EFICACIA DE LA LINFADENECTOMIA
EXTENDIDA EN LA SOBREVIDA
INTRODUCCIÓN La cirugía constituye en la actualidad la única modalidad con potencial curativo en pacientes con cáncer gástrico tanto precoz como avanzado (1). Para el cirujano, el tratamiento de un paciente individual con cáncer gástrico está basado en la evaluación pre-operatoria de las variables pronósticas que influyen en la sobrevida, la extensión de la enfermedad, el conocimiento del resultado derivado del análisis de cohortes de pacientes, así como de la disponibilidad de datos de morbilidad y mortalidad (2). Akoh y Macintyre (3) al revisar las tasas de supervivencia a 5 años en 85 publicaciones de series no japonesas desde 1970, encuentran una tasa media de supervivencia de 39.4 % tras resección curativa y de 20.7 a 28.4 % de sobrevida media tras resección. En países occidentales el tratamiento más utilizado en cáncer gástrico es la gastrectomía convencional o estándar (4) a diferencia del Japón, donde investigadores japoneses basados en estudios sobre la diseminación locoregional del cáncer gástrico introdujeron la gastrectomía radical con la linfadenectomía extendida, con la esperanza de resecar completamente todo foco maligno (5)(6). Los resultados a largo plazo tras resección curativa, indican una ventaja en la supervivencia a 5 años con la linfadenectomía extendida (mayor del 50%), respecto a la linfadenectomía limitada (25%), además que no aumenta significativamente las tasas de complicaciones y mortalidad (7-10). A pesar de estos estudios se mantiene la polémica de la utilización de la linfadenectomía extendida, pues algunos autores (11) refieren no encontrar ventajas en la sobrevivencia. Korenaga et al. (12) han mostrado que el pronóstico del cáncer gástrico está relacionado con su detección precoz y éste empeora a medida que la lesión se extiende más allá de la muscular propia, pero el más importante factor es el compromiso ganglionar. El programa informático de Maruyama (13) basado en diversos factores pronósticos permite evaluar en forma individual el tiempo de supervivencia y la frecuencia de las metástasis de los ganglios linfáticos en cáncer gástrico, lo cual permitirá seleccionar de manera adecuada el tipo linfadenectomía a seguir en estos pacientes y elevar su tasa de sobrevida. En series occidentales (14) se informan tasas de complicaciones que varían del 20% al 40%, con una mortalidad del 10% al 33% luego de gastrectomía por cáncer gástrico, las cuales contrastan con las tasas de mortalidad de 1.7% a 4.3% encontradas por autores japoneses (1)(5)(6)(12). En años recientes, la mejor preparación preoperatoria, el progreso en las técnicas de anestesia, de una mejora significativa en los cuidados post operatorios y la estandarización han permitido disminuir las tasas de mortalidad quirúrgica (15). En Japón es frecuente el manejo quirúrgico del cáncer de estómago por cirujanos que operan exclusivamente pacientes con esta neoplasia (16), experiencia que ha permitido una reducción de la mortalidad operatoria. En un estudio previo realizado en el Hospital Belén de Trujillo (17) se indica una sobrevida quinquenal de 16% en pacientes con cáncer gástrico sometidos a gastrectomía convencional. El Servicio de Cirugía Oncológica puso en práctica de manera prospectiva el uso de la gastrectomía radical con linfadenectomía extendida desde 1990, luego de un entrenamiento previo realizado por el autor en Chile y Japón, lo cual permitió estandarizar la técnica quirúrgica. Al no existir en nuestro país estudios previos sobre la eficacia de la linfadenectomía extendida y considerando la importancia de mejorar la sobrevida a largo plazo en pacientes con carcinoma gástrico avanzado resecable, el presente estudio evalúa la experiencia con esta técnica quirúrgica durante nueve años consecutivos, planteándonos los siguientes objetivos:
MATERIAL Y MÉTODOS. Tamaño muestral. Para el cálculo del tamaño muestral se estimó que la tasa de sobrevida a 5 años con linfadenectomía extendida sería aproximadamente de 30% en pacientes con cáncer gástrico avanzado resecable. Aplicando la fórmula para calcular n para una sola proporción poblacional y considerando un valor Za=1.96 y un error de 5%, se obtuvo un valor n=322. Asumiendo que la frecuencia de cirugía resectiva por cáncer gástrico en nuestra institución sería aproximadamente de 32 casos en el período de estudio y aplicando la fórmula ajustada se obtuvo un tamaño muestral final de 32 pacientes. Para la obtención de la información, los datos de cada paciente fueron incluidos en una ficha clínica, sobre los hallazgos clínicos al momento de la admisión, exámenes auxiliares (ecográficos, endoscopias, biopsias, otros), extensión de la enfermedad, fecha de la operación, tipo de cirugía, , hallazgos histopatológicos, localización, tamaño de la neoplasia, complicaciones postoperatorias y mortalidad postoperatoria. Etica. De acuerdo a las normas de Helsinski II sobre investigación en seres humanos, antes de efectuar el procedimiento quirúrgico se obtuvo el consentimiento informado de cada paciente. Además se consiguió la aprobación del Comité de Etica hospitalario del Cuerpo Médico del Hospital de Belén. DEFINICIONES OPERACIONALES. Los cánceres se clasificaron por estadíos usando los criterios propuestos por la Unión Internacional Contra el Cáncer (18). En la selección de las variables patológicas se siguieron las recomendaciones de las Reglas Generales para el Estudio de Cáncer Gástrico en Cirugía y Patología de la Sociedad de Investigación Japonesa para el Cáncer Gástrico (19). De acuerdo a estas Reglas el cáncer gástrico precoz fue considerado cuando el carcinoma estuvo limitado a la mucosa o submucosa sin considerar la presencia de metástasis ganglionares u otros tipos de metástasis y se definió cáncer gástrico avanzado a aquel que invadió o sobrepasó la muscular propia. La clasificación macroscópica del cáncer avanzado se realizó de acuerdo los criterios de Borrmann(20). Procedimientos operatorios. La resección incluyó estómago, omento mayor, omento menor y los compartimientos ganglionares. La resección combinada de órganos adyacentes (bazo, hígado, páncreas y colon transverso) estuvo indicada cuando el tumor los invadió. El tipo de resección (total o subtotal distal) fue seleccionado de acuerdo a la localización del tumor. La gastrectomía total estuvo indicada si el margen proximal del tumor estuvo proximal a la línea entre el punto de Demel en la curvatura mayor y a un punto 5 centímetros por debajo del cardias en la curvatura menor. En la gastrectomía total, el bazo y el páncreas distal siempre fueron resecados para permitir la disección completa del hilio esplénico (grupo 10) y de los ganglios a lo largo de la arteria esplénica (grupo 11). Los pacientes fueron clasificados de acuerdo a la extensión de la linfadenectomía en: D2, si se efectuó disección ganglionar de los compartimientos N1 y N2; D3 si se incluyó además los ganglios linfáticos N3; y D4 si se incluyeron todos los grupos ganglionares. De acuerdo al protocolo de la línea de investigación el tipo gastrectomía radical con linfadenectomía extendida (D2/D3/D4), incluyó remoción hasta de un grupo ganglionar por encima del macroscópicamente afectado tal como el cirujano consideró durante el acto operatorio. Así, se realizó linfadenectomía D2 si hubo compromiso sólo del compartimiento N1; y D3 o D4, si hubo afectación de los compartimientos N2 y N3, respectivamente. Operación curativa.La efectuada en pacientes sin diseminación peritoneal o metástasis hepática o en quienes no se encontró ninguna invasión por cáncer, tanto macroscópica como microscópicamente en el borde de sección proximal o distal y en quienes una resección combinada fue efectuada aún si el cáncer invadió estructuras adyacentes. Se consideró curabilidad definitiva si el estudio histopatológico de la pieza operatoria mostró casos T2 (muscular propia o subserosa); N0 tratado por D1,2,3,4; N1 tratado por D2,3,4; ausencia de metástasis a distancia (M0), metástasis peritoneal (P0) o de metástasis hepática (H0). Operación paliativa. Cuando hubo evidencia al momento de la laparotomía de diseminación a distancia o de cáncer residual, o perforación de la pared gástrica antes o durante el procedimiento (con el riesgo teórico de diseminación de células tumorales en la cavidad peritoneal), si se dejó enfermedad residual grosera al término de la misma o con márgenes positivos. Morbilidad quirúrgica. Cociente entre el número de complicados hasta los treinta días del postoperatorio después de la primera intervención y el número de pacientes operados por cáncer gástrico. Mortalidad quirúrgica. Cociente entre el número de muertos observados hasta los treinta días del postoperatorio después de la primera intervención y el número de pacientes operados por cáncer gástrico avanzado. Programa informático (13). "Estimación de la tasa de supervivencia, tipo de recidiva y estado de los ganglios linfáticos en pacientes con cáncer gástrico". Se obtuvo analizando los datos de 3040 pacientes sometidos a resección por cáncer gástrico en la División de Cirugía Gástrica del National Cancer Center Hospital (NCCH), Tokyo entre el 4 de enero de 1969 y el 31 de diciembre de 1983. Se analizaron los factores que influían sobre la supervivencia y el número y localización de las metástasis en los ganglios linfáticos mediante análisis multivariado. Los factores pronósticos más importantes fueron el sexo, la edad, la clasificación de Borrmann, la profundidad de penetración mural, la localización, el tamaño y la histología del tumor. Maruyama diseñó un programa informático para la evaluación individual del pronóstico que fue investigado prospectivamente en 1000 pacientes más. ANALISIS ESTADÍSTICO. Los datos continuos fueron expresados como medias + DE. La evaluación estadística de los datos para variables categóricas fue realizada mediante el test de X2 o el test exacto de Fisher cuando las frecuencias esperadas fueron menores de 5 en una tabla de contingencia de 2x2 y la "t" de Student para diferencia de dos medias en variables continuas. Los datos de sobrevida actuarial a 5 años fueron analizados usando el método de Kaplan-Meier y el punto de corte del estudio fue hasta el 31 de diciembre de 1999 (período de seguimiento mínimo de 24 meses). Los datos de seguimiento fueron obtenidos de las visitas domiciliarias a los pacientes o de sus familiares, médicos de la localidad, registros de nuestro hospital o del Registro de Defunciones del Concejo Provincial de Trujillo, con el propósito de averiguar si los pacientes estaban vivos o fallecieron con o sin enfermedad neoplásica. En esta serie el seguimiento fue completo en todos los pacientes y un deceso ocurrido en el sétimo día del postoperatorio fue considerado como muerto con enfermedad neoplásica. Para la comparación de las curvas de sobrevida de los factores pronósticos se utilizó el test de log-rank. Se consideró un valor p < 0.05 como estadísticamente significativo. Las predicciones concernientes a las metástasis de los ganglios linfáticos en el programa Computacional de Maruyama fueron analizadas retrospectivamente. La exactitud diagnóstica (sensibilidad, especificidad, y valores predictivos) fue calculada para el método. Todos los cálculos fueron realizados utilizando el software estadístico SPSS versión 9.0. RESULTADOS. Población de pacientes. La presente serie estuvo constituída por 32 pacientes, de los cuales 13 fueron sometidos a disección D2, 18 a disección D3 y uno a disección D4. La edad promedio fue de 61.2 + 10.3 años para D2 y 51.4 + 15.9 años para D3 - D4 (límites, de 37 a 73 años y de 20 a 76 años, respectivamente). Características clínicas basales de los pacientes D2
comparadas con los D3 - D4. Las diferencias encontradas entre los parámetros clínicos de
entrada con relación a sexo, tiempo de enfermedad, síndrome de obstrucción de salida
gástrica, hemorragia digestiva, hemoglobina sérica, localización tumoral y tamaño del
tumor no fueron estadísticamente significativas entre los dos grupos, sin embargo la edad
fue un parámetro con tendencia a la significancia estadística (p=0.059) (Cuadro 1). Procedimientos quirúrgicos. La mayoría de las lesiones estuvieron localizadas en el tercio inferior del estómago (Cuadro 1) y todos los casos correspondieron a cáncer gástrico avanzado. Las resecciones con intención curativa fueron posibles en el 76.9% de los pacientes D2 y en el 42.1% de los pacientes D3-D4 (p=NS) (Cuadro 3). Los procedimientos curativos (n=18) incluyeron 2 gastrectomías totales (11.1%) y 16 gastrectomías subtotales (88.9%) y de los procedimientos paliativos (n=14), 4 fueron gastrectomías totales (28.6%) y 10 subtotales (71.4%). En uno de los procedimientos paliativos se realizó resección del colon transverso por compromiso de la arteria cólica media y en otro hubo resección del segmento hepático III en bloque. La comparación de los parámetros quirúrgicos es mostrada en el Cuadro 3. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos de estudio con respecto al tipo de gastrectomía. En el grupo D2 se obtuvo un tiempo operatorio de 5.5 + 1.5 horas y en el grupo D3-D4 de 6.7 + 1.8 horas (p=NS). Morbimortalidad quirúrgica. Las complicaciones encontradas incluyeron neumonia (n=4), atelectasia (n=4), infección de herida operatoria (n=1), obstrucción intestinal (n=2), dehiscencia de muñón duodenal (n=2), deshiscencia de esofagoyeyunoanastomosis (n=1), absceso intraabdominal (n=1), pancreatitis (n=1) y fístula quilosa (n=1). Un paciente presentó absceso subhepático y posterior al drenaje fue nuevamente intervenido por haber desarrollado un linfoquiste. Cuatro (30.7%) de los 13 pacientes del grupo D2 y 11 (57.8%) de los 19 pacientes del grupo D3-D4 (p=NS), desarrollaron algún tipo de complicación. La morbilidad quirúrgica de toda la serie fue de 46.8% (Cuadro 4). Ningún paciente falleció en el grupo D2, sin embargo uno de los 19 pacientes en el grupo D3-D4 falleció al sétimo día postoperatorio por dehiscencia de muñón duodenal y sepsis de origen intraabdominal. La tasa de mortalidad operatoria de toda la serie a los 30 días fue de 3.1%. Factores pronósticos de sobrevida. Usando el test de log-rank fueron factores estadísticamente relacionados con la sobrevida actuarial a 5 años la localización del tumor (p<0.05), diámetro mayor de la neoplasia (p < 0.01) estadio clínico (p<0.05), metástasis a distancia (p < 0.05), tipo de Borrmann (p<0.05) y la intención de la cirugía (p<0.01). Así, los casos con lesiones localizadas en los dos tercios superiores del estómago, mayores de 10 centímetros de diámetro mayor, con metástasis a distancia, en estadíos III-IV, Borrmann III-IV y tratados con intención paliativa, tuvieron un peor pronóstico en relación con aquellas que tuvieron neoplasias ubicadas en el tercio inferior, menores de 10 centímetros de diámetro mayor, sin metástasis a distancia, en estadíos I-II,tipo Borrmann II y manejados con intención curativa. El compromiso ganglionar regional tuvo tendencia a la significancia estadística (0.05<p<0.1) y otros factores como edad, sexo, tumor primario, tipo histológico, tipo de gastrectomía y de linfadenectomía no estuvieron estadísticamente relacionados con la sobrevida quinquenal (Cuadro 5). Sobrevida actuarial a 5 años. La sobrevida media a diciembre de 1999 (periodo de seguimiento mínimo de 12 meses), para los casos D2 y D3-D4 fue de 35.2 + 31.8 meses y 25.6 + 26.5 meses, respectivamente. En los pacientes que tuvieron cirugía con intención curativa (n=18) la sobrevida media a diciembre de 1999 fue de 40.8 + 32.7 meses y los que tuvieron resección paliativa (n=14) fue de 14.9 + 12.6. La sobrevida actuarial de toda la serie a los 5 años fue de 30.9%; siendo a los 12 meses de 62.5% y a los 24 meses de 48.9% (Fig 1). En el grupo sometido a D2 (n=13) la sobrevida actuarial a 1,3 y 5 años fue de 76.9%, 56.9% y 42.7%, respectivamente; en cambio en el grupo sometido a D3-D4 (n=19) fue de 57.9% ,36.8% y 27.6%, respectivamente (p=NS). De acuerdo a la intención, en la cirugía curativa se encontró una sobrevida de 77.8% al año, 65.3% a los 3 años y de 48.9% a los 5 años y en el grupo de cirugía paliativa la sobrevida actuarial a 1, 3 y 5 años fue de 42.9%, 10.7% y 10.7%, respectivamente (p<0.01 )(Fig 2). La sobrevida a 5 años para los casos D2 en la cirugía con intención curativa fue de 51.4% y para los casos D3 - D4 de 46.8% (p=NS). (Cuadro 6). Evaluación del Programa Informático Maruyama. Las localizaciones, profundidades de invasión, estadíos tumorales y tipos macroscópicos están representados en el Cuadro 7.
Los pacientes con carcinoma gástrico avanzado del Hospital Belén de Trujillo (HBT), presentaron con mayor frecuencia lesiones ubicadas en el tercio inferior del estómago, tipo T3, en estadíos IV (UICC, 1997) y Borrmann tipo IV que su contraparte del National Cancer Center Hospital, Tokyo, Japón (NCCH). Clasificación patológica de las metástasis ganglionares: Hubo significativamente menos pacientes sin metástasis en los ganglios linfáticos (GL) en el HBT (p N0 : 21.8%) en comparación con el NCCH ( pN0 : 50%) (p<0.001); para las metástasis en los grupos 13-16 (M1 según la clasificación de la UICC,1997), la situación fue inversa (p<0.001). Las frecuencias de las estaciones 2 no difirierón significativamente en los dos Departamentos (Fig 3). El porcentaje de ganglios disecados de las diferentes áreas fue similar en ambos centros, con algunas excepciones; los grupos ganglionares 1, 5, 7, y 9 fueron resecados con mayor frecuencia en el NCCH que en el HBT (Cuadro 8), en cambio en nuestra serie hubo mayor disección de los grupos 13, 14 y 15. La frecuencia de metástasis en las posiciones ganglionares 1,2,8,10,12 y 14 no fue significativamente diferente en los dos Centros. La frecuencia de metástasis en las posiciones ganglionares 3,4,5,6,7,9,11,13 y 15 en el HBT fue superior a la del NCCH (Cuadro 8). La frecuencia de metástasis a distancia (pM1) incluye las metástasis en los grupos ganglionares 13 - 16. En el NCCH el 16% de los pacientes tenían metástasis ganglionares a distancia en el momento de la operación quirúrgica, en comparación con el 46% del HBT. Localización tumoral en 1/3 distal (A) y patrón metastásico: En los pacientes con cáncer avanzado del tercio distal del estómago operados en el HBT, las frecuencias de afectación ganglionar para los grupos 3,4,5,6 y 15 fueron superiores en comparación con el estudio Japonés. La situación fue inversa para el grupo 1 (Cuadro 9). Exactitud de la predición preoperatoria de la localización y frecuencia de metástasis en los ganglios linfáticos: Solamente el 21.8% de los pacientes tratados en el HBT está libre de metástasis ganglionares. En el 28.2% se detectaron metástasis en los ganglios linfáticos en las posiciones 7-12 y en el 50% en la posición igual o superior a 13. El programa proporciona información sobre la frecuencia esperada de metástasis en las diferentes posiciones linfoganglionares de los pacientes sometidos a cirugía. Para las posiciones 13-16, se calculó una sensibilidad del 50% y una especificidad del 100%. De acuerdo a los valores predictivos positivos y negativos, para las áreas 1-16 de ganglios linfáticos, la infiltración pudo predecirse correctamente. El programa, mediante la evaluación de los factores relevantes, fue exacto (valor predictivo total) en su predicción para la incidencia de metástasis en las posiciones 13-16; en cambio la validez del programa con respecto a las posiciones 1-6 fue inferior (Cuadro 10).
DISCUSIÓN El tratamiento quirúrgico para el cáncer gástrico es la única opción de cura en el presente. Algunos estudios (8, 22) han sugerido un incremento en la sobrevida de pacientes luego de disección radical ganglionar en el tratamiento de cáncer gástrico; sin embargo, la operación ha sido criticada por algunos autores (23) por ser demasiado mórbida para los beneficios que ofrece. Los avances en el cuidado perioperatorio del paciente quirúrgico y el adiestramiento de los cirujanos en los diferentes paises del mundo, especialmente en Japón, han reducido marcadamente el riesgo de morbilidad en los últimos tiempos (24). Aunque los estudios prospectivos aleatorizados representarían la mejor manera (la "prueba de oro") de evaluar las modalidades de tratamiento, tienen que ser considerados algunos aspectos en los ensayos quirúrgicos. Hay procedimientos quirúrgicos que difieren de aquellos realizados generalmente, y hay también el factor "cirujano", quien por sí mismo puede ser un parámetro pronóstico como se evidencia en otros estudios (25) (26). Estos aspectos son las principales razones para los resultados controversiales obtenidos en los ensayos de Bonenkamp et al. (27) y del Medical Research Council de la Gran Bretaña (28), quienes mencionan que los pacientes en el grupo D2 tienen tasas significativamente más altas de complicaciones que aquellos en el grupo de D1 (43% - 46% vs. 25% - 28%, respectivamente). De un lado, las complicaciones postoperatorias fueron causadas por la pancreatectomía distal asociada realizada de manera innecesaria en cada operación D2 con el subsecuente incremento de la morbilidad postoperatoria debido a fístulas pancreáticas, especialmente en el ensayo Británico. De otro lado, las razones para la evolución postoperatoria son influenciadas por la inexperiencia relativa de los cirujanos que realizan la operación, aunque en el estudio Alemán fueron supervisados por expertos Japoneses. Los cirujanos involucrados en el estudio Alemán realizaron sólo una resección D2 por año sin ninguna curva de aprendizaje. En nuestra serie prospectiva la morbilidad quirúrgica en la linfadenectomía D3 D4 fue comparativamente mayor a la D2 (57.8% vs. 30.7%, p= NS) y también a la tasa de 36% obtenida en un estudio previo en nuestro hospital con D1 (17); no obstante sólo el 10.6% y el 0%, de los casos D3 y D2 respectivamente desarrollaron complicaciones directamente asociadas con la disección ganglionar (absceso intraabdminal y fístula quilosa) y ninguna de éstas fue potencialmente fatal; lo cual es similar al 3.2% de complicaciones señalada por Meyer (29). Benavides y col. (30) informan una tasa de morbilidad quirúrgica de 61% en pacientes con cáncer gástrico avanzado y disección D4. Wu y col. (31) señalan que la D3 es 2.13 más mórbida que la D2. La morbilidad operatoria de la serie total fue de 46.8% semejante a la encontrada por Smith (10); sin embargo, otros autores (8)(32) encuentran cifras menores, entre 20.1% a 22.3%. La neumonia postoperatoria, una de las complicaciones más frecuentes se la encontró en el 7.7% de pacientes D2 y en 15.8% de pacientes D3-D4, y la atelectasia en el 15.8% de pacientes D3- D4. Diversos autores (8)(10)(15)(32) informan una tasa de neumonia entre el 4% a 30% de los casos gastrectomizados. Se describen complicaciones pulmonares postoperatorias en el 3% de todas las operaciones, en el 15% de las abdominales y en el 25% a 40% de las abdominales superiores debido a que durante el acto operatorio los gases anestésicos ocasionan un incremento en la producción de secreciones respiratorias las que al evaporarse se hacen mas viscosas y aunadas a la reducción del reflejo tusígeno, a la disminución de la actividad ciliar y al dolor postoperatorio que superficializa la respiración, se forma un tapón mucoso que obstruye las vias aéreas menores y predisponen a infecciones pulmonares (33). En nuestra serie encontramos una tasa global de infección de herida operatoria de 3.1% comparable con la cifra de 1% a 10% encontrada por otros autores (8)(10)(31)(34). La herida de la gastrectomía por cáncer gástrico es considerada limpia contaminada y el riesgo global de infección de herida operatoria (IHO) es de 7.7% a 10% (35). En los sujetos con cáncer gástrico a menudo se incrementa el pH gástrico y ello predispone a colonización bacteriana. En cultivos de contenido gástrico de pacientes con cáncer se han aislado Estreptococos viridans, Estreptococos faecalis, E. Coli, especies de Clostridium, Bacteroides y Estafilococos albus (36). Además existen otros factores que contribuyen a IHO como son la flora exógena que puede controlarse con medidas de asepsia y antisepsia, la duración del tiempo operatorio, la edad, el grado nutricional, la antibioticoprofilaxis y la técnica quirúrgica adecuada (35). La fístula quilosa se presentó en un paciente sometido a gastrectomía con linfadenectomía D4. Benavides (30) comunica un caso de peritonitis quilosa (5.5%) en un estudio de 18 casos D4. Wu y col. (31) informan la presentación de fístula quilosa en un 4.6%. La acumulación de linfa intraabdominal es ocasionalmente encontrada en el curso de operaciones en la base del mesenterio o en retroperitoneo. La excesiva disección de los ganglios linfáticos alrededor de la aorta abdominal puede lesionar a la cisterna quilosa o sus tributarias intestinales ocasionando un derrame quiloso (37). La linfadenectomía extendida deja grandes áreas disecadas en la superficie peritoneal con la consecuente acumulación de grandes cantidades de secreción serosanguinolenta (10) la cual es inicialmente estéril pero se invade secundariamente por bacterias que puede desencadenar un absceso. Wu y col. (31) encuentran un porcentaje de absceso intraabdominal de 4.6% comparable con el 3.1% encontrado en nuestra serie y similar al encontrado por otros autores (8)(10). En la patogenia de la pancreatitis postquirúrgica se describe la lesión mecánica del tejido pancreático, lesión vascular, lesión de los conductos pancreáticos y estancamiento del contenido duodenal con posible reflujo del contenido pancreático. Los cuadros de pancreatitis postgastrectomía se han descrito entre el 6.8% y el 16.6% (38) lo cual es superior al 3.1% encontrado en nuestro estudio; no obstante otros (31) la encuentran en el 0.4%. La dehiscencia del muñon duodenal tras gastrectomía resulta de una falla en la técnica quirúrgica (39); pero, su incidencia disminuye conforme se incrementa la experiencia del cirujano. En nuestra serie la encontramos en un 6.3%; sin embargo, Pacelli y col. (8) la señalan en el 1.84% con la gastrectomía convencional y otros autores (10)(31) no la encuentran en gastrectomías con linfadenectomía extendida. En nuestro estudio la obstrucción intestinal se presentó en el 5.3% de los casos D3-D4 en contraste, otros investigadores (8)(10)(31) no la encuentran en gastrectomías con linfadenectomía extendida. La mortalidad operatoria global del presente estudio fue de 3.1%. Wu y col. (31) en un estudio prospectivo de 474 pacientes sometidos a gastrectomía radical con linfadenectomía extendida encuentran una tasa de mortalidad de 3%, semejante a la de otros (8)(22) quienes obtienen en linfadenectomía ampliada tasas de mortalidad postoperatoria de 4.8% para gastrectomía total y 3.3% para gastrectomía subtotal; sin embargo, otros trabajos (6)(8)(28)(29) indican tasas de mortalidad postoperatorias que oscilan entre 0.4% y 1.1%. Autores japoneses (40) muestran que la linfadenectomia D2 es un procedimiento seguro que comporta una mortalidad postoperatoria de 2% o menos. Tales excelentes resultados no han podido ser replicados en países occidentales (27) (28) que señalan tasas de hasta 13%. Los factores pronósticos en cáncer gástrico son materia de controversia en algunas series (41-44). Uno de los objetivos del presente estudio fue identificar algunas variables que influyeron en el pronóstico de pacientes con adenocarcinoma gástrico después de linfadenectomía extendida. Algunos autores (45) consideran que la edad per se tiene valor pronóstico dado que los pacientes jóvenes con cáncer gástrico tienen peor pronóstico que aquellos de edad avanzada. Tal vez en los pacientes jovenes se presentan con enfermedad más avanzada debido a un bajo índice de sospecha de enfermedad maligna que permitiría que los síntomas progresen durante un mayor periodo de tiempo antes que la investigación sea considerada; ó que en estos pacientes puede haber una mayor actividad biológica del tumor, pues es más probable que sea de tipo difuso de Laurén. Sin embargo otros estudios (17) (46) (47) han mostrado que la edad y el sexo no influyen en la sobrevida a largo plazo, lo cual concuerda con nuestros resultados. Varios autores (44) (48) han sugerido que mientras más proximal el tumor peor es la tasa de sobrevida, situación que ha permanecido invariable durante los últimos 35 años. En la presente serie, las neoplasias localizadas en el antro tuvieron un mejor pronóstico, tal vez debido a que los síntomas precoces causados por una obstrucción de salida gástrica condujo a un diagnóstico más temprano. En cuanto al tamaño tumoral un análisis multivariado (49) no indica que éste sea un factor pronóstico independiente y plantea la improbabilidad que el tamaño tenga alguna relación en la sobrevida como un factor independiente. En el presente estudio univariado el tamaño tumoral fue un factor que influyó en la sobrevida, lo cual es acorde con algunos trabajos (47) (50) que sugieren que los pacientes con tumores más pequeños tiene un pronóstico superior. Todos los análisis estadísticos multivariados muestran que el estadio clínico es el único y más importante determinante pronóstico (43) (49) (51). Los datos presentes mostraron que el estadio clínico fue un factor relacionado con el pronóstico, en la medida que los pacientes con estadíos I y II tuvieron significativamente una mayor sobrevida que aquellos con estadíos III y IV. Cuando el componente del estadio clínico, tumor primario (T) fue considerado de manera aislada en el análisis univariado se observó una progresiva disminución de la sobrevida al incrementarse el compromiso vertical de la pared gástrica, sin embargo no fue un factor estadísticamente significativo, por lo que sería necesario un mayor número de pacientes para evaluar el real impacto de este factor en la sobrevida. Lo anterior difiere de otros estudios que señalan que a mayor profundidad de invasión de la pared gástrica peor pronóstico y mayor posibilidad de metástasis a distancia , especialmente cuando hay una mayor área de la serosa comprometida (49) (52). En este estudio hubo relación inversa con tendencia a la significancia estadística entre el número de ganglios linfáticos comprometidos y la sobrevida quinquenal, siendo ésta más notoria en los casos con más de 15 ganglios metastásicos (N3: sobrevida de 0%). Respecto a este último parámetro, y al igual que ocurre en los cánceres de mama y colorrectal, en los últimos años se han presentado diversos estudios (51) (54-56) que señalan que no sólo es importante el nivel de afectación, sino que también el número de ganglios implicados posee valor pronóstico. Así, Shen (57) confirma la importancia del número de ganglios afectados en el pronóstico del adenocarcinoma gástrico resecable con una supervivencia a los 5 años del 91%, 67%, 37% y 14% para los casos con 0, 1-4, 5-8, o más de 8 ganglios metastásicos, respectivamente. Al interrelacionar la sobrevida con el tipo macroscópico, como en otra serie (49) se observó una mejor sobrevida en pacientes con neoplasias ulceradas, tipo Borrmann II y III, probablemente relacionado con el hecho que estos casos debutan inicialmente con síntomas como dolor y hemorragia digestiva. Con respecto al grado de diferenciación celular no hubo diferencia estadísticamente significativa entre este parámetro y la sobrevida quinquenal, lo cual coincide con los resultados de otros (58). Algunos investigadores (44) (48) 53) han encontrado que los adenocarcinomas intestinales se relacionan con una mayor sobrevida a 5 años que los carcinomas difusos, sin embargo la diferencia en las tasas de sobrevida entre ambos grupos parece depender más del estadio del cáncer. En la presente serie no hubo diferencia entre las tasas de sobrevida obtenidas con la gastrectomía total y subtotal y esto es esperable porque la indicación de estas dos técnicas quirúrgicas depende principalmente de la relación de la neoplasia con la línea de Demel e interesa dejar un margen mayor de 5 centímetros del borde macroscópico del tumor para evitar bordes de sección infiltrados. La pregunta sobre que subpoblación de pacientes con cáncer gástrico se puede beneficiar terapéuticamente de la linfadenectomía extendida es más compleja. Estudios prospectivos realizados no han podido demostrar algún impacto positivo de la resección D2 a los 5 años después de la operación (11) (27). Este hallazgo puede ser debido a la mortalidad elevada que se ve reflejada en una disminución de la sobrevida calculada en general y en los diferentes subgrupos, así como también a otros parámetros no concluyentes e inciertos (29). Por ejemplo en el ensayo Británico (28) en algunos subgrupos puede evidenciarse un beneficio en la sobrevida para el grupo D2 a 5 años del orden del 10%. El diagnóstico temprano del cáncer gástrico es esencial para incrementar la supervivencia. En Japón los programas extensos de detección de cáncer gástrico han incrementado la incidencia de cáncer gástrico precoz sobre el 40% y la linfadenectomía radical en las últimas tres décadas ha permitido mejorar sustancialmente las tasas de sobrevida sobre el 40% (24). Estudios retrospectivos (8)(16) han sugerido un beneficio del 20-30% en la tasa de sobrevida a 5 años para la linfadenectomía extendida sobre la resección limitada convencional en cáncer gástrico en estadíos II-III (16). Csendes (59) en Chile muestra que el agregado de disección ganglionar a los compartimentos N2 y N3 a más que duplicado la sobrevida a 5 años en pacientes con cáncer gástrico avanzado comparadas con las cifras de sobrevida con resección solamente del compartimento N1 (25.8% y 9.9% respectivamente). En nuestra serie encontramos una sobrevida a 5 años de 48.9% en las gastrectomías con intención curativa, la cual es notablemente superior a la de 33% encontrada en un estudio previo realizado en nuestra institución (17) con gastrectomía radical convencional (D1) con intención curativa. En el presente estudio, la sobrevida a 5 años tras resección en la serie total fue de 30.9% siendo tras resección curativa en D2 de 51.4% y en D3·-D4 de 46.8%. Pacelli y col. (9) encuentran una tasa de sobrevida a 5 años después de resección curativa de 65.4% después de disecciones D2 o D3 comparadas con disecciones D1 (50%); sin embargo, las tasas de sobrevida en la resección paliativa se han mantenido de 10.4% a 11.2% (32). En nuestra serie la tasa de sobrevida a 5 años en resección paliativa fue de 10.7% , la cual se encuentra dentro del intervalo descrito. La mayor tasa de sobrevida a 5 años encontrada en nuestros pacientes sometidos a D2 respecto a D3-D4 se explica por que en D2 el 53.7% de la cirugía fue curativa, en cambio en la D3-D4 fue de 42.1%. Los resultados de nuestro estudio con disección D2/D3 mostraron una mejora del 14% en la sobrevida a 5 años en comparación con un grupo control histórico con linfadenectomía D1 realizado en nuestra institución (17) y esto fue más evidente en las lesiones N0 (57.1% vs. 36%), estadio III (44.4% vs. 9%) y localizadas en el tercio inferior (40.5% vs. 16%), lo cual concuerda con otras investigaciones (11)(27)(44)(48). Aunque el efecto de la migración de estadio (Fenómeno de Will Rogers) puede alterar la curva de sobrevida relacionada con el estadio por sobre-estadiaje, la influencia de este fenómeno es menos importante si más de 15 ganglios linfáticos son removidos en cada subgrupo como fue demostrado por los resultados del German Gastric Cancer Study (11). Los resultados del estudio Alemán muestran un mejor impacto en la sobrevida después de resección D2 para los pacientes en estadíos II o IIIA. Esta ventaja en la sobrevida fue más remarcable en la subpoblación de pacientes clasificados como pN0 o pN1 en un examen histopatológico de rutina. A primera vista, este efecto no fue claro, pero usando técnicas inmunohistoquímicas, pudieron ser detectadas células neoplásicas malignas en los ganglios linfáticos con una frecuencia de hasta 45% en ganglios aparentemente no afectados. El fenómeno de micrometástasis, por consiguiente, es un factor importante en determinar el pronóstico y puede explicar el impacto positivo de la linfadenectomía en la "fase precoz" de compromiso metastásico de los ganglios linfáticos. Observaciones adicionales acerca de características histológicas de aquellas células positivas a la citoqueratina o de células libres de neoplasia son necesarias así como periodos de observación más prolongados (29). Otro aspecto luego de la disección ganglionar extensa es notable, por ejemplo, el parámetro pronóstico dependiente del número de ganglios linfáticos afectados, hizo posible que la relación ganglios positivos total de ganglios linfáticos removidos superior a 0.2 sea considerado un factor pronóstico (54). Aunque algunos estudios Japoneses (1) (5) (12) (16) (24) (32) (45) (46) (51) han mostrado una ventaja en la sobrevida después de la resección D3/D4, un beneficio terapéutico, en general, parece ser cuestionable dado que el pronóstico del compromiso ganglionar del compartimiento III es idéntico al de la categoría M1 (UICC). En general, en la actualidad, se recomienda la disección de los grupos 12 y 13 para los carcinomas localizados en el tercio distal del estómago, mientras que los ganglios a lo largo de la vena renal izquierda y del hilio esplénico incluyendo la realización de esplenectomía con preservación de páncreas- deberían ser disecados en aquellos tumores localizados en el tercio superior del estómago (29). La linfadenectomía limitada parece estar indicada en la resección tumoral incompleta y en pacientes con alto riesgo quirúrgico incluyendo alta comorbilidad, edad mayor a 75 años y resección paliativa (61). En estadíos avanzados de compromiso ganglionar metastásico la linfadenectomía sistemática sólo reducirá las recurrencias locorregionales sin mayor influencia en la sobrevida, y esto fue evidente en nuestros pacientes sometidos a disección D3-D4 quienes presentaron mayormente lesiones N3 (>15 ganglios metastásicos) o M1 en comparación con el grupo D2 lo cual impidió una mejora de la sobrevida a 5 años (42.7% vs. 27.6%, respectivamente; p=NS). Adicionalmente, Inokuchi (62) y Kodama (63) han informado que la tasa de sobrevida a 5 años fue significativamente más alta después de la resección D2 o D3 comparada con la resección D0 o D1 (39% vs. 18%, respectivamente; p< 0.0001). En relación a la evaluación del programa informático Maruyama, el número de ganglios linfáticos resecados en los grupos 13-15 (especialmente los retropancréaticos) fue mayor en los pacientes del HBT en comparación con los del NCCH probablemente debido a que en nuestra serie se puso mayor énfasis en esta disección ya que la mayoría de casos presentó neoplasias del tercio inferior en las cuales hay una mayor frecuencia de metástasis a la estación N3,a diferencia de la experiencia Japonesa en la cual hubo mayormente lesiones en los dos tercios superiores, localizaciones en las que la afectación ganglionar de esta estación oscila entre el 3.3 % y 3.5% y por tanto usualmente no consideró la realización de esta disección (64). La incidencia de metástasis en los grupos ganglionares perigástricos (N1) en las neoplasias del tercio inferior fue mayor en el HBT en comparación con las del NCCH, debido a que la mayoría de nuestros pacientes presentaron lesiones tipo Borrmann IV y en estadio IV que estan relacionadas con mayor frecuencia de afectación ganglionar (49) (51). La medida más importante de la validez del programa informático de Maruyama es el valor predictivo negativo, que indica el número de pacientes con metástasis en los grupos ganglionares no predichos observadas durante la exploración quirúrgica, es decir, el número de pacientes a los que se practicaría una linfadenectomía inadecuada si la extensión del tratamiento quirúrgico que recibieran se basara exclusivamente en las predicciones informatizadas. En nuestra serie esta circunstancia no ocurrió en ningún paciente. Se ha demostrado que la evaluación de las metástasis en los ganglios linfáticos, en las diferentes posiciones utilizando el programa Maruyama es un método muy exacto (65). El programa Maruyama se desarrolló utilizando datos recogidos después de la operación quirúrgica. El análisis de parámetros tales como la profundidad de la infiltración, número de ganglios linfáticos infiltrados, histología, etc., fue útil para desarrollar un programa efectivo. Para aplicar este método después de la operación quirúrgica con la misma exactitud, debe disponerse de la misma información. Otra información es también esencial: sexo y edad; la endoscopia ofrece datos fidedignos sobre el tipo, clasificación de Borrmann y localización y tamaño del tumor; la histología se puede determinar asumiendo que la biopsia ha sido representativa; sigue siendo difícil obtener información fidedigna sobre la profundidad de la infiltración (pT); con la endoecografía se obtiene una exactitud del 82% en términos de predicción del estadio T (65). Solamente los pacientes N0 o en estadios II se beneficiarían de la linfadenectomía extendida (11). Después de la disección ampliada de los grupos ganglionares la morbilidad (fístula pancréatica, infección abdominal y hemorragia) aumenta. En el Hospital Belén de Trujillo, la tasa de morbilidad, más no de la mortalidad, aumentó después de la linfadenectomía más radical, lo cual ha sido confirmado en otros estudios (27)(28).Adicionalmente, la disección de los ganglios linfáticos no es muy eficaz para las resecciones paliativas (29). Todo lo anterior nos permite señalar que la gastrectomía radical con linfadenectomía extendida es una técnica quirúgica con una mortalidad aceptable y que a expensas de una morbilidad reconocida puede ser realizada en un Hospital general por un equipo de cirujanos que haya recibido entrenamiento en la técnica quirúrgica. ______________________________________________________________________________ *
Médico Jefe del Departamento de Cirugía del Hospital Belén. Profesor de Cirugía de la
Facultad de Medicina Humana de la Universidad Privada Antenor Orrego, Trujillo, Perú |
