la intensidad de la infección crónica, esta relación fue más frecuente en el grupo I (4-7 años), lo que demostraría que la infección por F. hepática se adquiriría desde temprana edad en zonas endémicas. Las curvas del gráfico 1 y 2 demuestran como hasta los 9 años de edad la eosinofilia y el recuento de huevos por gramo de heces son elevadas y conforme va aumentando la edad estos niveles disminuyen probablemente por dos razones: a) los parásitos son eliminados por el individuo probablemente por mecanismos inmunológicos debido a que el hospedero adquiriría cierta protección inmunológica que lo haría resistente a nuevas infecciones, lo cual explicaría el hecho que las más altas prevalencias de fasciolosis se encuentren más en niños que en adultos,³² o b) por muerte natural del parásito. Consideramos que la modulación de la respuesta inmune podría explicar estas diferencias. Estudios posteriores deben ser realizados enfocándose en este punto.

En conclusión, se puede sospechar de fasciolosis crónica teniendo presente las siguientes pautas: 1) Procedencia del paciente, especialmente las zonas dedicadas al ganado vacuno u ovino donde esté presente la fasciolosis. 2) La eosinofilia, presente en el 43.5% de los individuos con fasciolosis crónica, puede ser de ayuda diagnóstica en niños de edad temprana o en aquellos individuos que recién adquieren la infección, sin embargo conforme la edad aumenta la eosinofilia disminuye, perdiéndose así su ayuda diagnóstica. 3) Las características clínicas como dolor abdominal localizado en epigastrio (37.7%) y signo de Murphy (41%) son de utilidad en aproximadamente en la mitad de los casos. En conclusión más de la mitad de los casos con fasciolosis crónica son asintomáticos y esta puede ser la razón del escaso número de pacientes reportados en nuestro país. 

Agradecimientos. Al Dr. Vicente Maco Cardenas, Departamento de Patología, Hospital de Policía, Lima por el préstamo de equipos y material de laboratorio para la realización del estudio, y por la gentil lectura de las fórmulas leucocitarias. Al Dr. Clemente Sánchez V, Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Universidad Nacional del Altiplano por el préstamo de equipos de laboratorio. Al Dr. Raúl Tello, Blgo. Marco Canales y Sra. Carmen Quijano, Laboratorio de Parasitología, Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt por su apoyo en el procesamiento de las muestras de heces. Al Dr. Wegener, Director del Hospital Regional de Azángaro, Puno por brindarnos gentilmente un espacio para la toma y procesamiento de las muestras sanguíneas. Al Dr. Abdias Hurtado, Presidente de la CTAR de Puno por brindarnos gentilmente un transporte hacia la zona de estudio.

Dirección de los autores: Luis Marcos Raymundo y Vicente Maco Flores.
01227@upch.edu.pe, 01228@upch.edu.pe
  

BIBLIOGRAFIA


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* ( Alumno de la Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú) 
* (Alumno de la Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú)
** (Jefe del departamento de Parasitología del Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Lima, Perú) (Asistente de Medicina, Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Lima, Perú)
**** (Director del Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Lima, Perú)