Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 20, Nº1 2000

 

PERITONITIS PURULENTA DISEMINADA.
TRATAMIENTO CON LAVADO PERITONEAL A GRAN VOLUMEN

César Durand López

 

RESUMEN

Objetivo: Definir el tratamiento apropiado de los pacientes con peritonitis purulenta diseminada mediante el uso de LAVADO PERITONEAL CON GRAN VOLUMEN (LPGV).
Características: Estudio prospectivo, comparativo.
Lugar: Hospital de Emergencias "José Casimiro Ulloa" Lima – Perú.
Pacientes: 50 pacientes con peritonitis purulenta diseminada, más heces en cavidad peritoneal, que fueron operados usando la técnica de LPGV. Previamente se evaluaron 100 casos similares operados sin LPGV con la finalidad de comparar nuestros nuevos resultados.
Intervención: Todos los pacientes recibieron antibióticos pre-operatorios (cloramfenicol y gentamicina), se les practicó laparotomía exploratoria para solucionar la causa de la peritonitis; se usaron en promedio 26 litros (20-42) de agua estéril tibia para lavado peritoneal, logrando erradicar la pus y la fibrina depositada entre las asas intestinales.
Evaluación: El LPGV puede curar los casos de peritonitis purulenta diseminada.
Resultados: Los 50 pacientes del estudio prospectivo tratados con LPGV fueron intervenidos una sola vez y no presentaron complicaciones quirúrgicas, asimismo, se disminuyó la estancia hospitalaria. La evaluación de 100 casos de patología similar operados antes de usar este método presentaron 3% de mortalidad, 81% de morbilidad y 19% de re-operaciones.
Conclusiones: El LPGV puede curar al paciente con peritonitis purulenta diseminada en la primera intervención, sin complicaciones quirúrgicas.

Palabras claves: Peritonitis purulenta, tratamiento quirúrgico, lavado peritoneal.

 

SUMMARY

Objective: To better define appropriate management of patients with disseminated purulent peritonitis using GREAT VOLUME PERITONEAL LAVAGE (GVPL).
Design : Prospective, comparative study.
Setting : "JOSE CASIMIRO ULLOA" Emergency Hospital, Lima – Perú.
Patients: 50 adult patients with disseminated purulent peritonitis plus feces in peritoneal cavity, which were operated using GVPL. Previously we evaluated 100 cases of the same disease operated without GVPL, in order to compare with our new results.
Intervention: All patients received pre-operative antibiotics, exploratory laparotomy was done to solve the cause of peritonitis, using a mean of 26 liters (20-42) of sterile lukewarm water for peritoneal lavage, to retire the pus and the fibrin adhered to intestinal surface.
Main outcome measures: GVPL may be a definitive surgical solution for cases of disseminated purulent peritonitis.
Results: The 50 patients treated with GVPL were operated only one time and did not present post-operative surgical complication, the hospital stay was diminished.
The 100 patients operated before we started this study presented 3% mortality, 81% morbidity and 19% were re-operated.
Conclusions: GVPL method is the best surgical way to cure patients with disseminated purulent peritonitis.

Key words: Purulent peritonitis, surgical treatment, Great Volume Peritoneal Lavage.


Rev. Perú Gastroenterología 2000; 20 (1): 49-52

INTRODUCCIÓN

La infección intra-abdominal bacteriana más frecuente en nuestro hospital es la ocasionada
por apendicitis perforada, le sigue en frecuencia las perforaciones traumáticas (1,2), ambas,
causantes de peritonitis bacteriana con reacción séptica (3,4,5).

Los casos tratados anteriormente a este estudio presentaban elevada morbilidad post-operatoria (81%), porcentaje de reoperaciones elevado (19%) y mortalidad de 3%. Se realizó este estudio prospectivo para disminuir estos porcentajes en los pacientes con peritonitis bacteriana diseminada (6) a quienes operamos usando el Lavado Peritoneal con Gran Volumen (GVPL o LPGV) (7,8) para disminuir mecánicamente la carga bacteriana intra-abdominal; los resultados obtenidos se comparan con los porcentajes mencionados arriba (9).

 

MATERIAL Y MÉTODO

Este estudio prospectivo se aplicó a los pacientes con peritonitis bacteriana severa causada por perforación intestinal (10) (inflamatorio o traumática), con derrame de contenido intestinal-fecal, más presencia de pus libre en cavidad abdominal. Esos pacientes recibieron antibióticos preoperatorios (cloramfenicol: 1 gramo IV/tid más Gentamicina 80 miligramos IV/tid; se realizaron las intervenciones quirúrgicas prontamente, usando incisión mediana, aspiración del contenido purulento intraperitoneal, excéresis apendicular o recepción, sutura con anastomosis del asa intestinal lesionada, luego, lavado peritoneal con más de 20 litros (+- 26L) (11) de agua estéril tibia (12) de los compartimentos peritoneales; se dejaron drenes laminares transparietales, la herida operatoria se cerró por planos, de la manera usual, antes de suturar el plano subcutáneo y piel, se lavó la herida operatoria.

Recordemos que los primeros litros se usan para remover la pus y contenido fecal de la cavidad peritoneal; a partir del décimo primer litro y con la ayuda del chapoteo del cirujano, el lavado removerá las placas de fibrina adheridas a las asas intestinales, a partir de estas placas de fibrina es que se forman los abscesos intra-abdominales.

Para comparar los resultados entre el método de LPGV y el método que no usa el LPGV, evaluamos 100 casos de peritonitis purulenta diseminadas operados antes de este estudio.

 

RESULTADOS

Los cuadros clínicos y tratamientos se presentan en el cuadro 1; la comparación de los resultados entre los tratados con LPGV y los tratados sin LPGV se muestran en los cuadros 2 y 3.

DISCUSIÓN

En la peritonitis bacteriana se forman conglomerados de fibrina en la cavidad peritoneal como resultado de la activación de la cascada de coagulación intra-abdominal. La fibrina intraperitoneal juega un rol elemental en la respuesta orgánica local frente a la invasión bacteriana y previene la bacteriemia temprana y la sepsis, por aglutinación y atrapamiento de las bacterias (13, 14, 15). El rol de la fibrina es sólo temporal y debe ser degradada por la función tisular normal para ser reabsorbida. Cuando la fibrina intra-abdominal persiste, actúa como un "nido" para la infección, transformándose en un absceso intrabdominal (16).

Cuadro 1.- Causas de Peritonitis purulenta diseminada operados con Lavado Peritoneal con Gran Volumen (LPGV) y sin LPGV
CAUSAS TÉCNICA OPERATORIA
LPGV Sin LPGV 100 (100%)

Perforación Apendicular
Perforación ileas de más de 5 días
Abscesos Peritoneales + Obstruccion Intestinal
Estallamiento de ileóny colon

39 (78%)
7 (14%)
2 (4%)
2 (4%)
100 (100%)
0
0
0

 

Cuadro 2.- Complicaciones Postoperatorias en pacientes con Peritonitis purulenta diseminada operados con lavado Peritoneal con Gran Volumen (LPGV) y sin LPGV

Complicaciones Post Operatorias

Técnica Operatoria

      LPGV 50

Sin LPGV 100
Herida Operatoria Abierta 0 81 (81%)
Infección de Herida operatoria 1* 51 (51%)
Reoperados:
Por obstrucción Intestinal
Absceso residual
Evisceración
0



19 (19%)
11
5
3
Muerte   3
* 7 días de Peritonitis Pre-Operatoria.

 

Cuadro 3.- Duración Postoperatoria de cuatro variables según la técnica operatoria usada en csos de Peritonitis purulenta diseminada
Técnica Operatoria Duración (Días)
Fiebre Inicio de Dieta Defecación Hospitalización
LPGV
Sin LPGV
1,5
2
3
3,5
3
4
6
11

En pacientes con peritonitis bacteriana, los abscesos intra-abdominales están asociados con una marcada morbilidad y mortalidad (17, 18).

Para la degradación de la fibrina intra-abdominal se requiere la estimulación del sistema fibrinolítico intraperitoneal, sin embargo, la actividad fibrinolítica está reducida durante la peritonitis bacteriana (19).

En estos casos, la función del cirujano es solucionar el origen de la peritonitis, lavar la cavidad abdominal y retirar los depósitos de fibrina adheridos a las asas intestinales, abundantes en la proximidad de la perforación intestinal

Al usar la técnica de LPGV logramos retirar la fibrina depositada en la cavidad intra-abdominal. En estos 50 casos de peritonitis purulenta diseminada tratados con LPGV n o hemos tenido morbilidad relacionada al acto quirúrgico, ni mortalidad.

La mitad de los pacientes con LPGV presentó fiebre durante los primeros días post-operatorios, esta fiebre no correspondió a complicación alguna, sino a la persistencia de la reacción inflamatoria peritoneal.

La inflamación abdominal puede persistir después que la infección está curada, los tratamientos antimicrobianos y quirúrgicos combaten al componente infeccioso pero no siempre eliminan la inflamación producida, puede esterilizarse el peritoneo en casos de peritonitis severa, pero el proceso inflamatorio continúa, esto se manifiesta después de la operación por fiebre persistente, leucocitosis, que reflejan la inflamación mediada por citokinas, en vez de una infección persistente.

Creemos que el tratamiento con LPGV de la peritonitis purulenta diseminada, al no presentar morbilidad ni mortalidad quirúrgicas, cura al paciente en la primera intervención, permitiéndole recuperarse antes que los que no usan el LPGV

 

VER BIBLIOGRAFÍA