Características clínicas del cáncer colorectal en el Hospital E. Rebagliati Martins 1995-1999

Germán Luy Lossio, Gilber Maldonado Landa*, Erick Chinga Alayo, Silvana Luy Lossio, Jesús Peinado Rodríguez

RESUMEN

En el Perú el cáncer colorectal afecta considerablemente tanto a las personas de sexo femenino como masculino, siendo importante conocer las características clínicas de esta enfermedad para mejorar el diagnóstico. Con este fin se llevó a cabo un estudio retrospectivo y descriptivo en el Hospital E. Rebagliati Martins. Se incluyeron aquellos pacientes que fueron atendidos de 1995 a 1999 y que presentaron diagnóstico anatomo-patológico de cáncer colorectal. En el presente estudio la localización tumoral rectal fue la más frecuente tanto en hombres (40.9%) como en mujeres (31.1%). 

El tipo de sintomatología se relaciona con la localización del tumor, en el recto predominaron la hematoquezia (29.13%), la rectorragia (29.15%) y el estreñimiento (27.55%), mientras que en el colon derecho, el dolor abdominal (59.37%), la baja ponderal (53.12%) y la palidez (46.87%). A partir de los 40 años de edad aumentó significativamente la prevalencia del cáncer colorectal. Asi mismo el 46.36 % de los pacientes acudieron a la consulta en un estadío avanzado de enfermedad (Dukes C,D). El valor del antígeno carcino-embrionario estuvo en el 57.14 % de los pacientes dentro del rango normal. El exámen colonoscópico más biopsia tuvo una efectividad diagnóstica del 99.09%.

Palabra clave: Colorectal, cáncer, diagnóstico, síntomas, patología.

SUMMARY

In Peru, the Colorectal Cancer affects people of both sexes, making it necessary to know the clinical characteristics of this disease, in order to improve its diagnosis. With this purpose it was set a retrospective and descriptive study at E. Rebaglitati Martins Hospital. We included those patients that were attended between 1995 and 1999 and that had a pathologic diagnostic of colorectal cancer. The rectal tumor was the most frequent in males (40.9%) and females (31.3%). The kind of symptoms was related with the tumor localization, in rectum, it predominates hematochezia (29.13%), rectal bleeding (29.15%) and constipation (27.55%), while in the right colon there was abdominal pain (59.37%), lose of weight (53.12%) and pallor (46.87%). Between the fourth decades of age, there was a significant increase of the colorectal cancer prevalence. Likewise, 46.36% of the patients come to consult with an advance stage of disease (Dukes C,D). The carcinoembrionary antigen value was normal in 57.14% of patients. The colonoscopic exam associated with biopsy had a diagnostic success of 99.09%
KEY WORDS: Colorectal, Cancer, Diagnosis, Symptoms, Pathology.

INTRODUCCIÓN:

En el Perú el cáncer colorectal (CC) ocupa el 7mo y el 9no lugar, en el sexo masculino y 
femenino respectivamente.1 Asimismo ocupa el 4to lugar en frecuencia, y el 2do lugar 
como causa de muerte por cáncer en los Estados Unidos de América, reportándose alrededor de 130,000 casos nuevos al año y 55,000 muertes anuales por esta causa2; esta incidencia se incrementa de manera constante a partir de la 2da década. Los hombres presentan una mayor incidencia de esta patología. 3 En Europa Occidental, Asia, Europa del Este y del Sur se han reportado incidencias elevadas mientras que en Africa, Sahara del Sur, y en la mayor parte de América del Sur y España incidencias bajas. Las distintas tasas de incidencia reportadas se relacionarían al estatus económico así como a factores alimenticios4-9 y ambientales10-13,14 existentes en las áreas geográficas mencionadas.15,16,17,18 Otro factor de riesgo asociado es la presencia de antecedentes familiares de CC, teniendo un riesgo 2 a 3 veces mayor que la población general. 43, 22

El cáncer colorectal puede ser diagnosticado cuando un paciente se presenta con síntomas o como resultado de un programa de screening. El tipo de sintomatología que presenta el paciente se relaciona estrechamente con la localización de la tumoración; entre otros síntomas que se presentan se encuentran los cambios en el patrón defecatorio (constipación, diarrea), calibre disminuido de las heces, tenesmo, pujo, pérdida de peso, etc. 

Dentro de los exámenes auxiliares útiles para el diagnóstico de esta entidad se encuentran el test de Thevenon, la Radiografía de colon con enema de bario a simple o doble contraste y la colonoscopía. 

Respecto al tratamiento, la cirugía es el tratamiento primario para el cáncer colorectal; luego la quimioterapia, 5-FU + Levamisol o 5-FU + Leucovorina, siendo éste último el esquema aplicado en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins y la Radioterapia, pudiendo ser administrado antes o después de la cirugía, ya que ha demostrado una reducción en la recurrencia local de la lesión.

El objetivo del presente trabajo es describir las características clínicas, anatomo-patológicas y el tipo de tratamiento recibido por los pacientes con diagnóstico de cáncer colorectal. 


MATERIALES Y MÉTODOS

El presente es un estudio retrospectivo y descriptivo. Se llevó a cabo en el Hospital Nacional Rebagliati Martins. Se incluyeron aquellos pacientes que fueron atendidos en el Hospital de Enero de 1995 a Diciembre de 1999 y que presentaron diagnóstico anatomo-patológico de neoplasia maligna colorectal y se excluyeron aquellos que no contaron con los datos requeridos en la historia clínica. 

Metodología:
Se revisaron el libro de registro de alta de los servicios de Cirugía, encontrándose 229 pacientes con diagnóstico de cáncer de colon durante Enero de 1995 a Diciembre de 1999. Se logró ubicar 147 historias clínicas, descartándose 20 historias clínicas ya que no correspondían a neoplasias malignas de colon, con las 127 historias clínicas restantes que cumplían con los criterios de inclusión se procedió a llenar la ficha de datos respectiva.

El valor de hemoglobina, fue tomado del primer examen realizado al paciente cuando es hospitalizado, antes de realizarse la cirugía y de recibir transfusiones sanguíneas.

El valor de CEA ( carcinoembryonic antigen ) corresponde al primer examen hecho al paciente previo a la cirugía u otro tipo de terapia, realizado en el HNERM según la técnica EIA por micropartículas.

TABLA N° 1 CANCER COLORECTAL Sintomatología y localización

El estadiaje se tomó del reporte del oncólogo que evaluó al paciente en las consultas posteriores a la hospitalización de acuerdo al examen anatomo-patológico de la pieza quirúrgica y de los exámenes de imágenes solicitados.

En el sistema de Dukes21 el estadío A corresponde a una tumoración que no invade más allá de la capa muscular propia. En el estadío B sobrepasa la muscular propia, en el estadío C compromete los ganglios linfáticos y en el estadio D hay metástasis a distancia.

El diagnóstico histopatológico es tomado del informe de la pieza operatoria o de la biopsia colonoscópica, para los casos en los que no hubo resección tumoral.

Para el resultado del Thevenon fue considerado solo la primera muestra tomada, ya que no se realizaban de manera rutinaria la toma de las 3 muestras recomendadas.

Se analizó la información de las tomografías convencionales tomadas antes de la cirugía con motivo de estadiaje. 

La colonoscopìa fue realizada según la técnica habitual, y con la intención de llegar hasta la región cecal, excepto en los casos de estenosis o mala preparación.

Posteriormente se creó una base de datos y se analizaron los datos mediante el paquete estadístico de SPSS v.9.

RESULTADOS

Los pacientes incluidos presentaron una edad promedio de 65.7±12.4 años, el 51.96 % (66) fueron de sexo masculino y el 48.03% (61) de sexo femenino (M/F = 1.08/1). El grupo etáreo más comprometido fue el de 60 a 69 años con el 30.7 % de los pacientes. El 96.8 % de los casos ocurrieron a partir de la 4ta década. 

El 13.38 % de los pacientes presentaron antecedentes personales de neoplasia maligna. El 3.93 % (5) había tenido cáncer de colon ,el 3.14 % cáncer de mama, ovario o útero , el 5.51 % antecedente de adenoma de colon y el 7.87 % de colecistectomía realizada hace más de 10 años. Un 77.16 % de los pacientes tenían otro tipo de antecedente personal no relacionados a cáncer colorectal, tales como hipertensión arterial, diabetes mellitus, hemorroides, etc. 

El 18.89 % tuvieron antecedentes familiares de neoplasia maligna. Sólo el 0.78% (1) presentó antecedente de cáncer de colon en la familia, el 3.14 % (4) antecedente de cáncer de mama, el 1.57 % (2) de cáncer de útero y el 7.87 % (10) tuvieron antecedente familiar de cáncer gástrico. El 36.22 % de los pacientes tuvieron otros antecedentes familiares no relacionados a cáncer colorectal. 

En cuanto a los signos y síntomas, predominaron el dolor abdominal (36.22%), diarrea (33.07%) , palidez (29.5%), rectorragia (29.5%) y estreñimiento (27.55 %). Se presentaron 8 casos con obstrucción intestinal (6.29%). Se registró una baja ponderal en el 44.09 % de los pacientes y calibre disminuido de las heces en un 11.02 %. en el cáncer rectal predominó la hematoquezia (29.13%), la rectorragia (29.15%) y el estreñimiento (27.55%), y en el cáncer de colon derecho, el dolor abdominal (59.37%), la baja ponderal (53.12%) y la palidez (46.87%).Tabla 1.

En el examen físico se evidenció masa abdominal en el 7.87% de los pacientes y el tacto rectal detectó la tumoración en el 28.34 %. Sin embargo en los pacientes con cáncer rectal, el tacto rectal detectó el 71.73 % de los casos.

El tiempo de enfermedad promedio fue de 6.9 ± 6.5 meses, el 55.88 % de los pacientes llegaron al hospital con un tiempo de enfermedad mayor a los 5 meses. 

El nivel de hemoglobina sérica fue de 10.5 ± 2.49 con un rango de 3.5 a 15.5 g/dl. El 50.38 % de los pacientes presentó un valor de hemoglobina < 10 g/dl. Tabla 2.

Los valores de CEA (carcinoembryonic antigen) estuvieron elevados en un 42.85 % de los pacientes, sus valores oscilaron entre 0 a 267 ng/ml. 

El cáncer colorectal se localizó en el 25.19 % de los pacientes en el colon derecho, en el 5.51 % en el colon transverso, en el 69.29 % en el colon izquierdo y en el 36.22 % de los casos en el recto. Tabla 3.

El examen de Thevenon fue realizado sólo en 21 pacientes (16.53 %), siendo positivo en el 90.48 % de los casos.

La Radiografía de colon a doble contraste fue realizada en el 30.7 % (39) de los pacientes, de éstas el 17.94 % fueron realizadas fuera del HNERM. En el 92.3 % (36) se evidenciaron imágenes sugestivas de cáncer. Asi mismo, la tomografía convencional fue realizada en el 33.85 % de los pacientes por motivo de estadiaje y diagnóstico. En los informes topográficos se señala tumoración de colon en el 62.79% de los casos, identificándose probables lesiones metastásicas en el 13.95 % (n=6) de los pacientes. 

Las colonoscopías fueron realizadas en 111 pacientes (87.4%), de las cuales el 13.41 % se realizaron en otras instituciones fuera del hospital Edgardo Rebagliati Martins. En el 94.5 % de las colonoscopías realizadas, se detectaron lesiones catalogadas por el endoscopista como “cáncer”, en el 15.31 % se detectaron “pólipos”, cabe señalar que algunos de éstos “pólipos” resultaron ser malignos en el examen histológico posterior. En el 6.3 % (7) de los pacientes se detectaron divertículos. Tabla 4.

Mediante la colonoscopía más la biopsia, se llegó a identificar el 99.09 % de los casos de cáncer de colon. Las lesiones colonoscópicas fueron detectadas en la primera instrumentación en el 93.6 % de los casos, y en la segunda instrumentación en el 5.4 %. Hubo un caso en el cual por razones técnicas y de mala preparación se detectó la lesión recién en la quinta instrumentación. 

Los tipos histológicos predominantes fueron el adenocarcinoma tubular bien diferenciado con el 41.73 % (53) y el medianamente diferenciado en el 43.3 % (55). Se encontró un caso de linfoma (0.78%) y un caso de carcinoide variedad tubular (0.78%). Tabla 5. 

En el 13.38% (17) pacientes no pudo realizarse el estadiaje debido a que no se contaba con la pieza operatoria o no se analizaron los ganglios linfáticos. El 13.64 % de los pacientes tuvieron estadío Dukes A, el 40 % (44) estadío Dukes B, el 28.18 % estadío Dukes C, y el 18.18 % estadío Dukes D. 

Con respecto al tratamiento, el 96.06 % (122) de los pacientes fue sometido a una intervención quirúrgica, siendo el 4.1 % operado de emergencia. El tipo de cirugía que más frecuentemente se realizó fue la resección abdominoperineal o de Miles (22.95 %). En el 16.39 % de los pacientes sólo se realizó una cirugía de tipo paliativa sin resección tumoral. 

El tiempo transcurrido desde el momento del diagnóstico del cáncer, ya sea por colonoscopía o por hallazgo intraoperatorio al momento de la cirugía osciló entre 0 a 241 días, con una media de 33.93 ± 42.5 días.

El 57.48 % (73) de los pacientes recibieron terapia adyuvante, el 16.53 % recibieron sólo radioterapia, el 27.65 % sólo quimioterapia y el 13.38 % recibieron radioterapia más quimioterapia. 


DISCUSIÓN

En el presente estudio la prevalencia de cáncer de colon se incrementó sensiblemente a partir de la cuarta década de edad, pero especialmente a partir de la quinta década, similar a lo informado por el Registro de Cáncer de Lima metropolitana (1990-1993)1, estando representados ambos sexos de manera similar, acorde con lo reportado por la literatura 3. Sin embargo se notó un ligero predominio del sexo masculino sobre el femenino en el cáncer rectal (M/F=1.42/1). Schrock 22 refiere que la incidencia del cáncer de colon y recto se incrementa con la edad, comenzando a aumentar a partir de los 40 años y alcanzando un pico máximo a los 75 – 80 años, siendo el cáncer de colon más común en mujeres y el carcinoma de recto más frecuente en varones. 

El 13.38 % de los pacientes reportaron antecedentes personales de neoplasia maligna, del mismo modo otro 13.38 % reportó antecedentes personales benignos como colecistectomía mayor de 10 años de antigüedad y adenoma de colon, cifras similares a las encontradas por Ruiz y col.23 en este mismo hospital de 1972 a 1994.

Por otro lado el 18.89 % refirió antecedentes familiares de enfermedad neoplásica, sin embargo hay que señalar que en la información de las historias clínicas existe un sesgo en este aspecto, ya que no se pregunta intencionalmente sobre los antecedentes de neoplasia en la familia, por lo que este dato no es muy confiable. La historia familiar adquiere importancia desde que el riesgo se incrementa con los parientes consanguíneos o de primer grado de los pacientes con neoplasia colorectal.24

Con respecto a los síntomas, el dolor abdominal es más frecuente cuando el tumor se localiza en el colon derecho, y los pacientes suelen presentar signos y síntomas de anemia crónica, lo cual fue observado en el 46.87 % de ésta serie. En cambio, la rectorragia, la hematoquezia y el estreñimiento fueron características de la lesión de localización rectal.

La mayoría de los pacientes tuvieron un tiempo de enfermedad mayor de 3 meses (75.5 %), con síntomas y signos evidentes, continuos e intensos. Si bien éste parámetro no esta considerado como factor pronóstico, es obvio que éste es mejor si la lesión se detecta en asintomáticos, o en su inicio.25

El examen de Thevenon sólo fue realizado en 21 pacientes dentro del hospital, ya que en muchos casos llegaban los pacientes con hemorragia macroscópica y en otros casos se había realizado ésta prueba en otros establecimientos de salud, siendo un examen importante para el despistaje de cáncer de colon.

El antígeno carcino-embrionario (CEA) fue aislado por primera vez en 1965 por Gold y Freeman del epitelio colónico fetal y de los cánceres colorectales humanos. Es una proteína glicosilada con un peso molecular de 200,000 daltons, que sirve como marcador útil para el seguimiento de esta enfermedad, más no con fines diagnósticos, como se evidencia en esta serie en la que el 57.14 % de los pacientes tuvieron valores dentro del rango normal. El valor preoperatorio de CEA refleja la carga tumoral, aunque algunos autores han reportado que los niveles incrementados señalarían un riesgo mayor de recurrencia, otros no han encontrado que sea una buena variable de pronóstico.26 La clínica Mayo reportó que el nivel de CEA estaba fuertemente asociado con la sobrevida, siendo un factor pronóstico independiente sólo para el estadío Dukes C, con 4 o más ganglios positivos.

En cuanto a la localización el 69.29 % se localizó en el colon izquierdo, siendo el cáncer de localización rectal el más frecuente (36.22%), similar a lo reportado anteriormente. 27 Cabe señalar que de las lesiones de localización rectal el 71.73 % estuvieron al alcance del examen digital, el cual debería efectuarse rutinariamente a partir de los 40 años. La epidemiología del CC ha cambiado en los últimos años, observándose un mayor compromiso del colon proximal con respecto al recto-sigmoides.28,29 

Cabe mencionar que los sujetos con cáncer de colon y recto, tienen un riesgo incrementado de tener otro cáncer simultáneamente en el colon (cáncer síncrono) o de desarrollarlo posteriormente (cáncer metácrono). Así mismo, la gran mayoría de estas lesiones proceden de un adenoma pre-existente, y el riesgo aumenta con el incremento del tamaño y número de los pólipos.

Además se ha postulado que un grupo de riesgo podría estar integrado por aquellos colecistectomizados con más de 10 años de antigüedad, desde que en éstos pacientes hay una oferta incrementada de ácidos biliares al colon derecho, pero ésta asociación clínica aún es controversial.30,31

La radiografía de colon a doble contraste fue realizada sólo en el 30.7 % de los casos, ya que por ser un hospital de nivel IV y contar con colonoscopía, es probable que éste haya sido el examen de elección, por lo tanto no se cuenta con suficientes datos para llegar a una conclusión válida sobre la real sensibilidad de éste examen.

Si bien es cierto que en los informes topográficos se ubicó la lesión tumoral en el colon en el 62.79 %, hay que considerar que este dato tiene un sesgo, ya que la mayoría de los pacientes llegaban a la tomografía con el diagnóstico de cáncer de colon. Cabe mencionar que en los pacientes a los que no se les realizó inicialmente la tomografía, esta fue hecha en los controles posteriores por consultorio externo, con el fin de descartar metástasis. Así mismo la ecografía fue el método de rutina aplicado a todos los pacientes para descartar lesiones metastásicas a nivel hepático.

La efectividad diagnóstica de la colonoscopía más biopsia fue muy alta, alcanzando el 99.09 %, y en el 93.6 % de los casos las lesiones fueron detectadas en la primera instrumentación, lo que reitera el alto rendimiento diagnóstico de éste procedimiento. Por otro lado si bien el examen realizado fue la colonoscopía, no se llegó al ciego en todos los casos, ya que en los tumores de localización rectal, habían casos en los que se obstruía el lumen intestinal, no permitiendo el paso del colonoscopio para evaluar las zonas más proximales del colon, si a esto sumamos que éstos casos no fueron evaluados con radiografías de colon a doble contraste para descartar las lesiones síncronas, vemos que el número de casos con doble lesión podría estar subestimado en ésta serie. 

En cuanto al estadiaje, el 46.36 % de los casos se presentaron con estadíos avanzados de la enfermedad (Dukes C,D), sin embargo hay que señalar que en 17 pacientes (13.38 %) no se pudo realizar el estadiaje ya que no se contó con la pieza operatoria, por lo que podrían ser pacientes que no fueron operados por lo avanzado de la enfermedad, lo que elevaría la cifra de los estadíos C y D, o por condiciones médicas concomitantes. 

En lo que refiere al tratamiento, en el 16.39 % de los pacientes se realizó cirugía paliativa con anastomosis para restituir el tránsito intestinal en las zonas de obstrucción, sin resecar el tumor por el grado de compromiso de las estructuras vecinas. Con respecto a la terapia adyuvante (quimioterapia ò radioterapia), hay que señalar que en muchos casos hubo pacientes que no volvieron a los controles por consultorio de oncología médica, por lo que no recibieron la terapia adyuvante. Por lo tanto en ésta serie se consigna la terapia adyuvante de aquellos pacientes que fueron seguidos en consultorio externo, siendo éste el 57.48 %. 

Con el fin de lograr una detección temprana del cáncer de colon, es necesario tener en cuenta que la AHCPR 32,33 recomienda que al llegar a los 50 años, las personas deberían someterse a alguno de los siguientes regímenes:

1. Test de Thevenon anualmente
2. Sigmoidoscopìa flexible cada 5 años.
3. Thevenon y sigmoidoscopía flexible cada 5 años
4. Radiografía de Colon a doble contraste cada 10 años.
5. Colonoscopía cada 10 años.


CONCLUSIONES

1. El cáncer de localización rectal es el más frecuente tanto en hombres (40.9%) como en mujeres (31.1%), en éste estudio el 71.73 % de éstos casos pudo ser detectado con un simple tacto rectal. 
2. El tipo de sintomatología ayuda a sospechar la localización de la lesión tumoral, así por ejemplo en el cáncer rectal predominaron la hematoquezia (29.13%), la rectorragia (29.15%) y el estreñimiento (27.55%), y en el cáncer de colon derecho, el dolor abdominal (59.37%), la baja ponderal (53.12%) y la palidez(46.87%).
3. A partir de los 40 años se incrementa sensiblemente la prevalencia de cáncer colorectal, lo cual determina que ésta sea la edad propicia para iniciar las pruebas de tamizaje en los grupos de riesgo.
4. El 46.36 % de los pacientes llegaron con un estadío avanzado de enfermedad (Dukes C,D), lo que enfatiza la detección temprana de esta patología con pruebas de tamizaje.
5. El valor del antígeno carcino-embrionario estuvo en el 57.14 % de los pacientes dentro del rango normal.

6. El examen colonoscópico más biopsia tuvo una efectividad diagnóstica del 99.09 %, lo que le hace el examen ideal, teniendo en cuenta además que el 37 % de las lesiones se encontraron fuera del alcance de una simple proctosigmoidoscopía. 

VER BIBLIOGRAFÍA

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