Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 20, Nº1 2000

 

DUODENITIS POR MYCOBACTREIUM AVIUM INTRACELULAR EN UN PACIENTE CON SINDROME DE INMUNO DEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA)

*José Ruiz, **Gloria Vargas, ***Aldo Vivar, *Eduardo Sánchez, *****Ernesto Nava.

 

RESUMEN

El Mycobacterium avium intracelular (MAI) es un patógeno oportunista frecuente en pacientes inmunocomprometidos.

Reportamos el caso de un paciente de 37 años de edad, con el VIH positivo desde 1998, con historia de diarrea crónica y baja de peso. En diciembre de 1999 es evaluado en el servicio de Gastroenterología del Hospital Arzobispo Loayza donde se realiza evaluación endoscópica encontrándose esofagitis por cándida y una duodenitis superficial por Mycobacterium avium intracelular.

Se revisan aspectos epidemiológicos, clínicos, endoscópicos y anatomopatológicos, de la forma de presentación de la asociación de SIDA y MAI.

Palabras claves: Duodenitis, Mycobacterium avium intracelular, Inmunodeficiencia, VIH (+) Diarrea crónica.

 

SUMMARY

Mycobacterium avium Intracellulare is a significant pathogen in immunocompromised patients.

We present a male patient, 37 years old, HIV(positive) since 1998 with clinical history of chronic diarrhea and weigth loss. On December 1999 he was seen on the Gastroenterology service of Arzobispo Loayza Hospital. He was found to have esophageal candidiasis and Mycobacterium avium Intracellular in his duodenum.

The epidemiological, clinical, endoscopy and pathological features are reviewed in this special way of presentation, the association between AIDS and MAI.

Key Words: Duodenitis, Mycobacterium avium intracellulare, Immunodeficiency, HIV (+) Chronic diarrhea.

 

INTRODUCCIÓN

El Mycobacterium avium y el Mycobacterium intracelular son dos bacterias estrechamente
relacionadas, pues pertenecen al grupo denominado como MAC (Mycobacterium Avium Complex), se caracterizan por no tener virulencia en huéspedes inmunocompetentes pero pueden causar infecciones diseminadas en 15 a 40% de los pacientes con SIDA (1). Infecciones oportunistas con Mycobacterium avium intracelular (MAI) en pacientes inmunosuprimidos severamente con número de linfocitos CD4 (+) menor de 60 células/mm3 se reportan frecuentemente.

La mayoría de las infecciones ocasionadas por esta bacteria se originan en el tracto gastrointestinal aunque algunas veces se inicia en el pulmón.

Las infecciones por el MAI son usualmente diseminadas en órganos del sistema reticulo endotelial causando agrandamiento de los ganglios linfáticos, hígado y bazo (2). El compromiso del tracto gastronintestinal por el MAI es usualmente parte de una infección diseminada (3, 4) y está asociada con diarrea crónica, dolor abdominal y baja de peso o ser asintomática. La mayoría de las veces es diagnosticada por hemocultivo. La infección del intestino delgado puede ser detectada por biopsia duodenal de manera más rápida que por cultivo debído al bajo crecimiento de la Mycobacteria (3, 5, 6, 10).

Comunicamos este caso de MAI asociado a SIDA por su infrecuente diagnóstico en nuestro medio y no existir reportes.

 

CASO CLÍNICO

Varón de 37 años, natural y procedente de Lima con antecedente de drogadicción (PBC) y haber tenido relaciones sexuales con múltiples trabajadoras sexuales usando esporádicamente protección con condon , acude al consultorio externo de Medicina del Hospital Arzobispo Loayza en setiembre de 1998 por diarrea sin moco ni sangre y baja de peso importante durante los 3 meses previos; los exámenes de laboratorio entre otros reveló HIV (+) por lo cual es transferido al Programa de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual (PROCETS) .

Al exámen clinico: funciones vitales estables, adelgazado, pálido, mucosa oral con placas blanquecinas compatibles con infección por cándida, resto del exámen clínico fue negativo.

Los hallazgos de laboratorio más importantes fueron: hemoglobina: 9.10g %, proteínas totales: 6.9g, albúmina: 3.92g, CD4: 7cel/mm3, CD8 176cel/mm3.

Relación CD4/CD8=0.04 cel/mm3, coproparasitológico seriado: negativo.

El paciente es evaluado en varias oportunidades ambulatoriamente por cuadro de diarrea crónica y en abril de 1999 por lesiones herpéticas en genitales externos. En Diciembre del mismo año es evaluado en consultorio de Gastroenterologia donde se practicó endoscopía digestiva alta, encontrándose lesiones tipo monilia en esófago y la mucosa duodenal con un grosero afelpamiento de color blanquecino (Foto. # 1). Se realizó biopsias en esófago y duodeno.

El estudio anatomopatológico confirmó candidiasis esofágica y en el duodeno se encontró gran cantidad de macrófagos en la lámina propia de aspecto acartonado en su interior distendiendo las vellosidades duodenales (foto # 2), la coloración PAS reveló bacilos débilmente positivos y la coloración para BK (Ziehl Neelsen) mostró numerosos Bacilos Acido Alcohol Resistentes (BAAR), principalmente dentro de los macrófagos y también algunos extracelulares (Foto # 3 y 4) concluyéndose el hallazgo de MAI.

 

DISCUSIÓN

La diarrea es una forma de presentación sintomática de SIDA; se calcula que la frecuencia varía entre 30 a 80% (7, 8).

Estudios en países desarrollados han identificado uno o más patógenos en 55 % a 85% de casos con diarrea crónica, aislándose CMV, Cryptosporidium parvum, Microsporidia, y MAI entre los más frecuentes (9).

La infección diseminada por MAI es reportada entre el 15% a 40% de pacientes con SIDA, característicamente ocurre cuando el recuento de CD4 cae por debajo de 100 cel/mm3. La enfermedad diseminada esta asociada a fiebre , baja de peso, anemia(10).

En nuestro país el 70-75% de pacientes con SIDA sufren de diarrea crónica, siendo la Giardia lamblia el patógeno más aislado (11, 12, 13) sin embargo no se descarta la presencia de otros gérmenes como virus y bacterias como el MIA por no haber realizado un estudio dirigido mediante procedimientos endoscópicos que permitan biopsiar y llevar a cabo tinciones especiales y cultivos en medios adecuados que permitan la identificación del microorganismo involucrado (14).

En la literatura nacional revisada no hemos encontrado reportes sobre la identificación del MAI en duodeno por lo cual creemos es un aporte este reporte de caso.

Al revisar los hallazgos endoscópicos y asociaciones con gérmenes causantes de diarrea en pacientes con SIDA vemos que no existe un patrón semiológico patognomónico, sin embargo cuando el MAI compromete la mucosa duodenal puede aparecer blanquecina, edematosa y friable con una fina nodularidad producida por la infiltración de macrófagos con el Mycobacterium (15), el exámen endoscópico tiene un papel muy importante pues se ha observado que la infección del intestino delgado por MAI puede ser detectada mediante una duodenoscopia y el estudio biópsico correspondiente a pesar de la negatividad en la semiología endoscópica y del resto de procedimientos como cultivos y estudio coprológico.

 
Foto 1.- Visión endoscópica del duodeno, afelpamiento grosero color blanquecino.


  Foto 2.- Biopsia duodenal, mediano aumento. Vellocidad Duodenal muestra por debajo del epitelio de cubierta manto de histiocitos con citoplasma grumoso (MAI).
 
 
Foto 3.- Mediano aumento. Coloración de Ziehl Neelsen Areas eosinófilas que corresponden a los acúmulos intracitoplasmáticos de BAAR. Foto 4.- Mayor aumento. Numerosos BAAR dentro de los histiocitos.

En este caso reportado la semiología endoscópica mostró una mucosa duodenal de aspecto afelpado grueso, difuso, de color blanquecino y cierta friabilidad al biopsiar.

Desde el punto de vista patológico debemos hacer las siguientes precisiones, la literatura menciona que la biopsia duodenal muestra macrófagos distendidos llenos de microorganismos que son los BAAR por debajo del epitelio, en la presencia de mala absorción y baja de peso importante. La infección por MAI puede semejar una enfermedad de Whipple (6, 15).

En el medio en que nos desenvolvemos identificar la causa de diarrea crónica significa un reto, la anatomía patológica a través de la biopsia practicada en una área adecuada podrá en la mayoría de casos identificar la lesión y el agente etiológico.

El estudio anatomopatológico del presente caso clínico significó un reto para los patólogos porque como es sabido habitualmente el bacilo tuberculoso induce a la formación de clásicos granulomas por razones ya conocidas, en el paciente motivo del reporte no se aprecia esta clásica lesión observándose en su lugar numerosos histiocitos cargados de bacilos ácido alcohol resistentes BAAR semejante a los observados en la lepra lepromatosa, haciéndonos de esta manera una interrogante sobre casos anteriores de biopsias en pacientes con SIDA y que fueron catalogados como Lepra lepromatosa cuya evolución de la enfermedad no lo demostró.

En el presente caso la biopsia duodenal reveló la presencia de numerosos histiocitos distendiendo las vellosidades intestinales (foto2) los cuales a la coloración de PAS reveló bacilos débilmente positivos y a la coloración de Ziehl Neelsen reveló numerosos BAAR (foto # 3,4). La gran cantidad de macrófagos en la lámina propia con contenido acartonado en su interior (bacilos) distendiendo las vellosidades duodenales y algunos dispuestos entre las células.

El diagnóstico diferencial del MAI incluye Xanthelasma, en esta entidad se puede observar que la lámina propia contiene colecciones localizadas de histiocitos vacuolados, que tienen un núcleo pequeño a diferencia de los histiocitos del MAI que contienen un material como papel arrugado que son el conglomerado de bacilos dentro de su citoplasma. Otro diagnóstico diferencial para el MAI es la enfermedad de Whipple que a la patología muestra vacuolas grasas e infiltración neutrofílica estando ausente estos hallazgos en los casos de MAI.

Nosotros recomendamos que en pacientes con SIDA, en cuyas biopsias o piezas quirúrgicas en los cuales se aprecian numerosos histiocitos realizar coloración para BAAR porque podría tratarse de una infección por MAI .

En el presente caso desafortunadamente no se realizó cultivo para tipificar el bacilo pero el presente caso es muy similar histológicamente a numerosos casos observados por uno de los autores (JR) en numerosas autopsias en el Hospital King‘s County de New York en los cuales si se realizarón cultivos para tipificar el bacilo. Nosotros estamos convencidos de que el presente caso es histopatologicamente un caso tipo de infección por MAI.

José E. Ruíz-Dpto Patología Hospital Arzobispo Loayza
Av. Alfonso Ugarte s/n Lima Perú

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