INFECCIONES INTERCURRENTES EN PACIENTES 
CIRRÓTICOS EN EL HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA

Oscar Cebreros *, Adelina Lozano M**, Gloria Vargas C***

INTRODUCCIÓN

La Cirrosis Hepática es una enfermedad frecuente y una de las principales causas de muerte en los países desarrollados (1). Cualquier enfermedad crónica del hígado puede ocasionar cirrosis, con la resultante desorganización de la arquitectura lobular y vascular (2). A pesar de la notable capacidad regenerativa del hígado, una vez que la reserva parenquimal hepática es agotada, se manifiesta la cirrosis hepática clínicamente evidente o descompensada (3).

El conocimiento de la historia natural y los factores pronósticos de la cirrosis, es útil para valorar el efecto de nuevos métodos terapéuticos sobre la evolución de la enfermedad y para la elección de pacientes candidatos a transplante hepático (1,4).

El diagnóstico se establece frecuentemente por la aparición de complicaciones mayores: ictericia, ascitis, encefalopatía y hemorragia gastrointestinal; con lo cual el pronóstico empeora notablemente (1,5). En un estudio reciente (5) se establecieron los factores pronósticos y supervivencia de 139 pacientes con ascitis cirrótica, obteniéndose una probabilidad de supervivencia del 62% (a 6 meses), 56% (a 12 meses) y 49% (a 24 meses), siendo las principales causas de muerte: insuficiencia hepática (48%), hemorragia gastrointestinal (25%) e infecciones bacterianas (18%).

El pronóstico está determinado por la magnitud de la falla hepato-celular, siendo rasgos predictivos desfavorables: hipoalbuminemia, prolongación del tiempo de protrombina y la presencia de infecciones (6). En nuestro medio contamos con muy pocos estudios para investigar si el pronóstico de la cirrosis varía con la presencia de infecciones bacterianas durante el curso de la enfermedad; siendo este hecho importante porque el pronóstico es mejor si se corrige el factor precipitante (7,8).

Las infecciones bacterianas son complicaciones muy frecuentes en pacientes cirróticos y ocurren en el 30 a 50% de cirróticos hospitalizados, contra un 10% en la población general (9). A menudo son de origen intestinal y afectan al 4,5% de cirróticos por año (2,3,9). Las bacteriemias son frecuentes en estadíos finales y deben sospecharse ante la presencia de fiebre o deterioro clínico inexplicable, ya que su diagnóstico, a menudo pasa inadvertido.
Las infecciones intercurrentes en el paciente cirrótico se producen por los trastornos en los mecanismos de defensa contra las infecciones: alteraciones en la inmunidad celular y humoral; cambios en la flora intestinal con predominio de gérmenes gram (-) en el yeyuno y aumento de la permeabilidad de la mucosa intestinal a las bacterias, convirtiendo al intestino en un importante foco de bacteriemia (10). Asimismo, la disminución de la actividad fagocítica del RES (debido al shunt intrahepático porto-sistémico) condiciona mayor duración de bacteriemias y colonización hematógena de tejidos y líquidos corporales (11). Otros Factores: Sonda nasogástrica, Endoscopía, Catéteres intravenosos, Sonda vesical, etc. (10,11). También contribuyen a su presentación.

Las infecciones bacterianas más frecuentes en el paciente cirrótico son: Infecciones Urinarias, Peritonitis bacteriana espontánea, infecciones respiratorias y bacteriemia, además la linfangitis de miembros inferiores y pared abdominal en cirróticos con edema y ascitis; endocarditis y empiema bacteriano espontáneo (8,9,10,11).

Los signos clínicos, tales como, dolor abdominal, fiebre, encefalopatía o leucocitosis están ausentes en más del 30% de casos (2,3,5,7,8,9) por lo tanto, debe haber un alto índice de sospecha.

La cirrosis hepática en nuestro hospital esta considerada entre las 10 primeras causas de morbi-mortalidad en los pacientes hospitalizados, quedando adecuadamente establecida su importancia y al igual que en otros países, su incidencia va en aumento asociándose con un mal pronóstico, comparable a algunos cánceres (12,13,14); por ello, es inquietante establecer los factores pronósticos de sobrevida en pacientes con: Várices esofágicas, Ascitis, Infecciones intercurrentes, y su influencia dentro de la evolución de la enfermedad. En este contexto resulta sorprendente la escasez de publicaciones sobre el tema en nuestro medio.

Con el objeto de determinar la frecuencia de infecciones intercurrentes en los pacientes cirróticos de nuestro hospital, y algunas características como: número de hospitalizaciones, mortalidad y tiempo de sobrevida en relación a las infecciones bacterianas intercurrentes, analizamos 100 casos de pacientes con cirrosis hepática.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se revisaron las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática internados en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza en el periodo de 1993 a 1997.

La muestra quedó constituída por 100 historias clínicas de pacientes con diagnóstico clínico - laparoscópico y/o histológico de cirrosis hepática, las historias clínicas con datos incompletos quedaron excluidas del estudio.

Se tomaron los datos de los diferentes episodios de infección en cada paciente en una hoja de recolección de datos previamente elaborada con este fín.
El análisis e interpretación de datos se realizó a partir de las tablas y gráficos obtenidos, utilizando el test del " chi-cuadrado " (p< 0,05).

RESULTADOS

Se evaluaron retrospectivamente 100 pacientes con diagnóstico clínico - laparoscópico y/o histológico de cirrosis hepática, hospitalizados entre Enero de 1993 y Diciembre de 1997 en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, obteniéndose los siguientes resultados:

1) Distribución de la muestra por grupo etáreo (Fig 1):

El grupo etáreo predominante se encuentra en la 6º década 51 a 70 años) con un 47%; edad promedio : 61 años. 

FIGURA 1 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR GRUPOS DE EDAD (N=100 S.S)

2) Distribución de la muestra según sexo (fig 2):

Predomina el sexo femenino con un 85%; con una relación mujeres: varones de 6:1.

FIGURA 2 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN SEXO (n= 100 s.s)

3) Distribución de la muestra según etiología de la cirrosis hepática (fig 3):

La causa más frecuente de cirrosis hepática en este estudio, es la producida por alcoholismo crónico (39%), seguida por la post - necrótica viral (7%), de las cuales, el virus B (5%) es el predominante. Cabe destacar el gran porcentaje de cirrosis cuya causa no se pudo determinar (51%), porque no todos los pacientes tuvieron acceso a un estudio serológico viral completo.

FIGURA 3 ETIOLOGÍA DE LA CIRROSIS HEPÁTICA (n=100 s.s)

4) Episodios de infección (fig 4):

El 86% de pacientes cirróticos presentaron por lo menos 01 episodio de infección que motivó internamiento hospitalario durante su evolución.

FIGURA 4 EPISODIOS DE INFECCIÓN EN PACIENTES CON CIRROSIS HEPÁTICA

5) Infecciones más frecuentes (fig 5):

Infección urinaria (68,6%) el germen más frecuente fue E. Coli 90% seguido de Klebsiela 10%, el 30% de los pacientes presentaron bacteriuria asintomática; los germenes fueron sensibles en todos los casos a Cefalosporinas de tercera generación y a Quinolonas.

Figura 5 Infecciones más frecuentes en la cirrosis hepática

Peritonitis bacteriana espontánea (11,5%) en dos casos se aisló el germen en uno fue E. Coli y en otro Klebsiela. en el resto de pacientes el diagnóstico se estableció en razón al cuadro clínico y al recuento de Polimorfonucleares mayor de 250 por mm3 en líquido ascítico.

Neumonía (11,5%), el diagnóstico se realizó por cuadro clínico y radiológico, todos los casos fueron adquiridos en la comunidad y fue la causa de la hospitalización.

Tuberculosis (3,5%): forma pulmonar (4 casos), pleural (2 casos) y peritoneal (2 casos); celulitis (3%) y otros (1,8%): fiebre tifoidea (2 casos), peritonitis secundaria a colecistitis aguda (1 caso) y colangitis por coledocolitiasis (1 caso). No hay diferencia según sexo.

6) Relación entre infecciones e internamientos (fig 6):

Figura 6 Relación entre infecciones e internamientos

Las infecciones motivaron 3 de cada 4 internamientos (226 episodios de infección en 326 hospitalizaciones). La infección fue el primer motivo de ingreso hospitalario en 69,3%.

7) Frecuencia de infecciones intercurrentes según Score Child-Pugh en pacientes hospitalizados (fig 7):

Child-Pugh C (92%); Child-Pugh B (90,6%) y Child-Pugh A (61%). Con una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05) entre Child B y C respecto al Child A.

Figura 7 Frecuencia de infecciones interecurrentes según score child-pugh en pacientes hospitalizados

8) Presencia de uno o más focos de infección y tipos de infección (fig 8):

Figura 8 Presencia de uno o más focos de infección y tipos de infección (n = 86)

Presentaron 2 ó más focos infecciosos en por lo menos 1 hospitalización: 15% (69 fueron Child - Pugh C).

9) Muerte de pacientes cirróticos por causa infecciosa (fig 9):

Mortalidad global por causa infecciosa fue 59%, siendo la causa más frecuente la sepsis de foco urinario (45%); peritoneal (22,5%) y pulmonar (17,7%), la mortalidad según score Child-Pugh C: 67,4% (31/46); B: 69% (20/29) y A: 100% (11/11).

Figura 9 Muerte de pacientes cirróticos por causa infecciosa (n = 86)

10) Sobrevida global de pacientes cirróticos con infecciones intercurrentes (fig 10):
Fue de 83,7% a los 2 años y 32,5% a los 5 años; con un tiempo de sobrevida de 33,22 meses (3 a 159 meses) ; y según score Child-Pugh: 25,7 meses (C); 41,2 meses (B) y 39,8 meses (A).

Con una diferencia estadísticamente significativa entre Child C respecto al Child A y B (p < 0,05).

Figura 10 A Sobrevida global de pacientes cirróticos con infecciones intercurrentes (n = 10 ss.)

Figura 10 B Tiempo promedio de vida del paciente hepático con infección intercurrente (n = 100 ss)

DISCUSIÓN

De acuerdo a los resultados obtenidos, la edad promedio al momento del diagnóstico de cirrosis hepática es de 61 años (51 a 70 años), dato comparable a lo obtenido previamente por los grupos del Hospital Almenara, María Auxiliadora en Lima, Hospital Carrión en el Callao y del Hospital Víctor Lazarte en Trujillo (12,13,14,15). Sin embargo; en relación al sexo, nuestra población fué mayoritariamente femenina, lo cual se explica porque el Hospital Loayza atiende predominantemente a mujeres en sus salas de hospitalización.

La causa más frecuente de cirrosis hepática es el etilismo crónico a semejanza de lo publicado por otros grupos (12,13,16), seguida por la post-necrótica viral (virus B); pero se reportan porcentajes variables en cuanto a causa no determinada, tales como 27,69 % (13) y 34% (14). Nosotros obtuvimos un 51% de Cirrosis de causa no determinada, debido a la falta de acceso de la población estudiada a un estudio serológico viral completo, debemos recalcar así mismo que el examen de ELISA para determinar VHC recién se inició en Julio de 1997 en nuestro hospital.

Las infecciones intercurrentes fueron la causa más frecuente de descompensación e internamiento hospitalario en los pacientes cirróticos (86%), de manera similar a lo reportado

Por Kremer y col. ( 7) y Navasa y col. ( 8 ); siendo el foco infeccioso predominante el urinario (68,6%), de manera semejante a lo publicado por Navasa y Rodés (8, 9). Sin embargo, la mortalidad es mayor en las bacteriemias sin foco y en la peritonitis bacteriana espontánea (7). Llach Vila y col. reportan un 18% de mortalidad debida a infecciones bacterianas (1) a diferencia del 59% de mortalidad global por causa infecciosa que nosotros hallamos en el presente estudio, probablemente porque él separa la insuficiencia hepática como primera causa de mortalidad (48%) independientemente de si fue o no precipitada por una infección intercurrente.

Debemos recordar que la presencia de complicaciones determina un mayor índice de mortalidad como demuestra el estudio de Ochoa y col (17) quienes evaluaron parámetros clínicos y bioquímicos como factores pronósticos a corto plazo en pacientes cirróticos por alcohol encontrando que la presencia de complicaciones determinan una mortalidad del 38%.

En nuestro estudio hemos identificado que 3 de cada 4 internamientos fueron motivados por un proceso infeccioso y que el 69.3% de los pacientes hospitalizados la causa infecciosa se constituyó en el primer motivo de ingreso hospitalario. Nuestros resultados difieren de lo reportado por Kremer y col (7) quienes refieren que la infección fue el cuarto motivo de ingreso hospitalario. Siendo para este mismo grupo de investigadores las infecciones mas frecuentes PBE y Neumonías, esto es probablemente por que el grupo estudiado correspondió a infecciones adquiridas durante la hospitalización.

La sobrevida global de nuestros pacientes cirróticos con infecciones intercurrentes durante su evolución fue de más del 80% a los 2 años, sin embargo a los 5 años más de la mitad de estos pacientes ya habían fallecido, con un promedio de 2,76 años (33,22 meses) desde el momento del diagnóstico hasta su muerte. Estos datos muestran diferencias con otros estudios a nivel nacional y mundial. Por ejemplo, Sugimura y col. (18) encuentran un 73,1% de sobrevida a los 5 años; Realdi y col. (19) un 84% y 68% a los 5 y 10 años; Serfaty y col. (20) 96% y 84% a los 2 y 4 años. Zolezzi y col. ( 21 ) publican cifras muy diferentes a las nuestras, estableciendo que el 58% fallece en los primeros 6 meses posteriores al diagnóstico, 29% entre los 6 y 18 meses, y 13% después de los 18 meses, siendo el tiempo promedio desde el diagnóstico hasta el fallecimiento de 293,5 días. Estas diferencias se deben probablemente a que la muestra estudiada es muy variable en los diversos estudios tanto en número como en características socio-económicas.

Las infecciones intercurrentes son el factor de descompensación más frecuente en hepatopatía crónica previamente asintomática y se presenta en más del 50% de pacientes cirróticos compensados (22), siendo signo de pobre pronóstico ya que sólo menos del 50% sobreviven a los 5 años.

Magliocchetti y col (4) han demostrado que a pesar de numerosos métodos para evaluar pronóstico de vida en los pacientes cirróticos la scala de Child-pugh, sigue siendo la mas mejor y la más simple, en tal sentido nuestros resultados ampliamente correlacionan que a mayor deterioro de la función hepática mayor posibilidad de infecciones y más alta mortalidad.
La realización de este estudio nos ha permitido concluir lo siguiente:

1) Las infecciones intercurrentes son una causa importante de ingreso hospitalario en el paciente cirrótico.

2) La principal causa de muerte en el paciente cirrótico es la sepsis de foco urinario y la peritonitis bacteriana espontánea.

3) La presencia de 2 ó más focos infecciosos es directamente proporcional a la mortalidad.

4) El scala de Child-pugh es directamente proporcional a la frecuencia de infecciones intercurrentes e inversamente proporcional al tiempo de sobrevida.

5) Es importante investigar sistemáticamente y controlar la presencia de infección en el paciente cirrótico a fin de mejorar la sobrevida y disminuir la mortalidad.

Bibliografía

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*    Médico Asistente Hospital de emergencias Grau EsSalud, Ex - residente HNAL.
**    Médico Asistente Servicio de Gastroenterología HNAL
***    Médico Jefe del Servicio de Gastroenterología HNAL

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