Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 20, Nº1 2000

 

LIGADURA ENDOSCÓPICA DE VÁRICES DE ESÓFAGO CON RECURSOS DE TECNOLOGÍA

José Zevallos

 

RESUMEN

Introducción.- El presente trabajo de investigación de carácter prospectivo se realizó en el Hospital Goyeneche MINSA, Arequipa, con el objetivo de evaluar la eficacia de un set de ligadura endoscópica hecho con recursos de tecnología de nuestro medio.

Material y Métodos.- Se estudio pacientes entre los 17 y 68 años con un promedio de 48 años, con diagnóstico de hemorragia digestiva por várices esofágicas de grado III a IV por hipertensión portal generalmente debida a cirrosis.

Resultados.- Se realizó la ligadura de várices esofágicas en 10 pacientes, con un total de 34 sesiones utilizando el set referido, no habiéndose utilizado el tubo protector u "overtube" en ningún caso, colocándose entre 3 a 6 ligaduras (promedio 4) contínuas por sesión, es decir con una sola introducción del endoscopio cargado con las ligaduras y sin evidencia de sangrado variceal activo. El tratamiento endoscópico fue repetido dentro de 1 a 2 semanas hasta la erradicación de las várices. Como complicación solo un paciente (p<0.0001) presentó estenosis de esófago distal, después de la tercera sesión que se resolvió con dilataciones.

Conclusión.- Considero que la ligadura de várices esofágicas con este set constituye una alternativa de fácil acceso, bajo costo y práctico, para ser utilizado en los hospitales como una alternativa terapéutica a la escleroterapia y con menor índice de complicaciones.

PALABRAS CLAVES: Várices esofágicas, ligadura, set de ligadura simple.

 

SUMMARY

With the goal to assess the efficacy of a simple set of endoscopic ligation of esophageal varices, we conducted a prospective study in the public Goyeneche Hospital, Arequipa, Perú. Ten patients between 17 and 68 years old (mean 48 years)diagnosed with digestive hemorrhage due to grade III-IV esophageal varices caused by hepatic cirrhosis were subject to endoscopic ligation. We succesfully used this simple device without overtube, in a total of 34 sessions, with 3 to 6 bands (mean 4) per session in only one introduction of endoscopy without active vericeal hemorrhage. Endoscopic treatment was repeated at 1-to-2 week intervals until variceal eradication was achieved. Only one complication (p<0.001) in the third session due to esophageal distal estenosis that was resolved with dilatation. This procedure could be useful as practical alternative of easy access and lower cost as a therapeutic option to sclerotheraphy and less complications.

KEY WORDS: Esophageal varices, ligation, simple set of ligation.

 

INTRODUCCIÓN

El sangrado digestivo por várices esofágicas en pacientes con hipertensión portal es relativamente frecuente, después de la gastritis erosiva y úlcera péptica, aunque por su magnitud se le considera la de mayor riesgo para la vida del paciente y una verdadera emergencia en gastroenterología (1).

La hipertensión portal se caracteriza por un incremento anormal de la presión venosa portal mayor de 12 mmHg y por consecuencia formación de colaterales que desvían la sangre portal hacia la circulación sistémica sin pasar por el hígado. Las causas más frecuentes de hipertensión portal son la cirrosis de cualquier etiología, hepatitis crónica, carcinoma hepatocelular, infecciones parasitarias (schistosoma mansoni) y la trombosis venosa portal.

La causa más frecuente de várices esofágicas en nuestro medio es la cirrosis hepática (12% al primer año, 48% a los 5 años y 90% a los 10 años), constituyendo el 10.5% de las hemorragias digestivas altas en una unidad especializada como en el Hospital Rebagliati –Lima (2). El 20% sangran en los primeros años, falleciendo el 35%, de los que sobreviven el 70% vuelve a sangrar dentro del año si no se toman medidas preventivas (3).

Diversas técnicas son usadas para el control de la hemorragia variceal incluyendo drogas, taponamiento esofágico con balón, escleroterapia endoscópica, ligaduras de várices, shunt portosistémico transyugular intrahepático y cirugía de emergencia. Siendo el manejo endoscópico la escleroterapia y la ligadura de várices.

La escleroterapia endoscópica constituye actualmente el procedimiento mas frecuente usado para el control del sangrado activo por várices, como en la prevención de la recurrencia, aplicando sustancias como el oleato de monoetanolamina, el polidocanol, alcohol absoluto y otras sustancias (4,5). Asimismo cada vez es más utilizada la ligadura de bandas elásticas desde que fue reportada por Stiegman y col. en 1986 (6), siendo para muchos el método de elección en el tratamiento de las várices esofágicas por presentar menos complicaciones (7,8) y siendo facilitada por la aparición en el mercado de un aplicador múltiple.

El objetivo del presente trabajo es presentar la experiencia en el uso de un adaptador y disparador múltiple para ligadura de várices esofágicas fabricados con recursos de tecnología de fácil alcance en nuestro medio y que se tornaría en una alternativa de bajo costo para la población que va ser sometida a endoligadura.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Se estudiaron 10 pacientes entre agosto de 1998 a julio de 1999, que fueron hospitalizados en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Goyeneche-MINSA, todos con várices esofágicas de III y IV grado (9), con diagnóstico de cirrosis hepática e historia de sangrado; sometidos a ligadura de várices esofágicas, cada 7-15 días, con un promedio de 3 sesiones, con un total de 34 sesiones.

Para la realización de la ligadura de várices se utilizó el Videoendoscopio Fujinon EVE-201, utilizando un equipo de ligadura hecho con recursos de tecnología de nuestro medio (foto Nº 1) que consta de:

a) Un adaptador que se coloca en la punta del endoscopio hecho de material de jeringa descartable de 10mm de diámetro y 15mm de largo, con un "capuchón" de jebe pegado a la base con cianoacrilato (Triz), para fijarlo a presión en la punta del endoscopio.

b) Hilo de nylon No 6, trenzado de dos y que su extremo distal estaban libres, donde se le realizaron nudos a distancia de 2,3 cm en paralelo, hasta el número de seis, que sirven para disparar las bandas elásticas al traccionar el cordel de nylon en su extremo proximal con una barra de plástico con ranura o no en el medio.

c) Bandas elásticas en número de cuatro a seis que se utilizan convencionalmente para la ligadura de várices que van premontadas al adaptador adosadas a los nudos del hilo de nylon.

Para armar el set se coloca el adaptador ya cargado con cuatro ligaduras al extremo distal del endoscopio presionando suavemente con el capuchón.

Luego se pasa el cordel de nylon por el canal de biopsia del endoscopio, jalándolo con la pinza de biopsia y es fija para la tracción a la barra de plástico ranurada.

La técnica usada en el presente trabajo no varía de la forma convencional (10,11), luego de que el paciente fue sometido a una evaluación endoscópica y haber recibido la premedicación y cuidados de endoscopía diagnóstica de emergencia.

Se procedió a introducir el endoscopio con el adaptador cargado con las seis ligaduras con suficiente cantidad de lubricante, no utilizándose el tubo protector u "overtube"; al estar identificadas los paquetes varicosos a nivel de la unión gastroesofágica, se acerca el endoscopio a la várice aplicando succión constante lo que introduce el paquete varicoso dentro del adaptador, en este momento se tracciona rápidamente el cordel lo que permite la salida de la banda elástica o ligadura, estrangulando a la várice (Foto Nº 2 ). Se retira unos centímetros el endoscopio observando la várice ligada que va cambiando de color, y se procede nuevamente a acercar el endoscopio al próximo paquete a ligar, hasta que se hayan colocado las cuatro o más ligaduras, sin retirar el endoscopio en ningún momento.

El análisis estadístico se realizó con medias, proporciones utilizándose la prueba de Chi Cuadrado, aceptando como significativa una p<0.05.

 

RESULTADOS

El presente estudio de tipo prospectivo, evaluó durante 34 sesiones de ligadura, a pacientes con diagnóstico de várices esofágicas sin sangrado activo al momento del procedimiento, que se realizó en un hospital dependiente del Ministerio de Salud. La población estudiada (Cuadros 1 y 2) tenia un rango de 17 a 68 años, con una media de 48 años. Se colocaron entre 3 a 6 ligas, con un promedio de 4 (cuando se colocaron más de 4 bandas se evidenció que generalmente se desprendían más de una liga y que fueron detectadas en cinco sesiones) en forma contínua, es decir con una sola introducción del endoscopio para la colocación de las bandas sobre los paquetes varicosos de grado III y IV, para posteriormente hacer una nueva evaluación endoscópica en relación a la forma que quedaron ligadas las várices (Foto Nº. 2 - Cuadro 3).

 

CUADRO Nº 1
CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA

* Edad: x (rango)
* Sexo: M/F
* Causas de Várices:
   Cirrosis:
   - Alcohólica
   - Hepatitis B
   - Autoinmune
   - Criptogenética
* Sangrado Variceal Esofágico:
   - Child:
   A
   B
   C

48 (17-68)
6/4

10
5
2
1
2
 
10
2
4
4

 

CUADRO Nº2
HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS

- Grado de Várices Esofágicas:
  III
  IV
- Várices Gástricas
- Gastropatía Hipertensiva Portal
- Úlcera Gástrica y Duodenal

 
3
7
2
3
1

 

CUADRO Nº3
RESULTADOS

- Nº de Sesión para erradicación
  de Várices (rango)
- Intervalo de sesión de ligadura
- Nº Ligas utilizadas (rango)
- Complicaciones
  Estenosis

 
3.4(3-5)
10-14 días
4 (3-6)

1/10

 

Foto 1 Foto 2

En relación a las complicaciones observadas, solo una paciente presentó disfagia leve a moderada por estenosis distal que fue resuelta en una sesión de dilatación con los dilatadores de Savary-Guillard. No se detectó resangrado precoz o tardío, úlceras, perforaciones u otras que se reportan en otras publicaciones.

 

DISCUSIÓN

La ligadura endoscópica de várices de esófago ha demostrado ser una alternativa a la esclerosis con sustancias esclerosantes, detectándose mayor complicaciones en esta última como son: ulceraciones, perforación esofágica, mediastinitis y sepsis (12). Así mismo, el número de sesiones para erradicar las várices es menor de un promedio de 4 Vs 6 de la escleroterapia (13).

En relación a la complicaciones presentadas, solo la disfagia como manifestación relativamente tardía fue evidente (p<0.001) y se resolvió con dilatación. Es de destacar que en el mercado existen aplicadores con 4,6 y 10 ligaduras pero su costo resulta muy oneroso para nuestra población, variando desde $ 400 a 800 dólares americanos, en tanto que el set utilizado en este trabajo de investigación es cerca de diez veces menor, lo que resulta en una alternativa real y plausible en nuestro medio, siendo un método fácil de aprender por su simplicidad.

 

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