Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 20, Nº3 2000


TRABAJOS ORIGINALES

Impacto del programa de vacunación contra hepatitis víral B (HVB) íntegrado al programa amplíado de ínmunizacíones (PAI) en Huanta (Perú) 1994 - 1997

César Cabezas1, Flor Ramos2, Máximo Vega2, Magna Suárez1, Giovana Romero1, Carlos Carrillo1, Myriam Strulli3, María C. Reyna4 MP García1, Eduardo Gotuzzo4.

RESUMEN

Introducción.- Huanta es un valle interandino ubicado a 2,400 msnm y es considerada una zona hiperendémica de HVB, donde el 8% del total de fallecidos corresponden a enfermedades hepáticas como hepatitis fulminante, cirrosis o hepatocarcinoma. En 1994 se instauró en esta localidad un Programa Piloto de Inmunización contra HVB integrado al Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), con los objetivos de reducir la incidencía debida a HVB/HVD y mejorar las coberturas de vacunación del PAI.

Materiales y métodos: Se incluyeron para la vacunación 1,412 niños menores de 1 año y 5,175 niños entre 1-4 años. Se aplicó a cada niño, tres dosis de una vacuna recombinante de DNA contra HVB. El esquema fue adaptado al del PAI. En niños menores de 1 año fue: Recién nacido: BCG, Polio HBV1; 2meses: Polio1, DPT1, HVB2; 3 meses: Polio2, DPT2; 4 meses: Polio3, DPT3, HVB3; 9 meses: sarampión. En el grupo de 1-4 años, el esquema fue: HVB1 al ser captado, HV82 al mes de la primera y HVB3 al 60 mes de la primera.

Resultados.- Al año de iniciado el programa, recibieron 3 dosis de la vacuna, 1,386 (98.1%) niños menores de 1 año y 4,353 (84.1%) niños de 1 a 4 años. No se reportaron reacciones adversas importantes. Ocurrieron 1 caso de HVA y 2 de HVB entre los vacunados. El objetivo de mejorar las coberturas de vacunación del PAI, fue alcanzado, así las coberturas de vacunación en menores de 1 año con DPT en 1991 fue de 75% en 1992 de 64.5%, en 1993 del 55.2%, mientras que en 1994 en el que se incluyó la vacuna contra HVB, la cobertura fue de 98.1%. El impacto del programase muestra por la significativa reducción de las tasas de infección en niños de 3-4 años en 1994 (24.4%-30.4%) comparado con las tasas de infección en niños de la misma edad en 1997 (2.3-5.1%).
Conclusión: La inclusión de la vacuna contra HVB en el PAI en una zona hiperendémica de HVB/HVD, es segura, eficaz y mejora las coberturas del PAI.
PALABRAS CLAVE: HVB, Inmunización, PAI.

SUMMARY
Introduction: Huanta is an interandean valley at 2,400 meters above sea level in the peruvian highlands. It is hyperendemic for HBV, and deaths related to HBV such a fulminant hepatitis, cirrhosis and hepatic carcinoma make up 8% of the total mortality. A pilot program of inmunization against HBV integrated with the Expanded Immunization Program (EPI) was established in 1994, so as to limit the incidence if HBV-HDV, and as a strategy to improve EPI coverages.

Materials and Methods: A total of 1,412 children under 1 year old and 5,175 children from 1 to 4 years old were scheduled for vaccination. Three doses of the recombinant DNA vaccine agains HBV were used for each child. The schedule was adapted to the EPI vaccination calendar. In children under a year the schedule was: newborns: BCG, Polio, HBVI; 2 months: Poliol DPTI, HBV2; 3 months: Polio 2, DPT2; 4 months: polio 3, DPT3, HBV3; 9 months: Measles. In the group of children from 1 to 4 years old, the schedule was: HBVI at child recruitment; HBV2: after 2 months of the first one, HBV3: after 6 month of the first one.

Results: One year after starting, 3 dose immunizations have been made in 1,386 (98.1%) children under one year old and 4,353 (84.1%) in children from 1 to 4 years old. No important side effects related to the HB vaccine have been recorded; one case of HAV and two of HBV occurred in children who were beginning their immunization schedule. The objective of improving vaccination coverage by the EPI was achieved; the coverage in children under one year old for DPT were 76% (1991), 64.5% (1992), 55.2% (1993), and as a result of the strategy the coverage was improved to 98.1%. The program efficacy is demonstrated by the significative reduction of the infection rates of children 3-4 years old in 1994 (24.4-30.4%) compared with the children infection rates of the same age in 1997 (2.3-5.1 %).

Conclusion: Including the HBV vaccine within the EPI program in a hyperendemic area for HBV-HDV has improved the EPI coverages; the vaccination compaign strategy has shown its effectiveness and safety, showing impact in the reduction of infection rates.
KEYWORDS: HBV, Immunization, EPI


Rev. Gastroent. Perú 2000; 20(3): 201-212


INTRODUCCIÓN:


Se estima que en el mundo existen aproximadamente 350 millones de personas portadoras crónicas del virus de la hepatitis B. Tres cuartas partes de la población mundial vive en zonas con significativos niveles de infección. Los portadores del virus tienen elevado riesgo de fallecer por hepatitis crónica, cirrosis y/o hepatocarcinoma, debido a lo cual uno a dos millones de muertes en un año están relacionadas directamente a infección por VHB (1,2).

La hepatitis vira¡ Delta (HVD), está asociada al VHB y juega un rol importante en las formas fulminantes y crónicas de la enfermedad, así el 82% de portadores del antígeno de superficie del VHB (HBsAg) y hepatitis crónica activa y el 52% con cirrosis tienen antígeno Delta, comparado con aquellos portadores de HBsAg sin enfermedad hepática en quienes no se detecta antígeno Delta (3,4,5). El virus delta puede ser adquirido como una coinfección primaria junto con el VHB, o como una superinfección en un portador del HBsAg, en esta última es importante destacar la forma fulminante (6,7).

Es reconocida la importancia de la HVB en Latinoamérica, por la elevada tasa de portadores del HBsAg, en zonas tropicales particularmente en la región amazónica y algunas zonas de la región andina de Colombia y Perú (8,9). El Perú, un país con 24'000,000 de habitantes, tiene en promedio una prevalencia para HBsAg entre 1-2% y de 20-30% para anticuerpos contra HBcAg; sin embargo por su variada geografía y ecología, presenta zonas hiperendémicas en la región de la selva alta y zonas rurales de la selva baja, además en algunos valles de la vertiente orienta¡ de la cordillera de los Andes, como Abancay (10,11,12,13,14,15,16) y Huanta (17,18).

Huanta, es la capital de la provincia de Huanta, un valle interandino ubicado a 2,400 msnm, al norte del departamento de Ayacucho, en la sierra central del Perú. Para 1994, tenía una población total aproximada de 44,173 habitantes, de las cuales 12,806 constituían población urbana y 31,367 población rural. La hepatitis vira¡ con una elevada letalidad en esta área, por muchos años se basó en el diagnóstico clínico. En el hospital local de Huanta se registraron 1,714 pacientes con diagnóstico clínico de hepatitis, entre 1967 y 1989, de ese total el 32% eran menores de 5 años y 31% entre 5-14 años (18). En un estudio de los registros de defunción en la Municipalidad de Huanta, entre 1960-92, se registraron 7,996 de funciones lo que constituye una tasa de mortalidad anual promedio (TMx) de 55.5 x 10,000, de ellos 653 (8.16%) correspondían a fallecidos por enfermedades hepáticas (TMx 4.4 x 10,000). Del total de defunciones debidas a enfermedades hepáticas, el 55% correspondieron a hepatitis fulminante, 36% a cirrosis y 9% a hepatocarcinoma (19).

El primer estudio serológico sobre hepatitis virales en Huanta, fue realizado en 1985 demostrándose que los casos correspondían a HVB (20), posteriormente en 1989 en un estudio que incluyó a 100 pacientes con diagnóstico clínico de hepatitis viral, se mostró que 29 correspondían a HVB, de los cuales el 14% tuvo un curso fulminante (21). En un estudio posterior hecho en población escolar de la localidad encontramos que de 143 escolares elegidos aleatoriamente, 26 (16%) eran portadores de HBsAg, 117 (8 1.8%) tenían ya anticuerpos anti-HBc y 21 (14.7%) anticuerpos anti delta; hallazgos que evidencian la hiperendemicidad de las hepatitis B y Delta en dicha área (18).

Existen vacunas seguras y eficaces para la prevención de la infección por VHB, la derivada de plasma y la producida por ingeniería genética (22,23,24,25,26), las cuales se vienen utilizando con éxito en programas de vacunación en zonas hiperendémicas de países, como Gambia, Colombia, Brasil, etc. (27-28,29,30,31,32).

Considerando que cuanto más tempranamente en la vida se adquiere la infección por el VHB es mayor el riesgo de quedar como portador y desarrollar las formas crónicas como la cirrosis o el hepatocarcinoma, y que la inmunización en edades tempranas de la vida es más efectiva que en la edad adulta (33,34) es importante incorporarla vacuna contra HVB en programas de inmunización infantil que tienen los países, con la ventaja adicional de aprovechar el sistema ya establecido del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), como lo evidencian las evaluaciones en los países mencionados anteriormente.

De otro lado, cuando se consideran programas de vacunación, es necesario tener presente el costo-beneficio de dicha actividad, y esto es particularmente útil en el caso de la HVB, donde diferentes estudios muestran que el costo en promedio por paciente que tenga ya sea la forma aguda o crónica de hepatitis, varía de acuerdo a los países desde $ US 1,750.0 en Venezuela (35) a $ US 117,000.0 en países desarrollados (36,37,38), en comparación al costo de proteger mediante 3 dosis de vacuna anti HVB, cuyo valor oscila entre $ US 5 a 45.

Bajo este panorama, se concibió un programa de inmunización activa contra la HVB con el objetivo general de reducir la incidencia de las hepatitis virales B/Delta y de sus secuelas, planteándose como objetivos específicos, prevenirla infección por el VHB, colateralmente por VHD, para evitarlas formas agudas y las secuelas de dicha infección, mediante la inmunización activa contra HVB a recién nacidos y niños en edad preescolar; demostrar la factibilidad de la integración de la vacuna contra la HVB en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) y la consiguiente mejora de las coberturas con las otras vacunas.

MATERIALES Y MÉTODOS

PROGRAMA DE VACUNACIÓN
Se plantearon las siguientes etapas:
ORGANIZACIÓN Y COORDINACIÓN

El Programa estuvo a cargo de un médico, encargado de la organización y coordinación del Programa, y de la supervisión de las actividades en Huanta. A nivel operativo se contó con un equipo de trabajo integrado por un médico coordinador del Programa en Huanta, una enfermera encargada del PAI, una bióloga encargada de la obtención y remisión de muestras de laboratorio, una técnico encargada de estadística, una promotora social, y 7 técnicos encargados de la vacunación y la vigilancia epidemiológica en Huanta. Adicionalmente se contó con un administrador en el nivel central.

La coordinación desde la elaboración del proyecto se hizo entre los organismos responsables con el Programa Ampliado de Inmunizaciones del Ministerio de Salud (MINSA), del nivel central, el nivel Regional y Sub-Regional, Consejo Municipal Provincial, autoridades de los sectores Salud, Educación, Iglesia, FFAA, FFPP y organizaciones populares de Huanta en el mismo Huanta y de organizaciones de Huanta en Lima.

RECURSOS MATERIALES

La ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD/ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OPS/ OMS) donó al Perú un total de 16,000 dosis de vacuna DNA recombinante contra HVB de las cuales 12,000 fueron destinadas al Programa de Inmunización de Huanta y el resto a Abancay (Perú). Los recursos para la operativización del Programa de vacunación, así como la evaluación del impacto, estuvo a cargo del Fondo Nacional de Compensación y Desarrollo Social (FONCODES), el Ministerio de Salud, el Instituto Nacional de Salud y el Instituto de Medicina Tropical "Alexander Von Humboltd" de la UPCH.

CAPACITACIÓN

Se capacitó al personal médico, enfermeras, técnicos y auxiliares del sector salud que laboran en la Unidad Territorial de Salud de Huanta, IPSS, Sanidad de FFPP, e Instituto Tecnológico Superior. En la capacitación se incluyeron aspectos clínicos, epidemiológicos de las hepatitis virales y aspectos específicos relacionados al programa de vacunación contra HVB, con énfasis en la integración de la vacuna contra HVB dentro del Programa Ampliado de Inmunizaciones. Se elaboraron manuales de inmunización contra HVB integrado al PAI tanto para profesionales como para técnicos.

DIFUSIÓN DEL PROGRAMA Y EDUCACIÓN PARA LA SALUD

Se realizaron campañas de información a la población, orientadas a sensibilizar sobre el problema de las hepatitis virales y los riesgos que ellas implican particularmente las hepatitis B y Delta, la importancia de los programas de vacunación en general como el PAI y de la inclusión de la vacuna contra HVB en zonas como Huanta. Se contó con el decidido apoyo de las autoridades de la provincia para contar con la difusión, así como los medios de comunicación radial y televisivo locales.

ÁREAS INCLUIDAS Y PROGRAMACIÓN

Para la programación de la vacunación se tomó en cuenta la población menor de 5 años de 6 de los 7 distritos de la provincia de Huanta ubicada en el Departamento de Ayacucho. Se Definió dicha población en base a la información del Instituto Nacional de Estadística e Informática y las cifras que utiliza el PAI para su programación habitual. La población programada por grupos de edad se muestra en la tabla N° 1. De acuerdo a las coberturas de vacunación iniciales se hicieron reprogramaciones mensuales, sin alterar el número total inicialmente programado.

Tabla N.° 1
Programación de la población menor de 5 años, para la inmunización contra la HVB en la provincia de Huanta Febrero 1994-Febrero 1995
Distrito POBLACIÓN SUJETO DE POGRAMACIÓN
  TOTAL <1° 1/4 <5a
Huanta 23,483 763 2,794 3,557
Huamanguilla 4,836 162 597 759
Iguaín 1,685 55 201 256
Luricocha 4,307 142 520 662
Santillana 6,141 200 733 933
Ayahuanco 2,695 90 330 420
TOTAL 43,147 1,412 5,175 6,587


Todos los distritos programados están ubicados en la sierra de la provincia de Huanta, no se incluyó al distrito de Sivia, ubicado en la selva alta; por carecer de estudios de prevalencia de HVB y además por carecer de recursos para cubrir la población de menores de 5 años de dicho distrito.

Se programaron tres grandes campañas de vacunación:
(1° 19-22 febrero, 2° 23-25 abril, 3° 23-25 julio), coincidentes con las fechas de aplicación de las vacunas contra la HVB, pero que incluía también las otras del PAI. Sin embargo durante todos los días del año se continuó con la vacunación regular y permanente en el hospital de Huanta, los centros y postas médicas de los distritos.

EJECUCIÓN

El programa se inició en el mes de Febrero de 1994 con la primera campaña de vacunación, habiéndose cumplido con las tres campañas programadas para ese año. La captación de niños fue hasta el mes de octubre, la segunda y tercera dosis se continuaron aplicando hasta terminar con los niños incluidos para la inmunización. La captación de los niños menores de 1 año se hizo en el hospital y/o centros y puestos de salud en coordinación con los registros civiles de las municipalidades. Los menores de 1 a 5 años se captaron en los mismos centros, durante las campañas de vacunación, en los nidos/ "wawawasi" y en el seno de las organizaciones populares como club de madres, vaso de leche y Defensa Civil. El hospital, los centros de salud y postas sanitarias donde se ejecutó la vacunación pertenecen al Ministerio de Salud, en el distrito de Huanta; se contó además con el apoyo de un centro de salud del IPSS.

El esquema de vacunación contra HVB utilizado en el programa estuvo adecuado al calendario de vacunación del PAI nacional y local, como se muestra en la Tabla N.° 2.

TABLA N.°2
Esquema de la Vacunación utilizando en el programa de Inmunización contra HVB integrado al PAI en Huanta (Perú)
Edades Vacunas  
  TIPO DOSIS
En menores de 1 año Recién nacido BCG
ANTIPOLIOMIELÍTICA ANTI-HEPATITIS VIRAL B
Primovacunación
Primovacunación
1.° dosis
2 meses DPT
ANTIPOLIOMIELÍTICA ANTI-HEPATITIS VIRAL B
1.° dosis
1.° dosis
2.° dosis
3 meses DPT
ANTIPOLIOMIELÍTICA
2.° dosis
2.° dosis
4 meses DPT
ANTIPOLIOMIELÍTICA
3.° dosis
3.° dosis
4-9 meses
6-9 meses
ANTI-HEPATITIS B
ANTISARAMPIONOSA
3.° dosis
1.° dosis
En el grupo de 1 - 4 años
VACUNA DOSIS EDAD
ANIPOLIO + DPT 1.° dosis
2.° dosis
3.° dosis
Al momento de captarse
Al mes de la primera
Al mes de la segunda
ANTISARAMPIONOSA 1.° dosis Al momento de captarse
ANTIHEPATITIS B 1.° dosis
2.° dosis
3.° dosis
Al momento de captarse
Al mes de la primera
Entre el 4.° y 6.° mes de la primera dosis


VACUNA, DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN, CADENA DE FRÍO.

Se utilizó la vacuna recombinante de DNA, obtenida por Ingeniería genética, dosis pediátrica de 0.5 mL equivalente a 10 mcg de HBsAg, administrada por vía intramuscular, aplicada en la región ántero lateral del muslo en los recién nacidos y niños pequeños, para garantizar la presencia del antígeno en tejido muscular estriado.

La cadena de frío fue garantizada desde la llegada de la vacuna al país, se coordinó con la oficina de logística del Ministerio de Salud. Igualmente en la Sub-Región de Salud de Ayacucho y la Unidad Territorial de Huanta se supervisó el cumplimiento de las normas para mantener la cadena de frío tanto para la vacuna contra HVB como para las demás del PAI. No se registraron frascos de vacuna congelados.

CAPTACIÓN DE LA INFORMACIÓN, SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA.

Para la captación de la información se utilizaron tarjetas ad-hoc, en las que se incluyeron las vacunas del PAI, en las mismas tarjetas se incluyeron anotaciones sobre los efectos adversos y/o fallecimientos que pudieran ocurrir. Una tarjeta de seguimiento era entregada a la madre del niño vacunado y otra quedaba en el servicio para su registro.

El seguimiento estuvo a cargo del personal de salud de los servicios de salud. En el caso del distrito de Huanta se contó con 7 técnicos encargados de hacer la visita domiciliaria para los niños que requerían la segunda o tercera dosis y que no habían sido llevados a los centros de vacunación. Dichos técnicos además estuvieron encargados de hacer la vigilancia epidemiológica de los casos de hepatitis o enfermedades inmunoprevenibles que pudieran ocurrir entre los niños que estaban incluidos en el programa y/o de otros casos en la población general.

EVALUACIÓN DE LA PREVALENCIA DE INFECCIÓN POR HVB PREVIA A LA INMUNIZACIÓN Y DEL IMPACTO DE VACUNACIÓN CONTRA HVB. 1994-1997.

Para la evaluación de la prevalencia de infección por HVB en 1994, se utilizó una muestra de 502 niños menores de 5 años, elegidos aleatoriamente de la población infantil que acudía al centro de vacunación. De este total 45 niños tenían 3 años de edad y 69 niños 4 años de edad.

Previo consentimiento de los padres, se obtuvo 5 cc de sangre venosa, la cual fue procesada para la obtención del suero, siendo conservadas en congelación hasta su envío al Instituto Nacional de Salud, para la evaluación de marcadores serológicos de HVB.

En 1997, al cumplirse 3 años de iniciado el programa de inmunización contra HVB, se evaluaron marcadores de infección por HVB y estado de protección en 97 niños que en este año cumplían 3 y 4 años de edad, para comparar con la tasa de prevalencia de infección con niños que tenían tres años de edad en 1994, cuando se inició el programa de vacunación contra HVB. La elección de estos niños fue aleatoria.

La evaluación de marcadores de infección se realizó en el Laboratorio de Virología del Centro Nacional de Laboratorios en Salud Pública del INS. Se evaluaron HBsAg, anticuerpos contra HBcAg (IgM y anticuerpos totales) y anticuerpos anti-HBsAg, utilizando la técnica de ELISA (Lab. Abbott).

SUPERVISIÓN

La supervisión estuvo a cargo de un médico del INS. Los aspectos incluidos en la evaluación de las actividades fueron: Difusión del programa y educación para la salud, Capacitación del personal de salud, Logística: Vacunas, cadena de frío, insumos y materiales, actividades, responsabilidades, personal participante, captación de niños a vacunarse y su seguimiento, uso de los instrumentos de registro, coordinación entre los centros de vacunación, eventos médicos y efectos adversos.

RESULTADOS
PREVALENCIA DE LA INFECCIÓN POR VHB PREVIA A LA VACUNACIÓN


Se planificó la prevalencia de infección por HVB en menores de 6 años, en 1994, con la finalidad de contar con tina prevalencia basal y poder evaluar el impacto en los años posteriores a la intervención.

Los resultados del estudio de seroprevalencia previa a inicio de la vacunación contra HVB, se muestra en la Tabla N.°3 y la figura N.°1.

TABLA N.° 3
Prevalencia de la infección por VHB en niños menores de inco años de Huanta (perú) 1994 Distribución por edad y sexo

Edad HOMBRE MUJERES TOTAL
Anti-HBcAg HBsAg Anti-HBcAg HBsAg Anti-HBcAg HBsAg
N % N % N % N % N % N %
<1 año 1/18 5.5 0/18 0 0/18 0 0/18 0 1/36 2.7 0/36 0
1 año 1/20 5.5 1/20 5.0 1/15 6.6 0/15 0 2/35 5.7 1/35 2.8
2 años 3/28 10.7 2/28 7.1 3/19 15.7 1/19 5.2 6/47 12.7 3/47 6.3
3 años 8/29 27.5 4/29 13.7 3/16 18.7 0/16 0 11/45 24.4 4/45 8.8
4 años 14/38 36.8 4/38 10.5 7/31 22.5 3/31 14.2 21/69 30.4 7/69 10.1
5 años 7/19 36.8 2/19 10.5 8/21 38.0 2/21 9.51 5/40 37.5 4/40 10.
6 años* 48/88 54.5 9/88 10.2 61/142 44.0 12/142 0.8 11/230 48.0 21/230 9.7
*Grupo de escolares de 1° grado, no incluidos en el programa de Inmunización contra HVB.


La población de Huanta reconoce la gravedad del problema de la hepatitis, por su morbimortalidad sea por sus formas agudas o crónicas, por lo que se vio la necesidad de ampliar e estudio de seroprevalencia a los niños escolares de 6 años de edad, para ver la opción de ampliar la inmunización a este grupo etáreo, los resultados de este estudio se han aunado al de seroprevalencia en los menores de 5 años.

FIGURA 1
Prevalencia de la Infección por HVB según grupos de edad. Huanta, 1994


Estos hallazgos, ratifican la hiperendemicidad de la hepatitis viral B en Huanta y justifican largamente el mantenimiento del programa de vacunación en los próximos años, siendo un objetivo ineludible la máxima cobertura en los menores de un año. De acuerdo a los estudios de prevalencia en los niños de 6 años y si se puede contar con vacunas de menor costo es necesario ampliar el programa de vacunación a este grupo de edad e inclusive hasta la edad escolar del nivel primario.

COBERTURAS DE VACUNACIÓN

Se consideró para la evaluación de las coberturas de vacunación a los niños que recibieron la primera dosis de vacuna contra la HVB desde febrero hasta octubre de 1994.
El seguimiento para la aplicación de la segunda y tercera dosis se continuó hasta enero de 1995.
El número de niños vacunados según dosis recibidas y distribuidos por grupos de edad se muestran en la tabla N° 4 y las figuras 2 y 3.

TABLA N.° 4
Coberturas de vacunación contra HVB en la provincia de Huanta por grupos de edad
Febrero 1994 - Febrero 1995*

DOSIS

MENORES DE 1 AÑO 1 A 4 AÑOS TOTAL
META EFECT % META EFECT % META EFECT %
1.° 1412 1398 99.0 5175 4978 96.2 6587 6376 96.8
2.° 1412 1384 98.1 5175 4678 90.4 6587 6062 92.1
3.° 1412 1369 97.0 5175 4353 84.1 6587 5722 86.7

* La programación se hizo en base a los datos del INEI y de la población utilizada por el PAI de la utes Huanta, reajustándose de acuerdo a los hallazgos durante la vacunación


EVENTOS MÉDICOS Y EFECTOS ADVERSOS

Desde el inicio de la vacunación se han presentado, clínicamente diagnosticados, tres casos de hepatitis entre los vacunados. Un caso corresponde a HVA y dos a HVB en estos últimos casos la vacunación probablemente ha coincidido con el periodo de incubación. Es conocido que la vacuna no es posible que cause hepatitis por ser sólo el antígeno de superficie, sin material genético del virus.

No se han registrado casos de efectos adversos relacionados a la vacuna contra la HVB. Los efectos adversos observados están en relación a la vacuna DPT, habiéndose registrado durante la vigilancia fiebre autolimitada en 33 casos.

FIGURA 2
Programa de inmunización contra HVB integrado al PAI en Huanta. Coberturas de vacunación 1994-1995

FIGURA 3
Programa de inmunización contra HVB integrado al PAI en Huanta. Coberturas de vacunación 1991-1994


IMPACTO DEL PROGRAMA DE INMUNIZACIÓN SOBRE LA PREVALENCIA DE INFECCIÓN POR HVB EN POBLACIÓN INFANTIL DE HUANTA.

Los resultados de la evaluación serológica realizada en niños de 3 y 4 años de edad en 1994,antes de iniciar el programa de inmunización, en comparación con los niños que cumplían 3 y 4 años en 1997, se muestran en la Tabla N.° 5; donde se observa un impacto significativo cuando se comparan las prevalencias antes y después de instaurado el programa de inmunización contra HVB en Huanta.

DISCUSIÓN

En el mundo existen experiencias positivas de programas masivos de inmunización contra HVB en áreas hiperendémicas como en Gambia y Samoa donde se muestra la reducción de la incidencia de HVB, luego de la implementación de estos programas (27,30,33). Existiendo evidencias de la hiperendemicidad de HVB en Huanta, se inició el Programa Piloto de Inmunización contra HVB, incorporándolo al PAI, como lo recomienda la OMS (32,39,37).

La integración de la vacuna contra HVB en el PAI, ha sido factible, sin costo adicional, gracias a la disponibilidad del sistema de logística del PAI que ofrece el Ministerio de Salud del Perú, y ha tenido aceptación entre la población de Huanta, la cual ha tenido activa participación apoyando el programa, debido a que la población en esta zona hiperendémica de HVB reconoce la gravedad del problema de la hepatitis como causa de enfermedad y/o muerte, y ante la oferta de una vacuna contra la HVB se acogió con gran expectativa al programa de vacunación. La participación de las organizaciones populares como el club de madres, vaso de leche, Defensa Civil, lograron mejorar las captaciones, así como reducir las deserciones, aunque se tuvo la limitación de la migración forzada por problemas socio-políticos, que se daban antes y durante el periodo en el que se desarrolló la vacunación.

Las coberturas de vacunación obtenidas en Huanta, con la vacuna contra HVB y las otras vacunas del PAI son evidentemente mejores que en años anteriores en la misma localidad. Considerando a la DPT, que es comparable a la vacuna de HVB (utilizan la misma logística, son tres dosis y se administran por la misma vía), podemos observar que las coberturas para DPT en los menores de 1 año eran del 76% en 1991, 64.4% en 1992, y 55.2% en 1993; mientras que en 1994 año en el que se incorpora la vacuna contra HVB en el PAI, la cobertura de vacunación fue del 98%. Esta misma observación se mostró en Abancay. donde se comparó las coberturas de DPT en dicha localidad, con otros distritos del Perú con características geográficas y/o similares limitaciones logísticas; así para el mismo periodo las coberturas de DPT para menores de 1 año, en los distritos de Cuzco, Huancayo, Echarate y Chachapoyas, fueron de 50.8%, 58%, 55% y 74% respectivamente, en comparación al 97.0% en Abancay (43). Estos hallazgos muestran la factibilidad de la incorporación de la vacuna contra HVB en el PAI, con la consiguiente mejora en las coberturas de vacunación de las otras vacunas del PAI, tal como se ha mostrado también en programas similares (29,30). La cobertura en los menores de 1 año, son mejores que en el grupo de 1-4 años, principalmente debido a que los primeros reciben además las otras vacunas con mayor regularidad y probablemente por el mayor cuidado de las madres por los niños más pequeños.

La incorporación de la vacuna contra HVB en el PAI, también ha tenido resultados exitosos en otras áreas como Taiwan, aunque en estas experiencias se han incorporado la asociación de los cuatro componentes en la vacuna (DPT-HVB), lo cual mejora sustancialmente la flexibilidad para el inicio de la vacunación dentro de los esquemas establecidos en el PAI (38)

Experiencias en otras zonas endémicas muestran adecuada protección con diferentes esquemas de inmunización, así en Gambia, utilizando el esquema 0, 2m, 4m han logrado protección en el 94% de los vacunados (27). Otras evaluaciones en la misma Gambia muestran niveles protectivos en el 94% utilizando cuatro dosis (29). Un estudio con 9 años de seguimiento en un área rural del África ha mostrado que no hay diferencias significativas en la protección con dos o tres dosis de vacuna (31), sugiriendo que la exposición natural al virus, no haría necesario el uso de una tercera dosis en zonas endémicas (35); esto significaría una mayor probabilidad de protección aún con deserciones significativas en la tercera dosis. Últimos resultados del seguimiento por 10 años, de niños, después de la implementación de vacunaciones masivas contra HVB, muestran que no sería necesario dosis de refuerzo (39).

El esquema adoptado en este Programa de Inmunización en Huanta es uno de los recomendados por la OMS y el mismo que se aplicó en Abancay (Perú) en 1991 (43), y se adecua al PAI en nuestro país. Considerando la baja tasa de transmisión vertical de HVB, la incorporación de la vacuna en esta área es oportuna y efectiva (40). El mínimo intervalo entre la primera y segunda dosis es de 4 semanas para asegurar títulos protectivos, en este caso se aplicó la segunda dosis a los dos meses de la primera, conjuntamente con la primera DPT. La tercera dosis es principalmente para mantener los niveles protectivos alcanzados y evitar la rápida declinación a través del tiempo, en este programa se indicó entre el 4.° a 9.° mes de la primera dosis, teniendo un intervalo más amplio, para facilitar una cobertura adecuada sin desmedro del objetivo de mantener los títulos de anticuerpos en niveles protectivos. Evaluaciones en otros países con elevada prevalencia de HVB como China, también han mostrado que la flexibilidad de los esquemas de la vacunación contra HVB para adecuarlos al esquema del PAI, no ha sido inconveniente para el logro de la protección de la población infantil vacunada (41).

Por otro lado la aplicación simultánea de la asociación de varios antígenos, en este caso con las otras vacunas del PAI como la antipolio, DPT, BCG, antisarampionosa, ha mostrado no tener interferencias y tener niveles protectivos para cada una de las enfermedades a las que está destinada a proteger (32,38).

Los escasos efectos adversos detectados, son comparables a los descritos en otros estudios tanto con la vacuna derivada de plasma como la producida por ingeniería genética, que es la que se utilizó en este programa (42,43). Durante el periodo de inmunización, se dieron casos de hepatitis B registrados en niños con dosis incompletas de la vacuna, estos probablemente se deban a que ya estaban en periodo de incubación o están dentro del grupo de no respondedores a la vacuna (25). Si bien la vigilancia epidemiológica de los casos de hepatitis puede hacerse por las manifestaciones clínicas, por las características de la HVB, con una gran proporción de infección asintomática, era necesario realizar una evaluación de la protección mediante la determinación de la prevalencia de marcadores de anticuerpos anti-HBsAg, así como de marcadores de infección (Anti-HBcAg, HBsAg) en población que recibió la vacuna, para de ese modo evaluar de mejor manera el impacto del programa en el corto y mediano plazo. Los resultados de la evaluación serológica para infección por HVB, realizada en niños que en 1994 tenían entre 3 y 4 años de edad antes de iniciar la vacunación, en comparación con los niños que cumplían 3 y 4 años en 1997, muestran el positivo impacto de la introducción de la vacuna contra la HVB, si observamos las tasas de prevalencia de infección antes y después de la instauración del Programa de Inmunización contra HVB en Huanta, como también han sido mostrados en otros estudios (42).

Los estudios sobre la distribución de la HVB en el Perú, así como los estudios piloto de inmunización contra HVB en Abancay (1991) y Huanta (1994), han permitido que en el Perú, desde 1996 se incorpore la vacuna contra HVB en el PAI, beneficiando inicialmente a niños menores de un año residentes en áreas hiperendémicas del país, para progresivamente ampliar a menores de cinco años (43).

Cuando se consideran programas de vacunación, es necesario tener presente el costo-beneficio de dicha actividad, y esto es particularmente útil en el caso de la HVB (35,36). Diferentes estudios muestran que el costo en promedio por paciente que tenga ya sea la forma aguda o crónica de hepatitis, varía de acuerdo a los países desde 1,750.00 dólares USA en Venezuela (43) a 117,000.00 dólares USA en los EE. UU. de Norte América (36), en comparación al hecho de proteger mediante 3 dosis de vacuna anti-HVB, cuyo costo oscila entre 5 y 45 dólares USA, dependiendo del costo de la vacuna y los costos de operativizar programas de inmunización masiva.

Si consideramos en Huanta, un promedio en la prevalencia de portadores de HBsAg del 10% y del 48% de prevalencia de infección en la población vacunada, se esperarían 658 casos de portadores crónicos y 3,161 infectados. Los portadores desarrollarían formas fulminantes si hay superinfección por HVD o irían a las formas crónicas como cirrosis o hepatocarcinoma. El costo de tratar y seguir sólo a los portadores ascendería a 1´151,500.00 dólares USA, y el costo total incluyendo a los que hicieran infección aguda sería de 3'680,300.00 dólares USA, recursos con los cuales, se daría continuidad a este programa en Huanta por lo menos durante 37 años, aún cuando los costos altos de la vacuna se mantuvieran.

El impacto de estos programas de vacunación se observan más tempranamente, cuanto mayor es el número de susceptibles protegidos, como lo muestran estudios en otras áreas hiperendémicas, en las que se incluyó a toda la población susceptible (41,42). En Huanta sería importante ampliar las coberturas de vacunación hasta los grupos en edad escolar para lograr, un impacto en un periodo menor, que si solo se inmunizan a los recién nacidos o a los menores de 5 años de edad; siendo también importante la universalización de la vacuna contra HVB en el PAI del Perú, dados los cambios epidemiológicos que se vienen registrando en las últimas décadas debido a la intensa migración interna, lo cual hace menos efectivas las estrategias de localización de la vacunación sólo en áreas de riesgo, cuando hay una dispersión de la infección por el virus de la HVB, hacia áreas que previamente eran no endémicas, como mostramos en 1997 en un estudio de emigrantes hacia Lima(44).

CONCLUSIONES

o La elevada prevalencia de infección por VHB en los niños menores de 6 años de Huanta, ratifican su caracterización como zona hiperendémica para infección por HVB.

o La incorporación de la vacuna contra la hepatitis B en el Programa Ampliado de Inmunizaciones en Huanta es factible, ha tenido gran aceptación entre la población, la cual ha tenido activa participación al igual que sus autoridades.

o Se muestra la seguridad de la vacuna contra HVB, al no haberse presentado efectos adversos significativos relacionados a la vacuna.

o Se muestra la eficacia del Programa de Inmunización, por la significativa reducción de las tasas de prevalencia de infección por HVB, cuando se compara las tasas de infección en niños de la misma edad en 1994 y 1997.

RECOMENDACIONES

Teniendo en cuenta el costo beneficio de la inmunización contra la HVB, además de su impacto social es necesario continuar con el Programa de Inmunización contra HVB integrado al PAI en Huanta. Siendo una limitación el costo de biológicos se plantea una estrategia para la obtención de recursos, con el compromiso de la Sub-Región a través de sus autoridades, y el apoyo de los organismos del Nivel Central, de modo que se garantice la consolidación del programa de inmunización iniciado.

o Ampliar la población sujeto a vacunación a los niños de 6 años de edad y considerar la inclusión de niños hasta la edad escolar, a fin de tener impacto en un menor periodo de tiempo, que si sólo la vacunación se limitara a los menores de 5 años.

o Ampliar el programa de vacunación al distrito de Sivia ubicado en la selva de Huanta, en razón a la constante migración entre Huanta y Sivia, aunque debieran ser sustentados con estudios de prevalencia.

o Continuar con la vigilancia epidemiológica centinela de las hepatitis virales y con los estudios de seroconversión en los inmunizados, ya que mediante estas observaciones se podrá cuantificar el impacto del programa en el corto y largo plazo.

o Acogiéndose a las recomendaciones de la OPS/OMS y a las necesidades en zonas hiperendémicas como Huanta, proponer al Ministerio de Salud, la universalización de la vacuna contra HVB en el PAI, iniciando en zonas hiperendémicas y paulatinamente ampliar a zonas de mediana endemicidad y áreas de susceptibles por la intensa migración interna.

Reconocimiento especial al Dr. Francisco Pinheiro, de la OPSIOMS por su invalorable apoyo a la iniciativas de vacunación contra HVB en el Perú y las Américas

Agradecimientos: Al Dr. Humberto Sánchez, ex - teniente Alcalde de Huanta; a los Drs. Z. Galarza, M Marquez, ex directores de la UTES Huanta, a los profesionales y técnicos de la UTES Huanta.

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