Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 20, Nº1 2000

 

PREVALENCIA DE ANTICUERPOS CONTRA EL VIRUS DE HEPATITIS C
EN PACIENTES CON CIRROSIS HEPÁTICA

Graciela Balbin*, Ariela Cueva**, Hermán Vildosóla***

 

RESUMEN

Se estudiaron 30 pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática (diagnóstico clínico en su mayoría, bioquímico, anátomo-patológico y por imágenes); a todos se les realizó serología para hepatítis C y en 27 pacientes antígeno de superficie del virus de hepatitis B. Los síntomas y signos más característicos fueron la ascitis (60%), anorexia (63.65%), y astenia (66.65%). Los resultados de laboratorio determinaron un 82% de casos con hipoalbuminemía; 65.5% con transaminasas elevadas; 84% de ellos con anemia; 28% con leucocitosis, 52% con leucopenia, y 55% de los casos con trombocitopenia. Se encontraron 2 pacientes con anti VHC positivos, siendo la prevalencia de hepatítis C de 6.65%. Se hallaron asimismo, 2 pacientes con antígeno de superficie positivos. Una de las pacientes tuvo simultáneamente anti VHC y antígeno de superficie positivos.

PALABRAS CLAVES: Anti VHC, prevalencia, cirrosis hepática.

 

SUMMARY

We studied 30 patients with diagnosis of liver cirrhosis (clinical, biochemical, pathologyc and images diagnosis); each patients was evaluated for hepatitis C antbodies (Elisa 2rd/3rd generation) and 27 patients were evaluated for hepatitis B surface antigen. The most characteristic symptoms and signs were ascitis (60%), anorexia (63.65%) and asthenia (66.65%). Hypo albuminemia in 82% of cases; 65.5% with serum aminotransferasas high level; 84% with trombocytopenia. Two patients were positive of hepatitis C antiboides (6.65%) and two patients olso were hepatitis B surface antigen positive. One patients was positive for anti-HVC and HBsAg.

KEY WORDS: anti-VHC, prevalence, liver cirrhosis.

 

INTRODUCCIÓN

El virus responsable de la hepatitis transmitida parenteralmente tipo No A No B (NANB)
ahora denominado virus de la hepatitis C (VHC), ha sido identificado en 1988 por la
Corporación Chiron, por técnicas de clonación molecular. Pruebas para el anticuerpo VHC (anti VHC), son comercialmente disponibles ahora (1; 2).

En la actualidad es conocido que la mayor causa de hepatitis viral C, es la post-transfusional. La infección por virus de la hepatitis C produce a largo plazo enfermedad crónica, por lo menos en 50% de los pacientes.

La hepatitis NANB, representa el 20 - 40% de los casos de hepatitis aguda en los Estados Unidos, para un total de 170,000 infecciones anuales; de éstas, aproximadamente 85,000 personas pueden desarrollar evidencia de enfermedad hepática crónica, al menos 17,000 pueden desarrollar hepatitis activa crónica o cirrosis(3).

Aparentemente el VHC es el agente causante de la secuela crónica que incluye cirrosis y carcinoma hepatocelular (HCC); parece ser que la cirrosis es un evento multifactorial y la persona que está infectada con dos virus VHB y VHC o uno solo de ellos y tener tendencia alcohólica puede incrementar el riesgo de evolucionar a cirrosis hepática.(3; 4).

En el Perú, no en todos los Bancos de Sangre de los hospitales se hacen pruebas para detectar o determinar portadores de virus B y solo en algunos se hacen pruebas para detectar anticuerpos para el virus C, y pruebas indirectas para determinar hepatopatía crónica, ejemplo: TGP > 100 (elimina más del 50% de hepatitis por virus C); por lo tanto, estaríamos expuestos a la infección por el virus de la hepatitis C y por consiguiente a la cirrosis.

Los objetivos del presente estudio fueron determinar la prevalencia del anticuerpo del virus C en pacientes con cirrosis hepática, y la relación con los diferentes factores de riesgo y vías de transmisión para el virus de la hepatitis C.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

La investigación mantuvo un diseño de corte prospectivo - retrospectivo parcial, con la obtención de datos relacionados a pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática; estudio que se llevó a cabo en el servicio de medicina del Hospital Nacional Arzobispo Loayza desde febrero de 1994 hasta noviembre de 1998.

El método de estudio fue observacional, transversal y descriptivo de los resultados obtenidos.

Se captó 30 casos seleccionados de pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática; pacientes con diagnóstico clínico-bioquímico, serológico, por imágenes y/o anatomapatología de cirrosis, pacientes de ambos sexos, sin considerar límites de edad, ni nivel socio-económico ni étnico. Como criterio de exclusión se consideró a los pacientes con cirrosis cardiaca.

Los datos fueron recabados de las historias clínicas de los pacientes de estudio y de todos los protocolos complementarios asignados por los exámenes diagnósticos indicados para establecer la enfermedad cirrótica, en tal sentido, se contó con el apoyo del servicio de laboratorio y análisis clínicos, del servicio de anatomía patológica y del servicio de diagnóstico por imágenes del mismo hospital de estudio.

Para el estudio serológico de Hepatitis C se tuvo apoyo del laboratorio Cantela - Colichon. Para ello se usó pruebas de 2da. Generación, enzime immunoassay (EIA), ORTHO DIAGNOSTIC SYSTEM Inc. de Abbott Laboratories y de 3ra Generación, Microparticle Enzime Immunoassay (MEIA), AXSYM SYSTEM, de Laboratorios Abbott.

Adicionalmente se determinó a 27 pacientes el HBsAg.

Los informes recibidos de los pacientes y los datos de las historias clínicas fueros registrados en una FICHA DE DATOS, específicamente estructurada para el estudio de esta patología y los objetivos perseguidos. (PROTOCOLO GAODIC 002-90).

La información ordenada de acuerdo al tipo de variable manipulado, fue analizado bajo el sistema porcentual simple para determinar los mínimos, máximos, promedios (rangos) y relaciones o proporciones matemáticas entre 2 variables afines de comparación.

 

RESULTADOS

La edad promedio fue de 57.55 años (16-86) años. El grupo etareo entre 61-70 años fue el más frecuente. La correlación de grupos desde 51 hasta los 80 años sumó el 66.65% de los casos. El sexo femenino predominó con el 80% de los casos, ello debido a que el Hospital Loayza hospitaliza mayormente a mujeres. La raza mestiza fué más frecuente con 96.65%. La ocupación más frecuente fue amas de casa (69.95%). El 80% procedían de Lima (Metropolitana y conos) y el 20% procedían de provincias. El 56.65% de los pacientes fueron buenos informantes.

Sólo el 33.35% de los pacientes cirróticos fueron consumidores moderados de alcohol. El 10% de los casos refirieron sintomatología clínica compatible con hepatitis previa que no fueron tipificadas. El 70% de los pacientes tenían antecedentes patológicos no relacionados al hígado. El 33.35% de los pacientes habían recibido transfusión sanguinea, pero 2 casos (6.7%) lo habían recibido en más de una oportunidad (gráfico 1). Metildopa fue el único medicamento hepatotóxico que tomaron dos pacientes (6.7%) por largo tiempo. El 10% de los pacientes tuvieron antecedentes familiares de enfermedad hepática .

Los criterios diagnósticos de cirrósis hepática utilizados fueron: la biopsia-hepática (20%); la exploración laparoscópia (20%), el estudio gammagráfíco (3.35%), la ecografía abdominal (53.35%) (gráfico 2). Los síntomas y signos más característicos fueron: ascitis (60%), anorexia (63.65%), y astenia (66.65%) (cuadro 1). Los resultados de laboratorio determinaron un 82% de casos con hipoalbuminemia ; 65.5% con transaminasas elevadas; 84% de ellos con anemia (cuadro 2).

GRAFICO 1.- Porcentajes de los casos con transfusiones y Politransfusiones de Sangre(n=30)
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
(1994-1988)

TRANSFUSIONES Y POLITRANSFUSIONES DE SANGRE.
Se comprobó que el 33.35% (10/30 casos) habían recibido transfusión de sangre; de los cuales, en 02 casos (6.7%) lo habían recibido en más de una oportunidad (politransfundidos).
La proporción entre pacientes sin transfusión / con transfusión = 2/1

 

GRAFICO 2.- Número de casos según los criterios diagnósticos utilizados (n=30)
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
(1994 - 1998)

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Al total de los casos se les indicó examen serológico (100%); se realizó exámen bioquímico en 28 casos (93.35%) y se diagnóstico clínicamente en 26 pacientes (86.65%).
La biopsia hepática se realizó en 6 casos (20%).

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES:
La ecografía abdominal se realizó en 16 casos (53.35%); endoscopía alta en 11 casos (36.65%); laparoscopía en 6 casos (20%) y gammagrafía en un solo caso (3.35%).
Los criterios diagnósticos utilizados no fueron excluyentes, es decir, a un mismo paciente se le realizó varios exámenes diagnósticos.

La prevalencia de anti VHC en los pacientes cirróticos en nuestro estudio fue de 6.65% (2/30 casos) (cuadro 3). Sólo un paciente presentó anti VHC y HbsAg( cuadro Nro 4).

 

DISCUSIÓN

En el presente estudio se evaluaron 30 casos con diagnóstico de cirrosis hepática, hallándose 02 casos de seropositividad para virus de la Hepatitis C, siendo la prevalencia del 6.65%. En otros estudios peruanos encuentran el 12% de prevalencia según Barham (5), y 0 % según Iván Rodrigo y col. (6).

CUADRO Nº1
Número de casos según los síntomas y signos manifestados en los pacientes de estudio. (1994-1998)

n=30 HN - AL

SÍNTOMAS Y SIGNOS CASOS PORCENTAJES
Astenia
Anorexia
Ascitis
Adelgazamiento
Hemorragia digestiva
Ictericia
Coluria
Dolores Ostemusculares (OMA)
Alteraciones Neuropsíquicas
Fiebre
Hemorragia Piel/Mucosa
Prurito
Acolia
20
19
18
15
12
11
11
10
10
7
7
6
2
66.65
63.35
60.00
50.00
40.00
36.65
36.35
33.35
33.35
23.35
23.35
20.00
6.70
SÍNTOMAS Y SIGNOS
Los síntomas y signos más frecuentes fueron la astenia (66.65%); la anorexia (63.35%); y la ascitis (60%).
Los síntomas y signos menos frecuentes fueron el prurito (20%), y la acolia (6.7%).

 

CUADRO Nº2
Número de casos y resultados Promedio de los Exámenes de Laboratorio
(1994 - 1998)
  Casos estudiados Total de Pacientes Rango Promedio
Nro. %
Anemia
Leucopenia
Leucocitosis
Trombocitopenia
Hipoalbuminia
Transaminasas elevadas
16
13
7
11
23
19
84.21
52.00
28.00
55.00
82.10
65.50
19
25
25
20
28
29
4.5-10.9 gr.%
1,700-5,800
9,800-26,300
42,000-136,000
1.39-3.19 gr/dl
40-160
8.82 gr.%
3730
13214
90910
2.42 gr/dl
78.84
EXAMENES DE LABORATORIO
Los resultados de laboratorio determinaron un 82.10% con hipoalbuminemia; 65.5% con transaminasas elevadas; 84.21% con anemia; siendo estos los hallazgos más importantes.

 

CUADRO Nº 3
Prevalencia de anticuerpos contra virus C En pacientes con cirrosis hepática
(1994 - 1998)
n=30
Pacientes Cirróticos
Edad Sexo HN-AL
Serología
Anti VHC
Positivos
Caso 1
Caso 2
Negativos

38
80

F
F
28
2
+
+
Prevalencia Anti VHC=6.65%

 

CUADRO Nº 4
Prevalencia de Anti VHC y el HBsAg en pacientes con Cirrosis Hepática
(1994 - 1998)
Anti HVC HBsAg AntiHVC + HBsAg
1 caso 1 caso 1 caso
La prevalencia de HBsAg fue de dos casos de 27 pacientes (7.4%).

La edad promedio fue de 57.55 (16-84 años) en nuestra serie. La cirrosis suele manifestarse hacia la 4ta. o 5ta. década de la vida; aunque hay casos juveniles e incluso infantiles, y no es excepcional, que un sujeto sea portador de una cirrosis durante muchos años y ésta, se manifieste en la senectud o incluso sea un hallazgo de autopsia. En nuestro estudio se comprobó un caso masculino con edad de 16 años y ocupación agricultor.

La cirrosis es una enfermedad más frecuente en el sexo masculino; probablemente, porque la infección por virus de la hepatitis y el alcoholismo son mas frecuentes en el varón; pero, en nuestro estudio el mayor número de casos fue en el sexo femenino (80%); resultado contrario, a la literatura de nuestro medio e internacional justificado por que en el hospital Arzobispo Loayza se ha identificado por atención más frecuente de pacientes del sexo femenino, para todos los servicios y con diferentes patologías presentadas.

La influencia de factores raciales, población urbano marginal y rural y susceptibilidad para padecer cirrosis, han sido bien analizados por Galambos (7). La raza negra o mestiza, el hábitat urbano y el menor nivel económico parecen ser factores especiales de riesgo (7). En nuestro trabajo se comprobó que la raza mestiza predominó significativamente (96.65%); el 69.95% de las pacientes femeninas eran amas de casa y el 20% eran trabajadores dependientes.

Asimismo el 80% vivían en el departamento de Lima, de los cuales el 73.35% procedieron de Lima - Metropolitana y sus distritos coníferos; solo un 20% procedían de otros lugares del Perú.

La cirrosis es una enfermedad de etiología múltiple; sin duda, dentro de las causas conocidas, las más frecuentes son el etilismo y la hepatitis viral.

Hoy día se admite que el 30-60% de la cirrosis que se diagnostican en países con alta incidencia de este proceso, tienen una etiología etílica (8; 7).

Dos hechos epidemiológicos apoyan la importancia del alcohol en la patogenia de la hepatopatía crónica:

a. La relación existente entre el consumo de alcohol por habitante-año y los fallecimientos por cirrosis (9).

b. Que la mortalidad por cirrosis ha disminuido en diferentes países, paralelamente a la abstinencia obligada: Ley Seca Americana, 2da. Guerra Mundial (10).

Perignot, en Francia, en sus estudios epidemiológicos detallados, llegó a determinar incluso cuales eran las cantidades de ingesta diaria de alcohol que podían resultar lesivas para el hígado; en tal sentido, la ingesta de menos de 80 g/día la consideró escasamente peligrosa. Por el contrario, la superior a 160 g/día resultó altamente nociva; entre estas 2 cifras, quedarían cifras que podrían considerarse como de peligrosidad intermedia.

También está establecido que la acción cirrógena del alcohol es lenta, por lo que se requieren varios años para que se desarrolle cirrosis; pudiendo entonces producirse en los mayores de 50 años.

Actualmente, se admite que solo una tercera parte de los alcohólicos crónicos son cirróticos. En un trabajo donde se recoge la casuística de series distintas que comprendían 778 alcohólicos, sólo el 30.8% desarrolló cirrosis; cifra concordante con la aportada por Leevy (11) sobre la base de 3000 biopsias en alcohólicos a lo largo de 17 años, donde se produjo cirrosis en un 29%. En nuestra serie se comprobó que un 33.35% (10/30) de los cirróticos consumían alcohol, del cual 8 de ellos (80%) lo consumían en forma de aguardiente.

La principal forma de transmisión del VHC es la transfusión de sangre y derivados. Actualmente la introducción de pruebas de despistaje por VHC ha reducido significativamente el riesgo de transmisión por transfusión.

En nuestra serie, el 10% de los cirróticos refirieron haber tenido hepatitis previa; y se comprobó que el 33.35% de los casos habían recibido transfusión de sangre, de los cuales 2 de ellos lo habían recibido en más de una oportunidad. En este estudio, una de las pacientes con HVC positivo tuvo antecedente de transfusión 12 años antes, posteriormente (6 años después) fue diagnosticada de hepatitis sin identificar el tipo en ese momento.

Se ha incriminado al arsénico inorgánico, metotrexate, cincofen, hiproniazida, isoniacida y alfametildopa como los posibles causantes de cirrosis.

En nuestra serie 2 de los pacientes con cirrosis (6.6%) informaron haber tomado alfametildopa (a uno de los pacientes se le realizaron todas las pruebas diagnósticas para detectar otras causas de cirrosis siendo éstas negativas); con lo cual, coincidimos con Gines, cuando indica que en raras ocasiones los fármacos pueden producir cirrosis.

Dentro de los criterios utilizados para el diagnóstico de cirrosis se utilizó el clínico, bioquímico, serológico, por imágenes (ecografía, endoscopía, tomografía abdominal, laparoscopía y gammagrafía), anatomopatológico, hay que aclarar que a los pacientes no se les realizó todas las pruebas, en primer lugar por factor económico y en segundo lugar por condición clínica del paciente.

En nuestra serie, al 100% se les realizó examen serológico para hepatitis C, el examen bioquímico se realizó en el 93.35%, el diagnóstico clínico en el 86.65% y biopsia en el 20%. La ecografía abdominal se realizó en el 53.35% de los casos, laparoscopía en el 20% y la gammagrafía en un solo caso. No se hicieron todas las pruebas en los 30 pacientes por el factor económico.

En nuestra serie, la ascitis fue la manifestación más frecuente, observándose en el 60% de los casos; porcentaje inferior al 86% señalado por Cebreros y Col (12) en este mismo hospital. El edema se presentó en el 56.65%, inferior al 78% informado por el mismo autor. La ictericia en el estudio señalado también fue alta (73%) en relación a nuestro hallazgo que fue del 36.65%. En este trabajo también hallamos pacientes con astenia (66.65%), anorexia (63.35%), dolores OMA (33.35%), coluria (36.65%), con hemorragia digestiva (40%), alteraciones neuropisiquicas (33.35%), adelgazamiento (50%), entre los más frecuentes.

En los exámenes de laboratorio indicados en los cirróticos de estudio se determinó que del total de casos estudiados un 84% de pacientes resultaron con anemia; con leucocitosis 28%; con leucopenia 52%; con trombocitopenia 55%;con hipoalbuminemia 82% y con transaminasas elevadas 65.5%.

En Inglaterra se cree que casi la mitad de los casos es criptogénica y el resto de los cirroticos se divide igualmente entre alcohólicos y hepátitis viral; lo cual es contrario a las citadas en EE.UU. donde la cirrosis se relaciona con la ingesta de alcohol (70%) y la hepatitis viral en un 20%.

Los estudios prospectivos en los que se han seguido diversas series de hepatitis virales, han demostrado que la hepatitis A no se cronifica ni desarrolla cirrosis; que la hepatitis B se cronifica en una proporción de 8-12% y que muchas de las hepatitis crónica por virus B evolucionan a cirrosis; que las hepatitis C, sobre todo las postransfunsionales evolucionan a la cronicidad en una proporción aún mayor que la hepatitis B, desarrollando posteriormente cirrosis en una mayoría de enfermos (13; 14; 15).

Un número difícil de determinar, de las denominadas cirrosis criptogenéticas tiene su origen en la hepatitis C crónicas.

Cuando se ha podido contar con la posibilidad de identificar la hepatitis crónica por virus C, se ha comprobado como un número importante de cirrosis criptogenéticas presenta el anti-VHC positivo (16; 17; 18)

Alter y Col (19), relatan que no solo se hallan anti-VHC, en pacientes con cirrosis atribuidas a hepatitis C, sino también, en personas con cirrosis atribuidas a VHB y en muchos diagnosticados como cirrosis alcohólica (ALTER).

Greeve y Col (20), encontraron que la infección de hepatitis C era común en pacientes con cirrosis adquirida parenteralmente y cirrosis de patología desconocida en 70% y 43% respectivamente.

Incluso, un porcentaje variable pero significativo de cirróticos con etiología aparentemente clara (metabólica, Wilson, hemocromatosis, porfiria), presentan datos serológicos de infección por VHC (21; 22).

En 1990 Deny Y Col, estudiaron el suero de 210 pacientes con cirrosis de diversas etiologías, investigando la existencia de anticuerpos (Anti-VHC) mediante enzima inmunoensayo; el resultado fue positivo en 54% de casos de cirrosis alcoholica, 0% en cirrosis biliar primaria, 57% en cirrosis autoinmune, 45% en cirrosis post-hepatitis y 32% en cirrosis criptogénicas.

Se ha demostrado que infecciones previas con VHB y/o VHC, son responsables, al menos en parte de la patogénesis y progresión de la enfermedad hepática que ocurre en alcohólicos.

Esto explicaría porque algunos bebedores toman grandes cantidades de alcohol y tienen un daño mínimo, mientras que otros toman mucho menos y tienen severo daño hepático.

Mendenhall evaluó la prevalencia de anticuerpos para el virus B y C en pacientes con enfermedad hepática alcohólica, con o sin cirrosis; no encontró diferencia significativa en los índices de anticuerpos - VHB en 3 grupos de estudio: no alcohólicos ni enfermos hepáticos, solo alcohólicos y ambos alcohólicos con enfermedad hepática respectivamente; sin embargo, la prevalencia para anticuerpo contra VHC, fue significativa diferencial: 3%, 4.8% y 27.1% respectivamente.

La prevalencia de reacción de VHC en pacientes con enfermedad hepática alcohólica es comparable a la descrita en un simposio en Roma en 1989, donde 312 pacientes de Italia y España tuvieron 36% de prevalencia para el anti-VHC; cuando la cirrosis estuvo presente el 33% de pacientes fueron reactivos a VHC; cuando no hubo cirrosis solo el 13% fueron VHC positivos.

Serfaty Y Col. en 1995 (23), realizaron un estudio de 483 donantes positivos al anticuerpo para el VHC: en el 95% de estos pacientes hubo enfermedad hepática (35% con hepatitis crónica y 53% con Cirrosis).

En nuestro medio son pocos los trabajos realizados sobre prevalencia de anticuerpos de hepatitis C en pacientes cirróticos; sin embargo, en el estudio de Farfán (24) sobre este tema, realizado en donantes de Bancos de Sangre de Lima del Hospital Cayetano Heredia y de una clínica privada dieron como resultado porcentajes bajos (0.4% y 0,0%) respectivamente, lo cual lo consideraron como de guía relativa de la presencia de la hepatitis C, requiriendo otros estudios complementarios para ser aplicados en los Bancos de Sangre (24); otro específico reporte es el que corresponde a Iván Rodrigo y Col (6) en el Hospital Cayetano Heredia, quien en un grupo de 25 pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática (Junio 1997 - Marzo 1998), 3 resultaron HBsAg positivos (12%) y ninguno resultó positivo para el anti-VHC (0%); considerando ellos, que el virus de la hepatitis C no es causa importante de cirrosis hepática en nuestra población.

Otro estudio importante es el realizado por Barham(5) año 1992 en donde determinan la prevalencia de VHC en 105 pacientes con enfermedad hepática crónica, previa biopsia comparando 128 pacientes sin enfermedad hepática. Se detectó 11% de VHC de 85 casos de cirrosis.

La prevalencia de Anti-VHC en pacientes con cirrosis hepática en nuestra serie fue de 6.65% (2/30 casos). De los 2 pacientes positivos para hepatitis C, uno de ellos presentaba HBsAg positivo no teniendo factores de riesgo aparentemente, pudiendo tratarse de una hepatitis previa asintomática o algún dato desconocido en cuanto a su esfera sexual. La otra paciente con Anti-VHC positivo tenía el antecedente de una transfusión previa.


VER BIBLIOGRAFÍA