Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 17, Nº3 1997


Hemobilia: Reporte de Dos Casos

Alberto Machado-Mayurí*, Adelina Lozano**, Patricia Vidal Rossana Román****, Hermes Velásquez***


RESUMEN

La hemobilia, definida como hemorragia dentro del árbol biliar, es una entidad rara. La comunicación anormal entre los vasos sanguíneos y el árbol biliar puede ser debida a trauma, desórdenes inflamatorios, infecciones, litiasis vesicular, tu mores y trastornos de la coagulación.

Presentamos el reporte de dos casos, cuyo diagnóstico se realizó por Pancreatocolangiografía Retrógrada Endoscópica (PCRE).
PALABRAS CLAVES: Hemobilia, PCRE, Hemorragia Digestiva Alta.


SUMMARY

Hemobilia is defined as the hemorrhage within the biliary tree. Maybe, the abnormal communication between blood vessels and the billiary tree, is due to trauma, inflammatory disorders, infections, gallstones, tumors and coagulation disorders. Two cases, which diagnosis were made with retrograde endoscopic cholangio pancreatography, are reported here.
KEY WORDS: Hemobilia, ERCP, high digestive hemorrhage.


Rev. Gastroent. Perú 1997; 17(3): 259-261


INTRODUCCIÓN

La hemobilia se define como la hemorragia dentro de los conductos biliares; ocasionada, por una comunicación anormal entre los vasos sanguíneos y los conductos biliares, debido a trauma, desórdenes inflamatorios, infecciones, colelitiasis, tumores o alteraciones de la coagulación (1, 2).

El grado de sangrado gastrointestinal puede ser de diferente magnitud, usualmente causa hematemesis o melena, pero en algunos casos el sangrado es oculto (2. 3).

Presentamos dos casos clínicos de hemobilia, diagnostificados por Pancreatocolangiografía Retrógrada Endoscópica (PCRE), destacando la importancia del diagnóstico temprano de está entidad como causa rara de hemorragia digestiva alta, debido a su elevada mortalidad.


REPORTE DE CASOS

Caso Nº1:

Paciente mujer de 63 años, admitida en el hospital por presentar ictericia, coluria, fiebre y distensión abdominal de 3 días de evolución. Tenia antecedentes de hipertensión arterial y de haber sido sometida a colecistectomía laparoscópica por litiasis vesicular 33 días antes. Refirió dolorabilidad difusa abdominal tipo hincada, postcolecistectomía. tres días antes del ingreso el dolor se localiza en epigastrio, asociado a vómitos alimentarios. y que cede parcialmente con antiespasmódico, posteriormente aparece coluria e ictericia y un día antes de la admisión presentó fiebre.

CASO N.º 1
PCRE: Imagen por defecto de relleno en colédoco distal, correspondió a coágulo.


El examen físico reveló Tº37.2ºC; FC 84 p.m.; PA 120/ 60 mmHg; FR 18 pm; ictericia de piel y escleras, dolor a la palpación en epigastrio. Los resultados de los estudios de laboratorio fueron como sigue: Htc 33%; Leucocitos 8,700/ mm3: Glucosa 183 mg%; BT 7.21 mg%; BID 6.24 mg%; TGO 200 UI; Proteínas totales 7.88 g./U; F. Alcalina 925 UI. La ultrasonografía abdominal mostró colecloco de 8 mm con imágenes compatibles con cálculo. Al día siguiente de la admisión se realizó la PCRE con esfinterotomía obteniéndose coágulo del colédoco estableciéndose el diagnóstico de hemobilia. La arteriografía fue normal. Los exámenes de control revelaron Hb 6.4 gr%: Htc 20.5%: Thevenon en heces 3+; BT 1.4 mg%.

El manejo fue conservador, la paciente fue dada de alta en buenas condiciones luego de 14 días de hospitalización.


Caso Nº2:

Paciente varón de 45 años que ingresó al hospital por presentar dolor cólico en el C.S.D. del abdomen de un mes de evolución, asociado a melena episódica. Cuatro días antes de su admisión presentó coluria y melena. Los hallazgos físicos fueron PA 120/70 mmHg; FC 80 pm; FR 20 pm. Las pruebas de laboratorio demostraron Htc 51%; Leucocitos 5,000/mm3; Tiempo de Protrombina 14" (VN 12 ± 2); Plaquetas 218,000/mm3; BT 5.2 mg%; BID 3.9 mg%; F. Alcalina 264 UI: VHB (-); VHC (-). La Endoscopía digestiva alta se informó así: erosión en la segunda porción duodenal. La ultrasonografía abdominal reveló litiasis vesicular y un colédoco de 15 mm. La PCRE fue normal.

Durante la hospitalización se constató ictericia, el hematocrito descendió a 42%., los dos controles endoscópicos indicaron gastritis superficial y duodenitis erosiva. Trece días después de la admisión fue intervenido quirúrgicamente realizándosele colecistectomía parcial y drenaje de vías biliares. El informe operatorio indicó que la vesícula biliar estaba cubierta con epiplon mayor y colon, con paredes engrosadas conteniendo dos cálculos. estando uno de ellos enclavado en su porción distal, la vesícula se hallaba por detrás del coledoco (algo dilatado). Durante la resección se produce sangrado, no lográndose identificar su origen exacto. y se realiza compresión del hilio hepático + aplicación de hemocolágeno; concluyéndose como probable lesión vascular en zona adyacente al colédoco distal.

Quince días después el paciente fue dado de alta en buenas condiciones. A la semana fue readmitido por hemorragia digestiva alta, la endoscopía de emergencia informo sangrado de la segunda porción duodenal por probable lesión ulcerada. La PCRE mostró papila entreabierta por donde fluía sangre fresca y coagulada. con la canastilla Dormía se extrajo coágulos del colédoco. Luego de opacificarse la vía biliar se apreciaron imágenes por defecto de relleno dentro de la misma estableciéndose el diagnóstico de hemobilia. El Htc descendió a 20% y lamentablemente el paciente falleció por shock hipovolémico antes de realizarse la arteriografía.


DISCUSION

La hemobilia o sangrado dentro de los conductos biliares, fue descrita, por primera vez, por Sandblom en 1948. y a pesar del tiempo aún continúa siendo un problema diagnóstico y terapéutico.

Presentamos dos casos clínicos de está entidad rara, con la finalidad de indicar la forma de presentación clínica y la evolución en cada caso.

La hemobilia es causada por una variedad de factores entre los que se consideran más frecuentes al trauma (de origen quirúrgico o no - quirúrgico) hasta en un 55%, origen inflamatorio 13%, litiasis vesicular 15%, desórdenes vasculares 11% y tumores 6%. Con el transcurrir del tiempo el número de casos de hemobilia por causa iatrogénica ha aumentado, en virtud del incremento del número de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos (4, 5, 6, 7). Cabe mencionar que en últimos reportes (8, 9) se indica a la cirugía laparoscópica como causa de hemobilia, especialmente cuando se emplea el rayo láser. Sin embargo, también se ha señalado a la alteración de la coagulación inducida por antibiótico, como causa de hemobilia (10).

Considerando que el trauma es la causa más frecuente, debemos recalcar que el intervalo entre éste y la manifestación clínica es variable, pudiendo transcurrir semanas, meses e inclusive años (11).

El sangrado es de origen hepático en el 53-68% de los casos. proviene de los conductos extrahepáticos en 21 -22%, de la vesícula en 9 - 23% y del páncreas en el 2% (4, 10).

Como es conocido, la hemobilia se produce por la existencia de una fístula entre el territorio porta o de la arteria hepática (o de sus ramas) y la vía biliar (3. 12); cuando la fístula es arterio - biliar, la gradiente de presión puede condicionar hemobilia persistente o recidivante. En este caso el volumen y rapidez del sangrado condiciona la aparición de dolor abdominal paroxístico. ictericia y sangrado gastrointestinal, constituyendo éstos los síntomas clásicos de la triada de Quincke de la hemobilia (12) que según Yoshida (4) se presento en el 38% de sus pacientes. Se conoce a este evento como hemobilia mayor; por otro lado si la fístula se establece entre la vena porta o una de sus ramas y la vía biliar, nos encontramos ante dos sistemas de baja presión, por lo que de formarse un coágulo, éste favorecería la resolución espontánea del proceso e incluso se establecería la tendencia a que no vuelva a recurrir a esto se denomina hemobilia menor (13, 14).

Lamentablemente en ninguno de nuestros pacientes se pudo determinar la causa del sangrado, ni el origen; pero por las características del cuadro clínico en el primer caso, asumimos que se trató de una hemobilia menor, mientras que en el segundo caso el origen probablemente fue arterial, correspondiendo el cuadro a una hemobilia mayor.

Uno de nuestros pacientes presentó la triada clásica, mientras que el otro solamente tuvo ictericia y dolor abdominal; no obstante eso, en ninguno de los dos casos se pensó en hemobilia como posibilidad diagnóstica inicial. En ambos pacientes se realizó la PCRE, procedimiento que permitió establecer el diagnóstico definitivo, objetivándose la presencia de coágulos en el colédoco, y sangrado a través de la papila de Vater.

Algunos autores (11, 13) señalan que los estudios endoscópicos son valiosos en la demostración del sangrado fresco. Según Yoshida (4) hasta en un 41% de sus pacientes.

El diagnóstico temprano es importante porque la mortalidad es proporcional a la demora en controlar la hemorragia, y sin lugar a duda la arteriografía es el estudio de primera elección para determinar el origen y establecer la terapéutica (1, 2).

VER BIBLIOGRAFÍA