NEUMATOSIS QUÍSTICA INTESTINAL: REPORTE DE UN CASO CLÍNICO
Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

*** María Guzmán, * Virgilio Rosell,** Raúl Cantera,****  Violeta Guzmán,* Marco Cadillo, * Nelly Amaya,** Augusto Aldave.

INTRODUCCIÓN

La neumatosis quística intestinal es una enfermedad rara, caracterizada por la presencia de quístes llenos de gas en la serosa y submucosa del intestino grueso y delgado; sin embargo, el mesenterio, el omento y el estómago pueden estar involucrados (1,2).

El diagnóstico es un hallazgo casual, usualmente las sospechosas surgen durante la investigación de signos o síntomas gastrointestinales variados (1, 2), su etiología es desconocida, planteándose hipótesis biológica, mecánica y química para explicarla (3, 4). Puede ser primaria o secundaria a múltiples condiciones asociadas (1,4).

El presente trabajo tiene como finalidad describir un caso de neumatosis quística y hacer análisis y revisión bibliográfica respectiva.

REPORTE DEL CASO:

Paciente varón de 29 años, natural y procedente de Julcán, admitido el 4 de marzo del 2000 por dolor abdominal de 2 meses de evolución, localizado en cuadrante superior derecho, tipo cólico, de moderada intensidad, no irradiado, asociado a distensión abdominal difusa de instalación progresiva; eructos, regurgitación, ocasionalmente náuseas y vómitos de contenido alimentario y alza térmica no cuantificada, molestias que ceden total y parcialmente en forma espontanea, de curso episódico, uno de ellos de instalación brusca con distensión abdominal a gran tensión y de dolor abdominal de gran intensidad; un mes después del inicio de su enfermedad, acude al Hospital Regional Docente de Trujillo donde se inicia hidratación parenteral se coloca sonda rectal y nasogástrica y se solicita radiografía de tórax y abdomen simple que fueron informadas como: Neumoperitoneo, niveles hidroaéreos y discreta distensión colónica; sin embargo, paciente mejora clínicamente mas no radiológicamente, decidiéndose su alta. Por persistir distensión abdominal, eructos y dolor abdominal, acude a consultorio externo de gastroenterología donde se plantea como hipótesis diagnóstica TBC enteroperitoneal y se decide su hospitalización al servicio.

EXAMEN FÍSICO:

- PA: 110/70  FC: 52/min  FR: 18/min  T: 36,8°C

- Paciente despierto, orientado, sin signos de deshidratación ni dificultad respiratoria, en decúbito dorsal preferencial.

- Cadena linfática cervical posterior palpable, entre 1-3 mm.

- Aparato respiratorio: buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.

- Aparato cardiovascular: ruidos cardíacos, rítmicos, regulares. No soplos.

- Abdomen: tinpánico, no se percute espacio hepático, matidez desplazable en flancos, ruidos hidroaéreos de intensidad y frecuencia conservada, blando, depresible, no doloroso a la palpación. No se palpa bazo ni hígado.

- Resto de examen: Normal

EXÁMENES AUXILIARES:

Glucosa: 69mg/dl    Creat:1,0mg/dl    Hto.:42%     Gs y Rh: ORh+
Hg: 5200 (1-65-0-0-0-34)

ECG: Bradicardia sinusal

Radiografía simple de abdomen: Se observa neumoperitoneo con elevación de hemidiafragma izquierdo y signos de niveles hidroaéreos. Los pulmones y el corazón muestran caracteres normales.

Fig. 1 Radiografía de Abdomen Simple Decúbito(13-01-00). Presencia de gas entre las asas intestinales y discretas dilatación colónica

Fig.2. Radiografía de Abdomen Simple de pie (13-01-00) niveles hidroéreos

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS

Se indicó hidratación parenteral con dextrosa al 10% y electrolitos; y, suspensión de la vía oral. Con todos los datos clínicos, laboratoriales y de imágenes de discute el caso y se plantea las siguientes preguntas en relación a los hallazgos:

A. ¿Cómo explicar un neumoperitoneo recidivante crónico?

B. ¿Existe o no obstrucción intestinal?

Para la primera pregunta se planteó una lesión de naturaleza inflamatoria con perforación que hace un mecanismo de válvula, lo que explicaría la presencia de gas peritoneal; sin embargo, quedaba la interrogante ¿Porqué? Solo contenido gaseoso y no líquido?. Para la segunda pregunta tampoco hubo una respuesta precisa; pues, si la respuesta era afirmativa quedaba otra interrogante ¿Porqué si existía obstrucción intestinal había perforación de viscera.

Se analizaron posibilidades diagnósticas y sin ser muy fundamentadas se pensó en TBC enteroperitoneal y Enfermedad de Crohn. Se cursó interconsulta a cirugía quienes coincidieron con el diagnóstico probable y decidieron la intervención quirúrgica, cuyos hallazgos fueron: En ileon lesiones bulosas y vesiculares transparentes, nacaradas y rojizas de diferentes tamaños (2-15mm), muchos conglomerados desde 20 cm de la válvula ileocecal (1m). Apéndice cecal de caracteres normales. Resto de ileon y yeyuno con áreas blanco nacaradas formando bandas de distribución irregular. Líquido libre en cavidad ± 100cc. Se envió la pieza operatoria a Patología y fue informada como: Neumatosis quística intestinal + apéndice cecal sin alteraciones significativas.

DISCUSIÓN:

La neumatosis quística es una enfermedad caracterizada por la presencia de bulas en el espesor de la pared intestinal específicamente en la submucosa y serosa (5-7). Puede ser primaria en un 15% de los casos y depende de los cambios de la flora intestinal del colon, y secundaria en un 85% a diversa patologías, entre las que se citan enfermedades del colágeno, enfermedades infecciosas, inflamatorias, oncológicas, parasitarias, traumatismos, entre otros (7,9). Nosotros presentamos un caso que compromete la serosa del intestino delgado (Fig. ,1,2). Probablemente de origen secundario, dada la ubicación de las lesiones y frecuencia de presentación. Se descartó a través de la historia clínica, exámenes auxiliares y patología, causas inflamatorias, traumáticas, infecciosas, oncológicas; sin embargo, no se descart causas dependientes de enfermedades del colágeno y parasitosis, debido a que no se sospechó de esta entidad clínica y perdimos al paciente en el seguimiento.

La etiología es desconocida; pero, se han planteado tres teorías que intentan explicarla. La primera denominada mecánica, la cual sugiere, que dada una lesión anatómica (úlcera, cirugía, biopsia, etc.); el gas luminal ingresa a la submucosa y/o serosa produciendo quistes de contenido gaseoso. La segunda es la teoría biológica donde se asume que existe una colonización por bacterias formadoras de gas (H2) por alguna enfermedad subyacente con daño de mucosa que determina formación de quístes de contenido gaseoso, fundamentalmente a nivel de submucosa, por el paso del gas producido a través de las lesiones; y, la tercera es la llamada teoría química que supone un exceso de gas producido por fermentación de carbohidratos (H2), con presión luminal alta, lo cual favorece la difusión del gas a los tejidos, formando el quiste (3-4, 10-12, 13). El gas (H2) del quiste extrae hacia él N2, C02, 02 de los capilares (2-4, 7, 13). Nuestro caso parece deberse a la colonización del intestino delgado por bacterias productoras de gas, por su ubicación y por el daño de la pared intestinal observado en la pieza operatoria; sin embargo puede ser ubicada como caso raro, ya que generalmente esta teoría explica la formación de quistes gaseosos en la submucosa. Descartamos un origen mecánico dado que el paciente no padeció ningún daño anatómico del tejido intestinal ni enfermedad bulosa intestinal, y también descartamos la teoría química pues ésta explica la neumatosis quistica intestinal primaria.

La neumatosis quistica clínicamente suele presentarse con dolor y distensión abdominal, sangrado rectal, esteatorrea, diarrea y muy discutida la frecuencia de complicación con peritonitis y obstrucción intestinal (7,12). El diagnóstico si bien es un hallazgo casual suele confirmarse cuando se sospecha, con un examen radiográfico contrastado y/o tomografía axial computarizada (7,14). El tratamiento depende de la forma de presentación, generalmente es médico y radica en el uso de 02 hiperbárico, dieta y antibióticos (Metronidazol); en caso de presentarse como peritonitis u obstrucción intestinal el manejo debe ser quirúrgico (5,12). En nuestro paciente observamos una presentación caracterizada fundamentalmente por dolor y distensión abdominal, de leve a moderada intensidad; radiológicamente neumoperitoneo y presencia de niveles hidroaéreos que sugirieron obstrucción intestinal (Fig. 3,4,5,6,7,8,9), explicable por la presencia de ileo adinámico secundario a la reacción inflamatoria que produce la neumatosis quistica intestinal; sin embargo, lo insospechable del diagnóstico determinó una decisión quirúrgica a través de la cual se realizó el diagnóstico definitivo, confirmado en la anatomía patológica.

Fig 3. Pared Intestinal: Reacción inflamatoria predominante alrededor del quiste, donde se aprecia dilatación capilar marcada

Fig 4. Quiste seroso

Bibliografía

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* Médicos asistentes del Servicio de Gastroenterología del Hospital Regional Docente de Trujillo
* * Médico asistente del Servicio de Cirugía General del H.R.D.T.
* * * Médicos residentes del servicio de Gastroenterología del H.R.D.T.
* * * * Médico Cirujano.

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