| Revista de Gastroenterología del
Perú - Volumen 20, Nº2 2000 |
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TRABAJOS
ORIGINALES
SEROPREVALENCIA DE ANTICUERPOS IgG CONTRA EL VIRUS DE LA HEPATITIS "E "
EN UN GRUPO DE RIESGO EN LIMA.
Herman
Vildosola* , Alejandro Colichón**, Milagros Barreda***, Julia Piscoya *, Olga Palacios.*
RESUMEN
Estudiamos la seroprevalencia y factores
de riesgo para infección con virus de hepatitis E en 191 sujetos de sexo masculino,
trabajadores de la empresa del servicio de agua potable y alcantarillado de Lima, cuya
principal actividad laboral consistía en la manipulación de cañerías de agua negras en
el presente ó en el pasado inmediato. Se determinó el anticuerpos contra hepatitis E de
tipo IgG ultilizando el método enzino.inmuno ensayo (ELISA) basado en 2 antígenos
recombinantes expresados en E. coli de la casa Abbott. (IL. USA).
El anti-HVE IgG fue detectado en 20 de 191 sujetos (10.47%) y de las variables
independientes evaluados como factores de riesgo, sólo se encontró una relación con el
tiempo se servicio en la empresa cuando estaba en el rango de 13 a 20 años.
Se concluye que la hepatitis E es una infección endémica en este grupo de población y
su prevalencia está asociado al tiempo que labora en ese tipo de actividades. Son
necesarios estudios que prevalencia en otros grupos de población, para conocer la
magnitud de la infección por el Virus de hepatitis E en el Perú.
Palabras clave: Hepatitis E, Prevalencia de anti-HVE, Factores de riesgo.
SUMMARY
We study the seroprevalence and risk factors on hepatitis E virus infection in 191
healthy subjects, which are workers of the drinking water and sewerage system of Lima city
, and the main activity of them was to handle sewage at present or early past. We tested
for IgG hepatitis E antibodies (anti-HEV IgG) a two recombinant antigen based enzyme
immunoassay (Abbott IL USA).
Anti-HEV IgG were positive in 20 subjects (10.47%) and the only one variate that we can
consider related to HEV infection was rank of years worked in the company, especially when
reaching 13-20 years.
We conclude that hepatitis E is a endemic infection in this kind of population and the
prevalence of hepatitis E infection was related to the period worked in the company.We
need several prevalence studies in other kind of population in order to know the magnitude
of hepatitis E infection in Peru.
Key Words: Hepatitis E,anti-HEV prevalence,risk factors.
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INTRODUCCIÓN
La hepatitis E es la principal causa de hepatitis noA noB de transmisión no parenteral en
el mundo y se diferencia de la hepatitis A entre otras cosas porque los brotes epidémicos
de la hepatitis E, ocurren exclusivamente en países con climas calurosos y también
porque la infección es más frecuentemente observada en adultos en la tercera década de
la vida .(1,2)).
La historia de la hepatitis E se inicia con una serie de epidemias de hepatitis noA noB en
diferentes países asiáticos, principalmente en el subcontinente indio. La primera de
ellas fue reconocida en 1955 en Nueva Delhi (India),donde se presentaron más de 30,000
casos de ictericia en adultos jóvenes coincidiendo con la recanalización del río Yamuna
(3,4); inicialmente esta epidemia se atribuyó al virus de la hepatitis A, pero
posteriormente se confirmó que este no era el agente etiológico.
En 1983, Mikhail Baloyan del Instituto de Poliomielitis y Encefalitis virales de Moscú,
ingirió una suspensión de heces de fase aguda obtenida de un paciente afecto de
hepatitis noA de una epidemia del Asia Central. Balayan desarrolló un cuadro de hepatitis
aguda autolimitada y demostró la existencia de partículas virales de 27-30 nm en las
heces.(5). Asimismo se consiguió transmitir el virus a chimpancés cynomolgus
estableciendo un modelo de infección animal(6).Estos hechos permitieron el reconocimiento
de un nuevo virus denominado virus de la hepatitis noA noB epidémico de
transmisión fecal-oral y posteriormente virus de la hepatitis E.(5,6).
En 1989 se consiguió clonar el virus de hepatitis E (VHE) y se obtuvieron los primeros
tests serológicos capaces de identificar anticuerpos específicos frente al VHE(7).
Desde 1992 se dispone de tests serológicos que determinan anticuerpos de tipo IgM y de
tipo IgG frente al VHE(8).
En América Latina se ha producido hasta ahora una epidemia debidamente documentada de
hepatitis E en México en los años 1986-1987 (9).Posteriormente se ha reportado en Brasil
(10) y Chile (11) la presencia de anticuerpos contra el virus de hepatitis E en diversos
grupos de población, que incluía donantes de sangre, pacientes hemodializados,
trabajadores de salud, pacientes con hepatitis aguda etc., obteniéndose diferentes
porcentajes de seropositividad.
En nuestro país no conocemos ningún reporte sobre la prevalencia de anticuerpos contra
la hepatitis E que se haya publicado, por lo que este estudio tiene por objetivo
determinar la prevalencia del anticuerpo contra la hepatitis E de tipo IgG en un grupo de
trabajadores del servicio de agua potable y alcantarillado de Lima.
SUJETOS Y MÉTODOS
Entre Julio de 1997 y Marzo de 1998 se evaluaron 550 trabajadores aparentemente sanos del
servicio de agua potable y alcantarillado de Lima, para establecer la prevalencia de
marcadores serológicos de hepatitis A,B y leptospira, como parte de un programa de
control médico diseñado por el Departamento Médico de esa empresa; el suero residual de
todos los trabajadores fue almacenado a -20 Cº; de estos se eligieron 200 sueros
pertenecientes a trabajadores de sexo masculino cuya actividad laboral consistía en
manipulación de cañerías de aguas negras en el presente o en el pasado inmediato.
Todos los trabajadores respondieron a un cuestionario diseñado por nosotros previamente a
su participación en el programa de control médico de su empresa y en el que se incluía
preguntas diversas sobre sus datos demográficos, tiempo de labores en la empresa, tipo de
actividad que realiza, hábitos higiénicos, antecedentes de ictericia, etc.
El suero residual almacenado fue sometido en Agosto de 1999 a la determinación de
anticuerpos contra la hepatitis E de tipo IgG utilizando el método Enzima Inmuno Ensayo
(ELISA), de la casa comercial Abbott Diagnostic División (IL,USA): Abbott Hev EIA,B6A940,
por el sistema macroelisa en perlas cubiertas, detección de anticuerpos IgG anti-HEV que
detecta 2 antígenos recombinantes (SG3 y 8-5) derivados de dos genes diferentes de la
cepa de HEV de Borneo expresada en E. coli. Se utilizó un sistema de lavado automático
al vacío: Qwik wash® -Abbott y la incubación se realizó a una temperatura de 40 ± 2
Cº en una estufa Commander Dynamic® también de la casa Abbott. La lectura se hizo en un
espectrofotómetro Quantum II®-Abbott utilizando un módulo de lectura A, Mode 1.26 con
una List # 7523-42 o mayor.Todos los resultados fueron calculados automáticamente por el
sistema y leídos en un rango de cut-off normalizado del programa. Todos los sueros
positivos inclusive los "border line "fueron enviados para su estudio de IgM
anti - HEVa la Dra Maria H. Sjogren, Departament of Viral Disease, Walter Reed Army
Institute of Research , Washington, USA.
Nueve personas fueron excluidas del análisis final, porque presentaron datos erróneos o
faltantes en el cuestionario, o la muestra de suero residual fué muy escasa y fue
imposible realizar la determinación de anticuerpos contra hepatitis E, quedando 191
sueros para el análisis final.
Los datos fueron analizados con el software SPSS Versión 9.0; el análisis que se
realizó fue estadístico descriptivo, basado en la distribución de frecuencias de las
variables estudiadas y describiendo las características de los casos positivos con
relación a las variables del estudio. También se aplicó algunas medidas
epidemiológicas de asociación como el OR (Odds Ratio).
RESULTADOS
Los 191 sueros evaluados pertenecieron a trabajadores de sexo masculino con
edades que fluctuaban entre 25 y 66 años ;el porcentaje por grupos de edad, reunidos por
cada 5 años, se puede apreciar en la Tabla No 1;asi mismo en la Tabla No 2 se observa el
número de trabajadores de acuerdo a diferentes tiempos de servicio en la empresa
Tabla 1
Distribución de trabajadores por grupos de Edad |
| Grupos de edad |
Número |
Porcentaje (%) |
25-31
32-38
39-45
46-52
53-59
60-66 |
9
34
41
52
39
15 |
4.7
17.9
21.6
27.4
20.5
7.9 |
| Total |
190 |
100.0 |
| Sin información |
1 |
|
| |
191 |
|
Tabla
2
Tiempo de Servicios de los trabajadores |
| Tiempo de Servicio |
Número |
Porcentaje(%) |
0-12
13-20
21-24
25-40 |
46
46
49
43 |
25.3
24.7
26.9
23.1 |
| Total |
184 |
100.0 |
| Sin información |
7 |
|
| |
191 |
|
En relación al lugar de procedencia el
91.1% de trabajadores procedían de algunos de los Conos de Lima(Tabla 3); igualmente el
90.1% de las viviendas de los trabajadores tenia servicios de agua potable y el 91.1%
alcantarillado;
Tabla 3
Lugar de Procedencia |
| Lugar |
N° |
% |
Cono Norte
Cono Sur
Cono Este
Balnearios del Sur |
62
47
66
16 |
32.5
24.6
34.6
8.4 |
| Total |
184 |
100.0 |
Es interesante observar que a pesar de que el 90.1% de los trabajadores tenia agua potable
en sus domicilios ,sin embargo el 67.5% almacenaban agua en cilindros (Tabla 4),entre
otras razones porque el abastecimiento de agua es solo por horas.
Tabla 4
Abastecimiento de Agua, Alcantarillado, almacenamiento de agua |
| Servicio |
Si (%) |
No (%) |
Sin (%) |
Abastecimiento de Agua
Alcantarillado
Abastecimiento de Agua |
17.2 (90.1)
17.4 (91.1)
12.9 (67.5) |
19(9.9)
11(5.8)
62(32.5) |
-
6(3.1)
- |
Del total de trabajadores, 29 que representa el 15.2% presentaron anticuerpos anti
hepatitis E, diferenciándose en 14 positivos fuertes (7.3%), 6 positivos bajos (3.1%) y 9
que estaban en el border-line (4.7%) (Tabla 5).
En la Tabla 6 se puede apreciar el número de sueros positivos para el anti-HVE IgG de
acuerdo a los diferentes grupos de edad, destacándose que el mayor porcentaje de
positividad está entre los 39 y 59 años de edad, con un 70% del total de positivos
fuertes y bajos y finalmente en la Tabla 7 apreciamos el número de sueros positivos en
relación al tiempo de servicio.
Tomando en cuenta sólo los positivos fuertes y bajos la prevalencia del anti-HVE IgG en
esta población es de 10.47%.
De todas las variable analizadas para ver si constituían un factor de riesgo para la
infección, sólo se pudo establecer esta, en la variable tiempo de servicios en la
empresa, cuando estaba entre 13 y 20 años.
Tabla 5
Porcentaje de seropositivos a anti-HVE |
| Resultado |
Número |
Porcentaje (%) |
Positivo
Positivo bajo
Borderline
Negativo |
14
6
9
162 |
7.3
3.1
4.7
84.8 |
| Total |
191 |
100.0 |
Tabla 6
Relacion de la edad con seropositividad al anti HVE IgG |
| Grupo de Edad |
N° positivo |
N° positivo bajo (%) |
N° Border-Line (%) |
25-31
32-38
39-45
46-52
53-59
60-66 |
1
2
3
5
2
1 |
1
1
-
1
3
- |
-
1
3
3
1
1 |
| Total |
14 (48.3%) |
6 (20.7) |
9 (31.3) |
Tabla 7
Distribucion de trabajadores anti-HVE positivos en relacion a los años de servicio en la
empresa |
| Años de Servicio |
Positivo Fuerte |
Positivo bajo |
0-12
13-20
21-24
25-40 |
3
6
3
2 |
2
1
1
2 |
| Total |
14 |
6 |
El 70% de los positivos fuertes y bajos eran trabajadores que tenían por costumbre
almacenar agua en cilindros.
Ninguno de los 20 positivos fuertes y bajos tuvieron el antecedente de ictericia o de
haber padecido de hepatitis.
DISCUSIÓN
El presente estudio de prevalencia de anticuerpos contra la hepatitis E de tipo IgG es el
primero que se realiza en nuestro país y se llevó a cabo en un grupo de 191 trabajadores
de los servicios de agua potable y alcantarillado de Lima, considerado por nosotros como
un grupo de riesgo para esta infección, teniendo en cuenta que la hepatitis E al igual
que la hepatitis A es transmitido primariamente por la ruta fecal-oral y el agua
fecalmente contaminada es el vehículo de transmisión más comúnmente
documentado(3,5,9).
Los resultados obtenidos nos indican que 14 de los 191 sueros estudiados, que representa
el 7.3% presentaron anti-HVE fuertemente positivo y 6 que significa el 3.1% del total fue
catalogado como positivo bajo. Si sumamos ambos porcentajes podemos afirmar que el 10.4%
de esta población de riesgo habría tenido contacto previo con el virus de hepatitis E;
adicionalmente hubo 9 sueros con un resultado dudoso, que el laboratorio calificó como
border-line, y que nosotros no lo consideramos como positivos definitivos y por lo tanto,
para efectos de este estudio la prevalencia de anti-HVE IgG es de 10.4% en este grupo de
trabajadores.
La hepatitis E se puede presentar como brotes epidémicos o como casos
esporádicos(12,13);la mayoría de las epidemias han sido observadas durante la estación
de lluvias o después de las inundaciones(14);por otro lado la forma esporádica es más
frecuente de lo que habitualmente pensamos y en algunos países como Sudan es la causa
más común de hepatitis aguda esporádica en niños de las áreas urbanas de ese país
(15),y también se han reportado en países desarrollados, entre los viajeros que retornan
de áreas endémicas(16). Como en los otros tipos de hepatitis viral, el espectro clínico
incluye formas anictéricas, y también formas clínicas inaparentes ,esto es importante,
porque en nuestra serie ninguno de los 20 trabajadores que presentaron anti-HVE positivo,
tuvieron antecedentes de ictericia o hepatitis.
No se conocen con precisión todos los factores de riesgo asociados a la hepatitis E, pero
por su modo de transmisión y los reportes de grandes epidemias y su importancia como una
de las causas más frecuentes de hepatitis aguda en pases en vías de desarrollo, podemos
deducir que las pobres condiciones sanitarias y los hábitos higiénicos deficientes son
dos factores relevantes, así como la edad mayor de 25 años etc. (17); en este sentido
investigamos en nuestra serie si existía alguna relación de los sujetos seropositivos
con algunas variables como abastecimiento de agua potable y alcantarillado en sus
viviendas y en ambos casos sólo uno de 20, no tenían estos servicios y si lo comparamos
con la población global estudiada vemos que en este caso el 90.1% y 91.1% tenían ambos
servicios respectivamente. Una característica de los habitantes de los llamados conos
(norte, sur, este) de Lima Metropolitana es que el abastecimiento de agua no es constante
durante las 24 horas del día, sino que tienen agua por horas; esta es una razón, además
de otras de índole cultural, para que en esas zonas exista la costumbre de almacenar agua
en cilindros, la cual es utilizada para diversos quehaceres del hogar; también sabemos
que el agua en estas condiciones puede ser fácilmente contaminada e incluso servir de
reservorio para algunos insectos transmisores de enfermedades; al respecto averiguamos que
el 67.5% de todos los trabajadores incluidos en el estudio almacena el agua, así como el
70% de los trabajadores positivos al anti-HVE, sin embargo no se puede establecer una
relación directa con la infección por el virus de hepatitis E.
Si bien en nuestro país no se ha descrito un brote epidémico de hepatitis que pudiera
ser atribuido al virus de hepatitis E, Colichón y col reportaron en 1989 los resultados
de un estudio realizado en Huanta-Ayacucho entre 1985 y 1986 en 100 pacientes con
hepatitis aguda obteniendo un 23% de casos que catalogó como hepatitis noA noB y que por
las características epidemiológicas pudieron haber correspondido a casos de hepatitis E
aguda (18); sin embargo con la información disponible, que es muy escasa, no podríamos
afirmar que en el Perú la hepatitis E es endémica; esto tiene que ver con el hecho que
en las epidemias reportadas tanto en Asia, Africa como en México, la inmensa mayoría de
los pacientes fueron adultos jóvenes siendo relativamente rara en niños menores de 15
años de edad; por otra parte algunos reportes de hepatitis E esporádica muestran una
importante incidencia en niños (15,19 );en nuestro estudio ,como se ve en la tabla 1 el
87.4% del grupo estudiado tenían edades entre 32 y 59 años y se correspondia con el 85%
de positivos en esas edades; el grupo de edad donde la seropositividad fue mayor
correspondió al grupo de 46 a 52 años con un 30% del total de positivos; al no haber
incluido personas menores de 25 años, no podemos saber la prevalencia de la infección
por el VHE en niños y adolescentes, por lo que es tema que queda pendiente para
investigar; igualmente aunque la muestra no fue muy grande, si nos da una información de
la prevalencia en este grupo particular de población que obviamente no se puede
extrapolar a la población general.
Finalmente otra variable que estudiamos fue el tiempo de servicios en la empresa por parte
de los trabajadores; es aquí donde se pudo establecer una relación entre esta variable
independiente y la infección por el VHE, que correspondió al grupo de 13-20 años de
servicio.
Aún cuando el método utilizado por nosotros para la determinación del anti-HVE fue con
2 proteínas recombinantes expresados en E coli de la casa Abbott que tiene 89% de
sensibilidad y 100% de especificidad (20), la significación de anti-VHE en una población
general o en donantes de sangre asintomáticos sin historia de hepatitis aguda, todavía
no está totalmente determinado (21,22,23).
Recientemente se ha clonado un VHE de cerdo con un alto nivel de homologia en la
secuencias de nucleótidos y aminoácidos con el VHE humano (24). Existe una reacción
cruzada del anti-HVE de cerdo con el antígeno del cápside de VHE humano (24) y esto
explicaría para algunos investigadores el que se produzcan infecciones subclínicas de
humanos con el VHE del cerdo, que darían lugar a una relativa alta prevalencia de
individuos sanos anti-HVE en los Estados Unidos de Norteamerica, donde la hepatitis no es
endémica (24,25); este comentario es pertinente en nuestro estudio, pues ninguno de los
sujetos anti-HVE positivos tuvieron antecedentes de ictericia o hepatitis.
Las conclusiones de este estudio son en primer lugar que el virus de hepatitis E está en
nuestro país; también que en este grupo de población, el porcentaje de individuos
seropositivos al anti - HVE no representa la prevalencia de la infección en nuestro
país; que no hemos podido establecer una clara relación entre las diferentes variables
estudiadas y el riesgo de infección, excepto por el tiempo de trabajo en la empresa,
cifrada en 13-20 años.
Tenemos la esperanza de que el presente estudio sirva como punto de partida para otras
investigaciones epidemiológicas en otros grupos poblacionales como donantes de sangre,
hemodializados, niños, pacientes con hepatitis aguda etc., de manera de tener una idea
más aproximada de la verdadera incidencia y prevalencia de esta infección en nuestro
país.
Bibliografía
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* Instituto de Medicina Tropical Daniel
Alcides Carrión UNMSM
** Universidad Peruana Cayena Heredia
*** Médico Cirujano
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