Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 20, Nº2 2000

TRABAJOS ORIGINALES

 

SEROPREVALENCIA DE ANTICUERPOS IgG CONTRA EL VIRUS DE LA HEPATITIS "E " EN UN GRUPO DE RIESGO EN LIMA.

Herman Vildosola* , Alejandro Colichón**, Milagros Barreda***, Julia Piscoya *, Olga Palacios.*

 


RESUMEN

Estudiamos la seroprevalencia y factores de riesgo para infección con virus de hepatitis E en 191 sujetos de sexo masculino, trabajadores de la empresa del servicio de agua potable y alcantarillado de Lima, cuya principal actividad laboral consistía en la manipulación de cañerías de agua negras en el presente ó en el pasado inmediato. Se determinó el anticuerpos contra hepatitis E de tipo IgG ultilizando el método enzino.inmuno ensayo (ELISA) basado en 2 antígenos recombinantes expresados en E. coli de la casa Abbott. (IL. USA). 

El anti-HVE IgG fue detectado en 20 de 191 sujetos (10.47%) y de las variables independientes evaluados como factores de riesgo, sólo se encontró una relación con el tiempo se servicio en la empresa cuando estaba en el rango de 13 a 20 años.

Se concluye que la hepatitis E es una infección endémica en este grupo de población y su prevalencia está asociado al tiempo que labora en ese tipo de actividades. Son necesarios estudios que prevalencia en otros grupos de población, para conocer la magnitud de la infección por el Virus de hepatitis E en el Perú.

Palabras clave: Hepatitis E, Prevalencia de anti-HVE, Factores de riesgo.

SUMMARY

We study the seroprevalence and risk factors on hepatitis E virus infection in 191 healthy subjects, which are workers of the drinking water and sewerage system of Lima city , and the main activity of them was to handle sewage at present or early past. We tested for IgG hepatitis E antibodies (anti-HEV IgG) a two recombinant antigen based enzyme immunoassay (Abbott IL USA).

Anti-HEV IgG were positive in 20 subjects (10.47%) and the only one variate that we can consider related to HEV infection was rank of years worked in the company, especially when reaching 13-20 years.

We conclude that hepatitis E is a endemic infection in this kind of population and the prevalence of hepatitis E infection was related to the period worked in the company.We need several prevalence studies in other kind of population in order to know the magnitude of hepatitis E infection in Peru.

Key Words: Hepatitis E,anti-HEV prevalence,risk factors.


 

INTRODUCCIÓN

La hepatitis E es la principal causa de hepatitis noA noB de transmisión no parenteral en el mundo y se diferencia de la hepatitis A entre otras cosas porque los brotes epidémicos de la hepatitis E, ocurren exclusivamente en países con climas calurosos y también porque la infección es más frecuentemente observada en adultos en la tercera década de la vida .(1,2)).

La historia de la hepatitis E se inicia con una serie de epidemias de hepatitis noA noB en diferentes países asiáticos, principalmente en el subcontinente indio. La primera de ellas fue reconocida en 1955 en Nueva Delhi (India),donde se presentaron más de 30,000 casos de ictericia en adultos jóvenes coincidiendo con la recanalización del río Yamuna (3,4); inicialmente esta epidemia se atribuyó al virus de la hepatitis A, pero posteriormente se confirmó que este no era el agente etiológico.

En 1983, Mikhail Baloyan del Instituto de Poliomielitis y Encefalitis virales de Moscú, ingirió una suspensión de heces de fase aguda obtenida de un paciente afecto de hepatitis noA de una epidemia del Asia Central. Balayan desarrolló un cuadro de hepatitis aguda autolimitada y demostró la existencia de partículas virales de 27-30 nm en las heces.(5). Asimismo se consiguió transmitir el virus a chimpancés cynomolgus estableciendo un modelo de infección animal(6).Estos hechos permitieron el reconocimiento de un nuevo virus denominado virus de la hepatitis noA noB epidémico de transmisión fecal-oral y posteriormente virus de la hepatitis E.(5,6).

En 1989 se consiguió clonar el virus de hepatitis E (VHE) y se obtuvieron los primeros tests serológicos capaces de identificar anticuerpos específicos frente al VHE(7).

Desde 1992 se dispone de tests serológicos que determinan anticuerpos de tipo IgM y de tipo IgG frente al VHE(8).

En América Latina se ha producido hasta ahora una epidemia debidamente documentada de hepatitis E en México en los años 1986-1987 (9).Posteriormente se ha reportado en Brasil (10) y Chile (11) la presencia de anticuerpos contra el virus de hepatitis E en diversos grupos de población, que incluía donantes de sangre, pacientes hemodializados, trabajadores de salud, pacientes con hepatitis aguda etc., obteniéndose diferentes porcentajes de seropositividad.

En nuestro país no conocemos ningún reporte sobre la prevalencia de anticuerpos contra la hepatitis E que se haya publicado, por lo que este estudio tiene por objetivo determinar la prevalencia del anticuerpo contra la hepatitis E de tipo IgG en un grupo de trabajadores del servicio de agua potable y alcantarillado de Lima.

SUJETOS Y MÉTODOS 

Entre Julio de 1997 y Marzo de 1998 se evaluaron 550 trabajadores aparentemente sanos del servicio de agua potable y alcantarillado de Lima, para establecer la prevalencia de marcadores serológicos de hepatitis A,B y leptospira, como parte de un programa de control médico diseñado por el Departamento Médico de esa empresa; el suero residual de todos los trabajadores fue almacenado a -20 Cº; de estos se eligieron 200 sueros pertenecientes a trabajadores de sexo masculino cuya actividad laboral consistía en manipulación de cañerías de aguas negras en el presente o en el pasado inmediato.

Todos los trabajadores respondieron a un cuestionario diseñado por nosotros previamente a su participación en el programa de control médico de su empresa y en el que se incluía preguntas diversas sobre sus datos demográficos, tiempo de labores en la empresa, tipo de actividad que realiza, hábitos higiénicos, antecedentes de ictericia, etc.

El suero residual almacenado fue sometido en Agosto de 1999 a la determinación de anticuerpos contra la hepatitis E de tipo IgG utilizando el método Enzima Inmuno Ensayo (ELISA), de la casa comercial Abbott Diagnostic División (IL,USA): Abbott Hev EIA,B6A940, por el sistema macroelisa en perlas cubiertas, detección de anticuerpos IgG anti-HEV que detecta 2 antígenos recombinantes (SG3 y 8-5) derivados de dos genes diferentes de la cepa de HEV de Borneo expresada en E. coli. Se utilizó un sistema de lavado automático al vacío: Qwik wash® -Abbott y la incubación se realizó a una temperatura de 40 ± 2 Cº en una estufa Commander Dynamic® también de la casa Abbott. La lectura se hizo en un espectrofotómetro Quantum II®-Abbott utilizando un módulo de lectura A, Mode 1.26 con una List # 7523-42 o mayor.Todos los resultados fueron calculados automáticamente por el sistema y leídos en un rango de cut-off normalizado del programa. Todos los sueros positivos inclusive los "border line "fueron enviados para su estudio de IgM anti - HEVa la Dra Maria H. Sjogren, Departament of Viral Disease, Walter Reed Army Institute of Research , Washington, USA.

Nueve personas fueron excluidas del análisis final, porque presentaron datos erróneos o faltantes en el cuestionario, o la muestra de suero residual fué muy escasa y fue imposible realizar la determinación de anticuerpos contra hepatitis E, quedando 191 sueros para el análisis final.

Los datos fueron analizados con el software SPSS Versión 9.0; el análisis que se realizó fue estadístico descriptivo, basado en la distribución de frecuencias de las variables estudiadas y describiendo las características de los casos positivos con relación a las variables del estudio. También se aplicó algunas medidas epidemiológicas de asociación como el OR (Odds Ratio).

RESULTADOS

Los 191 sueros evaluados pertenecieron a trabajadores de sexo masculino con 
edades que fluctuaban entre 25 y 66 años ;el porcentaje por grupos de edad, reunidos por cada 5 años, se puede apreciar en la Tabla No 1;asi mismo en la Tabla No 2 se observa el número de trabajadores de acuerdo a diferentes tiempos de servicio en la empresa

 

Tabla 1
Distribución de trabajadores por grupos de Edad
Grupos de edad Número Porcentaje (%)
25-31
32-38
39-45
46-52
53-59
60-66
9
34
41
52
39
15
    4.7
  17.9
  21.6
  27.4
  20.5
    7.9
Total  190 100.0
Sin información   1  
  191  

 

Tabla 2
Tiempo de Servicios de los trabajadores

Tiempo de Servicio Número Porcentaje(%)
0-12
13-20
21-24
25-40
46
46
49
43
25.3
24.7
26.9
23.1
Total 184 100.0
Sin información 7  
  191  

 

En relación al lugar de procedencia el 91.1% de trabajadores procedían de algunos de los Conos de Lima(Tabla 3); igualmente el 90.1% de las viviendas de los trabajadores tenia servicios de agua potable y el 91.1% alcantarillado;  

Tabla 3
Lugar de Procedencia
Lugar %
Cono Norte 
Cono Sur
Cono Este
Balnearios del Sur
62
47
66
16
32.5
24.6
34.6
  8.4
Total 184 100.0


Es interesante observar que a pesar de que el 90.1% de los trabajadores tenia agua potable en sus domicilios ,sin embargo el 67.5% almacenaban agua en cilindros (Tabla 4),entre otras razones porque el abastecimiento de agua es solo por horas.
 

Tabla 4
Abastecimiento de Agua, Alcantarillado, almacenamiento de agua
Servicio Si (%) No (%) Sin (%)
Abastecimiento de Agua
Alcantarillado
Abastecimiento de Agua
17.2 (90.1)
17.4 (91.1)
12.9 (67.5)
19(9.9)
11(5.8)
62(32.5)

-
6(3.1)
-


Del total de trabajadores, 29 que representa el 15.2% presentaron anticuerpos anti hepatitis E, diferenciándose en 14 positivos fuertes (7.3%), 6 positivos bajos (3.1%) y 9 que estaban en el border-line (4.7%) (Tabla 5).

En la Tabla 6 se puede apreciar el número de sueros positivos para el anti-HVE IgG de acuerdo a los diferentes grupos de edad, destacándose que el mayor porcentaje de positividad está entre los 39 y 59 años de edad, con un 70% del total de positivos fuertes y bajos y finalmente en la Tabla 7 apreciamos el número de sueros positivos en relación al tiempo de servicio.
Tomando en cuenta sólo los positivos fuertes y bajos la prevalencia del anti-HVE IgG en esta población es de 10.47%.

De todas las variable analizadas para ver si constituían un factor de riesgo para la infección, sólo se pudo establecer esta, en la variable tiempo de servicios en la empresa, cuando estaba entre 13 y 20 años.
 

Tabla 5
Porcentaje de seropositivos a anti-HVE
Resultado Número Porcentaje (%)
Positivo
Positivo bajo
Borderline
Negativo
  14
    6
    9
162
 7.3
 3.1
 4.7
 84.8
Total 191 100.0

 

Tabla 6
Relacion de la edad con seropositividad al anti HVE IgG
Grupo de Edad N° positivo N° positivo bajo (%) N° Border-Line (%)
25-31
32-38
39-45
46-52
53-59
60-66
1
2
3
5
2
1
1
1
-
1
3
-

-
1
3
3
1
1

Total 14 (48.3%) 6 (20.7) 9 (31.3)

 

Tabla 7
Distribucion de trabajadores anti-HVE positivos en relacion a los años de servicio en la empresa
Años de Servicio Positivo Fuerte Positivo bajo
0-12
13-20
21-24
25-40
3
6
3
2
2
1
1
2
Total 14 6


El 70% de los positivos fuertes y bajos eran trabajadores que tenían por costumbre almacenar agua en cilindros.

Ninguno de los 20 positivos fuertes y bajos tuvieron el antecedente de ictericia o de haber padecido de hepatitis.

DISCUSIÓN

El presente estudio de prevalencia de anticuerpos contra la hepatitis E de tipo IgG es el primero que se realiza en nuestro país y se llevó a cabo en un grupo de 191 trabajadores de los servicios de agua potable y alcantarillado de Lima, considerado por nosotros como un grupo de riesgo para esta infección, teniendo en cuenta que la hepatitis E al igual que la hepatitis A es transmitido primariamente por la ruta fecal-oral y el agua fecalmente contaminada es el vehículo de transmisión más comúnmente documentado(3,5,9).

Los resultados obtenidos nos indican que 14 de los 191 sueros estudiados, que representa el 7.3% presentaron anti-HVE fuertemente positivo y 6 que significa el 3.1% del total fue catalogado como positivo bajo. Si sumamos ambos porcentajes podemos afirmar que el 10.4% de esta población de riesgo habría tenido contacto previo con el virus de hepatitis E; adicionalmente hubo 9 sueros con un resultado dudoso, que el laboratorio calificó como border-line, y que nosotros no lo consideramos como positivos definitivos y por lo tanto, para efectos de este estudio la prevalencia de anti-HVE IgG es de 10.4% en este grupo de trabajadores.

La hepatitis E se puede presentar como brotes epidémicos o como casos esporádicos(12,13);la mayoría de las epidemias han sido observadas durante la estación de lluvias o después de las inundaciones(14);por otro lado la forma esporádica es más frecuente de lo que habitualmente pensamos y en algunos países como Sudan es la causa más común de hepatitis aguda esporádica en niños de las áreas urbanas de ese país (15),y también se han reportado en países desarrollados, entre los viajeros que retornan de áreas endémicas(16). Como en los otros tipos de hepatitis viral, el espectro clínico incluye formas anictéricas, y también formas clínicas inaparentes ,esto es importante, porque en nuestra serie ninguno de los 20 trabajadores que presentaron anti-HVE positivo, tuvieron antecedentes de ictericia o hepatitis.

No se conocen con precisión todos los factores de riesgo asociados a la hepatitis E, pero por su modo de transmisión y los reportes de grandes epidemias y su importancia como una de las causas más frecuentes de hepatitis aguda en pases en vías de desarrollo, podemos deducir que las pobres condiciones sanitarias y los hábitos higiénicos deficientes son dos factores relevantes, así como la edad mayor de 25 años etc. (17); en este sentido investigamos en nuestra serie si existía alguna relación de los sujetos seropositivos con algunas variables como abastecimiento de agua potable y alcantarillado en sus viviendas y en ambos casos sólo uno de 20, no tenían estos servicios y si lo comparamos con la población global estudiada vemos que en este caso el 90.1% y 91.1% tenían ambos servicios respectivamente. Una característica de los habitantes de los llamados conos (norte, sur, este) de Lima Metropolitana es que el abastecimiento de agua no es constante durante las 24 horas del día, sino que tienen agua por horas; esta es una razón, además de otras de índole cultural, para que en esas zonas exista la costumbre de almacenar agua en cilindros, la cual es utilizada para diversos quehaceres del hogar; también sabemos que el agua en estas condiciones puede ser fácilmente contaminada e incluso servir de reservorio para algunos insectos transmisores de enfermedades; al respecto averiguamos que el 67.5% de todos los trabajadores incluidos en el estudio almacena el agua, así como el 70% de los trabajadores positivos al anti-HVE, sin embargo no se puede establecer una relación directa con la infección por el virus de hepatitis E.
Si bien en nuestro país no se ha descrito un brote epidémico de hepatitis que pudiera ser atribuido al virus de hepatitis E, Colichón y col reportaron en 1989 los resultados de un estudio realizado en Huanta-Ayacucho entre 1985 y 1986 en 100 pacientes con hepatitis aguda obteniendo un 23% de casos que catalogó como hepatitis noA noB y que por las características epidemiológicas pudieron haber correspondido a casos de hepatitis E aguda (18); sin embargo con la información disponible, que es muy escasa, no podríamos afirmar que en el Perú la hepatitis E es endémica; esto tiene que ver con el hecho que en las epidemias reportadas tanto en Asia, Africa como en México, la inmensa mayoría de los pacientes fueron adultos jóvenes siendo relativamente rara en niños menores de 15 años de edad; por otra parte algunos reportes de hepatitis E esporádica muestran una importante incidencia en niños (15,19 );en nuestro estudio ,como se ve en la tabla 1 el 87.4% del grupo estudiado tenían edades entre 32 y 59 años y se correspondia con el 85% de positivos en esas edades; el grupo de edad donde la seropositividad fue mayor correspondió al grupo de 46 a 52 años con un 30% del total de positivos; al no haber incluido personas menores de 25 años, no podemos saber la prevalencia de la infección por el VHE en niños y adolescentes, por lo que es tema que queda pendiente para investigar; igualmente aunque la muestra no fue muy grande, si nos da una información de la prevalencia en este grupo particular de población que obviamente no se puede extrapolar a la población general.

Finalmente otra variable que estudiamos fue el tiempo de servicios en la empresa por parte de los trabajadores; es aquí donde se pudo establecer una relación entre esta variable independiente y la infección por el VHE, que correspondió al grupo de 13-20 años de servicio.

Aún cuando el método utilizado por nosotros para la determinación del anti-HVE fue con 2 proteínas recombinantes expresados en E coli de la casa Abbott que tiene 89% de sensibilidad y 100% de especificidad (20), la significación de anti-VHE en una población general o en donantes de sangre asintomáticos sin historia de hepatitis aguda, todavía no está totalmente determinado (21,22,23).

Recientemente se ha clonado un VHE de cerdo con un alto nivel de homologia en la secuencias de nucleótidos y aminoácidos con el VHE humano (24). Existe una reacción cruzada del anti-HVE de cerdo con el antígeno del cápside de VHE humano (24) y esto explicaría para algunos investigadores el que se produzcan infecciones subclínicas de humanos con el VHE del cerdo, que darían lugar a una relativa alta prevalencia de individuos sanos anti-HVE en los Estados Unidos de Norteamerica, donde la hepatitis no es endémica (24,25); este comentario es pertinente en nuestro estudio, pues ninguno de los sujetos anti-HVE positivos tuvieron antecedentes de ictericia o hepatitis.

Las conclusiones de este estudio son en primer lugar que el virus de hepatitis E está en nuestro país; también que en este grupo de población, el porcentaje de individuos seropositivos al anti - HVE no representa la prevalencia de la infección en nuestro país; que no hemos podido establecer una clara relación entre las diferentes variables estudiadas y el riesgo de infección, excepto por el tiempo de trabajo en la empresa, cifrada en 13-20 años.
Tenemos la esperanza de que el presente estudio sirva como punto de partida para otras investigaciones epidemiológicas en otros grupos poblacionales como donantes de sangre, hemodializados, niños, pacientes con hepatitis aguda etc., de manera de tener una idea más aproximada de la verdadera incidencia y prevalencia de esta infección en nuestro país.

Bibliografía

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* Instituto de Medicina Tropical Daniel Alcides Carrión UNMSM
** Universidad Peruana Cayena Heredia
*** Médico Cirujano