FACTORES PRONÓSTICOS DE SOBREVIDA
EN CÁNCER Juan Díaz-Plasencia*, Rocío Rázuri-Araujo** RESUMEN El presente estudio retrospectivo-descriptivo evaluó a 3 pacientes con cáncer gástrico precoz y a 41 pacientes con cáncer gástrico avanzado con ganglios regionales histológicamente negativos sometidos a gastrectomía subtotal (n=42) o total (n=2) en el Hospital Belén, Trujillo, Perú, desde el 1ro. de enero de 1966 al 31 de diciembre de l996. El objetivo principal fue determinar la influencia de ciertos factores pronósticos en la sobrevida actuarial a 5 años. Hubo 23 hombres y 21 mujeres (H:M; 1,1:1). La edad media fue de 60 ± 10 años (límites, 26 a 81 años). El tiempo medio de enfermedad fue de 16,3 ± 13,6 meses (límites, 1 a 84 meses). Los tipos de disección ganglionar fueron D0 (n=12), D1 (n=29) y D2/D3 (n=3). La mortalidad quirúrgica global fue de 15.9%. En la serie total, la sobrevida actuarial a 5 años fue de 38%, sin embargo, en el grupo que recibió algún tipo de linfadenectomía (D1-D3), ésta alcanzó el 56%. En el análisis univariado, usando el test de log-rank, la evolución del cáncer gástrico estuvo relacionada significativamente con los siguientes factores: nivel de hemoglobina sérica (p<0,05), estadio clínico (p<0,01), curabilidad (p<0,01) y tipo de linfadenectomía (p<0,05). El curso clínico no se relacionó con la edad, sexo, tiempo de enfermedad, masa palpable, sindrome de obstrucción de salida gástrica, hemorragia digestiva, tamaño del tumor, localización de la lesión, tipo macroscópico, invasión tumoral y tipo histológico. Concluimos que la detección precoz, la disponibilidad de resección curativa y el uso de linfadenectomía extendida son factores que influyen en la sobrevida de un paciente individual con cáncer gástrico y ganglios regionales negativos; parámetros que deberían ser considerados en la estratificación de pacientes para un tratamiento adyuvante. Palabras clave: Cáncer gástrico. Ganglios regionales negativos. Factores pronósticos. Sobrevida.
SUMMARY This discriptive and retrospective study evaluated 44 patients with histological proven node negative gastric cancer who underwent subtotal gastrectomy (n=42) or total gastrectomy (n=2) at Hospital Belen, Trujillo, Peru, between 1966 and 1996. The main objective was to determine the prognostic factors which influenced the five-year survival rate. There were 23 male, and 21 female (M:F = 1.1:1). Mean age was 60 ± 10 years (which ranged from 26 to 81 years). Pathology mean time was of 16.3 ± 13.6 month (which ranged from 1 to 84 months). The types of lymph node dissections were Do (n=2), D1 (n=29), and D2/D3 (n=3). The postoperative mortality rate was of 15.9%. In the total series, the 5-year survival rate was of 38%; although, this rate increased to 56% in those patients who underwent D1D3 lymphadenectomy. According to univariate analysis, using the log-rank test, prognosis was related with serum level of hemoglobin (p<0.05), clinical stage (p<0.01), curability (p<0.01), and type of lymphadenectomy (p<0.05). The clinical course was not related to age, gender, length of disease, palpable mass, gastric outlet obstructive syndrome, digestive hemorrhage, tumor size, location, macroscopic type, tumor depth, nor histologic type. We concluded that an early detection, the feasibility of a curative resection, and an extended lymphadenectomy were factors that affected survival in an individual patient with gastric cancer without lymph node involvement. These parameters must be considered to stratify patients for an adjuvant treatment. Key Words: Gastric Cancer, Node Negative Gastric Cancer, Prognostic Factors, Survival.
INTRODUCCIÓN: El cáncer gástrico ocupa en Trujillo el primer lugar en la tabla de incidencias de enfermedades neoplásicas que se presenta en los varones y el tercer lugar en las mujeres (1). A pesar de la pobre sobrevida global de pacientes con este mal, existe un número de factores que guardan relación con el resultado a largo plazo después del tratamiento del paciente con cáncer gástrico (2,3). Los factores pronósticos además de predecir el lapso de sobrevida luego del tratamiento auxilian al médico al aportarle datos sobre el sitio de recurrencia inicial y el curso clínico (4). Algunos autores (3,5) presentan evidencia de que los pacientes jóvenes con cáncer gástrico tienen peor pronóstico que los ancianos. Una amplia experiencia japonesa (6-8) demuestra una significativa mayor supervivencia de los pacientes con cáncer gástrico precoz sin compromiso ganglionar regional, con una sobrevida a los 10 años más pobre en pacientes con ganglios positivos en relación con aquellos con ganglios negativos (52,8% contra 94,1%). El compromiso de ganglios linfáticos ha sido frecuentemente indicado como uno de los factores pronósticos más importantes relacionados con la supervivencia y muchas series (9-13) muestran que en el cáncer gástrico avanzado cuando no hay compromiso ganglionar la sobrevida a 5 años es del 50% mientras que cuando los ganglios se encuentran involucrados es cerca del 10% ó menos. Ichikura y colaboradores (12) e Ishihara (14) mediante análisis multivariados puntualizan que los pacientes con ganglios positivos en número de 1 a 3 tienen un buen pronóstico al igual que aquéllos sin compromiso ganglionar, pero en pacientes con 4 ó más ganglios se encuentra que este factor es el determinante pronóstico más importante. En un estudio univariado (4) se precisa una relación inversa estadísticamente significativa entre el número de ganglios linfáticos metástasicos y la sobrevida a 5 años. Rochelle (13) señala que la profundidad de la invasión tumoral y el compromiso de ganglios regionales son componentes igualmente importantes en la determinación del pronóstico y que deberían ser examinados en combinación. Los hallazgos por separado del compromiso ganglionar linfático y la penetración del tumor en la pared gástrica tienen una acción independiente pero aditiva como indicadores del pronóstico de sobrevida (5,9,15,16). Shiu y col. (17) en un análisis multivariado de supervivencia precisan que la linfadenectomía inadecuada que no incluye los ganglios cuando menos a una estación por encima de aquellos con metástasis confirmada histológicamente, constituye una variable que anticipa un mal pronóstico, y debido a que la mayoría de los pacientes con cáncer gástrico precoz no tienen afección ganglionar, la gastrectomía con eliminación de ganglios N1 constituye tratamiento suficiente en muchos de ellos; además, los datos muestran que la disección profiláctica puede prolongar potencialmente el tiempo de sobrevida y prevenir las recurrencias (18-20). En vista de la influencia de ciertos factores pronósticos en la sobrevida de pacientes con cáncer gástrico y la mejor probabilidad de supervivencia en aquéllos con ganglios linfáticos negativos es importante identificar los casos que presentan alto riesgo de desarrollar recurrencias locales y/o metástasis a distancia lo que nos va a permitir seleccionar a un determinado grupo de pacientes que se beneficiaría con un tratamiento adyuvante postoperatorio; por lo que el presente estudio tiene como objetivo identificar que factores independientes y dependientes del tratamiento influyen en la sobrevida a 5 años en pacientes con cáncer gástrico resecable y ganglios regionales negativos.
PACIENTES: Un total de 400 pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma gástrico histológicamente demostrado fueron admitidos al Hospital Belén, Trujillo,Perú, desde el 1ero de Enero de 1966 al 31 de Diciembre de 1996. Del total de pacientes, 53 (13%) fueron considerados inoperables, 128 (32 % ) pacientes tuvieron enfermedad irresecable y 219 (55%) casos fueron catalogados como resecables. La tasa de resecabilidad total fue de 54.7%. De este último grupo, 175 (44% ) pacientes presentaron compromiso ganglionar metastásico regional y 44 (11 %) tuvieron ganglios regionales negativos. Así, la población del presente estudio retrospectivo descripitivo consistió de 44 pacientes con cáncer gástrico y ganglios regionales negativos tratados con gastrectomía total (n=2) o subtotal (n=42). La información fue obtenida de las historias clínicas de los Archivos de Estadística, Sala de Operaciones y del Registro de Cáncer de nuestra institución. Para efectos del presente estudio se confeccionó una ficha clínica que incluyó datos de interés como edad, sexo, tiempo de enfermedad, síntoma principal, hallazgos clínicos al momento de la admisión, exámenes auxiliares (hemoglobina, biopsia, endoscopía) localización y tamaño de la neoplasia, extensión de la enfermedad, fecha de la operación, tipo de cirugía, hallazgos histopatológicos, complicaciones quirúrgicas, causa de muerte y fecha del último control registrado. DEFINICIONES OPERACIONALES: Las neoplasias se clasificaron por estadíos usando los criterios propuestos por la Unión Internacional Contra el Cáncer (21); macroscópi-camente, según la clasificación de Borrmann (22) y de las Reglas Generales para el Estudio del Cáncer Gástrico en Cirugía y Patología de la Sociedad de Investigación Japonesa para el Cáncer Gástrico (23); y, por tipos histológicos de acuerdo a la clasificación de Laurén y Jarvi (24). Para propósitos del presente estudio el material histológico fue reevaluado por uno de los miembros del staff del Departamento de Patología de nuestra institución quien desconocía el diagnóstico, tratamiento y evolución final de los pacientes. La presencia de metástasis en los ganglios linfáticos y el número de ganglios comprometidos fueron cuidadosamente analizados. Los grupos ganglionares fueron marcados durante el curso de la operación, de tal manera que el patólogo pudo orientarse y remover cada grupo ganglionar para su disección subsecuente en la búsqueda de ganglios individuales. Las piezas operatorias fueron estudiadas fijadas en formalina al 10% y los ganglios linfáticos fueron encontrados por disección manual. Cada ganglio fue cortado en un nivel, a menos que fuera lo suficientemente grande para garantizar más secciones. El paciente con cáncer gástrico fue considerado INOPERABLE si presentó signos como: frote hepático o hígado palpable, ascitis neoplásica, adenopatía supraclavicular (ganglio de Virchow), infiltración umbilical (nódulo de la hermana María Josefa), "anaquel" de Blummer, metástasis ovárica (tumor de Krukenberg). Si el paciente no presentó ninguno de estos signos fue considerado OPERABLE. El caso fue catalogado IRRESECABLE si presentó algún evento como S3 (cuando no fue posible extirpar en bloc el órgano comprometido), H1 o H2 (H1 no se pudo efectuar segmentectomía hepática), P2 ó N4. Estos criterios no constituyeron contraindicación de la resección quirúrgica cuando se efectuaron resecciones paliativas. Los casos se consideraron RESECABLES cuando presentaron So, S1, S2 ó S3 (cuando se extirpó en bloc el órgano invadido); Po ó P1; Ho, H1 (cuando fue posible resecar la metástasis única); No ó N+. Los pacientes fueron divididos de acuerdo a la extensión de la linfadenectomía en los siguientes grupos: D0: cuando no se efectuó o hubo remoción incompleta del grupo ganglionar N1; D1: si la disección incluyó sólo los ganglios N1; D2: si incluyó los grupos ganglionares N1y N2 y D3: si incluyó los ganglios linfáticos N3. La gastrectomía radical convencional o estándar (D1), incluyó a las denominadas gastrectomías subtotales radicales para los tumores distales (lesiones pilóricas o antrales), resecciones subtotales altas para las lesiones gástricas medias o pequeñas y gastrectomías totales para tumores gástricos proximales o en lesiones mas grandes ubicados en el tercio medio. Estas operaciones incluyeron resección del omento mayor y menor y remoción de los ganglios acompañantes de la arteria gástrica izquierda hasta su origen en el tronco celíaco. La gastrectomía total también incluyó esplenectomía y pancreatectomía distal. La gastrectomía radical con linfadenectomía extendida (D2/D3), incluyó remoción hasta un grupo ganglionar por encima del macroscópicamente afectado tal como se consideró durante el acto operatorio. Así, si hubo compromiso ganglionar aparente del grupo N1 se realizó una disección D2, y si se advirtió afectación del grupo N2 se efectuó una disección D3. Se consideró resección CURATIVA cuando no se encontró metástasis hepática ni diseminación peritoneal o en quienes no se encontró ninguna invasión por cáncer tanto macroscópica como microscópicamente en el borde de sección distal o proximal. La resección fue PALIATIVA cuando hubo evidencia al momento de la laparatomía exploratoria de diseminación a distancia o de cáncer residual, o perforación de la pared gástrica antes o durante el procedimiento (con el riesgo teórico de diseminación de células tumorales en la cavidad peritoneal) o si se dejó enfermedad residual grosera al término de la misma o con márgenes positivos. MORTALIDAD OPERATORIA: Fue definida como cualquier muerte que ocurrió dentro de los 30 dias después de la intervención quirúrgica. Los decesos en el postoperatorio (n=8, 18,2%) fueron considerados como muertos con enfermedad neoplásica. SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO: El estado de los pacientes fue obtenido y determinado con la visita domiciliaria al paciente, sus familiares o cirujanos tratantes, del último control registrado en las historias clínicas hospitalarias o del Registro de Defunciones del Concejo Provincial de Trujillo. La información del seguimiento fue procesada hasta el 31 de Diciembre de 1997 (periodo de seguimiento mínimo de un año). Al momento del corte del estudio (diciembre de 1997), de los 44 pacientes, 27 habían muerto con enfermedad neoplásica, 7 habían fallecido por otra causa y 10 estaban vivos sin evidencia de enfermedad. Los pacientes que fallecieron por causa diferente del cáncer gástrico se consideraron censurados a partir del momento de su fallecimiento en el análisis estadístico de la tasa acumulada de supervivencia. ANALISIS ESTADISTICO: Las tasas de sobrevida fueron calculados usando el método actuarial de Kaplan-Meier. El análisis univariante comparando las tasas de sobrevida entre los subgrupos de pacientes fue realizado usando el test de log-rank de significancia estadística evaluado por el análisis de Chi-cuadrado. Se consideró un nivel de significancia menor de 0,05.
RESULTADOS Población de pacientes: En la serie total, la edad media fue de 60.4 ± 10.2 años, con un rango de 26 a 81 años. El grupo etáreo mayormente afectado fue el de los pacientes mayores de 60 años (77.3%). El 52.3% de los pacientes pertenecieron al sexo masculino y 47.7% fueron del sexo femenino (proporción hombre:mujer, 1,1:1) Cuadro clínico patológico: El intervalo de tiempo medio entre la instalación de los síntomas y el diagnóstico fue de16.3 ± 13.6 meses (límites, 1 a 84 meses). El Síndrome de Obstrucción de Salida Gástrica (SOSG) y hemorragia digestiva se presentaron en el 84,1% y 38,6% de los pacientes, respectivamente, en la admisión hospitalaria . Una masa palpable abdominal se encontró en el 25% de los pacientes y el nivel medio de hemoglobina sérica fue de 9.3 ± 2.1 g/dl (límites, 1,2-13,9 g/dl). En esta serie, el tamaño tumoral promedio fue de 5.7 ±2.0 cm (límites, 1.4 - 12 cm). La localización gástrica mayormente afectada por la neoplasia fue el tercio inferior (81,8%), seguido por el tercio medio (18,2%). El 93,2% de las lesiones correspondió a cáncer gástrico avanzado con predominio de neoplasias tipo Borrmann III-IV (54,6%) y 3 casos (6,8%) presentaron cáncer gástrico precoz tipo II-C (un caso) y II-C + III (dos casos). Análisis univariante: Las Tablas resumen los factores clínicos, histopatológicos y quirúrgicos que pertenecieron a los 44 pacientes con cáncer gástrico resecable y ganglios regionales negativos. En el análisis univariado, usando el test de log-rank, las siguientes variables estuvieron significativamente relacionadas con la sobrevida quinquenal: hemoglobina sérica (p<0,05), estadio clínico (p<0,01), curabilidad (p<0,01) y tipo de linfadenectomía (p<0,05). Así, los pacientes que tuvieron un nivel de hemoglobina sérica mayor o igual a 10 g/dl, estadíos I y II, cirugía con intención curativa y disección ganglionar D1-D3 presentaron una mayor sobrevida que aquellos casos que tuvieron un nivel de hemoglobina inferior a 10 g/dl, estadíos III-IV, cirugía paliativa y disección ganglionar D0. Otras variables analizadas como edad, sexo, tiempo de enfermedad, masa palpable, SOSG, hemorragia digestiva crónica, tamaño y localización de la lesión tumoral, tipo de Borrmann, invasión a pared y tipo histológico no alcanzaron significancia estadística. Tasas de sobrevida: La tasa de sobrevida global a 5 años en la serie total fue de 38%. Las tasas de sobrevida actuarial a 5 años para los pacientes sometidos a una operacion curativa fue de 48,6% y para aquellos con gastrectomia paliativa fue de 0%. DISCUSIÓN En el tratamiento del cáncer gástrico es importante no sólo identificar los factores que afectan la tasa de sobrevida a largo plazo con el objeto de mejorarlas, sino también, estratificar a aquellos pacientes con alto riesgo de recurrencia loco-regional que podrían beneficiarse en el futuro de una terapia adyuvante (25). Algunos autores (6,7,9) encuentran mediante el analisis univariado que existe relación entre algunos factores y la sobrevida, siendo el compromiso ganglionar regional el parámetro pronóstico más significativo. A diferencia de los casos con cáncer gástrico y ganglios regionales metastásicos, en los pacientes sin metástasis ganglionar regional, el tumor es más pequeño, la invasión serosa es menos prominente, el crecimiento tumoral menos infiltrativo y el estadio tumoral, por lo tanto, es menos avanzado (26). Existe cierta evidencia, en general, que los pacientes jóvenes con cáncer gástrico tienen un peor pronóstico en relación con los de mayor edad y esto se deba talvez a que los adultos jóvenes presentan comúnmente tumores clínicamente avanzados que poseeen una actividad biológica incrementada ya que en su mayoría son carcinomas de tipo difuso de Laurén y además en los jóvenes existe un bajo índice de sospecha, por parte del clínico, para considerar la enfermedad maligna (2,4,20,25,27). En cambio, para los pacientes mayores puede existir una expectativa de vida prolongada debido a la progresión lenta del tumor (28). Sin embargo, algunos autores (2,4) encuentran que la edad no tiene un valor significativo en la sobrevida. Un análisis univariado (29) sobre pacientes con cáncer gástrico avanzado sin compromiso ganglionar regional encuentra que el pronóstico es más pobre en los mayores de 70 años, tendencia similar a la observada en los casos de cáncer gástrico incipiente y ganglios regionales negativos (18), postulándose el predominio de un rápido crecimiento visceral causado por inmunodeficiencia del huésped, malnutricion y/o una mayor frecuencia de micrometástasis que contribuirían a acortar la sobrevida . Nuestro estudio reveló una relativa mejor sobrevida en pacientes mayores de 60 años,en comparación con los más jóvenes; sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Abrao y Feijo (30) en un análisis de 342 pacientes gastrectomizados observan, en base a la sobrevida porcentual, un mejor pronóstico para las mujeres, especialmente en aquellas sometidas a una resección curativa . Curtis (7), encuentra en un análisis multivariado que las mujeres tienen significativamente mejor pronóstico para los estadíos II y IV y en el análisis univariado la sobrevida es equivalente a la de los varones para todos los estadíos combinados. En contraposición, Maehara (20) señala que el sexo de los pacientes no es un factor significativo que tenga impacto en el pronóstico; además, este mismo autor observa en pacientes sin compromiso ganglionar una tasa de sobrevida ligeramente superior en los varones, sin alcanzar diferencia significativa, resultados que están de acuerdo con nuestros hallazgos. El tiempo de historia digestiva registrada en el presente trabajo mostró que los pacientes con menos de 6 meses de enfermedad tuvieron un mejor pronóstico en comparación con los que presentaron mayor tiempo de molestias; pero sin mostrar correlación estadística con la sobrevida y esto talvez se explique porque en el primer grupo hubo un mayor porcentaje de pacientes que presentaron lesiones ubicadas en el tercio inferior (22,7% contra 9,1%) las cuales producen síntomas precoces y son susceptibles de un diagnóstico temprano (25) o porque hubo una mayor frecuencia de estadíos I-II (29,5%) frente a los estadíos III-IV (0,44%). Algunas series (2,13,31,32) analizan el tiempo entre la aparición de los primeros síntomas y el tratamiento, e indican un pronóstico muy pobre en pacientes con una corta duración de los sintomatología; otros (25), al combinar este factor con el diámetro tumoral encuentran que el tiempo de enfermedad tiene valor pronóstico debido probablemente a que los pacientes con un largo tiempo de molestias gástricas presentan un desarrollo lento del tumor. Por otro lado, se ha informado que el pronóstico es peor en pacientes con una larga evolución (26 ). El cuadro clínico depende en gran medida de la localización y la extensión de la lesión (5), así como del estadio de la enfermedad, esperándose la aparición de síntomas y signos cuando la neoplasia alcanza un mayor desarrollo y causa erosiones, ulceraciones o infiltración, o cuando la masa tumoral afecta zonas como el cardias o el píloro y produce sangrado periulceroso o del lecho neoplásico, síndromes frecuentes como el de obstrucción de salida gástrica y hemorragia digestiva crónica (33). En nuestro estudio, un nivel de hemoglobina sérica por debajo de 10g/dl estuvo relacionada con una menor sobrevida en comparación con niveles superiores a 10g/dl, tendencia que fue estadísticamente significativa. En el primer grupo de pacientes (Hb <10g/dl) hubo un mayor porcentaje de neoplasias tipo Borrmann II-III en comparación con el segundo grupo (Hb>10g/dl) (44% contra 20,5%) lo cual podría haber contribuido a un mayor pérdida crónica de sangre. También se evidenció un mayor porcetaje de lesiones en estadios avanzados (III-IV) en aquéllos con menos de 10g/dl de hemoglobina sérica (15%) en comparación con el 0% que presentaron un nivel mayor de 10g/dl. Es necesario hacer notar que en ambos grupos las tasas de curabilidad y el tipo de linfadenectomía fueron similares. En el presente estudio, parámetros como el SOSG y la hemorragia digestiva crónica no estuvieron correlacionados con la sobrevida; sin embargo, aquéllos que presentaron SOSG mostraron un relativo mejor pronóstico debido a que la mayoría de estos tumores (70%) estuvieron localizados en la región antral ocasionando síntomas precoces. En concordancia con otros (5,25), la presencia de masa en el examen, reconocida en la admisión en el 25 % de los casos, fue un factor de mal pronóstico pero sin alcanzar significancia estadística. En la presente revisión se encontró que el tamaño tumoral no fue un factor pronóstico significativo a pesar que hubo tendencia a una mayor sobrevida en aquellos que presentaron un tumor mayor de 5 cm resultados que concuerdan con trabajos realizados por Maehara (26,29). El diámetro tumoral aumenta según la profundidad de la invasión (34), sin embargo, este parámetro no tendría tanta importancia en el pronóstico de sobrevida a largo plazo en presencia de ganglios negativos como la tiene en los casos de ganglios positivos (6,8,25,26,29,34). Anatómicamente, la distribución del cáncer gástrico es más común en el antro (50%), aunque las lesiones cardiales están incrementando su incidencia reduciendo así la sobrevida global, ya que éstas últimas tienen un pronóstico menos favorable que las primeras (3,13,32,35) talvez porque las lesiones altas son mayormente de tipo indiferenciado y pueden comprometer con mayor frecuencia los grupos ganglionares preaórticos N4. Curtis (7) apoya resultados previos de pacientes con tumores cardiales y del fondo que presentan pobre pronóstico para todos los estadíos y señala que los pacientes con tumores del antro y la curvatura menor tienen significativamente mejor pronóstico para T1-T2, No, Mo. En nuestra serie no hubo tumores localizados en el tercio superior y la sobrevida quinquenal de aquellos con lesiones ubicadas en el tercio inferior no difirieron estadísticamente de los casos localizados en el tercio medio. La apariencia macroscópica de la lesión es también un factor relevante (4) . En la presente serie, las lesiones tipo Borrmann I-II presentaron un mejor pronóstico con una tasa de sobrevida quinquenal del 51.7% en comparación con la sobrevida observada en las lesiones tipo Borrmann III-IV (23.8%), diferencia que tuvo tendencia a la significancia (0,05<p<1). Es generalmente aceptado que el pronóstico en el cáncer avanzado es mayor para los 2 primeros tipos (32,36,37). Cady (31) y Ziliotto (13) encuentran que casi todos los pacientes con linnitis plástica mueren de enfermedad usualmente después de una sobrevida corta. En contraposición, Sánchez (25) encuentra que la mayor sobrevida es observada en pacientes con lesiones ulceradas debido talvez a que los síntomas tales como dolor y hemorragia aparecen más tempranamente con estos tumores. Según Harrison (3) y Maehara (8), la tasa de supervivencia, a los 10 años, de los pacientes con cáncer precoz y sin afectación ganglionar es del 82-97% . En nuestra revisión hubo sólo 3 casos de cáncer gástrico precoz y sólo uno de ellos alcanzó sobrevida quinquenal. Al analizar la tasa de sobrevida encontramos un empeoramiento gradual del pronóstico en relación con la invasión tumoral vertical de la pared gástrica pero sin alcanzar diferencia estadísticamente significativa. Estos resultados se correlacionan con un estudio realizado en pacientes con tumores confinados a la pared del estómago y ganglios regionales negativos en el que los casos con invasión de la serosa (T3) presentan un pronóstico más pobre que los grupos T1y T2; el estadio III tiene un mejor pronóstico que los tumores limitados a la mucosa, submucosa (T1) o muscular propia (T2) con ganglios positivos y T4a con ganglios negativos. En este mismo estudio ,en el estadio IV, la sobrevida de los pacientes con una extensión directa más avanzada sin compromiso ganglionar fue sustancialmente mejor que para aquellos con ganglios positivos (T4b, N1- N2, Mo) y significativamente mejor que para los pacientes del grupo M1 (7,25,38). Cuando el pronóstico del paciente fue correlacionado con el estadío clínico se encontró una mayor sobrevida en el estadio I (50%) en relación con los otros estadíos, diferencias que son compatibles con las informadas por otros investigadores (26,38), en nuestra revisión la mayor parte de los pacientes (72%) con estadíos I-II fueron sometidos a una linfadenectomía D1-D3 o a una gastrectomía con intención curativa (75%). En general, los pacientes con estadíos I y II tienen una sobrevida significativamente más larga que aquéllos con estadio III y IV (7,9,25,39) siendo también cierto para aquéllos con cáncer gástrico sin compromiso ganglionar metastásico. Algunos investigadores (6,25,40,44) sostienen que el tipo histológico del tumor tiene poco valor en el pronóstico. En contraste, otros (36,42) han encontrado que los adenocarcinomas intestinales se correlacionan con una mejor sobrevida quinquenal que los difusos, sin embargo, la diferencia en las tasas de sobrevida para ambos grupos parece depender más del estadio del cáncer o de la profundidad de la invasión (7,40). En nuestro estudio, el tipo intestinal presentó una mayor sobrevida que el tipo difuso pero sin alcanzar diferencia significativa, resultados que son compatibles con los hallados por otros (26,29,38). En la presente serie, la tasa de sobrevida quinquenal en los pacientes sometidos a resección paliativa fue nula en contraste con la tasa obtenida de 48,6% en aquéllos que tuvieron resección curativa (p < 0,01) diferencia que podría explicarse debido a que el primer procedimiento se efectuó mayormente en pacientes con estadíos avanzados (III-IV), con un mayor deterioro de su estado general, nutricional y de sus defensas inmunológicas. Así, se puede concluir que en aquellos pacientes a quienes se les efectuó una resección gástrica curativa tuvieron la perspectiva de sobrevivir más de 5 años, confirmando que el tratamiento quirúrgico realmente cambia la evolución natural del cáncer gástrico (4). Shiu y col. (17) analizan de manera retrospectiva 210 pacientes con cáncer gástrico y precisan que la linfadenectomía "inadecuada" que no incluye los ganglios cuando menos a una estación por encima de aquellos confirmados histológicamente constituía una variable que anticipaba un mal pronóstico, datos apoyados por otros investigadores (36,42,43) que sugieren que la linfadenectomía extendida es significativamente eficaz en prolongar el tiempo de sobrevida, debido talvez a la presencia de micrometástasis en ganglios regionales incluso en casos clasificados como pNo. Sin embargo, otra revisión hecha en Europa (17) no confirma la importancia de la linfadenectomía extendida y este estudio que incluye lesiones T1-T3, No-N1,Mo no señala beneficio alguno de la ablación D2 en relación con la D1 más corriente. En un estudio univariado en pacientes con ganglios regionales negativos (29) el pronóstico es significativamente más pobre cuando se sometió al paciente a una D1 en comparacion con D2/D3, datos que concuerdan con nuestros resultados debido probablemente a que al efectuar la linfadenectomía extendida se disminuye la probabilidad de recurrencia ganglionar (18). Nosotros analizamos los datos sobre algunas características clinicopatológicas y el pronóstico en 44 pacientes con cáncer gástrico sometidos a algún tipo de resección gástrica y ganglios regionales que en el examen de la pieza operatoria no evidenciaron metástasis encontrándose una tasa de sobrevida total de 38% la cual es inferior a la de 65% informada por otros (9,25). Sin embargo, al excluir en nuestra serie los casos con disección D0 que implica remoción y por consiguiente evaluación incompleta de la estación ganglionar N1, la sobrevida actuarial a 5 años alcanzó el 56%. Otro estudio en cáncer gástrico avanzado sometidos a algún tipo de linfadenectomía (29) presenta resultados a 5 y 10 años del 91.7% y 88,5% respectivamente. Habu (6) encuentra que la tasa de sobrevida a los 10 años fue satisfactoria en 82 a 97% de los casos de cáncer gástrico incipiente con ganglios regionales negativos y Maehara (26) señala una sobrevida del 74,5% para este mismo grupo. El estudio de factores pronósticos en una cohorte de pacientes es de gran utilidad al momento de las decisiones y estrategias terapéuticas. En nuestra serie de casos con cáncer gástrico resecable con ganglios regionales negativos los únicos factores que estuvieron estadísticamente relacionados con la sobrevida a largo plazo en el análisis univariado fueron: el nivel de hemoglobina sérica, estadio clínico, intención de la cirugía y tipo de linfadenectomía; parámetros que deben ser tomados en consideración para la estratificación de un paciente y su posterior tratamiento adyuvante.
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