Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 21, Nº2 2001


Trauma Hepático

César A. Duránd L.*, Beatriz Delgado V.**

 

RESUMEN

OBJETIVO: Evaluar las causas, grados de lesión y localización del trauma hepático en las injurias tóraco-abdominales: solución quirúrgica y sus resultados, así como explicar el mecanismo de daño hepático según la causa de la injuria.

SUMARIO: Los pacientes con trauma tóraco-abdominal presentan lesiones hepáticas con gran frecuencia, las que deben ser tratadas en forma rápida y oportuna.
METODO : Estudio retrospectivo de los casos de trauma hepático operados durante los años 1995 - 2000 en el Hospital de Emergencias «José Casimiro Ulloa» en Lima Perú.

RESULTADOS: Se operaron 164 pacientes con 13.4% (22) de mortalidad. Los traumas fueron causados por contusión directa en 58% y agresión en 42%. 

La reparación hepática fue: Con sutura en 121 casos, taponamiento en 40 casos, hepatectomía en 1 caso y sin tratamiento en 2 casos.

Hubieron 38 reintervenciones. La relación entre los grados de lesión hepática y la mortalidad fueron: Grado I:9 casos, sin ningún muerto Grado II: 97 casos con 4 muertos ( 4.1%); Grado III: 37 casos con 2 muertos (5%); Grado IV: 12 casos con 7 muertos (58%); Grado V: 9 casos con 9 muertos (100%).

CONCLUSION: El compromiso hepático en las injurias tóraco-abdominales es alto, en nuestra experiencia, la mortalidad global fue de 13.6%, de estas el 70% por trauma cerrado y el 30% por trauma abierto. La resucitación, el soporte vital, la intervención quirúrgica oportuna y rápida, cualquiera sea la técnica usada para amainar el sangrado hepático, da buenos resultados . Muchas veces las lesiones acompañantes determinan la evolución del paciente. Los mecanismos de la lesión hepática son predecibles en los casos de trauma directo o desaceleración. En las lesiones por proyectiles o punzo penetrantes, la trayectoria define el daño anatómico.
PALABRAS CLAVES: Trauma Hepático.

SUMMARY

Objective : To evaluate the causes, degree of injury and localization of the 
hepatic trauma in thoracic-abdominal injuries: surgical solution and its results, as well as to explain the liver damages according to the cause of the injury.

Abstract : Patients with thoracic-abdominal trauma often evidence liver 
lesions that must be treated quickly and promptly.

Method : Retrospective study of the cases of liver trauma undergoing surgery during the years 1995/2000 at the “José Casimiro Ulloa”, Emergency Hospital in Lima, Peru.

Results : 164 patients underwent surgery with a mortality rate of 13.4% (22). Injuries were caused by direct contusion in 58% of the cases and by aggression in 42% of the cases.
The liver was repaired with suture in 121 cases, by tamponing in 40 cases, by hepatectomy in 1 case and no treatment in 2 cases.
There were 38 re-interventions. The relation between the degrees of liver injuries and mortality were: 1 Degree: 9 cases, with no deaths, 2 Degree: 97 cases with 4 deaths (4.1%); 3rd Degree: 37 cases with 2 deaths (5%), 4 Degree: 12 cases with 7 deaths (58%); 5 Degree: 9 cases with 9 deaths (100%).

Conclusion : In our experience, liver complications in thoracic-abdominal injuries are high,. Total mortality was 13.6%, of which 70% were due to a closed wound and 30% due to an open wound. Resuscitation, vital support, quick and timely surgery, whichever the technique used to reduce liver bleeding, gives positive results. Often the accompanying lesions determine the patient’s evolution. The symptoms of liver injuries are predictable in cases of direct trauma or deceleration. In wounds inflicted by bullets or sharp and penetrating objects, the trajectory determines the damages to the anatomy.
Key words: hepatic trauma.


Rev. Gastroent. Perú 2001; 21(2): 115-122


INTRODUCCIÓN

El término TRAUMA incluye las injurias accidentales y las intencionales (1). Las muertes causadas por trauma se presentan en una distribución trimodal. El primer grupo se denomina «Muerte Inmediata»: comprende a las personas que mueren inmediatamente después de la injuria, estas muertes son causadas por lesiones cerebrales y/o espinales graves, lesiones cardíacas o de grandes vasos (2). El segundo grupo, «Muertes Tempranas», corresponde a pacientes que mueren dentro de las primeras horas posteriores a la injuria, típicamente por hemorragias internas mayores y/o pérdida sanguínea severa. El tercer grupo, compuesto por pacientes que mueren días o semanas después de la injuria; en 80% de estas «Muertes Tardías», la causa es la infección y/o falla multiorgánica. Es en el segundo grupo donde actuamos en este estudio.

Las injurias tóraco-abdominales comprometen al hígado y órganos vecinos, con sangrado profuso y shock hipovolémico. Hay gran sospecha de lesión hepática cuando ante un paciente en shock hipovolémico, se identifica, por huellas externas, el tipo de injuria sufrida. El examen y reanimación primaria(3) (4) permite en casos de duda, exámenes (e.g.: ecografía) y/o procedimientos (e.g.: lavado peritoneal diagnóstico) de urgencia, para decidir la celiotomía exploradora.(5)


METODO

Este estudio, retrospectivo, descriptivo, revisó los diagnósticos, tratamiento quirúrgico, clasificación de lesión, lesiones acompañantes y evolución de las injurias hepática en los traumatizados graves. Se describen los grados de lesión hepática(6) (7) (cuadro 1); el tratamiento quirúrgico (Sutura hepática, taponamiento hepático con gasas, hepatectomía). Se interpretó el daño hepático según la relación entre los elementos anatómicos que sostienen y protegen al hígado con la injuria sufrida por el paciente.

RESULTADO

Durante el quinquenio 1995 - 2000 se operaron en el Hospital de Emergencias «José Casimiro Ulloa», 164 pacientes (133 varones, 31 damas) por lesiones hepáticas, con mortalidad de 13.4% (8) (22 muertos), de estos 15 (70%) por trauma directo en accidente de tránsito y 7 (30%) por lesiones ocasionadas por proyectiles de arma de fuego (PAF)(9). Las injurias se describen en el cuadro 2. La mortalidad de acuerdo al tipo de trauma abdominal se ve en el cuadro 3. La reparación hepática se hizo con sutura en 121 casos, taponamiento compresivo hepático con gasas en 40 casos,
hepatectomía en 1 caso y en 2 casos no se hizo reparo por no ser necesario. Se reintervinieron 38 casos, la mayoría para retirar la comprensión hepática. La relación entre el grado de trauma hepático y la mortalidad se ve en el cuadro número 4. La distribución anatómica de las lesiones en los segmentos hepáticos(10) (11) se ven en la figura - cuadro 5.

Los valores de la hemoglobina y del hematócrito dosados al ingreso hospitalario del traumatizado, no siempre estuvieron acordes con la pérdida sanguínea, tal vez porque no transcurrió tiempo suficiente para hidratarlo (con la consiguiente hemodilución)(12), hubieron casos de resultados normales de hemoglobina - hematócrito en pacientes con shock hipovolémico.

Las lesiones acompañantes en estos 164 pacientes, todos con hipovolemia y shock al ingreso, son resumidas en el cuadro número 6.


DISCUSIÓN

Según nuestros resultados, los accidentes de tránsito y la violencia callejera son las dos causas principales de la casi totalidad de injurias hepáticas. Las lesiones hepáticas secundarias a trauma cerrado son típicas en Europa (80-90 % de todas las injurias) (13-14), así como las lesiones penetrantes suman el 66% de injurias hepáticas en Sud-Africa (15) y sobrepasa el 88% en Norteamérica (16-17). En nuestra estadística las lesiones por trauma cerrado fueron el 58% del total y por trauma abierto el 42% (cuadro 2), las muertes se presentaron en 15 de 95 casos de trauma cerrado (en cuatro de estos hubo traumatismo encéfalocraneano grave que contribuyó al deceso) y en 7 de 69 traumas abiertos.

Se han descrito dos tipos de injuria hepática por trauma abdominal cerrado. Las lesiones por desaceleraciòn ocurren por accidentes de tránsito y en caídas de altura, a causa del impacto, el hígado, por inercia, sufre laceración de su delgada cápsula y del parénquima en los lugares donde se fija mediante ligamentos al diafragma, estómago o pared abdominal anterior. El hígado suele romperse en los lugares donde se fijan los ligamentos triangulares (segmento 7 en el lóbulo derecho, cara postero-lateral y segmento 2 en el lóbulo izquierdo, borde postero-lateral), el ligamento falciforme (entre los segmentos 2 y 3 con el 4, cara diafragmática), el ligamento redondo (borde anterior hepático entre segmentos 3 y 4) y el epiplón menor en el hílio hepático inferior (en el límite de los segmentos 5 y 4 con el lóbulo caudado). Por otro lado, un golpe directo en el abdomen puede llevar a una lesión por aplastamiento, con compromiso de la porción central del hígado (segmento 5). La compresión de las costillas que cubren el hipocondrio derecho hace que penetren en el parenquima hepático causando lesiones lineales de trayecto característico (Figura 7). La compresión contra la columna vertebral puede causar sangrado del segmento caudado (18). El trauma cerrado puede causar la disrrupción del parénquima sin romper la cápsula de Glisson, ocasionando un hematoma subcapsular o intraparenquimal. Las injurias penetrantes fatales asociadas con PAF resultan en gran compromiso tisular debido al efecto de cavitación cuando el proyectil atraviesa el parenquima.

Los grados I y II de la clasificación de lesión hepática (Cuadro 1) son considerados menores y representan el 80 - 90% de todos los casos (65% en nuestra serie) y usualmente requieren tratamiento quirúrgico mínimo (19) (20). Los grados III, IV y V son considerados severos y siempre requieren intervención quirúrgica.

CUADRO 1
ESCALA DE TRAUMA HEPATICO
GRADO * DESCRIPCION AIS 90
-Hematoma: Subcapsular < 10% del área
-Desgarro: Capsular, < 1 cm de profundidad 
2

2
II  -Hematoma: Subcapsular, 10-50% del área, intraparenquimatoso < 10 cm de diámetro 
-Desgarro: Capsular, 1-3 cm de profundidad y <10 cm de largo 
2


2
III  -Hematoma: Subcapsular, > 50% del área o en ampliación, subcapsular o parenquimatoso roto, hematoma intraparenquimatoso > 10 cm
o en ampliación. Desgarro: > 3 cm de profundidad 
3





IV  Desgarro: Parenquimal del 25-75% del lóbulo o 1-3 segmentos vecinos  4
V -Desgarro: Ruptura parenquimal > 75% del lóbulo. >3 segmentos vecinos
-Vascular: Lesiones venosas Yuxtahepáticas (Cava, Suprahepáticas) 
-Vascular: Arrancamiento hepático 
5


5


6
AIS : Abreviated Injury Score
* Aváncese 1 grado para las lesiones múltiples hasta llegar a III


El tratamiento inicial de un paciente traumatizado debe estar de acuerdo con las recomendaciones del ATLS del Colegio Americano de Cirujanos (21). Un paciente lúcido que está hemodinámicamente inestable después de un trauma cerrado, con peritonismo, debe ser laparotomizado de inmediato; en caso de que el paciente esté hemodinámicamente estable pero con peritonismo, y sospechamos lesión de víscera hueca, nos da oportunidad de evaluación radiológica antes de operarlo de urgencia (radiografía de abdomen buscando signos de perforación visceral) (25).

CUADRO 2
CAUSAS DE TRAUMA ABDOMINAL
HOSPITAL “JOSE CASIMIRO ULLOA” DURANTE EL QUINQUENIO 1995-2000, EN 164 CASOS

TRAUMA ABDOMINAL   CERRADO (58%) ABIERTO (42%)
CONTUSION DIRECTA
DESACELERACION
71
24
 
PROYECTIL DE ARMA
ARMA PUNZO-CORTANTE
  54
15


Si el paciente tiene compromiso neurológico o presenta signos clínicos dudosos se debe practicarse un lavado peritoneal diagnóstico, si este exámen es positivo debe ser laparotomizado de inmediato (22) (23). Si el paciente está hemodinámicamente estable se harán examenes radiológicos pertinentes.

CUADRO 3
MORTALIDAD EN CADA TIPO DE 
TRAUMA ABDOMINAL
HOSPITAL “JOSE CASIMIRO ULLOA”, 
DURANTE EL QUINQUENIO 1995-2000

TIPO CASOS MUERTES
CERRADO  95 15 (15.75%)
ABIERTO O 
PENDIENTE
69 7 (10.16%)


Una herida por PAF en abdomen es una indicación absoluta de laparotomía, independientemente de los signos físicos, ya que es difícil valorar el compromiso de las lesiones sin una exploración quirúrgica (24).

CUADRO 4
GRADO DE TRAUMA HEPATICO 
Y MORTALIDAD (164 casos)

GRADO DE TRAUMA Nº CASOS MUERTES  % PARCIAL
9 0 0
II  97 4 4.1
III  37 5
IV 12 7 58
100


Para operar, preparamos la piel para incisiones amplias (26). Si encontramos una gran lesión con sangrado profuso controlamos el sangrado con la oclusión de la triada portal (maniobra de Pringle) (27), compresión bi-manual o uso de compresión con gasa, para proceder a explorar la extensión de la lesión después que el anestesiólogo ha estabilizado la presión sanguínea del paciente (20).

CUADRO Nº 5
LESIONES DE LOS SEGMENTOS HEPATICOS EN 164 TRAUMAS TORACO-ABDOMINALES

SEGMENTO Nº DE LESIONES
I Spieguel 
II
III
IV 

VI 
VII
4
21
44
38
106
37
46


La maniobra de Pringle puede ser diagnóstica, si esta maniobra no disminuye el sangrado debemos sospechar una lesión de vena cava inferior (28) (29). El tiempo de oclusión permitido es controversial, muchos autores opinan que la oclusión por más de una hora es bien tolerada, sin efectos adversos posteriores (30). Después de la «resucitación intraoperatoria» inicial, se debe movilizar adecuadamente el hígado para examinar el área comprometida (31) (32). Debemos tener cuidado de no impedir el retorno venoso con tracción/rotación excesiva o empaque con gasa que comprima la vena cava inferior. Coincidentemente los pacientes en quienes usamos empaque hepático son los que tienen mayor compromiso traumático, presentan hipotensión severa, tienen mayor grado de injuria hepática, mayor pérdida de sangre intraoperatoria, requieren más transfusiones de sangre y tienen mayor porcentaje de mortalidad. La mortalidad de nuestros pacientes tratados con empaque hepático fue de 32%, los grados de injuria en este grupo fueron del III al V Grado, así como las lesiones acompañantes (TEC grave) determinaron el 28.5 % de la mortalidad total, la pérdida sanguínea en la injuria hepática grave es la causa más común de muerte intraoperatoria (33). Algunos pacientes con injuria hepática pueden continuar sangrando incluso después de la ligadura directa de los vasos sangrantes, muchos de estos pacientes sufren una coagulopatía y están acidóticos e hipotérmicos. Estos se benefician con un «control de daños» y restauración de la homeostasis en UCI. El empaque hepático lo usamos para controlar la hemorragia y abreviar el tiempo operatorio en casos graves (34). Basados en que la incidencia de resangrado fue significativamente mayor en pacientes cuyos empaques fueron retirados dentro de las 36 horas post-operatorias, se recomienda que los empaques sean retirados entre 36 -72 horas después de operado. Cuando los empaques se remueven después de 36 horas de operada la injuria, la frecuencia de resangrado es baja y las complicaciones hepáticas son similares a los casos cuyos empaques se removieron dentro de las 36 horas post-operatorias (35).

CUADRO 6
LESIONES ACOMPAÑANTES DE LA INJURIA HEPATICA EN 164 POLITRAUMATIZADOS

LESION AGREGADA  VECES  %
PERFORACION INTESTINAL 31 18.0
LESION ESPLENICA 24 14.6
FRACTURAS EN MIEMBROS 20 12.1
TEC GRAVE 20 12.1
HEMONEUMOTORAX 17 10.3
LESION VASCULAR MAYOR 13 8.0
LESION RENAL 7 4.2
RUPTURA DIAFRAGMATICA 7 4.2



Por otro lado, la hepatorrafía es una técnica que usamos frecuentemente en las injurias de grado menor (I-II). La debridación con ligadura de vasos sangrantes es otro procedimiento que usamos en casos necesarios. En ningún caso hemos usado ligadura arterial hepática porque no encontramos una lesión que lo requiera, creemos que no tendríamos dificultades de isquemia, ya que quienes han usado esta técnica reportan que esta complicación es muy rara, ya que la capacidad de ofrecer oxigenación por parte de la sangre portal es adecuada (36) (37). Las contraindicaciones para la ligadura arterial hepática incluyen: sangrado portal, venoso hepático y cirrosis. 

FIGURA 7
LESIONES HEPATICA PREDECIBLES SEGUN LA INJURIA


Las complicaciones posteriores al trauma hepático (independiente de otras lesiones acompañantes) han sido reportadas en porcentajes superiores al 64% (38) (39) (40) (41). Las injurias asociadas y la extensión del daño hepático aparecen como los factores predisponentes más importantes para los problemas post-operatorios (42)(43)(44). Las complicaciones incluyen: Hemorragia, absceso intrabdominal, bilomas perihepáticos y fístulas biliares.

La mortalidad por trauma hepático ha venido disminuyendo con las décadas. El mejor conocimiento de la fisiopatología y anatomía del hígado, la resucitación efectiva, la anestesia y los cuidados intensivos han contribuido para este logro. Los mecanismos del trauma juegan un rol importante en la mortalidad, los traumas cerrados originan un porcentaje de muerte de 10 - 30 % (45) (46) (47), los traumas penetrantes (abiertos) originan un porcentaje de muerte de 0 - 10% (48) (49), nuestros resultados fueron de 15.75% de muertes por trauma cerrado y 10.16% de muertes por lesiones penetrantes (la totalidad de éstas por arma de fuego, las lesiones por arma blanca no causaron muertes).


CONCLUSIONES
Las lesiones hepáticas en los traumas tóracoabdominales son frecuentes y presentan una mortalidad global de 13.6% en nuestra experiencia, de estas muertes, 70% son causadas por trauma directo (mayormente accidente de tránsito) y 30% por agresiones con proyectiles de arma de fuego, potenciadas por las lesiones acompañantes.

La hipovolemia está presente en todos los casos. 

Los mejores resultados en tratar la causa de trauma hepático se obtienen con un equipo especializado que incluye cirujano con experiencia y un anestesiólogo que maneje las complicaciones trans-operatorias, además, contar con instrumental adecuado, infusores y un bien equipado banco de sangre. La UCI es esencial para el post-operatorio.

El traslado rápido a un hospital (50), la reanimación primaria y el accionar quirúrgico adecuado ofrecen oportunidad de recuperación en estos pacientes. (51)

VER BIBLIOGRAFÍA