Tratamiento quirúrgico de las metastasis hepáticas de cáncer colorectal

Eloy Ruiz*, Juan Celis*, Francisco Berrospi*, Eduardo Payet*.

RESUMEN

OBJETIVO: En la ausencia de enfermedad extra hepática, la resección es el tratamiento de elección para las metástasis hepáticas de cáncer colorectal, sin embargo la actitud de no dar ningún tipo de tratamiento o usar solo quimioterapia todavía persiste
Este estudio fue realizado para evaluar las características clínicas, la morbi-mortalidad post operatoria y la sobrevida de pacientes con metástasis hepática de primario colorectal que tuvieron tratamiento quirúrgico en el Instituto de Enfermedades Neoplasicas. (INEN) 

METODOS: Se obtuvieron y analizaron los datos clínicos, patológicos, quirúrgicos y seguimiento de pacientes que tuvieron resección quirúrgica de metástasis hepática de primario colorectal en el INEN entre Enero de 1986 y Julio del 2000.

RESULTADOS: De 300 resecciones hepáticas, 24 fueron realizadas por metástasis hepática de primario colorectal, de estas 16 fueron en hombres y 8 en mujeres, el rango de edad fue de 21 a 79 años (Promedio 52.66 años), el sitio del tumor primario fue el recto en 7 y el colon en 17 pacientes, 20 pacientes fueron estadío Dukes C y 4 pacientes Dukes B.
Se detectó metástasis sincrónica en 9 pacientes y metástasis metacrónica en 15 pacientes. Se resecaron en total 49 metástasis (Tamaño promedio 4.5 cm, rango 1.5 cm a 24 cm.)
Siete pacientes tuvieron hepatectomia derecha, un paciente hepatectomia derecha mas resección en cuña no anatómica, dos pacientes trisegmentectomia derecha, cuatro lobectomia izquierda y 10 pacientes resecciones no anatómicas.
La morbilidad post operatoria fue de 8% , no se produjo ninguna muerte post operatoria (Mortalidad 0%)
La sobrevida actuarial estimada por el método de Kaplan-Meier a los 3 y 5 años fue de 50% y 20% respectivamente.

CONCLUSION: La resección de metástasis hepática de primario colorectal es el único tratamiento potencialmente curativo y puede ser realizada con una baja morbilidad y mortalidad.
Se recomienda que toda metástasis hepática de primario colorectal sea resecada siempre y cuando los exámenes de extensión de enfermedad hayan descartado enfermedad extra hepática. 
Palabras Clave: Metástasis Hepática primario colorectal, resección, sobrevida


SUMMARY

OBJECTIVE: In the absence of extra hepatic disease, the hepatic resection is the treatment of choice for liver metastases from colorectal carcinoma, but a ‘no treatment’ attitude or the use of chemotherapy still persists in some health centers. 
This study was done to evaluate the peri operative morbi-mortality and survival after resection of hepatic metastases from colorectal cancer in our institution.

METHODS: Clinical, pathologic and outcome data of patients undergoing liver resection for metastatic colorectal cancer at the Instituto de Enfermedades Neoplasicas de Lima – Peru between January 1986 and July 2000 was examined.

RESULTS: Of 300 liver resections, 24 were performed in patients with liver metastases of colorectal cancer; 17 patients were men and 7 women, who ranged in age from 21 to 79 years ( a mean of 52.66 years) , the site of primary disease was the rectum in 7 and colon in 17, 20 patients were Dukes C and 4 Dukes B.
Synchronous secondary disease were found in 9 patients and metachronous lesions were found in 15 patients Forty nine metastases were resected (Mean size 4.5 cm, range 1.5 cm – 24 cm)
Seven patients underwent right hepatectomy, one right hepatectomy plus non anatomic wedge resection , two right trisegmentectomy , 4 left lobectomy and ten a non anatomical resection.
The overall post operative morbidity was 8% and the 30 day post operative mortality rate was 0% 
Estimated three and five year survival rates using Kaplan-Meier method was 50 % and 20% respectively.
CONCLUSION: Hepatic resection for a secondary malignant liver growth from colorectal cancer is relatively safe with low morbidity and mortality rates, an remains the only potentially curative treatment. 
We continue to recommend an aggressive surgical approach to hepatic metastases of colorectal origin in the abscense of extra hepatic disease.
Key words: liver metastases colorectal cancer, resection, survival. 

INTRODUCCIÓN:
El cáncer colorectal durante su crecimiento, penetra en los vasos linfáticos y sanguíneos 
de la pared intestinal y forma émbolos neoplásicos, la migración de estos émbolos puede dar lugar posteriormente a la formación de metástasis ganglionar y hematógena a distancia respectivamente.

Dentro de las metástasis hematógenas, las metástasis hepáticas son las más frecuentes, al momento del diagnóstico un 25% de los pacientes ya tiene enfermedad metastásica al hígado y un 50% adicional desarrollará subsecuentemente metástasis al hígado en los próximos 5 años. (1) (2) Aproximadamente un tercio de los pacientes con metástasis hepática, tiene enfermedad metastásica sólo en el hígado, por lo que en este grupo la resección quirúrgica de las metástasis ofertaría una posibilidad de curación. (3) (4) (5) 

Si bien esta hipótesis no esta refrendada por estudios prospectivos randomizados la sobrevida a 5 años de 20 a 45 % que se obtiene en los pacientes en quienes se reseca la metástasis, frente a la sobrevida a 5 años de 0 a 3% de los pacientes a los que no se resecó la metástasis, es suficiente evidencia para considerar a la resección quirúrgica de las metástasis como el tratamiento de elección. (3) (6) (7) 

A pesar de estos resultados, el manejo quirúrgico de las MHCCR no está plenamente aceptado y en algunos centros aún persisten actitudes de administrar quimioterapia sistémica o no dar ningún tratamiento en lugar de derivar al paciente a cirugia. 

En el Instituto de Enfermedades Neoplasicas (INEN), la resección hepática es el tratamiento de elección para las metástasis hepática de cáncer colorectal (MHCCR), siempre y cuando el primario haya sido resecado con intención de curación y no exista enfermedad fuera del hígado. El presente estudio se realiza con la finalidad de evaluar la morbimortalidad de este tratamiento, sus indicaciones y la sobrevida obtenida. 


MATERIAL Y METODOS

Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes que entre enero de 1986 y Julio del 2000 tuvieron resección quirúrgica de MHCCR. 
De cada historia se obtuvieron datos referentes a edad, sexo, localización del tumor primario, Dukes, tiempo transcurrido entre la resección del primario y la aparición de las metástasis, localización de la metástasis, tipo de cirugia efectuada para resecar la metástasis, morbi-mortalidad post operatoria y sobrevida actuarial a 5 años.

Análisis estadístico

Se determinaron las frecuencias simples de todas las variables en estudio y se compararon con la Prueba del Chi cuadrado (variables discretas) o la t de Student (variables continuas), se consideró como nivel de significancia estadística, valores de p < 0.05. La sobrevida actuarial se obtuvo por el método de Kaplan-Meier, el análisis se realizó con el programa estadístico SPSS 9.0 for Windows.


RESULTADOS

Entre Enero de 1986 y Julio del 2000 se efectuaron 300 resecciones hepáticas mayores en el INEN, de estas 24 correspondieron a pacientes con MHCCR. 

Dieciséis pacientes fueron hombres y 8 mujeres, La edad promedio fue de 52.66 años (rango 21-79 años), en 17 pacientes el tumor primario estuvo localizado en el colon y en 7 pacientes en el recto. Cuatro pacientes fueron estadio Dukes B y veinte pacientes Dukes C. 

Se encontró metástasis sincrónica en 9 pacientes, 15 pacientes presentaron metástasis metacrónica.

En total se resecaron 49 metástasis, siendo el tamaño promedio 4.5 cm. de diámetro (rango : 1.5 cm a 24 cm , mediana : 6 cm , sd : 4.3 cm.) 

Se realizaron 7 hepatectomias derechas, una hepatectomia derecha mas una resección en cuña, 2 trisegmentectomias derechas (Hepatectomia derecha ampliada) , 4 lobectomias izquierdas y 10 resecciones no anatómicas.

El número de metástasis por paciente, la localización por segmentos y el tratamiento quirúrgico realizado en cada paciente se muestran en la Tabla I

En relación a las complicaciones post operatorias un paciente desarrolló un absceso sub frénico que fue drenado por cirugía y otro paciente presentó una fístula biliar que cerró espontáneamente. (Morbilidad 2/24 ó 8%) .

No se produjo ninguna muerte intra o post operatoria, (Mortalidad 0%) 

Según análisis de Kaplan Meier, el tiempo de sobrevida media fue de 29.44 meses y la sobrevida actuarial a 3 y 5 años fue de 50% y 20% respectivamente Gráfica 1.

Gráfica 1: Sobrevida actuarial (Kaplan-Meier) luego de resección de metástasis hepática de primario colorectal.

DISCUSIÓN

Según numerosas series la sobrevida a 5 años de los pacientes con metástasis hepática de cáncer colorectal (MHCCR) que no reciben tratamiento quirúrgico difiere significativamente de la sobrevida de los pacientes en quienes se reseca la metástasis. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7). Wilson (1) analizó por ejemplo a 120 pacientes con MHCCR las cuales eran comparables en número y extensión, 60 de estos pacientes tuvieron resección de las metástasis y 60 pacientes solo biopsia, la sobrevida a 5 años fue de 0% para el grupo de biopsia y 25% para el grupo de resección.

Wagner (2) reporta 211 pacientes con MHCCR resecable, de los cuales 141 tuvieron resección y 70 solo biopsia, luego de 5 años el 25% de los pacientes resecados estaba vivo frente a 2.5% de los pacientes biopsiados.

Scheele (5) estudió 1166 pacientes con MHCCR, de ellos 921 pacientes tuvieron metástasis irresecable, 62 pacientes metástasis resecable que no fue resecada y 183 pacientes metástasis resecables que si fue resecada, luego de 5 años de observación, la sobrevida fue de 0%,0% y 38% respectivamente. 

En la mayoría de series la sobrevida global a 5 años después de resección varia del 25 al 46%, Hughes (4)(6) en su serie multicéntrica que incluyó 24 Instituciones de Norte América y Europa analizó 859 pacientes que tuvieron resección hepática por MHCCR entre 1984 y 1985, encontrando una sobrevida actuarial a 5 años de 33% con un tiempo libre de enfermedad de 21%.

Recientemente Fong (8) reporta una sobrevida actuarial de 37% a 5 años luego de analizar 1001 pacientes consecutivos con MHCCR resecada en el Memorial Sloan-Kettering de Nueva York. 

Tabla 1:  Edad, sexo, localización de primario, Dukes, número y lugar de las metástasis hepáticas,  tiempo de aparición y tratamiento quirúrgico.

Si bien estos resultados provienen de estudios no randomizados, las tasas de supervivencia luego de resección son sustancialmente mejores que las tasas de los pacientes no tratados o tratados solo con quimioterapia, por lo que en la actualidad se considera a la resección quirúrgica como el tratamiento de elección para un paciente con MHCCR.

Sin embargo la mayoría de pacientes morirá eventualmente de enfermedad recurrente, por esta razón muchos investigadores han identificado los factores que podrían influir significativamente en el pronóstico y sobrevida a largo plazo.

Estos factores han sido agrupados en 4 categorías :

1. Factores relacionados el paciente
• Edad 
• Sexo
2. Factores del tumor primario, 
• Lugar del tumor primario 
• CEA pre operatorio.
• Estadio del primario
• Enfermedad extra hepática.
3. Características de las metástasis
• Lugar de las metástasis 
• Número de metástasis 
• Satelosis
• Metástasis sincrónica o Metacrónica 
• Porcentaje de compromiso del parénquima hepático
4. Factores técnicos
• El tipo de resección de las metástasis 
• El borde de sección. 

La importancia pronóstica de estos factores ha sido evaluada primero por análisis univariado y luego por análisis multivariado. 

En análisis univariado se ha encontrado que la edad, el sexo, la localización del tumor primario, el tipo de resección, el tamaño y localización de las metástasis y el CEA pre operatorio son factores que no tienen importancia pronóstica. 

En relación a la edad, la mayoría de los estudios encuentran que la edad avanzada (70 o más años ) no está asociada con un pronóstico pobre y por lo tanto no es una contraindicación para la resección, sin embargo hay que tener en cuenta que las enfermedades comórbidas pulmonares o cardiacas que incrementan la morbimortalidad pueden contraindicar una resección quirúrgica mayor. (4) (6)

Respecto al sexo, se ha afirmado que las mujeres tienen una sobrevida superior a los hombres (40% vs 23%) (4) pero otros estudios no han podido demostrar esta diferencia. El lugar del tumor primario sea este el colon (derecho, transverso o izquierdo) o recto no influye en el pronóstico. (6)

La extensión de la resección quirúrgica no influye en la sobrevida siempre y cuando el borde se sección esté libre para neoplasia y al menos exista 1 cm de parénquima libre. (6) (9) (10), esto implica que una simple resección en cuña con bordes de sección libres de neoplasia tiene el mismo potencial curativo que una hepatectomia ampliada. 

Por otra parte mediante análisis univariado se ha encontrado que el estadio del tumor primario (Dukes B ó C) , el número de metástasis, el tiempo de presentación de las metástasis (sincrónica vs metacrónica), el porcentaje del compromiso hepático, el margen de resección y la presencia de enfermedad extra hepática si son factores con importancia pronóstica.

El estadio del tumor primario es uno de los más importantes factores pronósticos (4) (9) (10) Hughes et al (4) por ejemplo en su serie multicéntrica reporta una sobrevida a 5 años de 47% después de resección hepática de los tumores que no tuvieron metástasis linfática (Dukes B), comparada con 23% para los tumores que si tuvieron metástasis ganglionar (Dukes C), Doci (11) encuentra que la sobrevida para Dukes A-B es del 40% mientras que para Dukes C es de 20%, similares resultados han sido publicados por otros autores. (12) (13) , nuestra sobrevida a 5 años de 20% puede explicarse por que el 83% de nuestros pacientes eran estadio Dukes C. 

Respecto al número de metástasis la mayoría de estudios encuentra que con la resección de hasta 4 metástasis se puede obtener tasas de sobrevida aceptables, en el reporte de Huges (4) la sobrevida a 5 años luego de la resección de una, dos, tres, cuatro ó mas metástasis fue de 37%, 34%, 9%, y 18%, respectivamente, resultados similares han sido reportados por Rosen (10) 

Un corto periodo libre de enfermedad entre el momento del diagnóstico de la neoplasia y la detección de la enfermedad metastásica se asocia a un pronóstico pobre. Huges (6) encuentra que pacientes con tiempo libre de enfermedad mayor de un año tienen una sobrevida a 5 años de 42% comparado con 24% en pacientes en quienes el tiempo libre de enfermedad fue menor de un año , otros estudios han demostrado una tendencia similar hacia una mejor sobrevida con un tiempo libre de enfermedad prolongada. 

La enfermedad extra hepática como la presencia de metástasis a ganglios del hilio hepático ó tronco celiaco se asocia universalmente con un pobre pronóstico, en todos los reportes que evalúan este factor (6) (14) casi no hay sobrevida a los 5 años.

En relación al borde de sección, si éste está infiltrado, la sobrevida a largo plazo es igual a la sobrevida de los pacientes que no tuvieron resección de MHCCR (9) (15) (16), idealmente el borde de sección libre de enfermedad debe ser mayor de 1 cm. (9) (6) o al menos macroscópicamente negativo. (10) 

Cuando las variables que tienen valor pronóstico en análisis univariado son analizadas mediante análisis multivariado, se encuentra que el estadio del tumor primario (Dukes), el porcentaje del compromiso hepático y la enfermedad extra hepática son definitorios respecto a la sobrevida. (9) (15) (16). Si bien esta variedad de factores tienen significativa implicancia pronóstica, los pacientes no deberán ser excluidos de un intento de cura solamente en base a los factores de pobre pronóstico, sin embargo la presencia de enfermedad extra hepática (incluyendo enfermedad metastásica ganglionar en el hilio hepático) y la falta de control de enfermedad locorregional (imposibilidad de obtener bordes de sección libres de neoplasia) deben ser consideradas como contraindicación absoluta.

En tal sentido antes de realizar una resección de MHCCR se debe realizar una búsqueda prolija de enfermedad extra hepática, lo cual implica necesariamente un adecuado exámen físico, radiografía de tórax, ecografía abdomino pélvica, tomografía computada y gammagrafia ósea. Si luego de esta evaluación se confirma que la enfermedad está estrictamente limitada al hígado y esta es resecable, se procederá a la exploración quirúrgica, en la cual se debe examinar completamente la cavidad abdominal para descartar recurrencia en el lugar del primario, así como implantes en peritoneo visceral, serosa intestinal, saco de Douglas y cúpulas diafragmáticas.

Antes de la resección se debe realizar una cuidadosa palpación bimanual y bidigital del hígado y buscar ganglios metastásicos en el hilio hepático, Idealmente se debe utilizar ultrasonografía intra operatoria la cual es capaz de detectar metástasis oculta con una sensibilidad del 98% al 100% y así evitar resecciones hepáticas innecesarias.

La correlación entre los hallazgos operatorios y la tomografía y/o ecografía permitirá planificar la magnitud de la resección quirúrgica, la cual estará determinada por el número, tamaño y localización de las metástasis así como por la cantidad y calidad del parénquima hepático remanente que quedaría después de realizada la resección. 

Es de vital importancia garantizar bordes de sección libres, ya que tal como se enunció anteriormente, si el borde de sección esta comprometido por neoplasia la cirugía no oferta ningún beneficio y por lo tanto no debe ser realizada. 

Si se puede obtener un borde se sección adecuado con una resección en cuña o una metastasectomía no anatómica, éste debe ser el procedimiento de elección por que la mortalidad de las resecciones hepáticas guarda relación directa con la magnitud del procedimiento, así por ejemplo Nordlinger (17) encuentra que para una resección menor la mortalidad post operatoria es de 1.2% mientras que para una resección mayor es mayor a 3% .

Pero si con una resección menor no se puede garantizar un borde de sección libre, no debe dudarse en realizar una resección mayor como una hepatectomía o trisegmentectomía.

Actualmente la cirugía hepática puede realizarse con una mortalidad post operatoria menor al 5% (18) (19), tal como lo confirma nuestra serie, la baja morbi-mortalidad post operatoria estaría en relación al número total de resecciones hepáticas que se realizan, un reporte reciente (19) que analiza el pronóstico a corto plazo de las resecciones hepáticas en el estado de Maryland (USA) indica que existe una clara relación entre el volumen de resecciones hepáticas que realiza un hospital y la mortalidad post operatoria, la mortalidad fue de 1% a 5% si el hospital tenia un alto volumen de resecciones (Mas de 15 resecciones hepáticas al año en total), mientras que la mortalidad era de 9.6% en los centros que realizan menos de 8 resecciones al año, esto justificaría la recomendación de que las resecciones hepáticas mayores sean realizadas en centros especializados y por cirujanos con experiencia.

Aproximadamente el 60% de los pacientes con resección de metástasis hepática desarrollarán enfermedad recurrente después de la cirugia, (20) (21) (22) (23) (24), la mitad de estos pacientes inicialmente recurrirán solo en el hígado (21) (25) (26) por lo tanto la re-resección se justifica en este sub grupo de pacientes.

Los criterios de selección de los pacientes para re-resección son similares a los de una resección inicial, fundamentalmente tener lesiones recurrentes técnicamente resecables y no tener enfermedad extra hepática irresecable.

Bismtuh (21) reporta en su institución un incremento significativo en el porcentaje de re-resecciones de 6% (6 de 105 pacientes) en el periodo 1983-1989 a 28% (49 de 177 pacientes) en el periodo 1990-1994.

A pesar del incremento potencial de las dificultades técnicas durante una re-resección, la mortalidad operatoria es similar a la de una hepatectomía inicial. (21), la sobrevida a 5 años luego de re-resección varia de 16% a 41%. (21) (25) (21) (25) (26) La hepatectomía total con trasplante hepático ortotópico ha tenido un rol muy limitado en el manejo de las metástasis hepática (27) esto se debe a la alta probabilidad de desarrollar enfermedad recurrente en el paciente inmunosuprimido.

En conclusión la resección quirúrgica de las metástasis hepáticas de primario colorectal es segura y efectiva y actualmente es el único tratamiento potencialmente curativo, inclusive si se trata de una re-resección. 

Las únicas contraindicaciones absolutas para resección quirúrgica son la presencia de enfermedad extra hepática y la imposibilidad de resecar las metástasis con bordes de sección libres de neoplasia. 

VER BIBLIOGRAFÍA

Regresar