Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 20, Nº1 2000

 

CIRROSIS HEPÁTICA Y DE GESTACIÓN

Adelina Lozano*, Gloria Vargas**, Nora Núñes*, Eduardo Figueroa***.

 

RESUMEN

Reportamos un caso de gestación en una mujer de 33 años con cirrosis hepática por hepatitis B, asociada a esplenomegalia e hipertensión portal. El embarazo llegó a término obteniéndose un producto vivo nacido por vía vaginal de 2,900 g.

Palabras Clave: Cirrosis, gestación.

 

SUMMARY

We report a case of a pregnant woman of 33 years old, suffering from hepatic cirrhosis by Hepatitis B with splenomegaly and portal hypertension, the 40 weeks pregnancy ended succesfully with a newborn weighting 2,900 g born by vaginal delivery.

 

INTRODUCCIÓN

En mujeres con cirrosis hepática es infrecuente la gestación por la reducida fertilidad y por la
edad avanzada en la que suele presentarse esta enfermedad (1,2). Existen algunas enfer-
medades que debemos tener en mente en estas circunstancias, como causas frecuentes: enfermedades virales crónicas, B o C, hepatitis autoinmune, y enfermedad de Wilson entre otras (3).

Los factores pronósticos materno y fetal dependerán mucho del grado de afectación hepática, la severidad de la hipertensión portal y de la causa subyacente (4).

A continuación presentamos el caso de una paciente con cirrosis hepática por virus de la hepatitis B.

 

REPORTE DE CASO

Paciente mujer de 33 años, ama de casa, natural de Lima, procedente de Chiclayo.

Antecedentes patológicos: curaciones dentales en la niñez. Niega otros.

Antecedentes ginecológicos: Menarquia a los 12 años. Régimen catamenial 3 días cada 28 a 35 días.

Paciente con antecedente de gestación a término, de un producto vivo de 2,900 g por parto eutócico, dos y medio meses antes de la consulta en el servicio de Gastroenterología.

En el momento de la evaluación , está asintomática. Acude porque durante la gestación en dos ocasiones le detectaron plaquetopenia (90,000 plaquetas) y un estudio ecográfico reveló esplenomegalia e hígado de aspecto nodular.

Exámen físico:

Presión arterial 100/60 mmHg. Frecuencia cardiaca 75 por minuto. Frecuencia respiratoria 20 por minuto.

Piel: telangiectasias en tórax.

Abdomen blando depresible, altura hepática de 13 cm, bazo palpable.

Resto del exámen físico dentro de límites normales.

 

EXAMENES AUXILIARES

TGO 38 U/ml (VN: hasta 37), TGP 46 U/ml (VN hasta 37), bilirrubina total 1.02 mg %.

Fosfatasa alcalina 413 UI (VN hasta 306). Concentración de protrombina: 65% de concentración; control posterior a 30 mg. de Vitamina K: 68% de concentración.

Proteínas totales 7 g, albúmina 4.2 g y globulina 2.8 g, plaquetas 100,000, VDRL (-), Hb 11.7g.

Después de estos resultados decidimos solicitar marcadores virales: Ag HBs (+) Ac HBc total (+) Ag HBe (-) Ac HBe (+), anti VHC (-).

Endoscopía alta: várices esofágicas grado I y várices cardiales pequeñas. Laparascopía: hígado de superficie irregular con múltiples lesiones nodulares que van desde 2 a 5 mm en ambos lóbulos hepáticos, el tamaño del hígado es normal. Conclusión: Cirrosis hepática. El diagnóstico final fue cirrosis hepática por VHB, complicada con hipertensión portal.

Se indicó al recién nacido vacuna para virus de la hepatitis B y a la madre se advirtió del riesgo de una nueva gestación.

El control después de 4 meses de la última dosis de vacuna en el bebé fue la presencia de anticuerpos contra el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B.

 

DISCUSIÓN

La gestación en pacientes con cirrosis hepática afortunadamente es rara; sin embargo, existen enfermedades que deberíamos tenerlas presente: como la hepatitis crónicas virales B o C, hepatitis autoinmune, enfermedad de Wilson, etc. (3). En la literatura nacional hay un reporte de caso de dos gestaciones en una paciente con cirrosis hepática de etiología alcohólica complicada con hipertensión portal (5).

La rareza de la concepción en pacientes con cirrosis establecida se ha atribuído a la infertilidad relacionada con alteraciones del metabolismo endocrino y los ciclos anovulatorios (6).

Cuando la concepción ha ocurrido en estas pacientes, nos obliga a contemplar algunos aspectos: a) ¿continuar o interrumpir el embarazo?. Hay quienes sugieren la interrupción, considerando que si la gestación se produce cuando la paciente ha desarrollado várices esofágicas, el riesgo de sangrado variceal será alto y comprometerá la vida de la madre y el feto y por otro lado que las demandas de la gestación pueden descompensar el estado funcional hepático.

Britton y col (7) después de revisar 53 historias clínicas de pacientes con cirrosis establecidas quienes tuvieron 83 gestaciones, observaron que la gestación puede ocurrir en pacientes con diversos grados de descompensación hepática, que la hemorragia fatal de várices esofágicas pre - existentes no es más común que ocurra durante la gestación y que no es predecible en base a una historia de sangrado individual. Y que en todo caso las complicaciones guardan relación directa con el grado de compromiso y descompensación hepática.

En los Estados Unidos, cada año, un estimado de 20,000 recién nacidos nacen de madres positivas para el antígeno de superficie del VHB. En nuestro país desconocemos cual es la cifra de recién nacidos de madres portadoras del Ag HBs. Estos recién nacidos están en alto riesgo de: infección aguda por el VHB, infección crónica VHB con las complicaciones propias de la infección e inclusive carcinoma hepatocelular . (8).

La transmisión perinatal (madre – hijo) durante el momento del parto es una de las formas más eficaces de transmisión del virus de la hepatitis B, usualmente conduciendo a infección crónica. De los niños nacidos de madres portadoras de Ag HBs positivo y Ag HBe positivo 85% a 90% adquieren la infección, de los cuales entre el 85% a 90% quedan como portadores crónicos y más del 25% fallecen debído a carcinoma hepatocelular y cirrosis hepática.(9). Los niños nacidos de madres Ag HBs positivos y Ag HBe negativos tienen un riesgo menor pero todavía significativo de morbimortalidad por hepatitis B.

Todas las mujeres gestantes deberían de ser evaluadas para el Ag HBs rutinariamente para determinar si los recién nacidos requieren inmunoprofilaxis, para la prevención de infección perinatal del VHB. La administración de inmunoprofilaxis adecuada es efectiva en la prevención de la infección en aproximadamente 90% de los recién nacidos de madres portadoras del VHB (8), se piensa que las infecciones no prevenidas son las que ocurrieron in útero.

La presente publicación nos ha permitido realizar algunas reflexiones :a) la gestación es posible durante el curso de una enfermedad como la cirrosis hepática. b) las pacientes sin descompensación hepática son capaces de llevar una gestación a término. Por lo tanto la interrupción del embarazo no siempre es aconsejable. c) el VHB es un problema latente en nuestro país y en tal sentido todas las mujeres gestantes deberían rutinariamente ser evaluadas con la determinación del Ag HBs con la finalidad de realizar una adecuada inmunoprofilaxis y evitar el riesgo de transmisión perinatal del VHB.

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