PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO COMPLICADO REPORTE DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA Dr. Fernando Venegas*, Oscar Vidarte**
RESUMEN Se presenta un caso de seudoquiste
pancreático complicado (hemorragia intraquistica), siete meses después de un episodio de
pancreatitis aguda aparentemente resuelta, el cual fue drenado quirúrgicamente por medio
de una cistogastrostomía interna con muy buenos resultados. Palabras Claves: seudoquiste pancreático, pancreatitis, cistogastrostomía.
SUMMARY We reported a complicated pancreatic pseudocyst (intracystic hemorrhage) seven months after an acute pancreatitis attack. A surgical drainage (internal cystogastrostomy) was carried out with excellent resolution. The clinical, radiological and therapeutic features of pancreatic pseudocysts are reviewed. Key Words: Pancreatic Pseudocyst, Pancreatitis, Cystoenterostomy
INTRODUCCIÓN: Con la utilización cada vez mayor de la
tomografía abdominal, la pancreatografía retrógrada endoscópica y ultrasonido en el
diagnóstico de la patología pancreática, un mayor número de seudoquistes pancreáticos
están siendo descubiertos.
CASO CLÍNICO Paciente varón de 33 años, natural de
la India que llega al Perú a bordo de un buque de carga; fue admitido el 24-2-98 por
nauseas y dolor abdominal de gran intensidad, de inicio súbito, localizado en epigastrio
e hipocondrio izquierdo y que se irradiaba a zona lumbar izquierda. Antecedentes:
Al exámen físico se encontró T=36,8°
C; FC: 106x’; FR: 22x’
Exámenes auxiliares al ingreso:
Hemograma: Leucocitos: 10,800 (Abastonados=1%, basófilos=0%, eosinófilos=1%,
segmentados=76%; linfocitos=14%, monocitos=8%). Ecografía Abdominal: Páncreas aumentado de volumen y presencia de gran halo peripancreatico. Hígado, bazo, riñones de caracteres normales.
EVOLUCIÓN Se le indicó hidratación parenteral, analgesia y reposo absoluto. Al día siguiente se le realiza una tomografía abdominal la que se informa como "gran aumento de volumen de la glándula pancreática, con colección tabicada peripancreática en relación a ascitis pancreatógena o seudoquiste pancreático" (Figura 1).
Se continuó con el tratamiento descrito con monitorización estricta de funciones vitales, exámen físico, bioquímica sanguínea e imágenes. Paciente permaneció sin fiebre, con náuseas ocasionales y con el dolor abdominal que fue cediendo paulatinamente. Exámenes
auxiliares al 2do. día: Amilasa : 271, Glucosa : 115 El 4to. día el dolor cedió casi totalmente, el estado general mejoró e incluso el paciente toleró vía oral. Un control ecográfico al 4to. día fue informado como "páncreas aumentado de volumen, presencia de halo peripancreático con zonas anecogénicas que no se observaron en el examen previo". Al 6to. día el dolor nuevamente comienza a aumentar en intensidad y se hace más continuo. Se realiza una nueva ecografía la que señala: "gran imagen anecogénica que rodea al páncreas que podría corresponder al líquido peripancreático o necrosis". La tomografía abdominal de ese mismo día mostró "páncreas aumentado de densidad, contornos irregulares y rodeado de colección peri pancreática tabicada con contenido heterogéneo, el cual ha aumentado respecto a control tomográfico previo" (fig. 2).
Hallazgos operatorios Se encuentra gran colección
peripancreática. Se aspira su contenido obteniendo 600cc. de sangre. No se identifica
lesión vascular originada por el seudoquiste. Se realiza una cistogastrostomía interna
con fístula pancreato-digestiva. Se enviaron muestras para cultivo y biopsia de la pared
que rodeaba a esta colección.
Totalmente recuperado desde el punto de vista clínico, el paciente es dado de alta a los 21 días post operatorio y retorna a su país donde se le seguirá con controles tomográficos posteriores. Discusión Los seudoquistes del páncreas son
acumulaciones de líquido formadas por material necrótico, restos proteináceos y
material enzimático confinados por una cápsula fibrosa, la que esta formada por tejido
necrótico, tejido de granulación o fibroso y no por un revestimiento epitelial
diferenciándose por ello de un quiste verdadero (1,2,3,4). El hallazgo histólogo de la
pared de la colección pancreática confirmó el diagnostico de seudoquiste pancreático. La presentación clínica puede ser variada y debe sospecharse de seudoquiste pancreático cuando hay presencia de una pancreatitis aguda que no mejora y si hay una persistente elevación de amilasa a pesar de haber mejoría clínica; si se presenta como un cuadro de pancreatitis aguda dentro de una pancreatitis crónica de fondo; y finalmente, como es el caso de nuestro paciente con síntomas recurrentes subsequentes a un episodio previo de pancreatitis aguda aparentemente resuelta (1,2,4,5). La ultrosonografía del abdomen puede detectar aproximadamente hasta un 85% de seudoquistes pancreáticos(4), pero su mayor valor puede verse en la evolución del seudoquiste detectando los cambios que experimenta éste (como es el caso del paciente), o permite ver su resolución(1,4). La tomografía computarizada da un mayor detalle cuando se le compara con la ultrasonografía, permitiendo detectar localizaciones atípicas del seudoquiste(3,4). La PCRE también es un procedimiento muy útil en el diagnóstico del seudoquiste(4). Estudios prospectivos en los mediados del año 70, basados en la ultrasonografía demostraron que no debería llevarse a cabo una intervención quirúrgica en el manejo del seudoquiste pancreático durante las primeras 6 semanas de evolución, ya que la proporción de resoluciones espontáneas es alta en este período(3,4,7,8); y por otro lado, durante este intervalo la inflamación peri pancreática no suele ofrecer una pared fibrosa bien definida que pueda mantener las suturas necesarias para una cistoenterostomía quirúrgica. Se han usado diferentes métodos para el
tratamiento como son el drenaje transcutáneo, el drenaje transendoscópico con stents
endoscópico y la cistoenterostomía quirúrgica (cistogastrostomía, cistoduodenostomía
y al cistoyeyunostomía). Varios autores coinciden con el drenaje interno por
cistoenterostomía es el método preferible debido a su elevada tasa de buenos resultados,
y a que su tasa de complicaciones y recidivas es pequeña(1,3,9); a diferencia de los
otros métodos de drenaje(3), pero otros autores señalan la importancia del drenaje
percutáneo como la primera elección en el manejo del seudoquiste(5,10). En el manejo de
la complicaciones del seudoquiste, el tratamiento quirúrgico continúa siendo mejor en la
mayoría de la series publicadas(1,2,3,4,11). Un seudoquiste puede disecar hacia arriba
la cavidad pleural, mediastino y cuello; lateralmente hacia el bazo o el riñón y hacia
abajo a la pelvis. Puede causar obstrucción de varias vísceras intraabdominales: vía
biliar común produciendo una ictericia obstructiva; comprensión antropilórica, duodenal
produciendo dolor abdominal y vómitos; y de vena porta o esplénica produciendo
hipertensión portal. Otra complicación sería la hemorragia
intraquistica, considerada por unos como la única verdadera emergencia en seudoquiste
pancreático(1,2). A través de mecanismos enzimáticos el seudoquiste erosiona un vaso
sanguíneo cualquiera del área pancreática; siendo más frecuentes la lesiones de la
arteria esplénica, seguidas de la gastroduodenal con la consiguiente formación de un
seudoaneurisma(1,2,3,4). La terapia implica la embolización del vaso afectado, pero la cirugía es la terapia tradicional, que implica la ligadura de los vasos afectados o compresión con posterior cistoenterostomía(4,12,13). En nuestro paciente no pudo identificarse un vaso importante afectado para realizar la ligadura correspondiente; debido a que probablemente los vasos dañados, habían sido comprimidos por el seudoquiste.
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