Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 20, Nº1 2000

 

TÉCNICA MODIFICADA DE LA ANASTOMOSIS PANCREATOYEYUNAL EN LA PANCREATODUODENECTOMÍA PROXIMAL

Juan Celis*, Francisco Berrospi**, Eloy Ruiz**, Eduardo Payet**

 

RESUMEN

Introducción.- La dehiscencia de la anastomosis pancreatoyeyunal es la principal complicación de la pancreatoduodenectomía proximal (PDP) y puede originar otras complicaciones incluyendo la muerte.

Objetivo.- Presentamos una técnica modificada de la anastomosis invaginante pancreatoyeyunal en pacientes sometidos a PDP.

Técnica operatoria.- Consiste en realizar una sutura en bolsa de tabaco alrededor del borde libre del yeyuno, introducir 4 cm de muñón pancreático dentro del yeyuno guiado por dos suturas transfixiantes entre el páncreas y el intestino, cerrar el yeyuno sobre el páncreas ajustando la sutura en bolsa de tabaco y colocar 4 puntos separados entre éstas dos estructuras. Se descomprime las anastomosis pancreática y biliar mediante yeyunostomía o dren de Kehr.

Material y Métodos.- Estudio prospectivo de 59 pacientes consecutivos que tuvieron PDP en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas entre 1995-1998. En todos los casos se utilizó la misma técnica de reconstrucción independientemente de las características del páncreas.

Resultados.- Sólo un paciente (1.7%) presentó dehiscencia de anastomosis pancreatoyeyunal que cerró espontáneamente. La morbilidad y mortalidad post operatoria fue de 35.6 % y 0 %, respectivamente.

Conclusión.- Nuestra técnica modificada de anastomosis pancreatoyeyunal es simple, segura y aplicable a todo tipo de páncreas y es nuestra anastomosis de elección durante la PDP.

Palabras claves.- Pancreatoduodenectomía, pancreatoyeyunostomía, dehiscencia de anastomosis.

 

SUMMARY

Introduction.- Dehiscence of pancreaticojejunostomy is the major complication after proximal pancreaticoduodenectomy (PDP) that may lead to other complications and eventually to death.

Objective.- We present a modified dunking pancreaticojejunostomy used for reconstruction after PDP.

Surgical Technique.- We first performed a purse-string suture around the cut end of the jejunal limb. The pancreas stump is intussuscepted 4 cm into the jejunum guided by two sutures between the pancreas and the intestine. Then the purse-string suture is tied around the pancreas stump, four interrupted anchoring sutures are added in order to avoid slippage of the jejunum out of the pancreas. External diversion of pancreatic and biliary secretions is achieved by means of a tube jejunostomy or a Kehr tube.

Material and Methods.- We prospectively studied 59 consecutive patients who underwent PDP at the Instituto de Enfermedades Neoplásicas between 1995 and 1998. This technique was used in all the patients regardless the characteristics of the pancreas.

Results.- Only one (1.7%) patient developed a dehiscence of the pancreticojejunostomy that healed spontaneously. Post-operative morbidity and mortality rate were 35.6% and 0%, respectively.

Conclusion.- Our modified dunking pancreaticojejunostomy is simple, safe and applicable to all type of pancreas and is our standard technique of reconstruction after PD.

Key words.- Pancreaticoduodenectomy, pancreaticoyeyunostomy.


Rev. Perú Gastroenterología 2000; 20 (1): 25-32

INTRODUCCIÓN:

La pancreatoduodenectomía proximal (PDP) ha ganado aceptación como tratamiento de elec
ción de las neoplasias periampulares debido a la notable disminución de la mortalidad post
operatoria a menos del 5% (1-3). Sin embargo, la incidencia de complicaciones post operatorias se mantiene alrededor del 50% (1,2).

La dehiscencia de la anastomosis pancreatoyeyunal es la complicación más importante y más temida de la PDP que puede ocasionar otras complicaciones como sangrado, abscesos, sepsis y hasta la muerte del paciente (4 ). La incidencia de esta complicación oscila entre el 8 % al 20% (2,4-6) y su mortalidad puede llegar al 60% (5).

Para tratar de resolver este problema se han ensayado diferentes técnicas de manejo del muñón pancreático sin obtener los resultados esperados. La ligadura del conducto de Wirsung fue muy utilizada anteriormente, pero se abandonó debido a la incidencia de fístula pancreática del 50 % al 70 % (7,8). La oclusión del conducto de Wirsung con sustancias como el neoprene o prolamina también fue una alternativa utilizada con mejores resultados que la anterior (9,10), pero ambas comparten el inconveniente de una inevitable insuficiencia pancreática exocrina. Si el muñón pancreático era la fuente de complicaciones, la pancreatectomía total debería ser la solución, pero la alta mortalidad post operatoria y la diabetes fueron desanimando a los cirujanos para finalmente abandonar esta opción (11).

La anastomosis pancreatoentérica ha ganado mayor aceptación porque se restituye el tránsito intestinal brindando la posibilidad de preservar la función del páncreas. El páncreas puede anastomosarse al yeyuno o al estómago. La primera, la anastomosis pancreatoyeyunal es la más utilizada y tiene diversas variantes dependiendo del tipo de páncreas y la forma de utilizar el yeyuno: anastomosis término-terminal o término-lateral, anastomosis invaginante ("dunking") o mucosa-mucosa, el uso de una asa desfuncionalizada en Y de Roux, con o sin catéter intrapancreático ("stent") (12). Recientemente, se ha hecho énfasis en la anastomosis pancreatogástrica como una alternativa segura y con un bajo índice de deshiscencia (13). Sin embargo, un reciente estudio comparativo no ha demostrado ventajas de esta técnica con respecto a la anastomosis pancreatoyeyunal (14).

Actualmente, la anastomosis pancreatoyeyunal es la preferida por los cirujanos aunque no existe acuerdo acerca de cual variante es la más segura. En las mejores series, la incidencia de dehiscencia de esta anastomosis es de alrededor del 20 % (1,2). Para la elección del tipo de anastomosis se han esgrimido algunos criterios basados en la consistencia o el estado funcional del remanente pancreático (2,15). En general, para un páncreas de consistencia normal o blanda se recomienda la técnica de invaginación con un catéter intraductal (anastomosis de alto riesgo), mientras que para un páncreas fibrótico con conducto dilatado se recomienda la anastomosis mucosa-mucosa (anastomosis de bajo riesgo) (15).

En nuestra institución, hemos ensayado las diferentes modalidades de anastomosis pancreatoentérica con mayor inclinación por la anastomosis pancreatoyeyunal. Entre 1980-1994 realizamos 49 PDP con una morbilidad y mortalidad post operatorias de 65 % y 15 %, respectivamente. La tasa de dehiscencia fue del 19.6 % con una mortalidad del 22 %. Ante este panorama poco alentador comenzamos a buscar alternativas de solución. La anastomosis pancreatoyeyunal termino-ternimal con invaginación ("dunking") del muñón pancreático recomendada por Spivack (16) nos pareció sencilla en su concepción por lo que decidimos adoptarla con ciertas modificaciones y utilizarla en la reconstrucción del tránsito intestinal en pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía a partir de 1995.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Se estudió en forma prospectiva a todos los pacientes sometidos a PDP en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas (INEN) durante el período 1995-1998. Se incluyó en forma consecutiva a todos los pacientes operados en forma electiva bajo la misma técnica de anastomosis pancreatoyeyunal. Se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo, localización de la lesión, tiempo operatorio, sangrado operatorio, transfusión sanguínea operatoria, estancia hospitalaria, complicaciones y muertes post operatorias.

Se consideró como complicación post operatoria a todas aquellas ocurridas durante los primeros treinta días posteriores a la intervención, y muerte post operatoria al deceso ocurrido durante ese mismo período. El diagnóstico de dehiscencia de anastomosis pancreatoyeyunal estuvo basado en 1) el drenaje post operatorio de más de 50 mL de secreción rica en amilasa (el triple o más del valor normal en sangre) después del 10° día de la operación (1), 2) la evidencia radiológica de dehiscencia, o 3) el hallazgo operatorio en caso de reexploración quirúrgica.

Técnica de la anastomosis pancreatoyeyunal modificada.

Después de realizar la resección pancreatoduodenal, se diseca el muñón pancreático y se libera unos 3 a 4 cm del tronco mesentérico portal. En primer lugar se colocan dos puntos transfixiantes de polipropilene 2/0, uno en el borde superior e inferior del muñón pancreático. Estas suturas sirven de hemostasia y se utilizarán como guía ("suturas guía") para la invaginación del páncreas dentro del yeyuno (Figura 1). A continuación, se realiza la hemostasia del borde de sección pancreático con puntos de polipropilene 4/0 teniendo cuidado en conservar la permeabilidad del conducto pancreático.

Figura 1.- Se colocan dos suturas transfixiantes en ambos bordes del munón pancreático que sirve como hemostasia y como puntos de tracción.

Una vez listo el muñón pancreático, se procede a preparar el yeyuno para lo cual se pasa el yeyuno proximal a través del mesocolon. En este momento se realiza una sutura en bolsa de tabaco con polipropilene 3/0 (Figura 2). Alternativamente puede utilizarse una pinza diseñada para tal efecto (clamp de Kelly). También puede emplearse la pinza automática, particularmente no la hemos empleado en ningún caso.

Figura 2.- Se realiza una sutura en bolsa de tabaco alrededor del borde libre del yeyuno.

Cuando ambos extremos, pancreático y yeyunal, están listos, se pasan las "suturas guías" del páncreas a través del yeyuno mediante puntos transfixiantes (Figura 3). Enseguida, se tracciona delicadamente de ambas "suturas guías" y se desliza el yeyuno alrededor del muñón pancreático el que queda invaginado unos 3 a 4 cm. En este momento se aseguran las "suturas guía" y la bolsa de tabaco (Figura 4). Finalmente, se colocan cuatro puntos separados de polipropilene 4/0 que incorporan la sutura en bolsa de tabaco, dos en la cara anterior y dos en la cara posterior del páncreas, para evitar que el extremo yeyunal se deslice fuera del páncreas (Figura 5). No se coloca catéter en el conducto pancreático ("stent").

Figura 3.- Se pasan ambas suturas transfixiantes a través de la luz intestinal y se exteriorizan a 4 cm del borde de sección.

La reconstrucción del tránsito intestinal se completa con una anastomosis hepatoyeyunal término-lateral y una anastomosis gastroentérica: gastroyeyunal (en la PDP clásica) o duodenoyeyunal (en la PDP con preservación de píloro) (Figura 6). La descompresión de la anastomosis se logra mediante una yeyunostomía cuando el colédoco está dilatado o un dren de Kehr cuando éste es normal. Este catéter permite, además, la evaluación radiológica de la anastomosis pancreatoyeyunal o biliodigestiva en caso necesario.

Figura 4.- Se introduce el pancreas en el yeyuno guiado por las suturas transfixiantes del páncreas y se ajusta la sutura en bolsa de tabaco alrededor del páncreas.

Figura 4.- Se introduce el pancreas en el yeyuno guiado por las suturas transfixiantes del páncreas y se ajusta la sutura en bolsa de tabaco alrededor del páncreas.

Manejo post operatorio

El manejo post operatorio incluyó profilaxis antibiótica durante 72 horas, antagonistas H2, soporte nutricional hasta el inicio de la vía oral que generalmente ocurre a 5° día, cuantificación del gasto diario por la sonda de yeyunostomía o dren Kehr así como de los drenes penrose. No se utilizó octreotida como profilaxis de dehiscencia de anastomosis. El paciente es dado de alta entre el 12° y 14° del post operatorio.

Figura 6.- Reconstrucción del tránsito intestinal después de la pancreatoduodenectomia

El drenaje descompresivo (Kehr o yeyunostomía) se mantiene abierto a gravedad durante 10 a 14 días y se retira al 21° día post operatorio en la consulta ambulatoria.

 

RESULTADOS

Durante el período de estudio se operaron en forma consecutiva 59 pacientes de los cuales 35 fueron varones y 24 fueron mujeres. La edad promedio fue 54,8 años (DE+- 14,6 años).

Todos los pacientes tuvieron pancreatoduodenectomía proximal, en 31 casos correspondieron al procedimiento clásico (operación de Whipple), en 27 casos se realizó PDP con preservación de píloro y en 1 caso a una gastrectomía total en bloc con PDP. Todas las anastomosis pancreatoyeyunales se realizaron de acuerdo a la técnica anteriormente descrita. Las indicaciones de la PDP se consignan en la Tabla I.

Tabla I. Indicaciones de la Pancreatoduodenectomía Proximal en 59 pacientes
LOCALIZACIÓN DEL TUMOR n %
Cabeza de Páncreas
Ampolla de Vater
Duodeno
Estómago
Colédoco Distal
Cólon
Vesícula
20
24
6
4
3
1
1
33,9
40,7
10,2
6,8
5,1
1,7
1,7

En 57 casos el tránsito biliodigestivo se estableció mediante anastomosis hepaticoyeyunal y en 2 casos mediante anastomosis colecistoyeyunal. En 18 pacientes se dejó un dren de Kehr y en 41 pacientes se colocó sonda de yeyunostomía descompresiva.

En lo que se refiere al tránsito gastrointestinal, 31 pacientes tuvieron anastomosis gastroyeyunal, 27 pacientes tuvieron anastomosis duodenoyeyunal. En el paciente que tuvo gastrectomía total se realizó anastomosis esofagoyeyunal en Y de Roux.

El tiempo operatorio, el sangrado y transfusiones sanguíneas trans operatorias se detallan en la Tabla II.

Tabla II. Algunas características trans operatorias de la Pancreatoduodenectomía Proximal en 59 pacientes.
  Mediana Rango Media DE
Tiempo Operatorio horas 7,4 5-11 7,7 1,3
Sangrado estimado (ml) 300 50-3000 366,1 268,6
Transfusión sanguínea (unidades) 0 0-4 0,39 0,74

No se registró ninguna muerte operatoria.

De acuerdo a su consistencia, el páncreas fue catalogado como normal o blando en 38 casos y duro (firme) en 21 casos. De manera excepcional una paciente recibió octreotida en forma profiláctica porque se consideró que el pancreas era extremadamente blando. Complicaciones relacionadas a la dehiscencia de la anastomosis pancreatoyeyunal.

La morbilidad post operatoria global fue de 35.6 % (21 de 59 pacientes). Veinte (33.8%) pacientes desarrollaron complicaciones post operatorias intra abdominales (Tabla III). Sólo uno (1.7 %) de ellos presentó dehiscencia de la anastomosis pancreatoyeyunal que fue manejada con éxito en forma conservadora.

La principal complicación intraabdominal fue el sangrado digestivo que se presentó en 7 casos. En 3 pacientes se detectó endoscópicamente que la fuente del sangrado era la anastomosis gastroduodenal que cedió espontáneamente. En los 4 pacientes restantes el origen del sangrado estuvo en el muñón pancreático y debieron ser reoperados debido a la magnitud de la hemorragia. Durante el acto operatorio se comprobó la integridad de la anastomosis pancreatoyeyunal por lo que el abordaje del muñón se realizó mediante una enterotomía entre la anastomosis pancreática y biliar. Esta maniobra permitió explorar ambas anastomosis e identificar la zona sangrante y realizar la hemostasia sin tener que deshacer la anastomosis pancreatoyeyunal. Los 4 pacientes evolucionaron favorablemente.

Tabla III. Morbilidad y Mortalidad post operatoria de 59 pacientes sometidos a Pancreatoduodectomía Proximal
Complicación Morbilidad Mortalidad
n
n %
Dehiscencia py*
Hemorragia digestiva
Colección Intraabdominal
Infección de heridad
Retardo del vaciamiento gástrico
Neumonía
Absceso intraabdominal
Atelectasia
Pancreatitis
Obstrucción intestinal
Fístula intestinal
Hematoma intraabdominal
Insuficiencia renal
Sepsis
1
7
5
5

4
3
2
1
1
1
1
1
1
1
1.7
10.2
10.2
8.5

6.8
5.1
3.4
1.7
1.7
1.7
1.7
1.7
1.7
1.7
0
0
0
0

0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
* anastomosis pancreatoyeyunal

Siete pacientes presentaron pequeñas colecciones abdominales que drenaron a través de los drenes de Penrose colocados durante el acto operatorio. Dos de estas colecciones correspondieron a abscesos, solo uno de ellos requirió ser reintervenido para drenaje del absceso. Un paciente desarrolló pancreatitis de curso indolente.

Siete (11.9%) pacientes fueron reoperados. Las causas de reoperación fueron: sangrado del muñón pancreático, 4; hematoma intraabdominal, 2; absceso, 1;y obstrucción intestinal, 1. Un paciente fue intervenido en dos ocasiones.

Ningún paciente falleció en los primeros 30 días del post operatorio (mortalidad post operatoria 0%). Sólo una paciente falleció a los 42 días del post operatorio. Esta paciente cursó con obstrucción intestinal por lo que fue reintervenida quirúrgicamente. El cuadro obstructivo no se resolvió agregándose neumonía aspirativa y posteriormente sepsis y falla orgánica multisistémica.

 

DISCUSIÓN

Con la finalidad de disminuir la incidencia de dehiscencia de la anastomosis pancreatoyeyunal en los pacientes sometidos a PDP se han ensayado diversas técnicas pero ninguna de ellas ha demostrado ser la ideal (12).

En la búsqueda de una anastomosis segura y con la intención de reducir las complicaciones post operatorias y, por consiguiente, la mortalidad de la PDP, desarrollamos una técnica basada en el reporte de Spivack (16). Este autor describió un tipo de anastomosis en la que el muñón pancreático es introducido en el yeyuno de manera termino-terminal sujetados por dos suturas transfixiantes que mantienen el páncreas dentro del intestino y una sutura en bolsa de tabaco alrededor del mismo que se ajusta para sellar la anastomosis. Aunque Spivack solo reportó 3 casos esta técnica nos pareció simple, rápida y atraumática por lo que la adoptamos con algunas modificaciones: 1) la colocación de 4 puntos separados entre el páncreas y el yeyuno (2 anteriores y 2 posteriores) y, 2) el uso de drenaje descompresivo. En lo que se refiere al primer aspecto, creemos que las estas suturas adicionales no le restan a nuestra anastomosis su carácter atraumático o poco traumático, por el contrario le agregan seguridad evitando el deslizamiento del yeyuno fuera del páncreas. Este hecho lo pudimos apreciar en los nuestros primeros casos, lo que nos obligó a "modificar" (mejorar) la técnica.

Brewer describió una técnica similar pero en lugar de utilizar la sutura en bolsa de tabaco alrededor del yeyuno prefiere colocar puntos separados a lo largo de la anastomosis (17) lo que implica más de 12 puntos y, por ende, mayor trauma a los tejidos. Sin embargo, no tuvo ninguna dehiscencia de anastomosis pancreatoyeyunal en los 12 casos reportados. Nuestra técnica difiere en el hecho de necesitar una sutura en bolsa de tabaco y 4 puntos adicionales entre el páncreas y el yeyuno para tener una anastomosis segura.

Algunos autores consideran que el acúmulo de las secreciones pancreática y biliar en el asa yeyunal podría ser causa de dehiscencia de la anastomosis pancreatoyeyunal, sea por efecto mecánico y/o químico (enzimas proteolíticas) por lo que recomiendan el drenaje descompresivo (18). Nosotros creímos conveniente drenar nuestra anastomosis con una yeyunostomía o con un dren de Kehr.

Debemos enfatizar que esta técnica no modifica la manera de preparar el muñón pancreático la que debe realizarse de la forma habitual con la finalidad de lograr una adecuada hemostasia. Aunque Spivack refiere que su anastomosis proporciona hemostasia adicional cuando se ajusta la sutura en bolsa de tabaco alrededor del páncreas, nosotros hemos tenido, inicialmente, 4 casos de sangrado importante del muñón pancreático que debieron ser reoperados para cauterizar y/o suturar los puntos sangrantes.

En todos los casos el páncreas encajó fácilmente dentro del yeyuno y la anastomosis de se estableció sin tensión. La técnica descrita fue usada con éxito tanto en el páncreas blando como en el páncreas duro, es decir, nuestra anastomosis es segura y hermética sea ésta de alto riesgo o bajo riesgo. Debido a que no necesita más de 4 puntos entre la glándula y el intestino, la anastomosis así hecha es rápida y puede completarse en 15 minutos. Consideramos esto como una ventaja adicional si tenemos en cuenta que la pancreatoduodenectomía es una operación prolongada y que aproximadamente la mitad del tiempo se dedica a la reconstrucción del tránsito gastrointestinal

Otros factores pueden haber jugado un rol importante en nuestros resultados. La estandarización de una técnica empleada en todos los pacientes nos ha permitido perfeccionar nuestra anastomosis. Además, una disección minuciosa se ha visto reflejada en un sangrado escaso (media 366 +/-268 ml) sin la necesidad de transfusión sanguínea en el 72 % de los casos (datos no mostrados). En nuestra serie la PDP es una operación prolongada (promedio 7.4 horas) pero se encuentra dentro de los estándares de instituciones especializadas (1). La experiencia del cirujano también se considera como un factor de riesgo importante (14), por lo que la mayoría de las operaciones fueron realizadas por el mismo cirujano.

En los últimos años, diversos autores han publicado sus experiencias con otras técnicas con resultados alentadores. Hamanaka realiza una anastomosis pancreatoyeyunal termino-lateral y un catéter intrapancreático con la finalidad de drenar completamente el jugo pancreático al exterior (19). Dos de 48 pacientes presentaron dehiscencia de la anastomosis. Lin, utilizando esencialmente la misma técnica, reporta 3 fístulas pancreatoyeyunales en 50 pacientes que fueron manejadas con éxito en forma conservadora, y recomienda su técnica para todo tipo de páncreas (20). Con nuestra técnica sólo hemos tenido una dehiscencia de anastomosis, la hemos utilizado en todo tipo de páncreas y no hemos colocado catéteres intrapancreáticos. El drenaje exclusivo del conducto pancreático, que describen Hamanaka y Lin, nos parece insuficiente y consideramos que drenar la vía biliar también es útil puesto que evita la acumulación de bilis en el yeyuno lo que podría distender las anastomosis y ocasionar su ruptura.

Se ha enfatizado en las características del páncreas como factor de riesgo de dehiscencia de anastomosis (21). Una glándula de consistencia blanda o normal, con un conducto pancreático delgado, como en el caso del cáncer de ampolla de Vater o del duodeno, tiene mayor riesgo de dehiscencia de la anastomosis pancreatoyeyunal que cuando se trata de un páncreas duro (fibrótico), como en el cáncer de páncreas (2,15). Este hecho es fácilmente explicado porque un páncreas blando difícilmente puede sostener firmemente las suturas (2). Un conducto de Wirsung delgado impide realizar fácilmente una anastomosis mucosa-mucosa; en cambio, un conducto dilatado facilita dicha sutura. Además, se sabe que un páncreas blando conserva su capacidad para producir un mayor volumen de jugo pancreático ricos en enzimas proteolíticas que un páncreas duro determinando un mayor riesgo de dehiscencia anastomótica en el primer caso (21). En atención a este factor se ha recomendado la técnica de invaginación con catéter intraductal para la anastomosis de alto riesgo y la anastomosis mucosa-mucosa para la anastomosis de bajo riesgo (15). En la presente serie hemos realizado la misma técnica y ha demostrado ser segura tanto en la anastomosis de alto riesgo como en la de bajo riesgo.

Algunos autores han propuesto el uso de análogos de la somatostatina (octreotida) con la finalidad de reducir el volumen del jugo pancreático y disminuir el riesgo de dehiscencia de anastomosis pancreatoyeyunal (22). En un estudio prospectivo y randomizado reciente, Lowy no logra demostrar el beneficio del uso profiláctico del octretida en la prevención de fístula pancreática en pacientes sometidos a PDP (23). Nuestro protocolo de estudio no incluyó el uso profiláctico de octreotida pero si lo hemos utilizado en el manejo de nuestro paciente con fístula pancreaticoyeyunal.

Con nuestra técnica modificada, hemos obtenido excelentes resultados. Solamente tuvimos una dehiscencia de anastomosis pancreatoyeyunal (1.7 %) y una morbilidad del 35,6 %. La única muerte ocurrió a consecuencia de una obstrucción intestinal que se complicó con neumonía aspirativa evolucionando con sepsis y falla orgánica multisistémica. Comparando con nuestra experiencia previa hemos logrado una reducción drástica en la incidencia de fístula pancreatoyeyunal lo que a su vez se vio reflejada en una importante baja en la tasa de complicaciones intraabdominales y generales así como en la mortalidad del procedimiento. Este hecho es explicable porque se sabe que la dehiscencia de la anastomosis pancreatoyeyunal puede ocasionar otras complicaciones serias y eventualmente la muerte (2,4).

 

CONCLUSIONES

Presentamos una técnica modificada de anastomosis pancreatoyeyunal que en nuestra experiencia ha resultado segura, simple y aplicable a cualquier situación en el transcurso de una pancreatoduodenectomía. Con nuestra técnica hemos logrado reducir de manera importante la incidencia de dehiscencia de la anastomosis pancreatoyeyunal, la morbilidad y la mortalidad post operatorias. Actualmente, utilizamos esta técnica de anastomosis en forma habitual en todos los pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía y recomendamos su uso para todo tipo de anastomosis pancreatoyeyunal.


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