TRABAJOS ORIGINALES

Cuadro clínico patológico y sobrevida en canceres gastrointestinales primarios complicados

Juan Díaz-Plasencia^*, Aldo Carbajal-Parimango^**

El presente estudio retrospectivo evaluó 115 pacientes con cáncer gastrointestinal primario complicado operados en el hospital Belén, Trujillo, Perú, desde 1966 a 1996 con la finalidad de determinar sus características clinicopatológicas e identificar factores pronósticos que influyeron en la sobrevida a 5 años en los casos con obstrucción. La edad promedio fue de 55 ± 19 años (rango de 4 a 91 años). La proporción M:F fue de 1.51 y el pico máximo de frecuencia se presentó en la sétima década de la vida. El dolor abdominal fue el síntoma más común (100%). La complicación más frecuente fue la obstrucción (72%), seguida de perforación (17%) y hemorragia masiva (11%). La localización más frecuente de obstrucción y hemorragia masiva fue el estómago y el adenocarcinoma fue el cáncer predominante; en cambio la perforación se encontró mayormente en intestino delgado y en éste predominó el linfoma. La sobrevida actuarial a 5 años en la serie total fue de 13%, siendo ligeramente mayor en los casos con obstrucción. En pacientes con sindrome obstructivo de salida gástrica, el tamaño tumoral (p<0.05) y el tipo macroscópico (p<0.05) estuvieron relacionados con la sobrevida a 5 años, mientras que en cáncer de colon obstruido lo estuvieron el tamaño tumoral (p<0.05) y el estadio clínico (p<0.05). Concluimos que a pesar que en estos pacientes el pronóstico no es tan bueno, el diagnóstico precoz es importante para definir el tratamiento quirúrgico oportuno, el cual está justificado por los buenos resultados alcanzados.

PALABRAS CLAVE: Cáncer gastrointestinal primario. Cuadro clinicopatológico Sobrevida. Factores pronósticos. Complicaciones. Obstrucción. Perforación. Hemorragia.

SUMMARY

This study evaluated 115 patients with complicated primary gastrointestinal cancers which underwent surgical resection at Belen Hospital, Trujillo, Perú, since 1966 to 1996, with the aim to determine their clinical-pathological features and to identify some prognostic factors that influenced five-year survival rate in those complicated with obstruction. Median age was 55 ± 19 years (range, 4 to 91 years) and the male: femaleratio was of 1.5: 1. Abdominal pain was the most common symptom (100%). The most frequent complication was obstruction (72%), followed by perforation (17%) and massive haemorrage (11%). The gastric adenocarci noma was most frequently associated wíth obstruction and massive haemorrage; whilst perforation ocurred meanly in small bowei neoplasms, especially in lymphomas. Five year survival rate in the total series was of 13%, and this was greater in those cases with obstruction. In patients with gastric outlet obstructive syndrome the tumor size (p<0.05) and macroscopic type (p<0.05) were factors related with the 5 - year - survival rate and in those with intestinal obstruction by colon cancer prognostic factors were the tumor size (p<0.05) and the clinical stage (p<0.05). We concluded that an early diagnosis in these patients is very important to define an opportune surgical treatment.

KEYWORDS: Primary gastrointestinal cancer. Clinicopathologic picture. Survival rate. Prognostic factors. Complications. Perforation. Obstruction. Digestive bleeding.

Las complicaciones abdominales agudas son frecuentes en los pacientes con enfermedad neoplásica gastrointestinal y pueden ser consecuencia del tumor primario o producirse durante el tratamiento de la neoplasia o después de él (1). Las complicaciones más frecuentemente encontradas son obstrucción, perforación y hemorragia masiva, constituyendo juntas el 76% en este tipo de pacientes (2).

La obstrucción constituye la complicación más frecuente (39%) y las claves diagnósticas son el vómito y la distensión abdominal (2). En estómago el 20% de los carcinomas gástricos se presenta con sintomatología de obstrucción (3). Los tumores intrínsecos del duodeno son raros y la obstrucción a este nivel generalmente se debe a tumores extrínsecos. Aunque la obstrucción en intestino delgado es una entidad común, únicamente 10-20% de casos están relacionados a neoplasias malignas y son los tumores carcinoides los que están particularmente propensos a causar obstrucción; mientras que los carcinomas primarios pueden producirla por intususcepción o por invasión progresiva de la luz (3,4). Es necesario indicar sin embargo que la mayoría de obstrucciones en el intestino delgado se deben a tumores metastásicos, generalmente de colon y recto (4,5). En el colon, las neoplasias malignas y casi exclusivamente los adenocarcinomas ocupan la primera causa de obstrucción (6) y el 75% de las obstrucciones son distales al ángulo esplénico, presentando una sintomatología insidiosa y en casi la mitad de los pacientes con carcinoma obstructivo puede evidenciarse una masa ya sea por palpación abdominal o por tacto rectal (7).

El carcinoma gástrico puede debutar con perforación (8) y la triada más común en esta circunstancia está conformada por el dolor abdominal agudo en hemiabdomen superior, contractura muscular y presencia de aire libre en la radiografía simple de abdomen. De los linfomas intestinales, el 7% se ubica en duodeno y pueden también causar perforación (9). En intestino delgado la perforación es rara y puede ser el resultado de tumor primario o aparecer a veces durante el tratamiento de los linfomas intestinales, siendo difícil diferenciarlo de la perforación gastroduodenal y el cuadro clínico a este nivel es el de una peritonitis difusa (10). En el colon las perforaciones causadas por cáncer primario están ubicadas generalmente en la zona proximal a la obstrucción o en el ciego debido que ésta es la porción más distensible y al mismo tiempo la que tiene la pared más delgada (1).

Las complicaciones hemorrágicas se producen en aproximadamente el 15% de pacientes neoplásicos; la mayoría de ellas son intraluminales aunque también puede existir sangrado extraluminal (2) y el punto crucial es determinar si el sangrado es lo suficientemente masivo para precisar una intervención quirúrgica urgente (1,2). En el estómago los tumores primarios como el carcinoma, así como otras lesiones malignas como el leiomiosarcoma, los tumores carcinoides y el linfoma gástrico pueden producir sangrado masivo espontáneo (12). En el intestino delgado, el duodeno es la porción que más frecuentemente sangra y generalmente son los linfomas los que producen hemorragia al invadir la pared y necrosarse (13), aunque es muy raro los tumores carcinoides yeyunoileales también pueden sangrar (14). Los sangrados copiosos en el cáncer de colon no son frecuentes a menos que haya serias anomalías de la coagulación y los tumores primitivos generalmente sangran en forma lenta e insidiosa; sin embargo tanto el adenocarcinoma y más frecuentemente el linfoma colónico pueden causar hemorragia masiva (15).

Debido a que las complicaciones por neoplasias malignas gastrointestinales primarias son frecuentes, la evaluación temprana y permanente es un punto crítico para llegar al diagnóstico correcto y al tratamiento oportuno. En un intento de identificar las características clínico patológicas y la sobrevida en este tipo de pacientes, nos propusimos realizar el presente trabajo trazándonos los siguientes objetivos:

• Identificar el cuadro clinicopatológico de los pacientes con tumores gastrointestinales primarios complicados.
• Determinar las tasas de mortalidad quirúrgica, así como las de sobrevida a 5 años en pacientes con cáncer primario gastrointestinal complicado con obstrucción, perforación y hemorragia masiva.
• Identificar factores pronósticos de sobrevida en los pacientes con cáncer de estómago y colon complicados con obstrucción.

Entre el 1° de enero de 1966 y el 31 de diciembre de 1996 fueron admitidos 527 pacientes con cáncer gastrointestinal primario histológicamente comprobado en el Hospital Belén de Trujillo. Cuarenta y seis casos se ubicaron en recto y 481 en estómago, intestino delgado o colon. De estos últimos, 115 pacientes fueron manejados quirúrgicamente por presentar obstrucción (n=82), perforación (n= 20) o hemorragia masiva (n= 13). La frecuencia relativa de los cánceres gastrointestinales de acuerdo a su localización y tipo de complicación se detalla en la Fig 1.

Este estudio retrospectivo analiza información de los 115 pacientes con cáncer gastrointestinal primario complicado. De los archivos de Estadística, Sala de Operaciones y Patología de nuestra institución se revisaron las historias clínicas de cada paciente, obteniéndose datos como: Edad, sexo, síntomas y signos, localización del tumor, tipo histológico, presencia o no de enfermedad metastásica al momento del diagnóstico inicial, hallazgos operatorios y fechas de inicio de sintomatología, del diagnóstico, muerte o de la última evaluación en los vivos. Para la clasificación clínica de los carcinomas gastro-intestinales se usó el sistema de etapificación propuesta por la Unión Internacional Contra el Cáncer (16). En la clasificación de los linfomas gastrointestinales se utilizó el Sistema de Ann Arbor (17). En la tipificación histológica del cáncer gástrico se usó la clasificación de Laurén y Jarvi (18) y en la de las neoplasias intestinales la de Carlon et al (19).

Los datos de sobrevida a 5 años se analizarón hasta el 31 de diciembre de 1997 (período de seguimiento mínimo de un año). El seguimiento de la población se basó en datos obtenidos del último control registrado en la historia clínica, entrevista domiciliaria o telefónica o del Registro de Defunciones del Concejo Provincial de Trujillo. Los pacientes perdidos de vista en el seguimiento (n=4) y aquellos fallecidos de enfermedades intercurrentes (n=3) se consideraron como censurados a partir de su último control registrado en la historia clínica o al momento del deceso respectivamente. Las muertes operatorías (n=19, 16.5%) que ocurrieron dentro de los 30 días después de la intervención quirúrgica fueron consideradas como pacientes muertos con enfermedad neopiásica.

Las tasas de sobrevida fueron calculadas usando el método del producto límite de Kaplan-Meier. En los pacientes con cáncer de colon y estómago complicados con obstrucción se hizo una evaluación univariada de algunos factores pronósticos a largo plazo usando el test de logrank. La evaluación estadística de los datos está representada por el test chi-cuadrado y un p<0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

Población de pacientes: El promedio de edad de los pacientes con algún tipo de complicación fue 55 ± 19 años, con un rango de 4 a 91 años (obstrucción: 57 ± 15 años; perforación: 15 ± 24 años; hemorragia:45 ± 17 años). Sesenta y nueve pacientes fueron de sexo masculino y 46 de sexo femenino, siendo la relación M:Fde 151 (obstrucción, M:F 1.8:1; perforación, M:F0.7:1; hemorragia, M:F0.9:1). El pico máximo de frecuencia fue en ¡os grupos de edades de 60 a 69 años y de 70 a más años (Tabla l).

Síntomas y signos: El dolor abdominal fue el síntoma más común, estando presente en la totalidad de pacientes. Los vómitos y la distensión abdominal se presentaron con mayor frecuencia en los casos de obstrucción que en los de perforación y hemorragia (p<0.05). En cambio la hematemesis y la melena predominaron en los pacientes con hemorragia (p<0.05). Por otro lado, la resistencia muscular fue el hallazgo clínico más saltante en los pacientes con perforación (p<0.05) (Tabla II).

Exámenes Auxiliares: El valor promedio de hemoglobina en los pacientes con cáncer gastrointestinal primario ocmplicado fue 9.6 ± 3.2 g/dl (obstrucción, 10.4 ± 2.4 g/dl; perforación, 8.6 ± 1.9 g/dl; hemorragia, 5 ± 1.5 g/dl).

Hallazgos Operatorios: En este grupo de pacientes se encontró obstrucción en 82  casos (71.3%), perforación en 20 casos (17.4%)  y hemorragia en 13 casos (11.3%) (Tabla III). En la Tabla IV se detalla la distribución de los tumores primarios complicados a lo largo del tracto gastrointestinal. La localización más frecuente de obstrucción fue en estómago con 46 casos (56.1%), seguida del intestino grueso con 26 casos (31,7%) y del intestino delgado con 10 casos (12.2%). La ubicación más frecuente de obstrucción a nivel del estómago fue en el antro (87%), en intestino grueso fue sigmoides (42%) y en intestino delgado fue yeyuno e ileon (80%). La localización más frecuente de perforación fue en intestino delgado con 9 casos (45%), seguido de intestino grueso con 7 casos (35%) y de estómago con 4 casos (20%). La ubicación más frecuente de la perforación a nivel de intestino delgado fue yeyuno (66%), en intestino grueso fue ciego (57%) y en estómago fue cuerpo y antro (100%). La fuente más frecuente de hemorragia fue estómago con 10 casos (77%), seguida de intestino grueso con 3 casos (33%), mientras que en intestino delgado no se presentó esta complicación. La ubicación más frecuente de sangrado a nivel de estómago fue antro (60%) y a nivel de intestino grueso fue ciego (67%).

Hallazgos histológicos: El adenocarcinoma fue la primera causa de obstrucción, perforación y hemorragia tanto en estómago como en intestino grueso; mientras que en los casos de obstrucción y perforación de intestino delgado predominaron los linfomas. Además se encontró un caso de leiomioblastoma en estómago y otro de leiomiosarcoma en colon como causantes de hemorragia y obstrucción respectivamente (Tabla V).

Mortalidad operatoria y sobrevida: La tasa global de mortalidad operatoria en pacientes con algún tipo de complicación fue de 16.5%, siendo mayor en los casos de perforación (40%). La sobrevida actuarial a 5 años en este tipo de pacientes fue de 13%, siendo ligeramente mayor en los casos de obstrucción (p>0.05) (Fíg 2 y Tabla VII).

Factores pronósticos: Las variables analizadas en pacientes con cáncer complicado con obstrucción tanto de estómago como de colon fueron: edad, sexo, hemoglobina, localización, tamaño tumoral, tipo macroscópico, estadio clínico, tipo histológico e intención quirúrgica. De las variables antes mencionadas, a nivel de estómago estuvieron relacionadas con la sobrevida a 5 años el tamaño del tumor (p<0.05) y el tipo macroscópico (p<0.05), mientras que a nivel de colon lo estuvieron el tamaño del tumor y el estadiaje (Tablas VII y VIII).

DISCUSIÓN

La edad promedio encontrada en esta serie quirúrgica fue 55 años, siendo la edad media de los pacientes con obstrucción mayor que la encontrada en los casos de perforación y hemorragia masiva; y esto se debe a que la mayoría de casos con obstrucción correspondió a carcinoma gástrico más frecuentemente en edad avanzada y a que en los casos de perforación predominaron los linfomas cuya mayor presentación ocurre en adultos jóvenes lo cual concuerda con lo encontrado por otros autores (3)(20). Se observó que el pico máximo de frecuencia en todos los pacientes de la serie se presentó entre los 60 a 69 años y en los mayores de 70 años. Además hubo ligero predominio del sexo masculino en relación al femenino (15:l), acorde con lo observado en otros estudios (1)(2) que informan proporciones que varían desde 1:1 a 2:1.

Los síntomas que desarrollaron estos pacientes dependieron de la localización anatómica así como del tipo de complicación. El síntoma de presentación más común fue el dolor abdominal, estando presente en la totalidad de casos. En los pacientes con obstrucción se encontró mayor frecuencia de vómitos y distensión abdominal; la instalación de la sintomatología fue más aguda a nivel intestinal (TE: 12 ± 5 días) que a nivel gástrico (TE:66 ± 18 días), así mismo los vómitos en la obstrucción intestinal fueron biliosos o fecaloideos mientras que en la obstrucción gástrica fueron de naturaleza alimentaría, más abundantes y de presentación tardía en relación a la ingesta. En los pacientes con perforación el dolor fue intenso y constante y predominó la resistencia muscular involuntaria, mientras que en los casos de hemorragia predominaron la melena y la hematemesis; estos hallazgos son similares a lo encontrado en otros estudios (1)(20).

El nivel promedio de hemoglobina sérica en nuestra revisión (9.6 q/dL) estuvo por debajo de los niveles aceptados como normales y según la literatura (5)(2 1) esta anemia puede deberse a sangrado crónico, ulceración gastrointestinal o a mala absorción de hierro o folato. Es conveniente señalar que el nivel promedio de la hemoglobina en este estudio estuvo influenciado por los bajos niveles encontrados en los casos de hemorragia. En nuestra revisión sobre complicaciones preoperatorias de cánceres gastrointestinales complicados, la obstrucción fue de lejos la más frecuente (72%), seguida de perforación (17%) y hemorragia (11%), valores que coinciden con los encontrados en otro estudio (l); sin embargo Tumbull et al. (20) encuentran que la hemorragia ocupa el segundo lugar después de la obstrucción y que entre el número de casos de cada complicación hay una mínima diferencia. La localización más frecuente de obstrucción estuvo en estómago, más específicamente en antro, constituyendo casi la mitad de todos los casos con esta complicación; lo que se explica porque el antro es la ubicación más afectada en poblaciones de alto riesgo para cáncer gástrico como Trujillo, donde el tipo histológico predominante es el intestinal, lo cual a larga produce un sindrome obstructivo de salida gástrica (22)(23). En intestino grueso la ubicación más frecuente de obstrucción estuvo en sigmoides porque a este nivel predominaron las lesiones anulares e indiferenciadas y además en este segmento el lumen es menor y las heces ya están formadas, lo cual acelera el proceso obstructivo; mientras que un escaso número de casos se ubicaron en intestino delgado, coincidiendo con otros estudios (6)(24). La localización más frecuente de perforación en esta serie estuvo en intestino delgado (yeyuno), seguida de intestino grueso (ciego). Esto difiere con los datos de Yarbro (3) quien señala al ciego como primera localización por ser la porción más distensible del colon y al mismo tiempo la que tiene la pared más delgada; y además refiere que el 20% de carcinomas de colon que presentan perforación están asociados a obstrucción, diferente al 50% encontrado en nuestra revisión. Consideramos importante señalar que el 100% de los carcinomas que cursaron con perforación fueron clasificados en estadio clíníco IV, por la potencial diseminación de las células malignas en la cavidad peritoneal, aunque otros autores (25) afirman que la metástasis es un proceso biológico de gran complejidad que no se explica tan sólo por una hipotética siembra de células tras la perforación del cáncer o porque la presión intraluminal en la obstrucción impulse a las células neoplásicas hacia los vasos linfáticos. La hemorragia se ubicó mayormente en estómago (antro), encontrándose pocos casos en intestino grueso y ninguno en intestino delgado; estos hallazgos son diferentes a los encontrados en otro trabajo (20) donde la distribución de esta complicación a lo largo del tracto gastrointestinal fue proporcional y el colon fue la localización más frecuente.

En esta serie, el adenocarcinoma fue el cáncer más común en los casos de obstrucción, perforación y hemorragia tanto en estómago como en intestino grueso, hallazgos que concuerdan con los de otros autores (2)(20); sin embargo en intestino delgado predominaron los linfomas tanto en los casos de obstrucción como de perforación, difiriendo en parte con lo observado en otro trabajo (3) que considera a los tumores carcinoides como la primera causa de obstrucción. Dado que los linfomas del tracto gastrointestinal están asociados con una marcada infiltración y destrucción de la capa muscular lisa intestinal, no sorprende que un buen número de estas neoplasias se perforen (26). Por la rareza de su presentación cabe mencionar que en el presente estudio se encontró un caso de leiomiosarcoma obstructivo del colon transverso y otro de leiomioblastoma gástrico maligno causante de hemorragia intraperitoneal masiva por necrosis exogástrica, ulceración y sangrado activo, complicaciones que están descritas previamente en la literatura (27)(28).

La mortalidad operatoria de esta serie fue 17%, la cual está dentro del rango encontrado por otros autores que oscila entre 9% a 35% (1)(2)(20). Un hecho resaltante es que la mortalidad qurúrgica en los casos de perforación (40%) fue mucho mayor que la de los casos de obstrucción y hemorragia masiva (10% y 23% respectivamente), lo cual nos obliga a poner mayor énfasis en un diagnóstico precoz y en una adecuada evaluación preoperatoria del paciente, antibioticoterapia y un mejor manejo de las complicaciones postoperatorias. La tasa de sobrevida en esta cohorte de pacientes fue de 13%, similar a la de 14% encontrada por Ketcham (29), siendo ligeramente mayor en los pacientes con obstrucción pero sin significancia estadística, lo cual concuerda con algunos trabajos (2)(25) pero discrepa con otro (20).

Adicionalmente, en este trabajo evaluamos algunos factores pronósticos en cáncer de estómago complicado con obstrucción mediante el análisis univariado, el cual mostró que la edad y el sexo no estuvieron estadísticamente relacionadas con la sobrevida quinquenal, observaciones que son similares a las de otro estudio (30). Es generalmente aceptado que el pronóstico para el cáncer del tercio superior de estómago es marcadamente peor que para aquel localizado en el tercio inferior o intermedio, sin embargo en esta serie la localización del tumor no fue un factor significativo, haciendo la salvedad que el bajo porcentaje de tumores observados en el tercio superior de estómago impidió una adecuada comparación de este parámetro. En este trabajo se identificó al tamaño tumoral como un factor pronóstico significativo, concordando con lo encontrado por otros autores (31) que encuentran que la tasa de sobrevida en pacientes con un tumor que excede a los 5 cm es baja y que el tamaño tumoral es un factor de alto riesgo para metástasis. Otro factor pronóstico significativo en este estudio fue la apariencia macroscópica de la lesión, coincidiendo con lo que generalmente se acepta que el pronóstico para los pacientes con Bormann tipo I y II es bueno, mientras que para los pacientes con Borrmann tipo III y IV es malo (32). La extensión de la invasión tumoral ha demostrado estar definitivamente ligada al pronóstico, sin embargo en nuestro estudio la diferencia en la sobrevida no fue significativa probablemente debido a que sólo se encontraron casos en los estadios III y IV. La clasificación basada en los caracteres histológicos no se correlacionó con el pronóstico en esta revisión, aunque un estudio (33) relaciona con una mejor sobrevida a los adenocarcinomas intestinales que a los difusos. En este estudio también evaluamos algunos factores pronósticos en cáncer de colon complicado con obstrucción. Mac Gilliway et al. (34) relacionan la edad inferior a 40 años con un pronóstico desfavorable, atribuyendo a este hecho a que en estas edades el 60-80% de los casos son diagnosticados en estadios Dukes C y con metástasis, en comparación con 40-60% de los mayores de 40 años. En nuestro estudio los adultos de mayor edad presentaron una mejor sobrevida quinquenal que los adultos jóvenes, aunque sin alcanzar diferencia estadísticamente significativa. Las mujeres tienen una supervivencia más alta que la de los varones en la mayoría de los tumores malignos y el cáncer de colon no es la excepción (35). En nuestra experiencia y en la de otros (32)(36) no se encontraron diferencias significativas en relación al sexo. En nuestro estudio, la hemoglobina sérica tampoco influyó en el pronóstico, concordando con lo sostenido por Spratt (37). Dentro de las localizaciones colónicas, algunos estudios (7)(25) muestran un pronóstico más favorable en neoplasias de colon derecho en relación al izquierdo, sin embargo otro investigador observa lo contrario (38); aunque los tumores de colon derecho tuvieron una supervivencia mayor, nosotros no apreciamos una diferencia significativa. En el cáncer de colon, como en la mayoría de los tumores malignos, el tamaño del tumor primario está relacionado con el pronóstico, probablemente por su relación directa con el nivel de penetración en el intestino (37). Nosotros observamos un mejor pronóstico en los pacientes con tumores menores de 5 cm en comparación con los de mayor diámetro, coincidiendo con otros investigadores (37)(38) . En relación con la configuración del tumor primario, Jass et al (39) la señalan como una variable pronóstica independiente, con una supervivencia más alta de los tumores expansivos en comparación a los infiltrantes, coincidiendo con nuestros hallazgos. En nuestra revisión, la clasificación TNIVI mostró su utilidad pronóstica, siendo la sobrevida inversamente proporcional al estadio clínico. El tipo histológico es una variable que presenta una serie de dificultades para su correcta medición, tales como la falta de reproductibilidad al ser evaluada por diferentes patólogos, el gran agrupamiento de casos en la categoría de grado intermedio de malignidad, así como también el hecho de que en un mismo tumor se encuentren áreas con distinto grado de malignidad (35). En nuestro estudio no se constató un efecto pronóstico significativo en la sobrevida al evaluar este parámetro.

Debido a que las complicaciones por neoplasias malignas gastrointestinales son frecuentes, la evaluación temprana y permanente es punto crítico para llegar al diagnóstico correcto y al tratamiento oportuno. Si bien es cierto en este tipo de pacientes el pronóstico no es tan bueno, el tratamiento quirúrgico agresivo está plenamente justificado por los buenos resultados (1)(2).

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