ÍNDICE

III. HEMORRAGIA DIGESTIVA

1. HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VARICES ESOFÁGICAS: MÉTODO COMBINADO ESCLEROTERAPIA CON ENDOLIGADURA. UNIDAD DE HEMORRAGIA DIGESTIVA-HOSPITAL REBAGLIATI.
2. LESIÓN DE DIEULAFOY COMO CAUSA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA.
3. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA CAUSADA POR FIEBRE TIFOIDEA.
4. RESANGRADO EN ÚLCERA PÉPTICA. UNIDAD DE HEMORRAGIA DIGESTIVA HOSPITAL REBAGLIATI.

1. HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VARICES ESOFÁGICAS: MÉTODO COMBINADO ESCLEROTERAPIA CON ENDOLIGADURA. UNIDAD DE HEMORRAGIA DIGESTIVA-HOSPITAL REBAGLIATI
Velásquez H, Ruíz E, Contardo C, Larrea P, Vesco E, Román R, Ichiyanagui C, Gómez A, Dávalos M, Cervera Z, Yriberry S, Rivas L, Mantilla L Vida¡ P. Yoza M, Bustios C, Espejo H, Machado A, Zumaeta E, Frisancho O, Soriano C.

INTRODUCCIÓN: El sangrado por várices esofágicas es una emergencia médico-quirúrgica, con una alta tasa de morbimortalidad. Entre Julio de 1998 a Julio 2000 ingresaron 270 pacientes con sangrado variceal que fueron sometidos a terapia endoscópica (escleroterapia o endoligadura) con una tasa de resangrado del 10%. Avances en el uso de tratamientos endoscópicos, radiológicos y farmacológico han disminuido el sangrado variceal. El uso de escleroterapia con endoligadura ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del sangrado por várices. Con el tratamiento endoscópico con ligaduras se reporta un menor número de complicaciones y de sesiones para erradicar las várices esofágicas.

MÉTODOS: El estudio se realizó en la Unidad de Hemorragia Digestiva del Hospital Rebagliati Martins durante el periodo de Noviembre de 1999 a Julio del 2000. Un total de 21 pacientes fueron sometidos a tratamiento combinado. Primero escleroterapia con etanolamina para detener el sangrado activo e inmediatamente después endoligadura en una misma sesión, continuando posteriormente con endoligadura,

RESULTADOS: La erradicación variceal se logró mediante la primera sesión combinada y dos sesiones posteriores de endoligadura obteniendo un 92% de éxito, una tasa de resangrado del 3% y una mortalidad cero. El análisis de Kaplan-Meier estimado para la sobrevida y resangrado mostró diferencias significativas comparados con aquellos en que sólo fueron sometidos a terapia única (10%) del resangrado total (p<0.01).

CONCLUSIONES: Este estudio preliminar muestra los beneficios del uso de la terapia doble (escleroterapia y endoligadura)con una disminución del resangrado, menor estancia hospitalaria, disminución de las complicaciones y mortalidad.

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2. LESIÓN DE DIEULAFOY COMO CAUSA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA
Ichiyanagui Rodríguez, Carlos; Contardo Zambrano, Carlos; Velásquez Chamochumbi, Hermes; Ruiz Barahona, Edwin; Gómez Correa, Aldo; Frisancho Velarde, Oscar y Soriano Alvarez, César.
Hospital Nacional "Edgardo Rebagliati Martins" - EsSalud. Lima - Perú.

RESUMEN DEL TRABAJO LIBRE:
OBJETIVO DEL ESTUDIO:
1. Conocer la prevalencia de sangrado digestivo por lesión de Dieulafoy en la Unidad de Hemorragia Digestiva (UHD) del HNERM.
2. Determinar sus características clínicas y endoscópicas. 
3. Valorar la eficacia de la terapia aplicada.

MATERIAL Y MÉTODOS:
Se evaluaron las historias clínicas de los pacientes hospitalizados con dicho diagnóstico entre enero 1997 y julio 2000, llenando una ficha ad hoc en cada caso. El análisis estadístico se realizó mediante el Test de Fisher (Corrección de Yates) a través del paquete informático EPI INFO vs 6.0.

RESULTADOS:
En el período de estudio tuvimos 49 casos sobre 2558 ingresos (1.72%). La edad promedio fue 67.67 años (rango: 22-92) Hubo predominio masculino: 29 casos (59.2%). El hematocrito promedio fue 22.7%. El modo de presentación más frecuente fue hematemesis Y melena en 48.98%, seguido de hematemesis sola en 22.45%. 27 pacientes estuvieron chocados (55.1%). 7 de 27 pacientes chocados (25.9%) fallecieron versus 2 de 22 no chocados (9.1%), sin embargo, el p fue > 0.05. 57.1% fue diagnosticado en la endoscopía inicial y sólo 6.2% en cirugía. La localización más frecuente fue cuerpo gástrico (50.98%), de los cuales 14 ubicados en pared posterior. En fondo hubieron 16/51 lesiones (31.4%). Dos pacientes tuvieron doble lesión. 46 pacientes fueron tratados endoscópicamente, lográndose hemostasia inicial en 93.5% (43/46) y definitiva en 63.1% (29/ 46). Resangraron 30.4% de pacientes. Recibieron tratamiento quirúrgico 26.5%. La tasa de mortalidad fue 18.36% (9/49).

CONCLUSIONES:
1. La lesión de Dieulafoy es una causa infrecuente de hemorragia digestiva (1.72%)
2. Predomina en varones (59.2%) y pacientes añosos.
3. Más del 70% presentan hematemesis y 55% cursan con shock, lo cual nos indica que es causa de hemorragia digestiva severa.
4. La localización más frecuente fue cuerpo gástrico (50.98%) seguida de fondo (31.4%).
5. La terapia endoscópica definitiva en 2/3 de pacientes con el primer tratamiento endoscópico, y con subsecuentes intervenciones hasta en _ de pacientes.

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3. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA CAUSADA POR FIEBRE TIFOIDEA
Elizabeth Ayala Quintanilla, Hermes Velásquez CH., Cesar Soriano A.

INTRODUCCIÓN: La causa más frecuente de hemorragia digestiva baja es la enfermedad diverticular de colon. La hemorragia digestiva baja es una complicación tardía de la Fiebre Tifoidea, en nuestro medio por las condiciones de salubridad es una enfermedad prevalente que debe tenerse en cuenta como etiología.
Objetivo: Determinar la frecuencia de la Fiebre Tifoidea como causa de hemorragia digestiva baja, las características clínicas de presentación y evolución de la enfermedad.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de los casos de Fiebre Tifoidea que se presentaron con Hemorragia Digestiva Baja hospitalizados en el Servicio de Gastroenterología del HNERM durante el periodo Junio 99-Mayo 00.
RESULTADOS: Se encontraron 2 casos de un total de 119 casos de hemorragia digestiva baja, 1.68%.
Paciente varón de 23 años y mujer de 30 años.
El tiempo de enfermedad al inicio de la enterorragia fue de 17 días y 26 días, el hematocrito cayó a 27% y 13% respectivamente, Requirieron transfusión de paquete de glóbulos rojos (4-5 unidades). Los pacientes inician su enfermedad con fiebre, malestar general y cefalea y durante la tercera y cuarta semana presentan enterorragia. No hubo bradicardia relativa. En el primer caso el recuento leucocitario fue normal y en el segundo hubo leucopenia. Ambos tuvieron aglutinaciones positivas y hemocultivo positivo a Salmonella tiphy, sensible a Cloranfenicol, Ceftriaxone, Ciprofloxacina.
El paciente varón presentó enterorragia antes de recibir antibiótico, en cambio la paciente durante terapia.
La curva febril demoró en remitir en ambos casos, en promedio después de dos semanas de tratamiento, aunque hubo mejora del estado general antes de la remisión de la fiebre. En ambos se inició tratamiento con cloranfenicol, el que fue cambiado a Celtriaxone y Ciprofloxacina endovenosos respectivamente.
La enterorragia se autolimitó en ambos casos dentro de los primeros cuatro días de sangrado. La evolución posterior fue favorable, ambos pacientes salieron de alta, no requirieron cirugía.
DISCUSIÓN: Se encontró que la Fiebre Tifoidea es una causa infrecuente de hemorragia digestiva baja. Como lo describe la literatura ocurre durante la tercera semana de enfermedad, puede ser leve o severa, encontramos casos severos. Se describe que esta complicación disminuye con tratamiento antibiótico, el caso más severo ocurrió durante tratamiento, la literatura refiere que puede haber enterorragia a pesar de obtenerse buena respuesta clínica a los antibióticos. La respuesta al tratamiento generalmente ocurre dentro de los 3 a 5 días de su inicio, en nuestros pacientes la curva febril remitió después de dos semanas de antibioticoterapia.
CONCLUSIONES
La Fiebre Tifoidea es una causa poco frecuente de hemorragia digestiva baja, 1.68% en nuestro estudio.
Debe sospecharse esta etiología en pacientes que presenten fiebre prolongada antes del inicio de la enterorragia.
La respuesta terapéutica es tardía a pesar de la sensibilidad del germen al antibiótico administrado.

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4. RESANGRADO EN ÚLCERA PÉPTICA. UNIDAD DE HEMORRAGIA DIGESTIVA HOSPITAL REBAGLIATI
Velásquez H, Vida¡ P, Yoza M, Contardo C, Ruíz E, Román R, Ichiyanagui C, Vesco E, Gómez A, Dávalos M, Cervera Z, Yriberry S, Larrea P, Rivas L, Mantilla L, Bustios C, Espejo H, Machado A, Zumaeta E, Frisancho O, Soriano C.

INTRODUCCIÓN: La hemorragia digestiva alta (HDA) representa el 86% de ingresos en la Unidad de Hemorragia Digestiva (UHD) del Hospital Rebagliati, siendo la causa más frecuente la úlcera péptica sangrante (UPS) con 58%, a predominio de la úlcera duodenal (UD) en el 36,2% sobre la úlcera gástrica (UG) en el 21,8%.

MATERIAL Y MÉTODOS: El presente reporte corresponde a 70 pacientes admitidos a la UHD que resangraron por UPS entre enero de 1994 a julio de 2000,determinando los factores de riesgo. El presente trabajo es un estudio clínico, abierto y retrospectivo que estudia a los pacientes admitidos por un episodio agudo de HDA por UPS comparando a los pacientes con sangrado y resangrado. Se evalúan los criterios de shock, edad, sexo, enfermedades comorbidas, y estigmas endoscópicos según la clasificación Forrest.
A todos los pacientes se les realizó endoscopía diagnóstica y terapéutica dentro de las primeras 6 horas de su ingreso a emergencia. La endoscopia terapéutica consistió en inyectoterapia con adrenalina, monoetanolamina y/o Probeta Caliente.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN: En este periodo 1274 pacientes presentaron HDA por UPS, de los cuales resangraron 70 pacientes (5.5%). Por UG resangraron 32(6.6%) y por UD 38(4.8%). 48 fueron masculinos (68.6%) y 22 femeninos (31.4%). El 74.2% (52 pacientes) correspondió a mayores de 60 años (rango 21-95 año) al igual que el grupo que no resangró La presencia de shock fue un f actor de riesgo de resangrado, En este grupo 45% lo presentaron, comparado con el 27% de los que no resangraron (OR 2.26), También se estudiaron la presencia de enfermedades comórbidas como HTA, DM, IRCT, ICC, Cirrosis y antecedentes de ulcera péptica, no estableciéndose diferencias.
El % de resangrado en UD disminuyó por terapia endoscópica (IA 14.5, IB 8.2, IIA 3.6, IIB 7.6. IIC 2.7) y en UG (IA 17.4, IB 11.1, IIA 5.4, IIB 5.2, IIC 6.5 y III 2.1). En esta seria la presencia de Forrest IA y IB es factor de riesgo de resangrado (OR 3.2 y 2.1; 4.02 y 2.2 para UG y UD respectivamente).

CONCLUSIÓN:
1. La terapia endoscópica es exitosa para disminuir el resangrado en nuestro estudio.
2. El shock y estigmas endoscopicos Forrest Ia y Ib son factores de riesgo de resangrado en pacientes que reciben terapia endoscópica.
3. El incremento del resangrado en el grupo UG-HIC podría deberse a un error de interpretación.

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