CARCINOMA PRIMARIO DE HÍGADO EN
EL HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA (ENERO 1969-ABRIL 1997) Marcela Donayre*, Alejandro Bussalleu*, Jorge Berríos*, Jaime Cok** RESUMEN En el presente trabajo se estudia a 60
pacientes con el diagnóstico de hepatocarcinoma corroborados con biopsias hepáticas en
el Hospital Nacional Cayetano Heredia entre 1969 y 1997, para establecer la presentación
clínica y los hallazgos de laboratorio de esta entidad entre nosotros. PALABRAS CLAVE: Hepatocarcinoma, hígado, cáncer, clínica. SUMMARY This study reviews the clinical
presentation and laboratory findings of 60 patients with histological diagnosis of
hepatocarcinoma at the Cayetano Heredia National Hospital, in Lima, Perú, seen between
1969 and 1997. Key Words: Hepatocarcinoma, liver, cancer, prognosis, clinical and laboratory. INTRODUCCIÓN: Entre los tumores más frecuentes en el hígado se encuentran en primer lugar las neoplasias metastásicas, tal como lo describe Quiroz (1) en su estudio en el que un 69.53% de las biopsias hepáticas con diagnóstico de neoplasias hepáticas correspondían a metástasis, en las que el tubo digestivo fue el principal foco primario. El cáncer primario más frecuente fue el hepatocarcinoma (81.58%), seguido por el colangiocarcinoma (15.79%). El hepatocarcinoma, el tumor primario maligno de hígado más común, es una causa importante de muerte por cáncer en el mundo, (alrededor de 250,000 muertes al año) (2). El tumor ocurre predominantemente en varones y es especialmente prevalente en el Lejano Este y en Africa, debajo del desierto de Sahara en donde la incidencia excede los 50 casos por año por cada 100,000 personas. En Europa, América del Norte y Sur, Australia, y el norte de la India la incidencia es menor de 5 casos por año por cada 100,000 personas. La incidencia del tumor pareciera que está en incremento (3-5). Se encuentra una alta incidencia en población negra en comparación con población blanca en Sud Africa y Norte América, y en población china comparado con los indios en Singapur (2). En la mayoría de los países industrializados, con población predominantemente blanca, el hepatocarcinoma representa alrededor del 1% de todos los tumores malignos (5). En el Perú, el cáncer primario de hígado ocupa el tercer lugar dentro de los tumores del aparato digestivo después de los de estómago y colon recto (6,7). Gálvez (8), da cifras de mortalidad por hepatocarcinoma para Lima Metropolitana de 2.42/100,000 para la población general y de 3.71/100,000 para mayores de 15 años. Nago (7), elabora un cuadro basado en informes de la Unidad de Investigación y Análisis de la Dirección General de Estadísticas del Ministerio de Salud, en donde se señala al cáncer primario de hígado como causa específica del 8.72% de las defunciones hospitalarias atribuídas a tumores malignos del aparato digestivo, los que en conjunto ocupan el primer lugar de las causas de mortalidad por tumores malignos en el Perú en 1991. La incidencia de cáncer de hígado presentada en el registro de cáncer de Lima Metropolitana del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas de los años 1990 a 1993, es de 2,72 por 100,000. La tasa de mortalidad por cáncer hepático proveniente de este mismo registro es de 2,29 por 100,000 (9). La frecuencia depende del área geográfica. La frecuencia más alta se encuentra en las razas africana y oriental en quienes se encuentra asociado a cirrosis. La importancia de distintos factores etiológicos depende de cual de las áreas muestra una alta o baja incidencia. La relación causa efecto de infección
por hepatitis B y el desarrollo de hepatocarcinoma está bien establecida (10-14). En
áreas del mundo en que hay altas prevalencias de portadores de HBsAg la mayoría de
pacientes con hepatocarcinoma son también positivos para el HBsAg (10). Aún en las
áreas de baja incidencia el HBsAg se encuentra entre el 5 al 20% de los pacientes con
hepatocarcinoma (3). Marcadores serológicos de infección por hepatitis B se encuentran
presentes en un 45% a 90% de pacientes con carcinoma hepatocelular en áreas con una alta
tasa de infección crónica por hepatitis B. Las aflatoxinas actuarían como
co-carcinógenos con el virus de la hepatitis B, ya que es posible que éstas intervengan
en la supresión de la respuesta inmune celular, incrementando la tasa de portadores del
virus B, y por esto el riesgo de desarrollo de cáncer primario de hígado (15).
La presente revisión se realizó en el Hospital Nacional Cayetano Heredia en los servicios de gastroenterología, patología y estadística. Se revisó el archivo de patología desde el año 1969 hasta abril de 1997 inclusive, para determinar el número total de biopsias con el diagnóstico de hepatocarcinoma. Las láminas fueron revisadas por uno de los patólogos del servicio de patología, para confirmar el diagnóstico de hepatocarcinoma primario. Las historias clínicas de los casos con confirmación histológica de hepatocarcinoma primario fueron revisadas para obtener información clínica y de exámenes de laboratorio en cada uno de ellos.
En el Hospital Nacional Cayetano Heredia entre enero de 1969 a abril de 1997 se hizo el diagnóstico de hepatocarcinoma primario, con comprobación histológica, en 68 pacientes. El análisis de la presente serie se basa en 60 casos pues 8 de las historias clínicas no fueron habidas. Los resultados se expresan en 8 tablas.
La incidencia exacta de hepatocarcinoma en el Perú es difícil de establecer debido a que las estadísticas oficiales están incompletas, poco actualizadas y muchos de los diagnósticos hechos por médicos en hospitales y centros de salud en todo el Perú carecen de la confirmación histológica. Sin el diagnóstico histológico, el cáncer metastásico (secundario) a hígado puede ser equivocadamente diagnosticado como primario y viceversa. Igualmente es difícil poder saber entre nosotros si el cáncer primario de hígado está asociado a cirrosis, incluyendo a la presente serie, ya que la mayoría de biopsias fueron obtenidas por punción a ciegas únicamente del tumor y no del tejido peritumoral. Otro punto importante que atenta contra el adecuado conocimiento epidemiológico es la poca frecuencia de autopsias que se realizan en nuestros hospitales. Se conoce por estadísticas mundiales que el tumor de hígado que más frecuentemente se asocia a cirrosis es hepatocarcinoma, en áreas con alta incidencia de este tumor. Okuda (3), en un estudio realizado en Japón, basado en autopsias, encontró que en 391 casos de cáncer de hÍgado asociados a cirrosis, 369 de ellos eran hepatocarcinoma , lo que contrasta con los 88 hepatocarcinomas de 226 cánceres de hígado asociados a cirrosis estudiados en Trieste, Italia (17). La cirrosis podría ser por sí misma una condición pre maligna con independencia de la etiología. La regeneración hepática podría promover la carcinogénesis por la expresión incrementada de oncogenes (15). Por otro lado, existe una pronunciada diferencia geográfica en la frecuencia de cáncer en hígados cirróticos. Así, hay una asociación particularmente alta en Sudáfrica e Indonesia, donde el cáncer hepatocelular es reportado en más del 30% de hígados cirróticos, mientras que frecuencias de 10-20% son reportadas de India, Gran Bretaña y Norte América (15). La incidencia de hepatocarcinoma en el mundo, se puede dividir en áreas de alta incidencia (más de 20 por 100, 000 por año) como Mozambique, Zimbabwe, Senegal, chinos de Singapur, negros de Sudáfrica, China, Taiwan y Japón entre otros; áreas de incidencia intermedia (5 a 20 por 100 000 por año) como los indios y malasios en Singapur, Brasil (Recife), Nigeria, Suiza (Ginebra), Polonia, España, Jamaica, entre otros. Areas de baja incidencia (menos de 5 por 100 000 por año) como Nueva Zelandia, Suecia, Alemania, Noruega, Israel, Dinamarca, Perú (se basan en el registro de cáncer del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas de los años 1990 a 1993), entre otros (1). Cabe mencionar, que dentro de una misma nación la incidencia difiere debido probablemente a las distintas condiciones de vida. En nuestro medio se observa que en ciudades como Huanta y Abancay ubicados entre los paralelos 12° a 14° en la región quechua, que comparten similares características ecológicas y climáticas se han encontrado cifras de prevalencia de 9.8% para HBsAg en población aparentemente sana; diferenciándose de otras localidades como Huaraz donde la prevalencia de HBsAg es de 0.7% (18-20). Prácticamente, sin excepciones geográficas, el hepatocarcinoma es más frecuente en varones que en mujeres, pero la relación M/F varía según el país. Esta relación parecería ser mayor en las regiones de alta prevalencia de hepatocarcinoma tales como Africa, China y Japón, y menor en las regiones de baja incidencia como Latinoamérica y Europa (3). La mayor susceptibilidad de los varones podría estar relacionada a factores hormonales, genéticos o a mayor exposición a carcinógenos ambientales. En el Perú, la serie más numerosa que hemos tenido la oportunidad de revisar es la de Montalbetti (21), que evaluó los casos de hepatocarcinoma primario con comprobación histológica entre 1952 y 1972 en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN), centro de referencia a nivel nacional. Dentro de la abundante literatura extranjera sobre este mismo tema (16,22-25) existen distintas revisiones que describen aspectos clínicos y de exámenes de laboratorio, basados en series que revisan aspectos sobre la historia natural del hepatocarcinoma. Se resumirán en la tabla IX algunas
comparaciones de interés entre nuestra serie y la del INEN. En áreas de alta incidencia de hepatocarcinoma tales como Mozambique y Zimbabwe, la mayor incidencia se da en grupos más jóvenes. Por ejemplo, en varones de Mozambique entre 25 y 34 años el hepatocarcinoma es 500 veces más frecuente que en población blanca de la misma edad en Reino Unido o en USA (3). Existen evidencias epidemiológicas y moleculares de la relación causal del virus de la hepatitis B en el desarrollo del hepatocarcinoma, el mapa de prevalencia del VHB muestra áreas de alta prevalencia que coinciden con las áreas de alta incidencia de hepatocarcinoma (11,28-30). Hay diferencias en la presentación clínica de pacientes en áreas de elevada incidencia de hepatitis B con los de baja incidencia en las que la hepatitis B tiene un rol menos importante. En las áreas de alta incidencia, el hepatocarcinoma suele presentarse en la vida adulta temprana (entre los 20 y 40 años), y usualmente se desarrolla en una persona aparentemente saludable, aunque se asocia a cirrosis que no fue detectada (10,18,31). En los países con baja incidencia y menor asociación con hepatitis B, se presenta a edades mayores entre los 50 y 70 años, en que las manifestaciones de cirrosis han estado presentes por años y en el que el hepatocarcinoma se reconoce al haber un rápido deterioro de la condición del paciente (32). Las poblaciones con una alta incidencia de portadores de HBsAg y cáncer primario de hígado aún al migrar hacia áreas de baja incidencia continúan mostrando evidencia de infección por hepatitis B y una alta mortalidad por cáncer hepático (15,33,34). En todo el mundo existe una fuerte asociación entre infección crónica por hepatitis C y carcinoma hepatocelular (35,36). La hepatitis C podría ser inclusive más importante que la hepatitis B en la etiología del hepatocarcinoma, esto se ha observado en algunos países como Japón (37). Algunos autores describen una incidencia más alta de cáncer hepático entre personas con anticuerpos positivos contra el virus de hepatitis C que entre portadores de HBsAg (15). Pudiera haber una interacción entre la infección por hepatitis B y C, ya que pacientes con anticuerpos contra HCV tienen carcinoma hepatocelular más frecuentemente si además son portadores de HBsAg (15,38). Tanaka y colaboradores en un estudio caso control, concluyen que en el Japón el HCV podría ser más importante que la infección crónica por el virus de hepatitis B en el desarrollo de hepatocarcinoma y cirrosis (37). Los portadores de hepatitis C deberían probablemente ser sometidos a detecciones de carcinoma hepatocelular por medio de ultrasonido y alfa feto proteína sérica en la misma manera que los portadores de hepatitis B. Rodrigo, Bussalleu, Berríos, Cabello y colaboradores estudiaron la prevalencia del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B y del anticuerpo de la hepatitis C, en pacientes con cirrosis hepática en el Hospital Nacional Cayetano Heredia entre junio de 1997 y marzo de 1998, encontrando que en pacientes portadores de cirrosis hepática que acuden a este hospital la seroprevalencia de HBsAg es de 12% y del anti VHC es de 0%; por lo que el virus de la hepatitis C aparentemente no sería causa tan importante de cirrosis hepática en esa población (39). Tanto en nuestra serie como en la de Montalbetti (21), se observa que existe dos picos de edades de presentación de hepatocarcinoma, compartiendo lo que se observa en áreas endémicas (40). Hay que considerar que en nuestro país existen zonas de alta endemicidad como es Abancay, Huanta y muchas áreas de la selva rural, en donde el comportamiento epidemiológico sería semejante a lo que ocurre en países con alta endemicidad de hepatitis B (18). La transmisión vertical de la infección podría ser importante en áreas de elevada incidencia de carcinoma hepatocelular, ya que las madres de pacientes con carcinoma hepatocelular son frecuentemente portadoras del HBV, sugiriendo que la infección crónica por muchos años es requerida antes del desarrollo del hepatocarcinoma (2). Por otra parte en pacientes en los que el carcinoma hepatocelular se desarrolla a mayor edad, posiblemente predomine la transmisión de tipo horizontal; es decir debida a transfusiones sanguíneas o a transmisión por vía sexual. Sin embargo, no todas las poblaciones con infección por HVB tienen una alta incidencia de carcinoma hepatocelular; por ejemplo éste es poco común entre los esquimales, pese a la infección crónica endémica por HVB (2). Estos hallazgos implican que la infección crónica por el virus HVB puede necesitar un factor ambiental como co-carcinógeno para el desarrollo de carcinoma hepatocelular. Por otro lado, hay zonas en el Perú entre las que se encuentra Lima, en donde la endemicidad es baja a intermedia y en donde el comportamiento epidemiológico con respecto al hepatocarcinoma sería como lo que ocurre en países desarrollados, es por eso probablemente que observamos estos dos picos de incidencia en diferentes edades. Existen otros factores implicados en la etiología del hepatocarcinoma, entre los que encontramos a las aflatoxinas, la malnutrición, etc. Con lo que respecta a esta última, el carcinoma hepatocelular es común en áreas del mundo donde la malnutrición abunda. Quizás la malnutrición intervenga dañando la respuesta del hígado a carcinógenos potenciales. En lo que al sexo se refiere la literatura señala siempre un predominio del sexo masculino sobre el femenino en proporciones que van de 2/1 a 9/1. En esto coinciden las series de Malca, Quiroz, Montalbetti, Bussalleu, y Gaillour, en nuestro medio (1,21,26,27,41). La asociación del hepatocarcinoma con el sexo masculino se ha observado también en estudios realizados en otros países (42). En nuestra serie el predominio masculino es muy discreto de 1.3/1. Con respecto a la procedencia, ambas series nacionales siguen la misma tendencia siendo el mayor número de pacientes los que vienen de la Costa y menos los de la Sierra y la Selva. Esto puede estar condicionado por la facilidad de transporte del paciente de la Costa hacia Lima lo que no ocurre con los de la Selva y la Sierra. En los antecedentes encontramos en nuestra serie a la hepatitis como dato presente en un 5% de pacientes y a la ingesta de alcohol excesiva y prolongada en 25% (que no pudo ser exactamente determinada debido a la naturaleza retrospectiva del presente estudio), estos porcentajes fueron menores en la serie del INEN (21). Es reconocida la asociación entre consumo de alcohol y neoplasia, existen estudios donde se demuestra que el consumo de alcohol es un factor de riesgo para el desarrollo de hepatocarcinoma (43,44). Algunos autores señalan que existe un riesgo cuatro veces mayor de carcinoma hepatocelular en alcohólicos del norte de Europa y Norte América (15). La cirrosis siempre se encuentra presente y el alcohol probablemente no es un hepatocarcinógeno per se. El alcohol podría ser un co-carcinógeno con el virus de hepatitis B. La inducción enzimática mediada por el alcohol puede incrementar la conversión de co-carcinógenos a carcinógenos, contribuyendo así a la hepatocarcinogénesis (15). La mayoría de series realizadas en nuestro medio encuentra el antecedente de consumo excesivo de alcohol en mayor proporción en comparación con otros antecedentes tales como el de hepatitis y cirrosis, salvo la serie de Montalbeti, que no encuentra proporción significativa. Indacochea y colaboradores (19), en un estudio con 19 pacientes del Hospital Regional del Ministerio de Salud en el Cusco, encontraron como factores de riesgo más importantes la infección por el virus de la hepatitis B (66.7%), la infección por el virus Delta (41.6%) y el abuso de alcohol (68.5%). El tiempo de enfermedad aparente en nuestra serie es de 7 semanas en promedio, dato siempre muy subjetivo y a veces difícil de precisar en nuestra población. No se consideró este dato en las otras series. La sobrevida después de hecho el diagnóstico es menor de 6 meses en el 86.84% de nuestros pacientes lo que se observa en casi todas las series nacionales. Esto podría deberse al diagnóstico tardío en fases avanzadas de la enfermedad, en la que se encuentra la mayor parte de pacientes en el momento del diagnóstico en nuestro medio. Los síntomas y signos más importantes no varían en las diferentes series. La literatura señala entre los signos más frecuentes a la hepatomegalia, seguida de ascitis, esplenomegalia e ictericia (2). En cuanto a los síntomas más comunes estos son el dolor abdominal, la pérdida de peso, anorexia junto con debilidad y fatiga (2). Por la hepatomegalia marcada en la mayoría de nuestros pacientes concluímos que siempre asistimos a una etapa avanzada de la enfermedad. El dolor abdominal está usualmente presente y probablemente resulta del compromiso capsular hepático por agrandamiento del tumor. La literatura refiere que el dolor abdominal se presenta en alrededor de un 50% o más de pacientes y se localiza usualmente en el epigastrio o en el hipocondrio derecho(2). Puede ser también generalizado y puede irradiarse hacia la espalda o los hombros. La ruptura capsular puede llevar a sangrado intrabdominal, o dolor difuso por la ascitis que se acumula rápidamente; debilidad, anorexia, y pérdida de peso son frecuentes. Algunas veces refieren llenura precoz, relacionado al crecimiento rápido del hígado y ascitis. La ictericia clínicamente aparente no es un hallazgo temprano frecuente. Ocasionalmente las manifestaciones iniciales de hepatocarcinoma resultan del desarrollo de trombosis de la vena hepática, trombosis de la vena porta o ruptura hepática. Muchos pacientes con hepatocarcinoma en países desarrollados en que los adultos acuden a revisiones médicas con relativa frecuencia tienen enfermedad actual o pasada del hígado de tipo crónico. El carcinoma primario de hígado debe ser sospechado si un paciente con cirrosis sufre un deterioro de su estado general, o desarrolla dolor en el cuadrante superior derecho, o si puede palparse una masa en el hígado. Debe ser considerado también si no hay mejoría cuando la ascitis, várices sangrantes o encefalopatía hepática son adecuadamente tratados (15). Antón y colaboradores (45), estudiaron retrospectivamente 104 pacientes diagnosticados de hepatocarcinoma por estudio anátomo patológico, para establecer las diferencias entre aquellos con cirrosis hepática y sin ella, encontrando que no existen diferencias importantes entre ambos. El hepatocarcinoma desarrolla metástasis rápidamente a pulmón, adrenales, huesos y cerebro. Hay una variedad de manifestaciones paraneoplásicas que han sido descritas en pacientes con hepatocarcinoma (46). Se atribuyen a la producción de una hormona peptídica en el tumor. Entre las manifestaciones están: hipercalcemia, eritrocitosis, precocidad sexual, ginecomastia o feminización, hipoglicemia, y otras como hiperlipidemia, hipertiroidismo, y pseudoporfiria. La hipercalcemia es algunas veces debida a un pseudohiperparatiroidismo. El tumor puede contener una sustancia similar a la paratohormona y los niveles de ésta encontrarse elevados (15). La hipoglicemia puede ser encontrada en más del 30% de pacientes. Esto puede deberse a la demanda de glucosa por la enorme masa tumoral y está usualmente asociada con un tumor rápidamente progresivo e indiferenciado (15). La hipoglicemia puede afectar hasta a una tercera parte de pacientes (2). La hiperlipidemia es rara, pero alrededor de una tercera parte de pacientes presentan niveles séricos de colesterol incrementados aún manteniendo una dieta baja en colesterol (15). Con relación a las alfafetoproteínas, algunos pacientes con hepatitis crónica y cirrosis, particularmente la relacionada con hepatitis B, presentan valores altos, generalmente menores de 1000 ng/ml. Estos pacientes tienen una alta incidencia de muerte en relación a enfermedad hepática o un tiempo medio de supervivencia corto y están predispuestos a desarrollar carcinoma hepatocelular. Los niveles persistentemente bajos indican la presencia de un tumor residual y un incremento indica crecimiento rápido. Valores seriados de alfa feto proteína son útiles para el seguimiento. Determinaciones seriadas séricas de alfa feto proteína son de valor en el paciente con cirrosis para evaluar la posibilidad de aparición de un carcinoma hepatocelular, no obstante los valores pueden ser normales en estadíos tempranos(47). Las pruebas de función hepática son anormales al momento de la presentación de la enfermedad en la mayor parte de pacientes (2). Sin embargo, un 5% de pacientes pueden presentar pruebas normales pese a la presencia de una masa evidente en el cuadrante superior derecho del abdomen. Con el progreso de la enfermedad éstas se alteran en virtualmente todos los pacientes. Las alteraciones más frecuentemente encontradas son la elevación de la fosfatasa alcalina sérica, usualmente en asociación con un incremento en la actividad de gamaglutamiltraspeptidasa. La bilirrubina plasmática es normal o sólo se encuentra levemente incrementada, con niveles menores a 10 mg/dl. La disminución de la albúmina plasmática, una disminución en la concentración de protrombina y las globulinas aumentadas pueden también ser encontradas, llegando a ser más frecuentes con el progreso de la enfermedad. Ellas reflejan el grado de daño hepatocelular y no ayudan en la diferenciación de un carcinoma hepatocelular primario de otros tumores o de cirrosis (2). Dentro de los datos de laboratorio en nuestra serie llama la atención por encontrarse elevadas al ingreso la transaminasa glutámico oxalacética, la fosfatasa alcalina y las globulinas séricas. La hipoglicemia se encontró en nuestros pacientes en el 32.75%, que es mayor comparativamente a las otras series, pero coincide con la serie de Malca (26). Algo discordante con la literatura encontrado en nuestra serie es que sólo el 19% de los pacientes que se les hizo la dosaje de alfa feto proteína la tuvieron elevada y que sólo el 41% tuviera un hematocrito menor o igual a 35%. No todos los carcinomas hepatocelulares producen alfa feto proteína. Esta proporción varía desde alrededor de un 10% de hepatocarcinomas que no producen esta proteína en áreas de alta incidencia hasta un 30% de carcinomas hepatocelulares que no la producen en áreas de baja incidencia (2). Con respecto al recuentleucocitario, la literatura reporta que éste se encuentra usualmente elevado, pudiendo la eosinofilia ser un hallazgo casual (15). En este estudio se ha encontrado un recuento leucocitario entre 5000 a 10 000 en un 65% de 60 determinaciones, mayor a 10 000 en 23.33% y menor a 5000 en un 11.66%. Como se puede apreciar en nuestra serie, los pacientes con cáncer primario de hígado llegan a nuestro hospital con síntomas de un cáncer avanzado, tales como dolor abdominal (80%), sensación de masa abdominal (81%), baja de peso (81%) y una hepatomegalia fácilmente palpable en el 95% de los casos. Bajo esta situación el paciente muere a los pocos meses después de hecho el diagnóstico, sin poder ofrecerle ningún tratamiento efectivo. Esta situación está cambiando dramáticamente en algunos países,debido en parte a los avances que se ha hecho en el diagnóstico, fundamentalmente las técnicas por imágenes, y al tratamiento. Se ha hecho esfuerzos grandes para hacer un adecuado seguimiento de pacientes con enfermedad crónica por el virus de hepatitis B y detectar el desarrollo temprano de hepatocarcinoma. La alfafetoproteína sérica cuando se eleva bruscamente de una manera exponencial sugiere la existencia de un hepatocarcinoma del tamaño entre 4 a 5 cm, un tamaño que ya no se considera pequeño. No todos los autores están de acuerdo en relación al valor de la determinación de alfa feto proteína como prueba de despistaje para el diagnóstico de carcinomas hepatocelulares en estadíos precoces y susceptibles de tratamiento. Aunque la elevación de la alfafetoproteína es sugestiva de la presencia de hepatocarcinoma, también puede encontrarse elevada en los carcinomas embrionarios ováricos y testiculares y en el hepatoblastoma (48). También se conoce que el paciente cirrótico positivo para el HBsAg tiende a desarrollar el hepatocarcinoma más tempranamente que aquellos que son negativos. Los hepatocarcinomas pequeños son frecuentemente encapsulados e histológicamente bien diferenciados. Obata (49), en un estudio prospectivo siguió de cerca a 115 pacientes con cirrosis en Tokio por 5 años y observó el desarrollo de hepatocarcinoma en 12 de ellos. Este estudio sentó las bases para la detección temprana a través del seguimiento de pacientes con enfermedad hepática crónica. Los equipos de ultrasonido fueron posteriormente desarrollados en Japón y se demostró que eran altamente sensibles para encontrar lesiones dentro del hígado. Un programa de detección de lesiones por medio del ultrasonido es muy útil en el diagnóstico temprano de hepatocarcinoma en hígados cirróticos, lo cual incrementa las oportunidades de tratamiento (50-52) Los médicos empezaron a usarlo combinado con determinaciones de alfafetoproteína para detectar el hepatocarcinoma en hígados cirróticos. Actualmente una tomografía axial computarizada (TAC) es llevada a cabo adicionalmente cuando es necesario. Esta política fue prontamente adoptada en Taiwan. Los diversos estudios prospectivos epidemiológicos que se han hecho en este país han demostrado en forma unánime que el ultrasonido puede detectar lesiones tan pequeñas como de 1 cm. Hepatocarcinomas pequeños, asintomáticos en hígados cirróticos, pueden ser diagnosticados durante un despistaje de pacientes de alto riesgo. El diagnóstico se dificulta en hígados con macro nódulos regenerativos, los que pueden llegar a ser tan grandes como de 8 cm. Se debe dosar alfa feto proteína sérica para ayudar a establecer el diagnóstico en estos casos. Uno de los métodos de despistaje más sensibles es la utilización de Lipiodol intrahepático, seguido de una TAC 2 semanas después, con lo que tumores tan pequeños como de 0.2-0.3 cm pueden ser identificados (15). Con relación al tratamiento, la literatura describe varias opciones terapéuticas. La resección hepática con la extirpación completa del tumor ofrece una sobrevida prolongada y la única opción de cura. Sin embargo, la mayor parte de pacientes tienen además del hepatocarcinoma una hepatopatía crónica de fondo que impide una adecuada resección hepática. Las tasas de supervivencia reportadas de pacientes sometidos a extirpación completa del tumor varían de un 30 a 37% en 5 años. El transplante hepático fue visto en un inicio como una alternativa ideal para pacientes con tumores irresecables. Sin embargo, las tasas de sobrevida a 5 años reportadas son menores de 20%, existiendo el riesgo de reaparición del tumor en el hígado transplantado (52). Además, se han descrito otras alternativas como embolización del tumor, escleroterapia y quimioterapia (2). El pronóstico de esta enfermedad depende de su estadío al momento del diagnóstico y de la velocidad de crecimiento del tumor. Tumores pequeños, de menos de 3 cm de diámetro han sido asociados con un año de sobrevida en un 90.7% de los casos, con dos años en un 55% y con tres años de sobrevida en un 12.8% (15). En el caso de pacientes con múltiples tumoraciones es inusual que sobrevivan más de 3 meses. Ocasionalmente, luego de la resección de un tumor de crecimiento lento, la supervivencia es de más de 10 años (15). De los 60 pacientes incluídos en este estudio pudo hacerse seguimiento de un 63.33% de ellos, los que fallecieron dentro de los 2 años luego del diagnóstico, y la tercera parte de éstos fallecieron en el primer mes post diagnóstico. Dentro de las estrategias de prevención de esta enfermedad cabe resaltar en nuestro medio la vacunación para controlar la infección por en virus de hepatitis B constituye el mejor método (2), aunque la mayoría de carcinomas hepatocelulares con relación a hepatitis crónica por HBV, ocurren en naciones empobrecidas con fuentes de recursos económicos limitados para la administración de vacunas. El mejoramiento de la pobre situación social que favorece la diseminación del virus, junto con un programa de vacunación dirigido a, por ejemplo, prevenir la transmisión vertical de la infección hacia los recién nacidos sería muy beneficioso. La finalidad de este trabajo ha sido dar a conocer la experiencia sobre este tumor en el HNCH y contribuir con datos clínicos, bioquímicos y epidemiológicos sobre esta entidad a la información ya existente. Del estudio de 60 casos de hepatocarcinoma diagnosticados en el Hospital Nacional Cayetano Heredia entre 1969 y 1997 se concluye que:
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