Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 18, Suplemento Nº1 1998

 

Pancreatitis Aguda

Ricardo Ruiz Ch.*

* Profesor de Medicina UNMSM.

 

RESUMEN

La pancreatitis aguda es una inflamación del páncreas producida por una activación enzimática intrínseca. Se relaciona con una amplia gama de asociaciones etiológicas, hallazgos patológicos y cursos clínicos.

Las causas asociadas se pueden clasificar como obstructivas y no obstructivas, siendo alcohol y litiasis biliar las más frecuentes. Su patogenia se basa en la activación intrínseca de proezimas lo que lleva a una respuesta inflamatoria precedida de la liberación de factores y mediadores proinflamatorios y en la generación de radicales libres en su proceso.

Desde el punto de vista patológico se clasifica en intersticial y necrotizante, pudiendo complicarse con la presencia de colección de fluido, seudoquiste o absceso. Estas formas patológicas constituyen el substrato de las formas clínicas leve y severa respectivamente, esta última caracterizada por la presencia de complicaciones sistémicas y/o locales. El diagnóstico se basa en la confirmación de la presencia de la enfermedad y en su grado de severidad. Estos objetivos se logran en función del cuadro clínico-auxiliar establecido en la determinación del aclaramiento de la amilasa y su relación con el aclaramiento de la creatinina y de los factores pronósticos de riesgo como los principales parámetros diagnósticos.

El tratamiento de la pancreatitis aguda reside en el manejo de sus complicaciones. Los objetivos primarios son optimizar la hemodinámica del paciente, monitorizar y mantener su estatus respiratorio, darle soporte nutricional y manejar adecuadamente las infecciones que se puedan presentar. Una vez estabilizado el paciente, se procederá a la evaluación y tratamiento etiológico.

PALABRAS CLAVES: Pancreatitis aguda, etiología, clasificación patológica, tratamiento.

 

SUMMARY

Acute pancreatitis is an inflammation of the pancreas due to intrinsic enzymatic activation. It is related to a wide spectrum of etiological associations, pathological findings and clinical courses.

The etiology can be classified as obstructive and non obstructive, being alcohol and galistones the most frequent ones. The pathogenesis is based on an intrinsic activation of pancreatic proenzymes which leads to an inflammatory response mediated by proinflammatory factors, and the generation of free radicals in the process.

From the pathological standpoint, acute pancratitis has been classified as interstitial and necrotizing. Complications may arise due to the generation of fluid collection, pseudocyst and abscess. These structural distortions are the foundations for clinical forms categorized as mild and severe pancreatitis, respectively. The last one is characterized by the presence for systemic and/or local complications. Its diagnosis is based on the confirmation of the disease and its level of severity. These objetives are met by the clinical and auxiliary set of symptons established by determining the relation between the amylase clearance and the creatinine clearance, and the risk factor prognosis as the main parameters.

To treat acute pancreatitis it is necessary to manage its complications. The primary aims are to optimize the patient's hemodynamics; to monitorize and keep his/her respiratory status; to provide nutritional support, and to handie eventual infections. Once the patient is compensated, we will proceed with the etiologic evaluation and treatment.

KEY WORDS: Acute Pancreatitis, Etiology, Pathological Classification, Treatment.

 

INTRODUCCIÓN

La pancreatitis aguda es una inflamación del páncreas producida por una activación enzimática intrínseca. Se relaciona con una amplia gama de asociaciones etiológicas, hallazgos patológicos y cursos clínicos (1).

 

ASOCIACIONES ETIOLÓGICAS

La pancreatitis aguda ha sido asociada con diversos agentes etiológicos, lo cual no implica necesariamente la presencia de una relación causa-efecto en cada caso particular. Estos se pueden clasificar:

1.Agentes obstructivos.

a) De localización biliar.

Litiasis bilia, ascaris, lumbricoides, adenocarcinoma de la ampolla de vater.

b) De localización intestinal.

Ileo intestinal, obstrucción mecánica, divertículo duodenal, gastroduodenostomía, yeyunostomía.

c) De localización pancreática.

Adenocarcinoma pancreático, litiasis pancreática, páncreas divisum.

2.Agentes no obstructivos.

a) Drogas, fármacos, toxinas, alcohol, tiazidas, furosemida, estrógenos, alfa-metil-dopa, sulfonamidas, tetraciclina, procainamida, AINES, quinolonas, azatioprina, ácido valproico, insecticidas órgano-fosforados

b) Miscelánea, picadura de escorpión, trauma abdominal, hiperlipoproteinemia, aortografía lumbar, vasculitis, estatus postoperatorio. Shock, isquemia pancreática.

De los agentes causales mencionados como asociaciones etiológicos, litiasis biliar y alcohol son los más frecuentemente relacionados con la pancreatitis aguda (2,3).

 

PATOGENIA

A lo largo del presente siglo se han planteado las siguientes hipótesis patogénicas que pretenden explicar los mecanismos generadores de esta condición. Estas hipótesis incluyen:

1.o Hipótesis del Canal Común.

Sugiere que la obstrucción distal del colédoco permite a la bilis, vía un canal común, refluir en el conducto pancreático, activar enzimas locales y provocar en consecuencia un proceso de autodigestión.

2.o Hipótesis del Reflujo Duodenal.

Postula que el reflujo de contenido duodenal en el conducto pancreático provoca la activación de proenzimas pancreáticas in situ con la consiguiente autodigestión de la glándula.

3.o Hipótesis de la Hipertensión Ductal.

Plantea que un proceso de obstrucción del sistema biliar causa disminución y en casos avanzados cese del flujo de secreción pancreática en el conducto principal. Esta secuencia de eventos lleva a hipertensión ductal, ruptura de acinis y como consecuencia, activación enzimática.

4.o Hipótesis de la Activación Intrínseca.

Sostiene que se materializa una activación prematura de las proenzimas, pancreáticas en el interior de las células acinares como resultado de la combinación de éstas con enzimas lisosomales intracelulares (4).

Como fenómeno común a todas las hipótesis mencionadas, subyace una activación de enzimas que incluyen al tripsinógeno, la kalicreína, la proelastasa y la profosfolipasa A, las cuales provocan autodigestión del tejido pancreático, y el inicio de la respuesta inflamatoria. Conforme las células acinares son dañadas, empiezan a liberar dichas enzimas activadas hacia el espacio intersticial. Esto inicia la respuesta inflamatoria con la liberación de factores y mediadores proinflamatorios incluyendo interleukinas (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8), el factor de necrosis tumoral y el factor activador de las plaquetas (PAF). Como consecuencia del daño acinar y de la respuesta inflamatoria consiguiente, se generan radicales libres, particularmente de oxígeno, los cuales a su vez perpetúan la activación de proenzimas, fenómenos de quemotaxis y activación de células que intervienen en el proceso inflamatorio. Aparte de esta acción deletérea de dichos radicales libres, por su capacidad de lipoperoxidar y degradar glucoproteinas estructurales de membrana, potencian el daño ya existente de las células acinares (5,23).

 

ANATOMÍA PATOLÓGICA

La anatomía patológica de la pancreatitis aguda ha sido reclasif¡cada en un symposium internacional llevado a cabo en la ciudad de Atlanta, Georgia el año 1992. Dicha reclasificación tuvo su fundamento en las necesidades diagnósticas y terapéuticas generales a punto de partida de los avances básicos y clínicos ocurridos en la última década.

De acuerdo con dicha reunión, la pancreatitis aguda se clasifica de la siguiente forma:

1.Pancreatitis Intersticial.

Esta forma patológica reemplaza a la previamente conocida como edematosa.

2.Pancreatitis Necrotizante.

2.1 Forma estéril

2.2 Forma infectada

3.Pancreatitis Complicada.

3.1 Colección de Fluido Pancreático

a. Estéril

b. Infectado

3.2 Seudoquiste

3.3 Absceso

La forma necrotizante se presenta entre el 10 y el 20% de los casos siendo responsable de la forma clínica severa.

En ésta se observan áreas de necrosis grasa y pancreática de más de 1 cm de diámetro que en los casos más severos pueden extenderse a toda la glándula y estructuras adyacentes, y que clínicamente puede dar origen a complicaciones sistémicas. Finalmente, la necrosis y no la hemorragia tisular que se observa en casos severos, es el factor determinante de la severidad del cuadro (6,7).

 

CLÍNICA

La pancreatitis aguda se presenta en dos formas clínicas que comprenden:

1.o Forma Leve.

Corresponde a la forma anátomo-patológica intersticial. Tiene generalmente un curso benigno y sin complicaciones.

2.o Forma Severa.

Es el equivalente clínico correspondiente a la forma necrotizante, y cursa generalmente con alta morbo-mortalidad. Se considera que esta forma clínica se genera por el desarrollo en su proceso, de stress oxidativo secundario a la generación de cantidades excesivas de radicales libres no neutralizados o compensados, situación que no se presenta en las formas leves de ¡a enfermedad.

La necrosis pancreática condiciona en una primera etapa, diseminación de enzimas pancreáticas y sustancias vasoactivas hacia el peritoneo lo que genera una peritonitis química con la consiguiente acumulación de fluido rico en proteínas en el tercer espacio con la subsecuente hipovolemia.

Además de esto, dichas sustancias pasan a la circulación general vía los sistemas venoso y linfático provocando una vasodilatación generalizada. Estos fenómenos son responsables del shock y la falla orgánica múltiple vistos en estos casos. Si el paciente supera la primera etapa, el segundo mecanismo que puede producir el fenómeno necrótico es un cuadro de infección local que puede tornarse en sepsis como estadío final de un proceso que incluye secuencialmente la contaminación del fluido pancreático; producto de la liquefacción del tejido necrosado, formación de un seudoquiste y finalmente el establecimiento de un absceso pancreático. Esta secuencia, como es lógico asumir, no ocurre en todos los casos en los cuales por presentar eventos parciales dan origen a las formas intermediariamente severas (7).

 

DIAGNÓSTICO

En el curso de la pancreatitis aguda se tienen que plantear dos tipos de diagnósticos:

1.o De Enfermedad

2.o De Severidad o Gravedad

El diagnóstico de enfermedad se plantea en base a las siguientes pruebas, por poseer los más altos índices de sensibilidad y especificidad diagnóstica, las cuales incluyen:

1.o Aclaramiento de Amilasa.

Su capacidad se basa en el hecho de que en el curso de pancreatitis aguda, la reabsorción tubular de la amilasa pancreática se halla disminuida y en consecuencia su depuración o aclaramiento renal se hallan incrementados. La fórmula utilizada es:

Amilasa urinaria x Vol. Orina ml/tiempo en min

AA=--------------------------------------------------------------

Amilasa sérica %

Las amilasas séricas y urinarias se expresan en unidades Somogyl.

AA normal: 2.8 ml/min ± 0.2 ml/min.

En los casos positivos, estos valores se hallan por encima del rango normal.

2.o Relación Aclaramiento Amilasa/Creatinina.

Esta es una prueba a ser empleada cuando existe deshidratación significativa con el objeto de evitar el factor de error representando por una disminución de aclaramiento de la amilasa por la insuficiencia renofuncional presente. La fórmula es:

Amilasa urinaria x vol. Orina ml/tiempo en min

---------------------------------------

    AA                       Amilasa sérica %

----------- = ----------------------------------------------------------------

    A Cr               Creatinina urinaria x vol. Orina ml/tiempo en min

------------------------------------------------------

Creatinina sérica en mag %

Valor normal: 2.2%. La determinación de amilasa y creatinina urinaria se realiza en la misma muestra, lo que hace que el factor volumen/tiempo se anule en los dos niveles de la fracción. En la pancreati-aguda la relación se halla incrementada (8,9).

3.o Lipasa Sérica.

Sus niveles se elevan a las 48 horas de iniciado el proceso, manteniéndose en esas condiciones por un promedio de 7 días. Posee una alta sensibilidad y especificidad diagnóstica.

Valor normal: Debajo de 2,5 u Cherry-Crandall.

4.o Radiografía simple de abdomen.

Su valor reside en establecer un diagnóstico diferencial con otras condiciones compatibles con abdomen agudo. Hallazgos compatibles con el diagnóstico de pancreatitis aguda incluyen lo siguiente:

a. Asa centinela.

b. Signo del corte (cut off sign).

Ausencia de visualización del colon transverso.

c. Ileo paralítico (10).

 

Diagnóstico de Severidad (11)

 

El significado pronóstico de factores precoces de riesgo tanto clínicos como auxiliares, ha permitido la identificación objetiva temprana del riesgo de complicaciones y mortalidad en el paciente con pancreatitis aguda. El desarrollo de este concepto no sólo ha demostrado su importancia en el manejo racional del paciente específico, sino también en la evaluación de nuevas modalidades terapéuticas. A lo largo de las últimas dos décadas se han planteado diferentes modelos para establecer pronóstico, habiendo sido Ranson y el grupo de Bank y Wise los primeros en desarrollar esta modalidad diagnóstica.

1.o Modelo de Ranson. Cuadro 1 (12).

Se basa en determinar 11 parámetros, 5 de ellos al ingreso, que reflejan la severidad del proceso inflamatorio; y los restantes 6 establecidos dentro de las primeras 48 horas subsiguientes que determinan la eventual presencia de complicaciones tanto sistémicas como locales.

Si menos de tres parámetros cumplen con los criterios de posibilidad, prácticamente el paciente sobrevive. Si 3 parámetros o más son positivos, la mortalidad aumenta por encima del 15% de los casos.

La mayoría de los decesos ocurren cuando 6 ó más parámetros son positivos.

2.o Modelo de Bank y Wise. Cuadro 2 (13).

Este sistema incluye parámetros clínicos y auxiliares que se correlacionan con los criterios de Ranson. La presencia de uno o más de estos parámetros con criterios positivos implican la presencia de forma severa o grave de la enfermedad, con una alta probabilidad de mortalidad.

Ruiz y col. en un trabajo e investigación clínica realizado en el Perú, en una población de 31 casos de pancreatitis aguda, evaluaron la validez de los criterios de Ranson y Bank-Wise aplicados a nuestra población. Se concluyó que la edad, así como las determinaciones de calcio, úrea, y recuento leucocitario constituyeron los factores con la más alta sensibilidad pronóstica. Sobre esta base se recomendó la aplicación de dichas constantes en nuestro medio para determinar el pronóstico en pancreatitis aguda, ya que su positividad equivalió a la correspondiente a más de 6 cuando se evalúan las 11 originales (15).

3.o Modelo de Balthazar. Cuadro 3 (14).

Este sistema se fundamenta en hallazgos obtenidos mediante la aplicación de TAC. La presencia de los grados D o E dentro de las primeras 48 horas tiene valor predictivo desfavorable, en contraposición de la presencia de otros grados. La extrapolación del sistema Baltahazar con el de Ranson ofrece prácticamente un 100% de sensibilidad y especificidad diagnóstica.

4.o Sistema APACHE-II (16).

Acute physiology and chronic health evaluation confiere puntos de severidad sobre la base de la extensión de anormalidades en un grupo de variables fisiológicas, a lo cual agrega puntaje por edad y procesos crónicos eventualmente presentes en el paciente con pancreatitis aguda.

5.o Miscelánea (17,19).

Se han postulado una serie de otros sistemas que pretenden evaluar la severidad de la condición que nos ocupa. Entre los índices individuales aplicados, la determinación cuantitativa de proteína C reactiva, ha demostrado tener el más alto índice de sensibilidad y especificidad diagnóstica.

CUADRO 1
CUADRO 2
CUADRO 3

 

algoritmo

1.- Algoritmo el Manejo de Pancreatitis Aguda


 

pancreatitis necrotizan

2.- Algoritmo el Manejo de Pancreatitis Aguda Necrotizante


 

COMPLICACIONES

A causa de los efectos de la inflamación abdominal severa, el colapso cardio-circulatorio, la insuficiencia renal y los profundos efectos metabólicos, en los casos severos a punto de partida del proceso necrótico presente, ningún órgano, aparato o sistema está libre de potencial daño tisular y/o severa disfunción (18).

Dentro de las complicaciones sistémicas se ha descrito la presencia de shock multifactorial, insuficiencia espiratoria, cardiaca, renal; hipocalcemia, hipokalemia, hiperlipidemia e hiperglicemia; acidosis, CID, hemorragia digestiva alta, encefalopatía y sicosis; sindromes ictérico, ascítico e hipertensión portal; ¡leo paralítico, infarto intestinal, osteolisis y retinopatía de Purtscher entre los principales (20).

Las complicaciones locales están representadas en primer lugar por el pseudoquiste que tiene su origen en la ruptura del sistema ductal pancreático y liberación de la secreción glandular. En un inicio posee una estructura sin cápsula la cual en un promedio de 2-3 semanas, se organiza con una cápsula fibrosa si previamente el fluido no se reabsorbe. Ocurre en aproximadamente el 5% de los casos de pancreatitis aguda siendo su tamaño muy variable. En su curso, el seudoquiste puede reabsorverse espontáneamente, erosionar órganos contiguos, erosionar vasos sanguíneos, infectarse, sufrir una ruptura espontánea, presentar sangrado intrínseco o localizarse espontáneamente.

El absceso es la otra complicación local y que generalmente es secundario a una infección del tejido necrótico o de un seudoquiste, siendo una condición que determina severidad. El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de fiebre, masa abdominal y leucocitosis. En el 30% de los casos son múltiples, siendo su tratamiento quirúrgico previa administración de antibacterianos de amplio espectro y que además provean cobertura especialmente para Bacteroides spp. (21)

 

TRATAMIENTO

El tratamiento de la pancreatitis aguda reside básicamente en el tratamiento de sus complicaciones.

En su estrategia existen 4 intervenciones importantes a ser considerados:

1.o Optimizar la hemodinámica del paciente. Esto se logra:

Suministrando volúmenes adecuados de sangre y/o fluidos.

Monitorización permanente de la presión venosa central.

2.o Monitorización del status respiratorio.

A causa de ¡a respuesta inflamatoria sistémica con el escape de fluidos hacia los pulmones y el riesgo consiguiente de desarrollar SDRA es importante la monitorización respiratoria, de tal manera que medidas de soporte, tales como la administración de oxígeno y soporte ventilatorio puedan ser iniciados si la presión parcial de oxígeno (PaO2) disminuye.

3.o Soporte nutricional.

El organismo tiene reservas limitadas de energía.

El paciente con p. a. no puede ingerir alimentos lo cual lleva a una rápida pérdida de dichas reservas, especialmente en un estado de hipermetabolia. Disminución de las fuentes de energía contribuye a una falla sistémica multiorgánica, por lo que el soporte nutricional enteral o parenteral deberá ser iniciado dentro de las primeras 48 horas.

4.o Manejo de infecciones.

Una de la más severa de las complicaciones en p. a. es el establecimiento de necrosis infectada, la cual raramente responde a la administración de antibacterianos. Así, en el caso de hallarse necrosis significativa en los estudios por imágenes, deberá prevenirse el establecimiento de infección en ella utilizando antibióticos de amplio espectro. En el caso de p. a. por litiasis, biliar, la utilización de CPRE ofrece un medio de descompresión de las vías biliares y evitamiento de colangitis y sepsis secundarias (1,2,9,23).

 

BIBLIOGRAFÍA

1. DURR GH. Acute pancreatitis. The exocrine Pancreas. Howard, NT, Sarles H Eds. WB. Sanders Co Ltd. Londres 352-401. 1979.

2. American College of Gastroenterology Postgraduate Course Syllabus. BARKIN J. Dilema in Pancreatic Disease. October 24-25, 1992, pp. 439-493.

3. American Gastroenterological Association Postgraduate Course Syllabus. Steer, M. Pathogenesis and Etiology of Acute Pancreatitis. May 11, 1985, pp. 28-30.

4. DOMÍNGUEZ JE, VIEDMA JA, PÉREZ M, CARBALLO F, GARCÍA M. Inflamation response in the initial phase of acute pancreatitis. Rev. Esp. Enf. Dig. 1995 March. 87 (3): 225-246.

5. SAN FEY H. Free radicals and antioxidants in pancretic inflamation. Pancreatic Disease. Johnson, C. D. and Inrie, W. Eds. Solvay Co. Ltd. London. 241-250, 1991.

6. BRADLEY EL. A clinically based classification system for acute pancreatis. Arch Surg 1993; 128: 586-590.

7.- BANK P. Acute pancreatitis: medical and surgical management. Am J of Gastro 1994; 89: S78-S85.

8. LEVITT M, RAPPAPORT M, COOPERHAN S. The Renal clearence of amylase in pancreatitis, renal insuficiency and macroamylasemia. Ann Int Med 1969; 71, 919-925.

9. LEVINE JS. Acute pancreatitis. Decision Making in Gastroenterology. Eds. The C. V. Mosby Company. 1.a Ed. 1985; 184-185.

10.TOSKES PP, GEEGERGER NJ. Acute and chronic pancreatitis. Disease a Month 1983; Vol 24.

11.FAN S, LAI ECS, MOK FPT. Prediction of the severity of acute pancreatitis. Am J Sur 1993; 166: 262-269.

12.RANSON JH. Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis. Am J Gastro 1982; 77: 633-638.

13.BANK S, WISE L. Risk factors in acute pancreatitis. Am J Gastro 1983; 78: 637.

14.BALTHAZAR EJ, RANSON JH, NAIDICH DP, MEGIBOW AJ, CACCAVALE R, COOPER M. Acute pancreatitis: prognostic value of C. T. Radiology 1985; 767-772.

15.RUIZ R, GONZALES M, POZO E. Factores preco-ces pronósticos de riesgo en pancreatitis aguda. Estu-dio de una población representativa del Perú. Rev. de Gastroenterología del Perú 1992; 12: 5-11.

16.WILSON C, HEALTH DI, IMRIE CW. Prediction of outcome in acute pancreatitis: a comparative study of APACHE-II, clinical assessment and multiple factor scoring system. Br J Sur 1990; 77: 1260-1264.

17.AGARWAL NH, PITCHUMONI CS. Acute pancreati-tis: a multisystem disease. Gastroenterologist 1993; 1: 248-256.

18.BERCK JE. The management of acute pancreatitis. A critical assesment as Dr. Bockus would have wished. Am. J. Gastro. 1995; 90: 696-703.

19.Mh MAHON MJ. Plama markers of pancreatitis: diagnosis and therapy New York: Raven Press 1994: 47-55.

20.PITCHUMONI CS, AGARWAL N, JAIN N. Systematic complications of acute pancreatitis. Am J Gastro 1988; 83: 597-606.

21.WARSHAW AL. Local complications of pancreatitis. Am Gastr Ass Postgraduate Course Syllabus. Current concepts in physiology and pathophysiology of the exocrine pancreas. May 11-12, 1985. New York pp. 65--68.

22.BANKS PA. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterology, 1997; 92: 377-386.

23.-WHITCOMB D, GABBAIZADEH D. Acute and chronic pancreatitis. Gastrointestinal and Hepatobiliary Pathophysiology. Suzanne Ross. Ed. Blackwell Science Ins 1998; 197-218.