Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 17, Nº3 1997


Apendicectomía Laparoscópica: Experiencia en 30 casos

Alejandro Langberg*, Juan Carlos Montoya**, Manuel Cevallos***


RESUMEN

Entre setiembre de 1994 y Febrero de 1997, 30 pacientes con diagnóstico clínico de apendicitis aguda fueron sometidos a apendicectomía laparoscópica (AL)en la Clínica Stella Maris Lima-Perú. Una sola conversión a apendicectomía tradicional se dio en una mujer de 69 años portadora de un plastrón apendicular. De los 29 casos de AL, 17 fueron mujeres (58.6%) 12 fueron hombres (41.4%), con una edad promedio de 23 años, tiempo operatorio promedio de 94 minutos, tiempo promedio de reinicio de vía oral de 15 hs. y tiempo de internamiento postoperativo promedio de 27.1hs. El diagnostico anótomo-patológico reveló 11 casos de apendicitis aguda, 1 caso de apendicitis aguda purulenta, 6 casos de apendicitis aguda + peritonitis. 1 caso de peripendiciis crónica, 6 casos de congestión vascular y/o hiperplasia folicular. También se reportaron 3 casos de congestión vascular y/o hiperplasia folicular asociados a patologías ginecológicas que se resolvieron laparoscópicamente. Como complicación postoperatoria se registró una infección leve de herida operatoria. Se concluye que la A.L. es un método seguro de baja morbilidad, aplicable en niños, muy ventajoso en mujeres en edad fértil, pacientes de contextura gruesa u obesos, en los casos de duda diagnóstica y en pacientes con apendicitis complicada.
PALABRAS CLAVES: Apendicectomía laparoscópica, Cirugía endoscópica, Cirugía miniinvasiva. Apendicitis aguda.

SUMMARY

Between September 1994 and February 1997, 30 patients with clinical diagnosis of acute appendicitis were subject of laparoscopic appendectomy (LA) at the "Stella Maris" Clinic in Lima - Peru. Only one conversion to an open procedure was practiced to a 69 years old woman with an appendiculate plastron. Out of the other 29 LA cases, 17 were women (58.6%) and 12 were men (41.4%) with an average age of 23 years, average surgery time of 94 minutes, average time of restablishment of food in-take 15 hr. and average post-operation time of hospitalization 27,1 hr. The anatomo-pathologic diagnosis revealed 11 cases of acute appendicitis, 1 case of suppurative acute appendicitis, 6 cases of acute appendicitis + peritonitis, 1 case of chronic periappendicitis, 6 cases of vascular congestion and/or follicular hyperplasia. There were also reported 3 cases of vascular congestion and/or follicular hyperplasia associated to gynecological pathologies that were solved laparoscopycally. A minor wound infection was registered as a post-operative complication.

Thus, it is concluded that the LA is a save method of low morbidity, applicable to children, very advantageous in women in fertile age, in obese or fat patients, in the cases of diagnostic doubt and in patients with complicated appendicitis.
KEY WORDS: Laparoscopic appendectomy, endoscopic surgery, minfinvasive surgery, acute appendicitis.


Rev. Gastroent. Perú 1997; 17(3): 242-248


INTRODUCCIÓN

La cirugía laparascópica viene siendo utilizada en una gran variedad de afecione intraabdominales siendo un procedimiento ampliamente aceptado, en nuestro medio como la mejor opción en el tratamiento de la colelitiasis.

La apendicitis aguda es una de las patologías más frecuentes en la cirugía de abdomen. La apendicectomía laparascópica (A. L.) está teniendo cada vez más acogida entre los cirujanos laparoscópistas por las múltiples ventajas que e procedimiento tiene y que comentaremos más adelante.

La técnica de A. L. fue descrita por primera vez por Kurt Sems (1) en 1982 dentro de un procedimiento ginecológico por laparascopia en un apéndice normal: fueron Gotz y Pier los que popularizaron la técnica, llegando a presentar 933 casos de apendicectomía laparoscópica en 1993 (14).

Después de un gran silencio en la literatura médico-quirúrgica sobre el tratamiento de apendicitis aguda recientemente se han publicado numerosos artículos que evalúan comparativamente la A. L. frente a la apendicectomía convencional (2-13).

El objetivo del presente estudio es presentar nuestra experiencia en 30 casos de apendicectomías laparoscópicas , y de ésta manera dar un pequeño aporte nacional al cada vez mayor número de reportes internacionales sobre este tema, y a su vez motivar a que otros cirujanos peruanos adquieran su propia experiencia y la publiquen.


PACIENTES Y MÉTODOS

Entre setiembre de 1994 y febrero de 1997, 30 pacientes con diagnóstico probable de apendicitis aguda fueron apendicectomizados por vía laparoscópica en la Clínica Stella Maris (Lima-Perú).

Todas las historias clínicas fueron revisadas para consignar los datos de edad, sexo, tiempo de enfermedad, diagnóstico preoperatorio, tiempo operatorio, empleo de antibióticoterapia, tiempo de restablecimiento de la vía oral, tiempo de hospitalización y evaluación de las complicaciones. El diagnóstico postoperatorio se obtuvo de la revisión de los resultados de anatomía patológica.

La posición del paciente y la ubicación del equipo quirúrgico y de videolaparoscopía en la sala de operaciones (S.O.P.) se muestra en la figura 1.

FIGURA 1
DISPOSICIÓN DEL EQUIPO QUIRÚRGICO


Todos los pacientes recibieron antibióticoterapia profiláctica endovenosa utilizando una cefalosporina de 2ª o 3ª generación asociada o no a metronidazol. Se continuó terapia antibiótica por vía oral de acuerdo a los hallazgos.

A todos los pacientes se le realizó cateterismo vesical en S.O.P. durante la inducción anetésica.

La técnica de abordaje quirúrgico fue mediante la utilización de 3 trocares: trocar 1 de 10 mm. posición intraumbilical, trocar 2 de 10 mm posición fosa ilíaca izquierda y trocar 3 de 5 mm posición suprapúbica, zona cubierta de vello pubiano (figura 2). Por el trocar umbilical (T-1) trabaja la mano derecha del cirujano. Por el trocar suprapúbico (T-3) la mano izquierda. y por el trocar de fosa ilíaca izquierda (T-2) entra la cámara manejada por el primer ayudante. Está cámara puede según el caso y el momento, de cambiar a la posición umbilical, dejando para la mano derecha el trocar de la fosa ilíaca izquierda.

FIGURA 2
UBICACIÓN DE TROCARES

 

Luego de examinar la cavidad abdominal por videolaparoscopía, y confirmar el diagnóstico de apendicitis aguda, se coloca al paciente en posición de Trendelemburg inclinado 30% sobre su lado izquierdo para permitir mejor exposición del campo operatorio. Cuando se observa colección purulenta al inicio de la cirugía se procede al aspirado y lavado correspondiente y luego se coloca al paciente en la posición descrita.

Se prefiere utilizar electrocoagulación bipolar para el meso apendicular previo a su sección con tijera; colocando doble ligadura, extracorpórea con seda 1/0 para la base apendicular y sección del apéndice entre ambas ligaduras (figura 3,4,5). También hemos utilizados clips para el meso y el muñon distal del apéndice, ligadura con nudo extracorpóreo para el meso, endoloops para el muñon distal y proximal. En los casos de apendicitis complicadas (purulentas, gangrenosas), se colocó la pieza operatoria dentro de una bolsa plástica especial para evitar la contaminación de la pared abdominal se la, extrajo por el T-1 (umbilical) o T-2 (fosa ilíaca izquierda). Luego de la apendicectomía se realiza lavado de la cavidad abdominal con suero fisiológico. El cierre de las 3 heridas operatorias del abdomen (una de 0.5 cm y dos de 1 cm) se efectúa con sutura subdérmica.


RESULTADOS

Fueron evaluados un total de 33 historias clínicas de pacientes sometidos a cirugía laparoscópica por síndrome de fosa ilíaca derecha y sospecha Clínica de apendicitis aguda. 3 de ellos presentaron diagnósticos distintos al de apendicitis aguda: obstrucción intestinal por bridas, quiste ovario derecho a pedículo torcido y cáncer de colon sigmoides perforado, los dos primeros resueltos laparoscópicamente y el tercero por laparotomía. Estos pacientes en los que no se realizó apendicectomía no han sido incluidos en el análisis de este estudio.

En 30 pacientes restantes con sospecha Clínica de apendicitis aguda se realizó A.L. De estos, un caso con plastrón apendicular y absceso por perforación de base apendicular, de 4 días de evolución, se convirtió a apendicectomía convencional realizándose incisión paramediana, derecha justo por encima del plastrón después de verificar que no había pus libre en cavidad. De los 29 casos restantes 17 fueron mujeres (58.6%) y 12 fueron hombres (41.4%) cuyo rango de edades estuvo comprendido entre los 7-57 años (prom=23) (cuadro 2) el tiempo de enfermedad referido por el paciente a la admisión fue de 5 a 1ó8 horas (prom= 29hs) (cuadro 3); el tiempo operatorio fue de 55 a 160 minutos (Prom= 1 hr 34min) (cuadro 4); el tiempo de restablecimiento de la vía oral fue de 4 a 32 horas (Prom=15hs) (cuadro 5); el tiempo de internamiento postoperatorio estuvo comprendido entre las 12hs y las 80hs (Prom=37hs) (cuadro 6). Sin embargo cuando, se excluyen otras patologías asociadas preexistentes, no relacionadas con el acto quirúrgico, que prolongaron el tiempo de internamiento como son: asma bronquial , otitis-faringitis aguda, hemorroides trombosadas-prostatitis, o la propia decisión del paciente, entonces el tiempo promedio de internamiento postoperativo se reduce a 27.1 horas, con un rango entre 8 y 54 horas (cuadro 1).

La única conversión por plastrón apendicular fue una mujer de 69 años con un tiempo de enfermedad de 40 horas. El tiempo operatorio fue de 90 minutos, el restablecimiento de la vía oral ocurrió a las 40 horas , y el tiempo de internamiento postoperatorio fue de 120 horas (cuadro 7).

El diagnóstico anátomo patológico fue : apendicitis aguda en 11 casos; apendicitis aguda purulenta en 1 caso; apendicitis aguda + peritonitis en 6 casos; apendicitis aguda gangrenosa perforada + peritonitis en 1 caso; apéndice granulomatosa + enfermedad inflamatoria pélvica en un caso, periapendicitis crónica en 1 caso; congestión vascular y/o hiperplasia folicular en 6 casos, congestión vascular y/o hiperplasia folicular más problemas ginecológicos (también resueltos laparoscópicamente) en 3 casos: endometriosis (1) quistes de ovario (1). y hematosólpinx (1) (cuadro 8).

CUADRO 8
DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN ANATOMÍA PATOLÓGICA

Apend. Aguda
Apend. Aguda purulenta
Apend. Aguda con peritonitis
Apend. Aguda gang. Perf. con periton.
Apend. granulomatosa con PID
Periapendicitis crónica
Cong. Vasc. y/o Hiperplasia Folic.
Cong. Vasc. + Hiper. Folic. Con:
endometriosis
quiste de ovario
hematosalpinx
11 casos
1 caso
6 casos
1 caso
1 caso
1 caso
6 casos

1 caso
1 caso
1 caso
  30 casos

 

Como complicación postoperatoria se registró una infección leve de herida operatoria a nivel del orificio del T-3 (fosa ilíaca izquierda).


DISCUSIÓN

Al Inicio de nuestra experiencia a! ser la A. L. una técnica poco conocida, el paciente la aceptaba con algo de desconfianza. En la actualidad la A. L. es bastante aceptada y en algunos casos inclusive es solicitada por el propio paciente como su mejor opción. al haber tenido conocimiento c información previa de! procedimiento

En la población femenina la A.L. tiene especial acogida por la estética y la pronta recuperación: nosotros pensamos además que en mujeres en edad fértil se tiene la ventaja de poder diagnosticar y tratar la patología ginecología, ¿Cuántos casos de pacientes de sexo femenino a las que se le extrae un, apéndice congestivo,, con una incisión pequeña se han quedado sin el diagnóstico o a! menos sin la posibilidad de haber verificado que no había patología ginecológica?.

En 1995 S. Eriksson S; L. Granstóm del instituto Karolinska, Suecia (14). publicaron a nuestro criterio un riesgoso trabajo evaluando la efectividad del tratamiento médico de la apendicitis aguda, utilizando gran cantidad de antibióticos, controles ecográficos seriado varios casos finalmente tuvieron que ser operados en forma temprana o tardía La motivación del autor para realizar este trabajo está en las complicaciones postoperatorias que él señala como habituales de la apendicectomía tradicional: infecciones de herida, neumopatías. obstrucción intestinal, e infertilidad debido a adherencias intraabdominales secundarias a la laparotomía. Cabe señalar que con la A. L. estos problemas son reducidos al mínimo.

Para el paciente de sexo masculino la A.L. le permite la posibilidad de reintegrarse pronto a su actividad laboral. Además se evitan las grandes incisiones cuando existe duda diagnóstica o cuando la contextura es gruesa. lo que conlleva con mayor facilidad a la posibilidad de complicaciones tempranas y tardías de la herida operatoria.

En el niño, v el anciano el diagnóstico precoz es importante por la facilidad con que estos pacientes hacen apendicitis complicadas durante el tiempo de observación.

La A. L. desde la publicación de Sems en 1982 (1) ha sido una técnica evaluada por diferentes autores, los que en su mayoría han dado a conocer una serie de ventajas que el procedimiento ofrece frente a un a apendicectomía convencional, corno son: la mejor exploración de la cavidad abdominal, la mejor y más rápida recuperación postoperatoria (5,6). con menos días de hospitalización, menores complicaciones postoperatorias y más rápido retorno a la actividad cotidiana. entre otras (2.3.7,8,9,12,13,15). En la cirugía laparascópica se tiene dos importantes ventajas que el cirujano siempre anhela y que son irreconciliables en la cirugía tradicional: el amplio campo quirúrgico, que permite trabajar con toda seguridad, y las incisiones pequeñas, que contribuyen con un mejor postoperatorio.

En nuestro estudio se revisaron 30 pacientes de ambos sexos, niños y adultos. con sospecha Clínica de apendicitis aguda entre los cuales hubo solo una conversión al método tradicional porque el paciente presentaba una perforador de base apendicular y plastrón el que representó un 3.3% de los casos. Este porcentaje de conversión está dentro de los menores si lo comparamos con la literatura revisada. En el estudio de Arnold Pier y colaboradores (16), de 933 casos de apendicitis aguda, reporta 18 conversiones (1.90%).Otros estudios reportan porcentaies de conversiones mayores al nuestro que van del 6% al 31% (2,3,4,6,7,8,12,13,17,18.19). Cuatro de estos estudios han revisado un numero de AL similar al nuestro que van de 29 a 33 casos (3,4,13,17). Martin y colaboradores (18), con 81 AL 16% de conversiones. Recalca que la seguridad que representa la laparoscopía como herramienta diagnostica, es de capital importancia. Panton y colaboradores (19) con 101 A. L. y 31% de conversiones. Comenta que durante la laparoscopia si el apéndice no puede ser extirpado por ruptura, absceso o plastrón, la técnica es de mucha ayuda para planificar el lugar de la incisión para la laparotomía. Nosotros concordamos con está apreciación va que en nuestra conversión utilizamos el mismo criterio.

En nuestro estudio el 16.6% de los casos (5/30) fueron niños menores de 14 anos. siendo el menor un varón de 7 años. De estos 5 niños solo 2 tuvieron confirmación histopatológica de apendicitis aguda. En la literatura revisada solo tres estudios incluyen pacientes menores de 14 años pero reportan a la AL como un procedimiento seguro en la edad pediátrica (16.19). Dentro de estor estudios quisiéramos resaltar el excelente trabajo de Arkadi Gorensteir, (Israel) (20) que hace una evaluación prospectiva a 5 años entre 1125 niños admitidos por síndrome de fosa ilíaca derecha (FID), y que concluye que en los niños se presenta una entidad que el define como "cólico apendicular". que se caracteriza por provocar dolores episódicos intensos en FID. debido a una obstrucción parcial del lumen apendicular por adherencias, coprolitos o hiperplasia linfoide v que no necesariamente revelan en la anatomía patológica los signos de apendicitis aguda, como sucedió en dos de nuestros casos los cuales cursaron asintomáticos después de la apendicectomía.

En nuestra, revisión, e! tiempo operatorio promedio, contando desde la primera incisión hasta el cierre de la piel para los 29 casos de A.L. (excluyendo la conversión) fue de 94 minutos (5 min. a 160 min.). Si descontamos los 3 pacientes sometidos a A.L.. que presentaron patología ginecológica asociada resueltas laparascópicamente entonces el tiempo operatorio promedio se reduce a 893 min. En las primeras 14 A.L.. el tiempo operatorio promedio fue de 104 min., mientras que en las últimas 15 A.L. el tiempo operatorio) se redujo a 78.6 min. La reducción del tiempo operatorio, estaría en relación con la curva de aprendizaje

Este mismo fenómeno se reporta en varios estudios revisados (3,7,12,15.17). Por ejemplo, el estudio de Byrne y colaboradores (17), con una serie similar a la nuestra de 31 casos de A. L. reporta una disminución del tiempo operatorio

promedio de 86 min. para los 4 primeros casos hasta llegar a 28 min. para los pacientes últimos 4 pacientes.

En los primeros casos la posición de los trocares fue; T-1 de 10mm en posición umbilical, T-2 de 5 mm fosa ilíaca derecha, T-3 de 10 mm, suprapúbico y un T-4 de 5mm de hipocondrio derecho, colocado eventualmente para apéndices retrocecales altas o de difícil disección. Está dispoción de Trocares ha sido descrita en varios estudios (5,7,8,17,18,21) a nosotros; nos resulta incómoda, pues no permite el uso sincrónico de las 2 manos necesitándose de dos ayudantes en vez de uno.

Tuvimos un solo caso de infección de herida operatoria, en la fosa ilíaca izquierda (T-2). En este paciente el apéndice fue extirpado a través del T-1 (umbilical), por eso asumimos que se trató de un germen de la piel. Desde que cambiamos el antibiótico, una cefalosporina de 3ª generación, cefotaxime no hemos vuelto a presentar otra infección de herida operatoria. Se puede utilizar la cefoxatime sola en dosis única de 1 g EV, o también entre dosis y asociarla con metronidazol según los hallazgos en forma profiláctica. Si existe la necesidad de continuar el tratamiento utilizamos cefodoxima solo o asociada a metronidazol por cinco días (28).

Los tiempos promedios para el reinicio de la vía oral y hospitalización postoperatoria en nuestros pacientes fueron de 15hs. y 27.1 hs respectivamente. Vallina y colaboradores, en un estudio comparativo de 1ó pacientes sometidos a A. L. vs 17 pacientes con apendicectomía convencional, menciona que la dieta regular fue reiniciada para el primer grupo tan pronto como el paciente se recuperó de la anestesia general, y que el tiempo de hospitalización postoperatoria para el 81% pacientes con a A. L. fue de 24 hs. siendo dados de alta el 12% restante en las siguientes 48 ha. La mayoría de estudios reportan un tiempo promedio de hospitalización postoperatoria de 2 días (2,3,4,5,6,7,8,9,13,16,17,18,19,22).

Los diagnósticos reportados por anatomía-patología como peritonitis, han sido aquellos en que la serosa del apéndice ha estado comprometida y había pus colindante. No han habido casos de peritonitis generalizada, nos gustaría evaluar en algún momento los resultados de la A.L. en está situación. Hemos intervenido pacientes que parecían tener peritonitis generalizada pero que no la tuvieron. Hay trabajos que hablan que las ventajas que ofrece la cirugía laparoscópica en estos pacientes son mayores que cuando se realiza la AL por apendicitis no complicadas (2,16).

Un caso fue reportado como periapendicitis crónica. Nosotros revisamos el documento fílmico con otros especialistas llegando a la conclusión que se trataba de un apéndice inflamado purulento.

Tuvimos 6 casos reportados como congestión vascular y/o hiperplasia folicular (20%); dentro de éstos estaban los casos de los 2 niños con diagnóstico probable de cólico apendicular.

Tuvimos 3 casos de patología ginecológica que probablemente fueron el motivo del dolor en FID y que también se resolvieron laparoscópicamente.

Nuestros resultados son similares a muchos de los estudios revisados. Tate (23). refiere que un 20-30% de los apéndices removidos de pacientes con diagnóstico clínico de apendicitis aguda no tienen evidencia histo-patológica de la enfermedad. De éstos la laparoscopía diagnóstiva revelará otra patología en la mitad de los casos. Es interesante

mencionar que para muchos estudios el porcentaje de falsos positivos (apéndices normales) varia entre 7 y 15% en los hombres y asciende hasta 22-47% en las mujeres (2,4,5,6,11,13,21). Mc Anena y colaboradores, (4) comenta que muchos reportes han demostrado discrepancias entre la opinión del cirujano, la apariencia macroscópica del apéndice y la opinión del patólogo; menciona también que identificar una apéndice inflamado en un televisor a color requiere de experiencia. Lori L. Fritts y colaboradores (7) comenta que la laparoscopía es una invalorable ayuda diagnóstica en : 1) individuos con historia clínica o examen clínico atípico; 2) pacientes con diagnóstico previo de enfermedad pélvica (quistes de ovario. endometriosis, PID) Y 3) mujeres en edad fértil quienes son 21/2 veces mis propensas que los hombres de someterse a una apendicectomía innecesaria.

Algunos cirujanos laparoscopistas cuando no encuentran patología que explique el cuadro doloroso y el apéndice es aparentemente normal en un síndrome de fosa ilíaca derecha, dejan el apéndice y concluyen el acto quirúrgico (4,6). Por el contrario, al igual que otros autores (2,5,2 1), nosotros consideramos que en estos casos debe realizarse la apendicectomía, ya que existe la posibilidad que el apéndice está enfermo a pesar de su apariencia macroscópica normal (4) y, para evitar la misma preocupación en el caso que se presentase nuevamente el cuadro.


CONCLUSIONES

  1. La A.L. comparte todas las ventajas conocidas de la cirugía laparoscópica de vesícula biliar: dolor, cicatriz, convalecencia, morbilidad intrahospitalaria (flebitis, neumonías), eventraciones y obstrucción intestinal secundaria a adherencias postoperatorias mínimas.
  2. Tiene como ventajas propias:
  • Diagnóstico en abdomen agudo o síndrome de FID.
  • Disminución de infección de herida operatoria y su severidad, ya que contamos con bacterias colónicas.
  • Aplicabilidad en niños.
  • Disminución de problemas de infertilidad, ocasionado por adherencias pélvicas postoperatorias.
  1. Es recomendable como tratamiento de elección en todo caso de apendicitis aguda, siendo los grupos de pacientes más favorecidos:
  • Casos de duda diagnóstica
  • Pacientes gruesos u obesos. Mujeres en edad fértil.
  • Pacientes con apendicitis complicadas.


AGRADECIMIENTO

A la Clínica Stella Maris por brindamos las facilidades necesarias para la realización de este trabajo.
Al Dr. Jorge Ferrándiz Quiroz por su apoyo en la realización y la publicación del presente estudio.

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