ARTICULO DE REVISIÓN

SANGRADO RECTAL EN LA INFANCIA

Dr. Eduardo Sagaro*

INTRODUCCIÓN

El sangrado rectal en niños constituye un síntoma relativamente frecuente cuya severidad puede variar desde un episodio grave que pone en peligro la vida del paciente y puede dar al traste con esta, hasta un cuadro que aunque preocupante para el médico y la familia sea de carácter más trivial y sin compromiso vital.

CLÍNICA

Conceptualmente entendemos como hemorragia digestiva baja aquella que se origina distalmente al ligamento de Treitz. (1) Definimos como hematoquezia al paso de la sangre roja, brillante por el recto indicando una lesión baja como causa del sangrado. Esta sangre puede preceder o seguir a una defecación, estar mezclada con o envolver la materia fecal e incluso la hemorragia puede ocurrir independientemente del acto de la defecación. La presencia de sangre mezclada con mucus en las heces puede ser indicativa de una lesión inflamatoria o infecciosa; el sangrado en forma de material gelatinoso como "jalea de grosellas" sugiere hiperemia y congestión como sucede en la invaginación intestinal. El sangrado puede ser oculto lo que denota la presencia de sangre en tan escasa cantidad que no es detectable a simple vista. Hay que pensar en esta posibilidad para luego confirmar su presencia mediante pruebas bioquímicas.

Se requiere determinar si la hemorragia digestiva es real o espúrea pudiendo intrepretarse como tal la asociada a ingestión de colorantes, fármacos, deglución de sangre materna durante el parto o la lactancia o si la sangre no se origina precisamente en el tubo digestivo. Es muy importante determinar la magnitud del sangrado y su repercusión hemodinámica (2), la presencia de otros síntomas acompañantes y la evidencia de sangrado a otros niveles.

El sangrado digestivo bajo requiere, de acuerdo a su gravedad de un trabajo en equipo y de una valoración diagnóstica y tratamiento rápido.

En 424 colonoscopias realizadas en cerca de 10 años en el Hospital Pediátrico "Juan M. Marquez"se estableció la presencia de uno o más pólipos en 202 enfermos ( 47%). El 16% de los pólipos estaba ubicado proximalmente al ángulo esplénico. Los pólipos fueron únicos en un 68%. Sólo en 7 oportunidades hubo más de 10 pólipos en un solo paciente. Ninguno de los pólipos de neustra serie presentó degeneración maligna.

Nuestros resultados coinciden con los de Ríos de Chile (3) y los de Rivero en Venezuela (4) en que los pólipos constituyen la principal causa de rectorragias en la infancia y que su localización más frecuente es el recto y sigmoides y que en su mayoría son únicos y benignos. Aunque la mayoría se localiza en recto y sigmoides es aconsejable examinar el cólon en toda su extensión.

La hemorragia rectal indolora es característica de los pólipos juveniles. Un tacto rectal sospechoso de la presencia de pólipos tiene valor aunque de ser negativo no descarta la presencia de éstos.

Si el número de pólipos en un paciente es más de 10 debe considerarse que este es portador de un síndrome. Esto tiene una implicación, ya que el riesgo de cáncer aumenta con el número de pólipos. El Sindrome de Peutz-Jeghers está caracterizado por la presencia de pólipos hamartomatosos asociados a una pigmentación carmelitosa de los labios, la mucosa oral y la piel. El síndrome de Gardner fue descrito en 1950, la presencia de cientos a miles de adenomas en el colon se asocia a tumores óseos y de partes blandas.

Las petequias y la púrpura son indicativas de trombocitopenia y coagulopatía. La púrpura de Schonlein-Henoch presentan lesiones características en los miembros inferiores y los glúteos.

Las várices hemorroidales internas o externas son raras en la infancia. Se presentan generalmente en casos con hipertensión portal. Se asocian a un patrón vascular de la mucosa rectal en la forma de telangiectasias. Su presencia es independiente de la etiología de la hipertensión portal. (5)

La duplicidad rectal puede confundirse con las otras lesiones anorectales , lo que hace que el diagnóstico se demore en establecerse (6)

La invaginacion intestinal se instala súbitamente en niños eutróficos por lo general con antecedentes de enferemedad respiratoria alta. El motivo de consulta es llanto e irritabilidad ocasionados por dolor de tipo cólico intermitente y la prsencia de una masa palpable en el abdomen. Las evacuaciones con sangre son un signo tardío de sufrimiento intestinal que debe ser diferenciado de una disentería por Shigella.

Las Enfermedades Inflamatorias Crónicas del Intestino ( EICI) constituyen un espectro de entidades de etiología desconocida en el momento actual, aunque parece que en ella juega un papel tanto factores ambientales como hereditarios, en las que alternan periodos de actividad y latencia y que presentan una amplia gama de síntomas cuya inespecifidad en sus inicios puede demorar el diagnostico. La hipotesis mas aceptada mantiene que un estimulo antigénico (dieta, bacterias), actuando sobre un organismo con una cierta predisposición genética, dispara la activación del sistema inmune de la mucosa, dando lugar al daño intestinal. Estas enfermedades se caracterizan por una incidencia racial variable y una recurrencia familiar positiva en alrededor de un 20%. Es necesario evitar a tiempo que los síntomas pasen desapercibidos para con un diagnóstico oportuno y una adecuada terapéutica mejorar la calidad de vida de éstos pacientes y evitar el desarrollo de complicaciones.

La Escherichia coli enterohemorrágica (ECEH 0157:H7) produce el cuadro clínico de la colitis hemorrágica, que es diferente de la disentería bacilar ya que la fiebre no es prominente y las deposiciones sanguinolenteas son más bien copiosas y no escasas. La ECEH es altamente productora de citotoxinas y es causa de Síndrome Urémico Hemolítico. El diagnóstico de ECEH requiere de técnicas especializadas (10).

La amebiasis invasiva está caraceterizada por la disentería , presencia en las heces fecales de trofozoitos que engloban a hematíes, lesiones típicas de la mucosa colónica y evidencia serológica de infección. (11) Constituye un importante problema de salud en muchos países y es poco frecuente en menores de tres años Los niños con amebiasis y desnutrición tienen un alto riesgo para una evolución desfavorable.

Debido a su exposición directa al medio ambiente y al rápido renovamiento celular de su epitelio superficial el tracto gastrointestinal esta frecuentemente lesionado en pacientes inmunocomprometidos. Estos pueden representar diarrea crónica, malabsorción y sangrado tanto en las inmunodeficiencias primarias (genéticamente determinadas) o adquiridas ya sea a través de infecciones (SIDA), procesos linfoproliferativos, enfermedades sistémicas o agentes inmunosupresores.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El sangrado rectal puede presentarse de forma aguda, crónica u oculta.

El sangrado agudo se presenta abruptamente, no está precedido por ningún otro síntoma y se asocia a debilidad, fatiga o dolor. El sangrado crónico se caracteriza por hematoquezia recurrente con o sin anemia. Generalmente en éstos casos el sitio en que se origina la hemorragia es identificable. El sangrado oculto representa un reto diagnóstico y se asocia generalmente a anemia microcítica hipocrómica (12) Las entidades clínicas qiue producen sangrado agudo, crónico u oculto se exponen en la tabla I. Esta clasificación no es excluyente ya que algunas entidades pueden presentarse de forma indistinta.

Un aspecto clave a tener en cuenta en el diagnóstico del sangrado rectal en niños es la edad. En el diagnóstico diferencial de la hemorragia de las partes bajas del tubo digestivo hay que considerar la edad del paciente ya que hay entidades propias para cada grupo de edad aunque algunas causas abarcan todas las edades. El diagnóstico del sangrado digestivo no es fácil y debe considerase no sólo el número de causas sino la posibilidad de que cada una de ellas ocurra en determinado grupo etáreo, siendo posible entonces seleccionar los estudios diagnósticos adecuados para la identificación de la hemorragia (Tabla II).

En muchas ocasiones el paciente con sangrado rectal no acude al pediatra sino al cirujano pediátrico. El tratamiento quirúrgico está indicado en algunas entidades y en en enfermos con hemorragia activa sin diagnóstico preciso o en casos con hemorragia crónica o recurrente que requieran reiteradas transfusiones o ingresos hopitalarios. El cirujano, el gastroenterólogo y el pediatra son parte integrante de un equipo multidisciplinario que atiende estos casos en centros de alto nivel.

Otra forma de clasificar el sangrado rectal, que tiene importancia a la hora de tomar decisiones terapéuticas, es atendiendo si la causa del mismo es quirúrgica o no (Tabla III).

Debemos señalar que las EICI aunque son tributarias de tratamiento médico, tienen en algunas circunsatncias indicaciones precisas para su tratamiento quirúrgico.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

El término EICI se utiliza para referirse a la Colitis Ulcerativa Idiopática (CUI), que compromete el colon y a la enfermedad de Crhon que afecta cualquier segmento del tracto gastrointestinal. La Enfermedad de Crhon es esencialmente una inflamación transmural que se produce en forma discontínua a lo largo del intestino. El 40% de los niños tiene afectado el intestino delgado (20% de forma difusa y 20% con afectación de íleon terminal), más del 50% tienen afectado el íleon y el colon y casi el 10% presenta afectación aislada del colon. Debido al carácter transmural de la inflamación pueden adherirse asas de intestino afecto a otras visceras y dar lugar a la formación de fístulas. Un tercer grupo pudiera corresponder a la Colitis Inespecífica, que se trata de un proceso con manifestaciones comunes ambas enfermedades y que evolutivamente puediera identificarse con alguna de ellas. Se sugiere que tanto por la heterogeneidad de su patrones genéticos y sus hallazgos clínicos se trata de enfermedades distintas con sisntomatología común (7).

El desarrollo de la endoscopia pediátrica ha hecho que de manera efectiva y segura se haga el diagnóstico visualizando directamente el colon y otros segmentos afectados que estén al alacance del procedimiento localizando las lesiones, valorando la extensión del proceso y tomando muestras de biopsia. Las lesiones típicas de la CUI son la afectación del recto y colon izquierdo, difusa y en forma discontínua de la mucosa con pérdida del patrón vascular, friabilidad y úlceras superficiales, múltiples y confluyentes. En la enfermedad de Crhon la afectación es segmentaria, generalmente de colon derecho, con la mucosa de aspecto en empedrado y úlceras aftosas, serpiginosas, fisuras y presencia en ocasiones de estenosis y fístulas (8).

La colitis alérgica es una condición caracterizada por cambios inflamatorios en el colon y en el recto como resultado de una reacción inmune a la ingestión de proteínas extrañas. Afecta fundamentalmente a lactantes en su primer año de vida. Muchos alimentos han sido asociadaos al desarrollo del Colitis Alérgica (trigo, huevo, pescado, soya,etc. ) pero el más comúmente involucrado es la leche de vaca. La leche de vaca tiene más de 25 proteínas potencialmente inmunogénicas, siendo la betalactoglobulina la que más frecuentemente produce este cuadro. Los hallazgos endoscópicos identificados son eritema focal, friabilidad y apariencia micropapular. Al estudio de la biopsia no hay signos de cronicidad y se aprecia la presencia de un infiltrado de eosinófilos particularmente en la lámina propia. Es en esencia un trastorno transitorio.

En nuestro servicio estudiamos una serie de 50 casos de diarrea invasiva con presencia de sangre visible en las heces acompañados o no de fiebre y cólicos. De éstos solo aislamos agentes patógenos entéricos en el cultivo de heces fecales en 33. La Shigella se aisló en 22 casos. Por orden de frecuencia la Shigella fue seguida por la Salmonella y la Escherichia coli enterohemorrágica (ECEH 0157:H7). No hubo casos de amebiasis.

Las Shigellas son organismos invasores que tienen capacidad para penetrar y multiplicarse en las células epiteliales del colon y destruirlas. Producen una potente citotóxina que tiene ademas efectos enterotóxicos. Las especies de Shigellas, que son bacilos gram negativos se dividen en cuartro grupos: S. Disenteriae, S. flexneri, S. boydii y S. sonnei. En nuestro medio el predominabte es la S. flexneri (9).

El género Salmonella incluye mas de 2000 serotipos diferentes. Las cepas de Salmonella que causan gastroenteritis tienen la capacidad de pasar de la luz intesinal a la lámina propia y en algunas ocasiones logran alcanzar los ganglios linfáticos mesentéricos. En una proporción variable y dependiendo del serotipo y de la edad del paciente pueden producir bacteriemia.

Aunque la clínica no ha cambiado, en los últimos años los avances en los medios diagnósticos (especialmente la endoscopia) nos permiten precisar con exactitud la localización y causa del sangrado e imponer un tratamiento efectivo.

Valoración por el laboratorio. La biometría hemática completa puede ayudar a distinguir entre una lesión hemorrágica aguda o crónica y para determinar la gravedad de la pérdida de sangre y la necesidad de reemplazo de volumen de la misma.

El estudio de la coagulación de la sangre es importante tanto para el diagnóstico de las discracias sanguíneas como para la preparación del paciente para otros procederes de tipo invasivo.

La proporción entre el nitrógeno úrico y la creatinina en sangre se ha usado para distinguir entre hemorragia de la parte alta y baja del tubo digestivo en nños sin nefropatía.

Valoración radiológica. En niños con endoscopía y gammagrafía previas que no hayan revelado la causa del sangrado está indicado la realización de un tránsito intestinal con doble contraste para evidenciar enfermedades que afectan al intestino delgado.

El colon por enema está indicado en pacientes con el diagnóstico probable de invaginación. En una proporción elevada de éstos casos puede también ser terapeutico. (13).

El diagnóstico de invaginación generalmente se hace por ultrasonido.

Valoración por técnicas de medicina nuclear. La gammagrafía intestinal con tecnecio 99 es útil para el diagnóstico del Divertículo de Meckel. El radiofármaco se une a la mucosa gástrica y un Divertículo de Meckel que presenta mucosa gástrica ectópica se visualiza generalmente como un foco bien delimitado y localizado a nivel umbilical . puede haber tanto falsos positivos como negativos.

Colonoscopia. Es el procedimiento de elección en niños con pérdida de sangre de color rojo brillante por el recto. Se ha demostrado su superior efectividad al estudio radiológico del colon. Permite un mejor conocimiento de la enfermedad, visualizar la mucosa del colon en toda su extensión, localizar el sitio y la lesión del sangrado y precisar el diagnóstico de la misma a través de la toma de biopsia.

En las enefermedades Inflamatorias Crónicas del Intestino la colonoscopía tiene indicaciones precisas en el diagnóstico inicial como el seguimiento evolutivo de los pacientes (TablaIV). Es útil para el diagnóstico diferencial del CUI y laenfermedad de Crhon (Tabla V) . En ambas entidades se observan lesiones típicas (Tablas VI y VII). La intesnsidad lesional según el grado de actividad puede ser calificada en la CUI y en la EC (Tabla VIII).

La Colonoscopía está indicada también en pólipos juveniles, poliposis familiar y malformaciones vasculares.

Aunque se reportan complicaciones, nosotros no las hemos tenido en los casos que hemos estudiado. La preparación del colon es muy importante para la realización satisafactoria de la misma. Las soluciones evacuantes electrolíticas o con polietilenglicol dan buenos resultados. La colonocopía está contraindicada en pacientes con colitis fulminante megacolon tóxico o peritonitis.

La colonoscopía intraoperatoria ha expandido su uso en situaciones de emergencia en pacientes con evidencia de sangrado contínuo en que está indicada la exploración quirúrgica y en las que por este medio se puede identificar lesiones que no son facilmente accesibles por métodos convencionales y en los que se puede brindar información valiosa al cirujano del sitio de la lesión (14).

La polipectomía con el uso de un asa diatérmica a través del endoscopio es segura y eficaz cuando se realiza de acuerdo a normas técnicas para la misma.
Angiografia. Está indicada en el sangrado activo, crónico o recurrente no identificado por otros métodos. Su uso en niños tiene tasas de complicaciones mayores que en los adultos.

Bibliografía

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Profesor auxiliar del Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana
Especialista de II Grado de Gastroenterología
Jefe del Servicio de Gastroenterología del Hospital Pediátrico "Juan M. Marquez"

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