Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 17, Nº3 1997


Pancreato Colangiografía Retrograda Endoscópica: Experiencia en
902 procedimientos, en el Centro de Endoscopia Digestiva
del Hospital Arzobispo Loayza

Gloria Vargas Cardenas*, Magdalena Astete Benavides*.


RESUMEN

El Centro de Endoscopia Digestiva del Hospital Arzobispo Loayza fue creado en 1977 gracias a JICA (Oficina de Cooperación Internacional del Japón).

Las PCRE se realizaron en forma casi constante desde 1985, a la fecha (agosto-1 997). Se revisaron 902 exámenes, quedando solo 831 luego de excluir 16 casos de ampuloma, 15 casos no canulados a insuficientes y 40 casos canulados solamente el conducto pancreático.

Se evalúa la población examinada de acuerdo al sexo, edad y diagnóstico, estableciendo una relación entre estas tres variables.

La mayoría de PCRE fueron hechas a mujeres (3:1) respecto a varones. El diagnóstico más frecuente en ambos sexos fue litiasis coledociana (LC) con antecedentes de colecistectomia; llama la atención la neoplasía malligna de la vía biliar que en el sexo masculino ocupa el tercer lugar.

El grupo etáreo más frecuente en el sexo femenino fue el de 56/65 años y en varones mayores de 65 años.

La alta incidencia de LC con antecedente de colecistectomia nos lleva a sugerir que debemos estudiar adecuadamente la vía billar antes de la cirugía.
PALABRAS CLAVES: PCRE (Pancreatocolangiografía Retrógrada Endoscopía), Litiasi Coledociana post-colecistectomia; neoplasia maligna de vía biliar.


SUMMARY

On 1997, the Digestive Endoscopy Centre of "Arzobispo Loayza" Hospital was created with the cooperation of JICA (Japan International Cooperation Agency).

902 ERCP were regularly performed from 1985 to August 1997. 902 tests were reviewed and 831 cases were left after excluding 16 ampulloma cases, 15 cannulated or insufficient cases and 40 cases dealing only with pancreatic duct cannulation.

The population is examined according to sex, age and diagnosis, establishing a relation among these three variables.

Results showed that most of ERCP were made to women (3:1) with Choledocal Lithiasis (C.L.) and cholecistectomy antecedents, a greater frequency was observed in 56-65 year old women. In males, it was more frequent in people older than 65 years, they also had predominance of choledocal lithiasis, but malignant neoplasia of the biliary duct ranked in the third place.

The highest incidence of C.L. with cholecistectomy antecedents suggests the performance of an appropriate evaluation of the biliary duct before surgery.
KEY WORDS: ERCP (Endoscopy Retrograde Cholangio Pancreatography); choledocal lithiasis, billary duct carcinoma.


Rev. Gastroent. Perú 1997; 17(3): 222-230


INTRODUCCIÓN

La Pancreato-Colangiografia Retrógrada Endoscópica (PCRE) es un procedimiento combinado radiológico y endoscópico que permite identificar cambios anatómicos en el sistema bibiopancreático mediante la opacificación de los mismos. Este procedimiento como método diagnóstico nos brinda un alto grado de precisión, mayor al 90% y tiene además aplicaciones terapéuticas diversas. (1-3).

Es un procedimiento particularmente importante para excluir cuadros de obstrucción extrahepática en pacientes portadores de colestasis (4,6,7.11-13).

La primera canulación endoscópica se realizó en 1968 por Mc Cune (3), propulsada desde Japón y Alemania posteriormente difundida en todo el mundo.

En el Perú este procedimiento se inicia en el Hospital del Empleado, hoy Hospital Edgardo Rebagliati Martins, en 1978.

Al hablar de PCRE en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza (HAL), debemos hacer una breve reseña histórica de la evolución del Centro de Endoscopia Digestiva del HAL que se inició hace 20 años (1977) gracias al apoyo del gobierno del Japón por intermedio de JICA, ese mismo año (22 de Octubre) el Dr. Kuneo Takagi pionero de PCRE en Japón, visita nuestro Centro de Endoscopia Digestiva realizando el primer examen, 2 años después el Dr. K. Ohashi discípulo del Dr. Takagi realiza nuevas demostraciones.

En los años posteriores, los intentos para mejorar esta técnica endoscópica no fueron muy alentadores por múltiples motivos. principalmente de orden instrumental, pero a partir de 1985 el avance es mayor como se verá en los resultados.

Actualmente gracias al esfuerzo del personal médico y de enfermería de los servicios de Gastroenterología y Radiología el número de pacientes atendidos por este procedimiento se ha multiplicado en 4 a 5 veces habiéndonos convertido en un centro de referencia a nivel nacional.


OBJETIVOS

  1. Comunicar la experiencia de PCRE en el HAL.
  2. Establecer la patología bilio-pancreática más frecuente en nuestro hospital y su relación con el sexo y edad.
  3. Evaluar las complicaciones.


MATERIAL Y METODOS

Materiales:

Se evaluaron 902 reportes de PCRE del archivo del servicio de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva del HAL en el periodo comprendido entre Enero de 1985 a Agosto de 1997, no se ha considerado los exámenes de años anteriores por lo esporádico y el fracaso en la canulación; cabe aclarar que hubo periodos largos en que no se llevó acabo dicho procedimiento por motivos de tipo técnico (reparación de equipos endoscópicos y/o radiológicos).

Se contabilizó 902 PCRE de las cuales se excluyó diagnósticos como Ampulomas(16), procedimientos donde no se logró la canulación (15) y 40 exámenes en que se canuló sólo el conducto pancreático.

El equipo usado fue de marca Olympus JFB-JF1T-JF1T20 y catéteres de canulación para canal de 2.8 mm, con una fuente de luz CLK-4 Olympus.

Equipos de Rayos X con intensificador de imágenes.


Métodos:

Paciente en ayunas y con pre-medicación (Midazolan 5 mg. más hioscina a dosis suficientes como para producir relajación del duodeno). Anestesia orofaringea con xilocaina spray.

Paciente en posición de cúbito ventral, se ingresa hasta segunda porción duodenal y luego de maniobra de "rectificación" se consigue la posición frontal de la ampolla de Vater; se procede a canulación e inyección de material de contraste yodado generalmente al 50% de dilución con suero fisiológico.

Entre enero de 1985 y Agosto de 1997 se realizaron 902 PCRE las indicaciones fueron:

Ictericia obstructiva, colestasis, dilatación coledociana, sospecha de fístula bilio-digestiva. sospecha de patología pancreática.

No se uso antibióticos en forma profiláctica rutinariamente. salvo sospecha de obstrucción o evidencia en el drenaje biliar o pancreático.


RESULTADOS

La gráfica I muestra el incremento notable del número de exámenes de 1985 a 1997 esto debido a una mayor constancia y destreza en la realización de los mismos. a pesar de las limitaciones de orden técnico ya sea endoscópico o radiológico pues las deficiencias económicas juegan un papel importante en este tipo de procedimientos que requieren del uso instrumental y accesorios costosos por lo cual hubo periodos largos en que no se llevó a cabo dicho procedimiento.

GRÁFICA N.º 1
P.C.R.E.: EXPERIENCIA EN EL CENTRO DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA (1985 - AGOSTO 1997)


La gráfica número 2 muestra la PCRE en relación al sexo estableciéndose una clara predominancia del sexo femenino sobre el masculino (3/1, 74.6% y 25.4% respectivamente) sin embargo es importante recordar que el hospital "Arzobispo Loayza" es tradicionalmente de población femenina. sin embargo es cada vez mayor la atención a pacientes del sexo masculino.

GRÁFICA N.º2
P.C.R.E.: EXPERIENCIA EN EL CENTRO DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA (1985 - AGOSTO 1997)


En la gráfica 3 vemos la relación de la patología que más frecuentemente se diagnosticó y fue litiasis coledociana (LC) con antecedente de colecistectomia en 177 pacientes que representó el 21.3% seguida de litiasis coledociana asociada a litiasis vesicular LV o a vesícula excluida en 122 pacientes (14.7%), el tercer lugar con 105 pacientes (12.6%) para litiasis vesicular y un cuarto, lugar con 90 pacientes neoplasia de la vía biliar (10.8%) incluyendo en este grupo las neoplasias malignas que comprometen los 3 tercios del coledoco; no se ha realizado en todos la confirmación diagnostica postoperatoria. Incluimos diagnósticos poco, frecuentes como litiasis pancreática en el grupo de la pancreatitis crónicas, así como casos de parasitosis (ascariasis) en vía biliar, en los que se extrajo el parásito, también reportamos como patología poco frecuente la presencia de quistes coledocianos (4 casos). En los gráficos 4 y 5 que se relacionan a las variables (edad y sexo), se demuestra que se practicaron más procedimientos en mujeres del grupo etáreo entre 56 y 65 años y en el sexo masculino en mayores de 65 años.

GRÁFICA N.º 3
P.C.R.E.: EXPERIENCIA EN EL CENTRO DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA (1985 - AGOSTO 1997)


Hacemos mención que los extremos fueron pacientes de 11 y 85 años ambos masculinos en quienes además se realizó Papiloesfinterotomia y extracción de cálculos coledocianos (Gráfico 6).

GRÁFICA N.º 4
P.C.R.E.: EXPERIENCIA EN EL CENTRO DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA EDAD Y SEXO - FEMENINO
GRÁFICA N.º 5
P.C.R.E.: EXPERIENCIA EN EL CENTRO DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA EDAD Y SEXO - MASCULINO

 

GRÁFICA N.º 6
P.C.R.E.: EXPERIENCIA EN EL CENTRO DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA EDAD - TOTAL


La relación sexo-patología se expresa en la gráfica 7, predominando la litiasis coledociana, con antecedente de colecistectomia (22.7%) en el sexo femenino, mientras que en sexo masculino coinciden la LC con antecedente de colecistectomia y LC más LV; llama la atención un tercer lugar para la neoplasia maligna de la vía biliar en el sexo masculino, (gráfica 8).

GRÁFICA N.º 7
P.C.R.E.: EXPERIENCIA EN EL CENTRO DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA DIAGNÓSTICO - SEXO FEMENINO
GRÁFICA N.º 8
P.C.R.E.: EXPERIENCIA EN EL CENTRO DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA DIAGNÓSTICO - SEXO MASCULINO


DISCUSIÓN

La PCRE es un procedimiento diagnóstico endoscopicóradiológico utilizado en pacientes en quienes se sospecha patología biliar o pancreática obteniendo resultados altamente eficientes en relación a certeza diagnostica y complicaciones manejables en comparación a otros procedimientos diagnósticos (3-14).

El presente estudio comunica el trabajo en el Centro de Endoscopia Digestiva, del Servicio de Gastroenterología y Radiología del Hospital "Arzobispo Loayza" en el periodo comprendido entre Enero 1985 y Agosto de 1997 considerando 902 exámenes, número bastante considerable si tomamos en cuenta otras comunicaciones nacionales (15,17,21) a pesar de varias interrupciones, debidas a situaciones de orden técnico.

Se evaluaron 673 PCRE (74.6%) del sexo femenino y 229 del sexo masculino (25.4%), estableciéndose una relación de 3/1, predominancia que se explica por la atención hospitalaria mayoritariamente al sexo femenino, por lo cual esta variante peculiar tiene un cierto sesgo que debe tenerse en cuenta.

En cuanto a la patología más frecuente fue la LC con antecedente de colecistectomia (21.3%) igual que en otros reportes (15.21), a diferencia de otros en que la patología mas frecuente fue la litiasis coledociana sin antecedente quirúrgico (16). La LC más LV ocupó un importante segundo lugar.

Llama la atención un cuarto lugar que corresponde a neoplasia de vía biliar de los cuales 34 (4.1%) tuvieron el diagnóstico de Tumor de Klatskin y 56 pacientes lo presentaron en cualquier tercio del coledoco, casuística grande si comparamos con otras comunicaciones (15-18, 21).

Se resalta la presencia de 3 casos diagnosticados como litiasis pancreática (incluidos como pancreatitis crónica) diagnóstico poco, frecuente; las comunicaciones nacionales mencionan 2 casos en 2,500 PCRE (18) y otra caso único (20).

Entre otras patologías, mencionaremos la presencia de parásitos (Ascariasis en coledoco) en 3 pacientes, habiéndose realizado la extracción de los mismos; existen reportes similares (22-25).

Las estenosis coledocianas post-quirúrgicas nos preocupan, un 2.5% de casos en nuestra, casuística, cifra mayor que en otras publicaciones (19).

Respecto al grupo etareo, y sexo, es diferente, en el sexo femenino predominan los pacientes de 56 y 65 años mientras que en los varones los mayores de 65 años. En general y en ambos sexos es mas frecuentes las enfermedades entre la y la 6 década de la vida similar al reporte del Hospital Carrión (16), a diferencia de otras partes en que es mas frecuente entre los 60 y 70 años (21).

Reportamos 2 casos de niños de 11 y 12 años de edad portadores de LC mas LV.

Si evaluamos la relación sexo y patología en ambos predomina la LC, como, ocurre en otros reportes, sin embargo resalta la presencia de LC mas LV en las mujeres; predominancia ya conocida. En este reporte tenemos un preocupante tercer lugar para las neoplasias de la vía biliar en el sexo masculino.

Los quistes coleclocianos son más frecuentes en pacientes, menores de 35 años.

En relación a las complicaciones, en 1982 el Dr. Kasugai (Japón) reporta una incidencia del 0.7 8% de complicaciones, siendo las mas frecuentes la colangitis y la pancreatitis agudas (10)

En nuestro, reporte tenemos 4 casos registrados (0.44%); 2 colangitis,2 pancreatitis, sin embargo debemos considerar cifras mayores pues no hubo seguimiento posterior al procedimiento en todos los casos.


CONCLUSIONES

  1. En el Hospital "Arzobispo Loayza" se realiza PCRE, más en mujeres que en varones.
  2. La patología más frecuente es la LC con antecedente de colecistectomia.
  3. La patología bilio-pancreática es más frecuente entre los 50 y 60 años.
  4. La LC con antecedente de colecistectomia es la más frecuente en ambos sexos.
  5. La neoplasia de la vía biliar ocupa el tercer lugar en los varones y cuarto en las mujeres.
  6. Las complicaciones son poco frecuentes.

Correspondencia
Dra. Gloria Vargas Cárdenas.
Francisco de Zela 1078 Jesús María Lima - Perú
Telefax: 4648815

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