Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 20, Nº3 2000


REPORTE DE CASOS CLÍNICOS

Hernia ínguinoescrotal incarcerada conteniendo adenocarcinoma de sigmoides perforado y peritonitis en saco escrotal: Reporte de un caso.

Carlos Culqui L.**, Antero Panta*, Lisbeth Huillca**, Mirian Pinto P.**, Edgardo Salinas A.***, Wilfredo Paredes****

RESUMEN

Se presenta un caso de adenocarcinoma de colon sigmoides, perforado y con peritonitis en saco escrotal en una hernia inguino escrotal incarcerada. Paciente varón de 91 años con tumoración inguinal reducible de 4 años de evolución y que 4 días antes de ingreso se torna irreductible y produce obstrucción intestinal; se realiza sigmoidectomia con colostomia Hartman y herniorrafía inguinal. El estudio anatomopatológico reporta adenocarcinoma de colon invasivo tipo tubular, moderadamente diferenciado. Clasificación TNM: T4 N2 M0. Se comentan las características de esta presentación poco frecuente de enfermedad tumoral, se discute asimismo hallazgos parecidos, y se revisa la bibliografía publicada sobre el tema.
PALABRAS CLAVE: Hernia Inguinal, Adenocarcinoma de colon.

SUMMARY:
A case of perforated sigmoid colon, complicated with peritonitis inside the inguinal hernia scrotal sack is presented. A 91 years old male with reducible inguinal tumor from 4 years ago, that 4 days before hospitalization turns to an unyielding restitution inguinal hernia. Producing an intestinal obstruction. Sigmoidectomy with a Hartman colostomy and inguinal herniorraphy was done. Anatomopatologycal study show adenocarcinoma of colon, tubular type, with moderate differentation. TNM classification: T4 N2 M0. We comment the characteristic of this not very frequent presentation tumoral disease, and comment similar findings. A bibliography review of the subject is made.
WORDS KEY: Inguinal hernia.


Rev. Gastroent. Perú 2000; 20(3): 285-290


INTRODUCCIÓN
La frecuencia de la enfermedad herniaria es una de las más altas dentro de las patologías quirúrgicas. Sin embargo la asociación de la misma a la presencia de neoplasia en el saco herniario o contenido es extremadamente rara (1). La incidencia de neoplasias en el saco herniario se estima alrededor de 0,07-0,4% (2,3), pero la condición de hernia incarcerada con neoplasia de colon es mas rara aún P. Nicholson en una de 22,816 hernias intervenidas durante 39 años reporta 15 casos que cursan con neoplasia de los cuales 4 fueron dependientes de tracto gastrointestinal (3 de apéndice, uno de recto), por lo que el hallazgo intraoperatorio de esta patología se torna importante al existir muy escasa bibliografía publicada sobre este tema(4).

CASO CLÍNICO:
Paciente varón 91 años de edad, con antecedente: diagnosticado de hernia inguinoescrotal izquierda desde hace 4 años, reducible y que incrementó de manera progresiva. Ingresa con tiempo de enfermedad de 6 días presentando tos con espectoración amarilla, sensación febril no cuantificada, malestar general y desde el día de ingreso tumoración inguinoescrotal izquierda que no se reduce, refiere dolor abdominal difuso, tipo cólico, además deposiciones semilíquidas sin moco, sin sangre.

EXAMEN CLÍNICO:
FV: PA: 140/80 FC: 100 X, FR: 38 X, T°: 38.3

Paciente senil MEG, MEH,MEN, postrado, febril, deshidratado. Tórax y pulmones: amplexación y ampliación conservada. polipnea, no tiraje, murmullo vesicular pasa ambos campos, no crepitos. Abdomen: distensión leve, no circulación colateral, blando doloroso a la palpación profunda, depresible, no visceromegalia, Blumberg (...).
Región inguinoescrotal izquierda: gran tumoración en región de 25x20x15 cm, tinte violáceo de piel local dolorosa, no reducible RHA(+), con signos de compromiso y/o estrangulación.

Región inguinoescrotal derecha: no alteraciones. Genitourinario: PPL(-) bilateral; PRU (-) bilateral superior y medio. Testículo izquierdo: no precisable. Testículo derecho: presente. Neurológico: despierto, confuso, no deficit motor, no signos meníngeos.

LABORATORIO:

- 6-8-99: HGMA: L: 7800 (A:8, S:80, E:0, M:3, L:9) HB:6g% HCTO: 21% Glucosa: 147 mg, Creatinina: 0.83 mg. GRANULACIONES TOXICAS(+) VACUOLAS CON ANISOCITOSIS(+) POIQUILOCITOSIS (+) HIPOCROMIA(+).

- 7-8-99:TS:2,00: TC:6' 30" TP: 16" INRA: 1.35 GS: O Rh + AGA: PH:7.5 PCO2:20% O2:121 HCO3:15.2 CO2:15.8 EB:-6.8 SAT: 98.7.

- 7-8-99: HGMA: L:23300 (A:26,S:70,E:1, M:1, L:9, B:O) HB: 8.2 g% HCTO: 27% Glucosa: 130 mg Creatinina: 0.83 mg.
- 7-8-99: ORINA: Leuc.: 6-8 x c. Hematies: 150, xc., gérmenes (+) pH:7.0 D: 1010, 
- 10-8-99: Glucosa: 118.
- 10-8-99: K:3.52 Na: 131 CI: 95.

Ingresa con los diagnósticos de: I:Sepsis foco respiratorio y/ 0 digestivo, 2: Hernia inguinoescrotal izquierda incarcerada. 3:Abdomen agudo quirúrgico.Es intervenido con diagnóstico preoperatorio: Hernia inguinoescrotal gigante estrangulada. Diagnóstico postoperatorío: 1:Hemia inguinoescrotal incarcerada. 2: Absceso de saco herniario. 3:Tumoración de sigmoides perforado en saco hemiario.Se realiza l:Colostomia Hartman. 2: Resección de segmento sigmoideo con tumoración.3:Hemiorrafia (técnica Mac Vay).

HALLAZGOS:
1: Colon sigmoides dentro de saco herniario con tumoración compatible con tumor maligno en tercio medio que compromete todas las capas de la pared y lumen sigmoideo, perforado a saco herniario, no adenopatias en masa sigmoidea. 2: Obstrucción intestinal baja por tumoración intraluminal sigmoidea. 3: Absceso en saco herniario con líquido purulento dentro del mismo, aproximadamente 500 cc. 4: Hígado aparentemente no comprometido

EVOLUCIÓN:
Cursa con infección de herida operatoria, que quedó abierta de manera persistente, que cede con tratamiento antibiótico y tratamiento tópico local. Luego de esto tuvo evolución favorable. Por el lado intestinal se observa tolerancia oral, funcionalidad del colostoma desde el postoperatorio inmediato.

ANATOMÍA PATOLÓGICA:
Segmento de 40 cm de longitud. A 15 cm de borde se observa plegamiento de asa intestinal por presencia de adherencias peritoneales. A este nivel se observa masa tumoral que prolifera y ocluye el lumen en una longitud de 7 cm. La cual ensancha la pared a 3 cm. Compuesto por tejido sólido color blanquecino que infiltra hasta grasa circundante al intestino. Resto de masa colónica con edema.5 ganglios peritumorales de hasta 1 cm de diámetro.

FIGURA 1 FIGURA 2
Figura 1 y 2: Gran masa tumoral que polifera y ocluye intestino observese el problema de obstrucción intestinal
FIGURA 3 FIGURA 4

FIGURA 3 y 4: Masa tumoral vista posteriormente y en la siguiente se muestra la obstrucción

FIGURA 5
Vista completa de tumoración


DIAGNOSTICO:
Adenocarcinoma invasivo de colon. Tipo histológico tubular, moderadamente diferenciado con focos de necrosis. La neoplasia compromete en profundidad hasta serosa y tejido graso con embolos tumorales.
Ganglios con metastasis (+) 5/5.Peritonitis en saco herniario.

ESTADIO CLÍNICO: 3
CLASIFICACIÓN TNM: T4 N2 M0
CLASIFICACIÓN DUKES: C

TRATAMIENTO:
Hidratación. Antibioticoterapia: Ceftriaxona 2 g/24 h por 11 días. Cloramfenicol 1 g/8 h x 3 días. Gentamicina: 80 mg C/12, H. Clindamicina: x 13 días. Ciprofloxacina: 9 días. Metronidazol: 9 días.

DISCUSIÓN
La patología herniaria es muy frecuente siendo una de sus complicaciones la incarceración; sin embargo la presencia de tumores primarios o metastásicos son extremadamente raros. Arnaud en 1749 publica el primer caso(1) y en 1969 Silven-nan revisa la bibliografía, sólo existían reporte de 18 casos (1). Un reporte de 1995 informa de 131 casos presentados entre 1960 y 1994 (1). Los hallazgos más frecuentes por lo general están en relación a tumores metastásicos de diferentes órganos siendo el colon en una serie el más frecuentes con 3 casos en una revisión de 10 autores, le siguen en frecuencia cáncer de ovado, metastásico de estómago, pericardio, anorectal, y de la piel como el melanoma.(1,3)

Hallazgos en hernias diversas como apendicitis aguda también se han descrito, tenemos que se presenta un caso en un varón de 75 años en el cual se describe que acude por dolor escrotal, fiebre, ausencia de evacuación intestinal por 5 días, evidenciándose una hernia inguinoescrotal izquierda gigante, dolorosa a la palpación, con escroto eritematoso y caliente. Al ser intervenido se observa una hernia directa con un gran absceso escrotal y un plastrón inflamatorio englobando asas intestinales, secundario a una apendicitis gangrenosa, perforada con necrosis del ciego en la base apendicular. La evolución fue tórpida presentando como complicación embolia pulmonar e infección de herida operatoria, en relación a la reintroducción del paquete intestinal en la cavidad abdominal (4).

Otros hallazgos descritos en hernias tenemos actinomicosis abdominal que se presentó como hernia umbilical estrangulada y que tuvo macroscópicamente aspecto neoplásico procedente de colon transverso, yeyuno y epiplón mayor, y pared abdominal, encontrándose microscópicamente colonias de Actinomyces (5).

J. Vásquez Ruiz y col. reportan 4 casos de apendicitis aguda en hernias inguinocrurales incarceradas intervenidas entre Abril de 1982 y Mayo de 1996 de un total de 1501 pacientes intervenidos por hernia en el Hospital Virgen del Castillo de Yecla (España),que fueron 3 crurales y una hernia inguinal, las tres tuvieron buena evolución (6).

Se ha descrito como hallazgo neoplásico liposarcoma de tejido mixoide con áreas pleomórficas indiferenciadas paratesticulares en un varón de 69 años de edad. El paciente al seguimiento no mostró ninguna repetición o metástasis. Se concluye que este tipo de tumor debe diferenciarse de la hernia inguinoescrotal y que además del examen físico, la ultrasonografía es generalmente útil (7).

En otros casos. se han descrito tumoraciones asociadas a depósito de mucina que se aglomera en conducto inguinal, simulando una hernia inguinal siendo intervenida con este diagnóstico (8). Otro reporte informa de sarcoma de cordón espermático el cual fue resecado con éxito y sin alteraciones con seguimiento de un año (9).

Se informó un caso de nódulos metastásicos inguinales de carcinoma de células escamosas de escroto obtenido por biopsia de piel recibiendo 4 ciclos de quimioterapia con metotrexate, bleorriycin y cisplatin, con buena respuesta así como de tumores testiculares (10).

Cuadros de obstrucción Intestinal también se describen asociados a hernias inguinales y/o crurales incarceradas en las cuales existe compromiso de asas intestinales o de colon. El diagnóstico preoperatorio en caso de hernia crural es más difícil y no presenta signo ni síntomas específicos, comportándose como obstrucción intestinal en 90% de los casos, presentándose como sepsis si existe perforación de asa intestinal estrangulada (11).

La complicación presentada en nuestro caso fue de obstrucción intestinal, hallazgo frecuente en muchos casos de hernias incarceradas y que puede presentarse además en otros casos. Sciacca et al., informan de obstrucción intestinal en hernias con compromiso de intestino paracecal (12). Otros hallazgos descritos en obstrucción intestinal y hernias incarceradas son vejiga(13). El diagnóstico puede ser un hallazgo en algunos casos como en la serie de Geelhoed que encuentra descrito 7 pacientes con grandes masas inguinales no reducibles que al ser intervenidos evidenciaron neoplasias(14).

En cuanto al tratamiento planteado existen publicaciones en las cuales se realizó colostomía y reparación de defecto con malla no absorvible y que se infectó por lo que fue retirada y posteriormente reemplazada por malla absorvible. En nuestro caso la malla estaba contraindicada por el compromiso infeccioso de la zona operatoria y posibilidad de absceso en pared abdominal.

La evolución del paciente durante la hospitalización fue tórpida sobre todo por el gran compromiso del mismo y condiciones como desnutrición, anemia crónica, hipoproteinemia; sin embargo pasado el cuadro agudo la evolución fue aceptable hasta el alta para atención oncológica especializada.

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