Colitis ulcerosa: Estudio retrospectivo en 52 años

Luis Illescas^*, Luis García^**, Frida Faggioni^***, Luis Velasco^****

RESUMEN

Se realizó un estudio retrospectivo de 74 historias clínicas de pacientes catalogados como portadores de Colitis Ulcerosa Crónica Inespecífica, entre los años 1944 y 1995, correspondientes a pacientes atendidos en el Hospital Guillermo Almenara del Instituto Peruano de Seguridad Social de Lima. La mayor incidencia de la enfermedad se presentó entre la tercera y cuarta década de la vida. La diarrea fue el síntoma más frecuente, encontrándose en 95%; dolor abdominal en 79%; sangrado rectal en 87%; tenesmo rectal en 50%; pérdida de peso en 36% y fiebre en 18%.

En relación al grado de severidad, el 33,7% fue leve, el 48,6% moderada y el 17,5% severa. Los hallazgos endoscópicos más frecuentes fueron: friabilidad 93,2%, hyperemia 90,5%, y granulacion en 82,4%. En relación a la extensión: distal 36,4%; total, 117,5%. Nuestra mortalidad fue de 6,7%, siendo la mayoría de ellos operados. Concluimos que la enfermedad es relativamente infrecuente en el Perú. Que la mayoría presenta un grado de severidad moderado. Que la mortalidad general es baja pero que la operatoria es alta. Que no se encontró cáncer de colon como complicación.

PALABRAS CLAVES: Colitis ulcerosa. Rectorragia.

SUMMARY

We present a retrospective study on 74 patients with inespecific chronic ulcerative colitis according to diagnostic criteria. The higher incidence was present in patients between 30 and 40 years old. The most frequent symptom was diarrhea (95%), abdominal pain (79%), rectal bleeding (87%), rectal tenesmus (50%), weight loss (36%), and fever (18%). In relation to the degree of severity, we found that 33,7% suffered mild symptoms, 46,6% had moderate symptoms, while 17,7% suffered severe symptoms. The endoscopic findings were: 93,2% friability, 90,5% hyperemia, and 84,4% granulatio. Mortality was of 6,7%.

We concluded that this disease is rare in Peru. The related mortailty is low, symptoms are mostly moderate, and no association with cancer of colon was evidenced.

KEY WORDS: Ulcerative Colitis, Rectal Biedding

INTRODUCCIÓN:

La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria del colon de causa no conocida que compromete su región distal y progresa proximalmente. Fue descrita por primera vez como una entidad clínica por Samuel Wilks en 1856 (1). Si bien es una enfermedad relativamente frecuente en Norteamérica y el Norte de Europa, (2), su incidencia en América del Sur es menor (3, 4, 5, 6, 7, 8) así como en otras regiones del mundo (9, 10, 11, 12).

El objetivo de este trabajo ha sido conocer el comportamiento de esta enfermedad en nuestra población, específicamente sus formas de presentación, sintomatología y evolución.

Se presenta un estudio retrospectivo de 74 casos de Colitis Ulcerosa, diagnosticados en el Hospital G. Almenara del Instituto Peruano de Seguridad Social entre los años 1944 y 1995. Se registran los datos de las Historias Clínicas correspondientes a la anamnesis, examen físico, exámenes auxiliares y evolución. Se compara la presentación de esta enfermedad en nuestro medio con la descrita en la literatura. Se concluye que esta enfermedad es poco frecuente, que los síntomas se presentan en proporción similar a la descrita en la literatura, que el grado de severidad predominante ha sido el moderado y que no se ha encontrado ningún caso de cáncer de colon asociado a esta entidad.

No existiendo en la literatura nacional estudios integrales sobre la Colitis Ulcerosa, esperamos que este trabajo incentive a la comunidad médica a su investigación, a fin de hacer un diagnóstico temprano e instalar un tratamiento oportuno y adecuado.

MATERIAL Y MÉTODOS:

Se hace una revisión de las Historias Clínicas existentes en el archivo del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen del Instituto Peruano de Seguridad Social de pacientes con diagnóstico de Colitis Ulcerosa entre los años 1944 y 1995.

Se seleccionan 74 historias que reunían los criterios clínicos, de laboratorio, endoscópicos y anatomopatológicos compatibles a esta enfermedad:

• Criterios clínicos: Diarrea con sangre, moco o pus y los otros síntomas y signos característicos de la colitis ulcerosa y sus complicaciones.
• Criterios de laboratorio: Exclusión de causas infecciosas coprocultivos y cultivos de tejidos negativos a agentes infecciosos.
• Criterios endoscópicos: Eritema difuso de la mucosa rectal y de progresión ascendente a la colónica, pérdida del patrón vascular submucoso, friabilidad, sangrado al frote o espontáneo, pseudopólipos.
• Criterios anatomopatológicos: Infiltración inflamatoria limitada a la mucosa: monolinfocitaria y/o polimorfonuclear. Deformación de las criptas y/o abscesos.

Se registran, la edad del paciente, sexo, los síntomas y signos, resultados de exámenes de laboratorio, radiológicos y endoscópicos, la extension de la enfermedad considerando como distal el compromiso hasta el ángulo esplénico, extensa, proximal al ángulo esplénico pero sin llegar al hepático y total el compromiso hasta el ciego; las formas de presentación y el grado de severidad, de acuerdo a los criterios de Truelove y witts:

Leve:

• N° de diarreas: 1 a 4, con o sin sangre.
• Ausencia de fiebre.
• Velocidad de sedimentación normal.
• Hemoglobina normal.
• Sin compromiso sistémico.

Moderada:

• N° de diarreas: de 4 a 6 con sangre.
• Hemoglobina hasta 75% de los valores normales.
• Velocidad de sedimentación hasta 30.
• Mínimo compromiso sistémico.

Severo:

• N° de diarreas: más de 6 con sangre.
• Fiebre.
• Hemoglobina por debajo del 75% de los valores normales
• Velocidad de sedimentación mayor de 30.
• Con compromiso sistémico (fiebre, taquicardia, anemia)

Se registra la evolución de algunos pacientes.

RESULTADOS:

Se han diagnósticado 74 pacientes portadores de Colitis Ulcerosa en 52 años, lo que significa una incidencia de 1.5 casos por año.

Se encontró el mayor número de casos en la tercera y cuarta década de la vida (54%). (Tabla N° 1).

Los síntomas principales fueron: diarrea (95.9%), sangre y moco en heces (87.80/G), dolorabdominal (79.7%), tenesmo rectal (50%), baja de peso (36.4%). (Tabla N° 2).

Los resultados de los exámenes de laboratorio fueron: velocidad de sedimentación elevada: 54%, siendo en 37% mayor de 30mm/h. Anemia (Hb: <10.5g): 25%. Leucocitosis, 22% e hipoalbuminemia en 14%. (Tabla N° 4).

Los hallazgos proctoscópicos fueron: friabilidad: 93,2% hiperemia (90,5%), granulación (82.4%), sangre libre (55,4%), pseudopolipos (17,5%), ulceraciones (13,5%), estrechez (6,7%) (Tabla N° 5).

Hallazgos radiológicos: pérdida de haustras (25,6%), estrechez (22,9%), espiculaciones (22,9%) (Tabla N° 6).

Extensión de la enfermedad: distal (36,4%), total (17,5%), no se determinó (39,1%)(Tabla N°7).

Complicaciones: pseudopólipos (9,4%), estrechez (6,7%), hemorragia masiva (4%), oftalmopatía (4%), megacolon tóxico (2,7%), artritis (2,7%), perforación (1,3%), cáncer (0%). (Tabla N°5).

Grado de severidad: leve (33,7%), moderada (48,6%), severa (17,5%). (Tabla N° 9).

Tratamiento: "Específico": 90,5% (Corticoide oral: 39%, corticoide en enema: 5%, asociación de corticoide con sulfasalazina o combinaciones oral rectal: 46%). Sin tratamiento específico: 9,4% (Tabla N° 10).

Evolución: remisión clínica: 68,9%, remisión clínica y proctoscópica 62,16%, no consignada: 16,2%, sin remisión: 14,8% (todos operados: 14,8%), fallecidos: 6,7% (todos operados) (Tabla N° 11).

TABLA 11. Colitis ulcerosa
EVOLUCIÓN	N.º DE CASOS	%
Remisión clínica	51	68,91
Remisión clínica y   proctoscópica	46	62,16
No consignados	12	16,12
No remitieron	11	14,86
(Operados)	11	14,86
(Muertos)	5	6,75
Comentario: Los que no remitieron fueron operados, falleciendo 5.

DISCUSIÓN:

La incidencia encontrada en el hospital (2 casos por 400 mil consultas) es notablemente inferior a la reportada por la literatura en la población general de Norteamérica y del norte de Europa (2) y similar a la latinoamericana (10, 11, 12). En relación a la distribución etaria, encontramos que la mayor frecuencia es en la tercera y cuarta década de la v¡da, comenzando a disminuir a partir de la quinta, resultado similar al reportado en algunos estudios (12, 15, 52). No se encontraron los dos picos clásicos descritos en la segunda y sexta década de la vida (51).

En relación al sexo no hemos podido obtener ninguna conclusión por ser la población de nuestro hospital preferentemente masculina. Según la literatura existe un ligero predominio del sexo femenino (30).

En relación a los síntomas (Cuadro comparativo),la diarrea fue el síntoma más frecuente (95%) predominando la forma de presentación moderada; similares resultados son referidos por otros autores (12, 15, 20).

El segundo síntoma fue el sangrado rectal, presente en nuestro trabajo en el 87.8%, similar al promedio de los reportes ya mencionados anteriormente quienes refieren: 72,8%, 54,5% y 100% respectivamente.

El dolor abdominal fue el tercer síntoma en frecuencia: 79,7%, porcentaje mayor que el reportado por la Royal Soc. Med.:51%, Nefzer: 70,5% y Tandon: 60,8% (49).

El cuarto síntoma fue el tenesmo rectal: 50%, superior a las referencias anteriores: 13,9%, 16% y 43,5% respectivamente.

El estreñimiento se consignó en muy pocos casos (2,7%); en los referidos trabajos se encuentra: 8,7%, 4,7% y sin datos.

En cuanto a los signos, la pérdida de peso se constató en el 36,4%, los trabajos mencionados la encuentran en un 17,9% y 62,3% respectivamente.

Se encontró fiebre en el 18.9% en comparación con el 36.6%, 11,2% y 43,5% de los trabajos mencionados.

No obtuvimos datos precisos en relación a estreñimiento como se reportan en dichos trabajos (8,7%, 4,7% y sin datos).

En relación a la severidad de la enfermedad, siempre utilizando los criterios de Truelove y Witts, se catalogó como leve al 33,7%, moderada al 48,6% y severa al 17,5%, con lo que se infiere que en nuestro medio la forma moderada alcanza porcentajes mayores que los reportados por la literatura (13, 2 1) y como se concluyó en una de las primeras publicaciones nacionales (50).

Los hallazgos endoscópicos: friabilidad: 93,2%, hiperemia: 90,5%, granulación: 82,4% y sangre en la luz del intestino: 55,4%, son similares a los reportes de la literatura (26).

En cuanto a la extensión se catalogó como distal al 60%, total al 29% y extensa al 11%. Zúñiga y col. (11) reportan como izquierda, 20% y "paricolitis" (total y extensa) 80%. J.H. Willard los clasifica radiológicamente como de colon izquierdo al 60%, total 17% y sin ningún signo radiológico al 21% (33)

Kvist (37) en una serie de 759 casos, cataloga como proctitis al 30,96%, proctosigmoiditis al 10. 93% y "universal " (total) al 41%.

Farmer (51) reporta en 1116 pacientes estudiados en la Cleveland Clinic, 46% de localización proctosigmoidoscópica, 37% como pancolitis y 17% como izquierda.

Entre las complicaciones locales encontramos megacolon tóxico en 2 pacientes (2,70%), inferior a la de Michener: 5,80% (53); estrechez en 5 casos (6,75%); hemorragia masiva en 3 (4,05%) y perforación en 1 caso (1,35%). Se han considerado solamente las complicaciones locales mayores por ser las que realmente amenazan la vida del paciente. La literatura reporta en un 3% el megacolon tóxico con una mortalidad que varia entre 10 y 50% (34).

En relación a la estrechez se reportan porcentajes entre 7% (27) , 9%( 26) y 13%(53). La hemorragia masiva es infrecuente, pero se reporta como intensa en hasta un 30% (53).

Es interesante hacer notar que no se ha registrado ningún caso de cáncer de colon; la literatura registra 7.2% a los 20 años y 16,5% a los 30 (35); sin embargo Michener reporta 9 casos de 333 en las décadas del 55 al 74 y sólo 1 caso de 121 en la década del 75 al 84 (53).

La perforación es rara y se reporta en sólo 1,80%(53). Nosotros la encontramos en un caso (1.3%). En relación al compromiso sistémico, se encuentran alteraciones oftalmológicas en 4,05%; esta complicación se reporta entre 1-5% (38)(53). En 1 caso (1.35%)se encontró esteatosis hepática; el compromiso hepático se describe en un 2%(53).

En 2.7% se presentó artritis. Se informa que de 20 a 25% de pacientes con CU padecerán de artritis en algún momento de la evolución (38). Michener encuentra en un 7,75% (53).

El tratamiento se efectuó con corticoides por vía oral principalmente y en algunos casos por vía rectal o endovenosa. En algunos se usó la sufasalazina. La evolución de los pacientes fue satisfactoria: 62,16% tuvieron remisión clínica y proctoscópica. En 14,86% la enfermedad no remitió; estos se operaron, falleciendo 5 (6,75%).

La mayoría de los pacientes son controlados ambulatoriamente a excepción de 7, que no volvieron al consultorio.

La literatura señala que en 10 a 15% de los pacientes la enfermedad no remitirá (32) sin embargo la mortalidad ha disminuido dramáticamente en los últimos años siendo menor al 1% anual, casi similar a la de población general. Esto se debe a varios factores como: la aparición de nuevos fármacos de mejor tolerancia y menos efectos secundarios; el soporte nutricional parenteral total; la implantación de nuevas técnicas operatorias; la tendencia a la intervención quirúrgica más precoz; el empleo de la colonoscopía en la vigilancia preventiva del cáncer de colon, entre otros.

CUADRO COMPARATIVO: LOS SÍNTOMAS PRINCIPALES DE LA COLITIS ULCEROSA
Síntoma	1909 Royal Soc. Med. (287 casos)	1963 Nefzer y Acheson (252 casos)	1965 Tandon y col. (69 casos)	1995 Illescas  C. García C. (74 casos)
Diarrea	82.9	78.5	92.7	95.9
Rectorragia	72.8	54.5	100	87.7
Dolor abdominal	61.7	70.5	60.8	79.7
Fiebre	36.6	11.2	43.5	18.9
Pérdida de peso	17.9	17.9	62.3	36.4
Tenesmo	13.9	16	43.5	50
Vómito	27.2	14.3	15.9	16.2
Artralgias	0.3	1.9	23.1	9.4
Estreñimiento	8.7	4.8	NS*	2.7
Las cifras son procentajes del total de casos en cada serie. a tomado de J.C. Goligher y col., ulcerative culitis, Williams y Wilkins, Baltimore, 1968, p. 62 y comparado con los resultados de este trabajo.

 

CUADRO COMPARATIVO: COMPLICACIONES LOCALES DE LA COLITIS ULCEROSA
	Michener W.	Illescas
Hemorragia intensa	30,30%	4,05%
Perforación	1,80%	1,35%
Obstrucción	13,75%	6,75%
Megacolon tóxico	5,80%	2,70%
Cáncer de colon	1,75%	0
Tomado de Cleveland Clinic Journal of  Medicine

 

CUADRO COMPARATIVO: COMPLICACIONES SISTÉMICAS DE LA COLITIS ULCEROSA
	Michener W.	Illescas-García
Oftalmológicas	1,25%	4,05%
Enfermedad hepática	2,00%	1,35%
Artritis	7,75%	1,35%
Dermatológicas	5,00%	1,35%
Litiasis vesicular	2,50%	1,35%
Litiasis urinaria	5,80%	1,35%
Tomado de Cleveland Clinic Journal of  Medicine

CONCLUSIONES

La enfermedad es relativamente infrecuente en el Perú. La sintomatología es similar a la reportada por la literatura.

La mayoría presenta un grado de severidad moderado y responde favorablemente al tratamiento médico.

No obstante no existir basta experiencia en nuestro medio en el manejo de los casos graves de esta enfermedad la mortalidad general seria relativamente baja y como está consignado en la literatura mundial va asociada a la forma severa con compromiso total del colon.

El 15% de nuestros pacientes requirió cirugía, siendo la mortalidad operatoria alta. No se encontró cáncer de colon como complicación.

Con el advenimiento de los nuevos procedimientos médicos se espera un diagnóstico más temprano y con la cirugía conservadora del ano que elimina la ileostomía, un tratamiento más precoz y por lo tanto un mejor pronóstico en esta dolencia que requiere mucha experiencia para su adecuado manejo y en especial una perfecta relación médico-paciente frente a una afección desconsoladora que puede llegar a ser invalidante.

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