EDITORIAL

UN HITO EN LA CIRUGÍA Y HEPATOLOGÍA EN EL PERÚ:
EL PRIMER TRASPNLANTE EXITOSO DEL HÍGADO

En el número 18-1 de enero-abril de 1998, ya avizorámos el trabajo de los grupos de trasplante de hígado que se habían formado en los principales hospitales de EsSalud; y habíamos hecho una editorial de la experiencia mundial en trasplantes hepáticos. Mencionamos la importancia de la formación de equipos multidisciplinarios para el trasplante hepático y la importancia del apoyo de la plana administrativa y directriz de una institución para el logro exitoso de los trasplantes de Híga-do. Esto se ha hecho evidente con el interés que el presidente ejecutivo de EsSalud, Manuel Vásquez Perales le ha prestado al acontecimiento, la voluntad de hacer de este procedimiento un evento común en los hospitales de referencia de EsSalud y brindar esta posibilidad a todos los peruanos, sin necesidad de pertenecer a EsSalud. La existencia de un Programa Nacional de Trasplante de Organos y tejidos en EsSalud es prueba del apoyo a la realización continua de trasplantes. El trabajo previo de capacitación del equipo de Trasplante de Hígado habla de la seriedad del mismo. 

Debemos felicitar a todo ese equipo en la Persona del Jefe del programa; Dr. José Carlos Chaman Ortiz; los gastroenterólogos, por intermedio del servicio de hígado del Hospital Almenara, también hemos estado representados.

Se ha dado el primer paso, ha sido duro; pero aún resta un camino difícil para andar. Como se había mencionado hay muchas dificultades. Se ha logrado que la Dirección de EsSalud le de atención preferencial al programa; se han formado equipos de trabajo multidisciplinario que llevan años de trabajo juntos y que están tomando la tarea en forma sumamente profesional.

Uno de los problemas más difíciles que creemos tenemos en nuestro país es que nuestra población acepte la donación de órganos de sus seres queridos como un acto de bondad hacia sus semejantes y no se siga con un concepto de "mutilación" del difunto.

Debemos influir como Sociedad de Gastroenterología en el Ministerio de Salud para considerar a los trasplantes como un medio importante en la salvación de vidas, que en el caso del paciente con enfermedad hepática ocurre en edades en las que la población es economicamente activa y la realización de un trasplante exitoso representa una sobrevida por encima de 7 años en el 60% de los casos que no tienen complicaciones perioperatorias(1).

No es que pidamos que las instituciones del Ministerio de Salud empiecen ya la realización de trasplantes de hígado, sino que se organice El Programa Nacional de Trasplantes que norme el trabajo interinstitucional para que Ministerio de Salud, EsSalud, institutos armados y policiales y clínicas privadas para que se cuente con una mayor posibilidad de donantes; y para cuando se pueda iniciar los trasplantes en otros hospitales, tengan ya la experiencia compartida de EsSalud y otros que estén trabajando en esto. 

El primer paciente, un varón de 57 años era portador de una neoplasia primaria hepática; es de aquellos pacientes que muchas veces se pierden en el tiempo de espera de un donante. Y es en estos casos donde debemos evaluar los aspectos éticos en la selección del paciente a ser trasplantado. Se debe trasplantar el hígado en pacientes con patología hepática que no dispone de tratamiento adecuado diferente al trasplante de hígado y donde el trasplante definitivamente modifica el pronóstico de vida.

Dentro de los pacientes que pueden ser beneficiados por un trasplante hepático hay por lo menos tres grupos ; (1) Pacientes con enfermedad hepática crónica; (2) pacientes con enfermedad hepá-tica fulminante y (3) Pacientes con carcinoma hepatocelular primario.(2) El detalle de cada enfermedad hepática ya fue discutido en el número 18-1 de nuestra revista.

En el paciente con enfermedad hepática crónica que responde al trasplante de hígado, debemos escoger al paciente que no este severamente debilitado y con falla multiorgánica. En este tipo de pacientes ha sido evaluado en estudios multicéntricos de trasplantes hepáticos, y tienen una sobrevida postoperatoria solo entre un 20 a 30% de los pacientes y generalmente requerirá cuidados de hospitalización por semanas a meses(3). Por otro lado operar a un paciente con enfermedad hepática crónica compensada si bien nos dará magníficos resultados puede estar privando de un hígado a un paciente que sin el trasplante entrará en complicaciones, y falla multi-orgánica que lo excluirán de ser seleccionados para un trasplante de hígado. Para determinar quien o quienes son los que necesitan más de un trasplante se ha tratado con pruebas de función de hígado como Test respiratorios de cafeína, Depuración de monoetilglicinaxilidina y tests de depuración de Verde de indocianina. Sin embargo ninguno a demostrado ser superior a la evalua-ción clínica con la evaluación de función hepática con la clasificación de Child-Turcotte-Pugh.(CTP) (2) .La experiencia de los principales centros de trasplante del mundo es que deben entrar al pro-grama de trasplante aquellos pacientes que tienen una chance de vivir 1 o 2 años a partir del momento de la evaluación. Esto en términos de la clasificación CTP es incluir a aquellos cuyo puntaje es de 7 ó más (4). O cualquier paciente que ha experimentado sangrado gastrointestinal por hipertensión portal o un episodio de peritonitis espontánea bacteriana en estos casos sin considerar su puntaje CTP (4). Los pacientes con estos criterios de inclusión se ha visto que tienen una sobrevida de un año o menos si su CTP es de 10 o más; y de 1 a 5 años si el CTP es de 7 a 9 (60% sobrevida 2 años).

En el caso de la Insuficiencia hepática Fulminante IHF la indicación para optar por trasplante hepático es la presencia de encefalopatia hepática grado II y pH sérico menor a 7.3 (en intoxicación por paracetamol) (5). Signos ominosos en pacientes con IHF es un INR de protrombina mayor a 6.5, creatinina mayor a 3.5mg./dl. y encefalopatía grado III o IV.
En los pacientes con carcinoma hepatocelular primario la opción de trasplante hepático debe hacerse en aquellos que tienen lesiones únicas de menos de 5 cms. de diámetro, ó más de 1 no mayores a 3 cms. de diámetro (6).En estos casos hay probada superioridad del trasplante hepático sobre la resección hepática.

El trasplante hepático nos ofrece la más grande esperanza para la sobrevida de un importante grupo de pacientes con enfermedad crónica y otros con enfermedad aguda. Ambos grupos con una clínica de gran severidad: Debemos usar los recursos tan limitados de hígados donados de la forma más juiciosa. Y uno de los problemas que vamos a tener que enfrentar es determinar el momento optimo en que realicemos el trasplante de forma que no lo hagamos en el paciente sin esperanzas ni que lo hagamos en el paciente no comprometido severamente.

Alberto Zolezzi Francis
Comité Editorial 
Revista de Gastroenterología del Perú

Bibliografía

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