USO PROFILÁCTICO DE ANTIBIÓTICOS EN ENDOSCOPÍA DEL TRACTO DIGESTIVO
El riesgo de desarrollar endocarditis como consecuencia de endoscopía o dilatación de¡ tracto digestivo es bajo, sin embargo la ocurrencia de esta complicación está bien documentada en la líteratura1-9. Hasta la fecha no ha sido publicado ningún estudio prospectivo y controlado que demuestre que el uso profiláctico de antibióticos previene el desarrollo de endocarditis infecciosa. Debido a la baja frecuencia de endocarditis post-endoscopía, el número de pacientes necesario para hacer un estudio prospectivo es prohibitivo. Como las consecuencias de endocarditis bacteriana son graves, la comunidad médica ha aceptado que el uso prof¡láctico de antibláticos es aconsejable en pacientes de alto riesgo. Endocarditis no es la única complicación infecciosa potencial de los procedimientos endoscópicos. Pacientes que tienen manipulación de¡ tracto biliar pueden desarrollar colangitisysepsis; pacientes que reciben gastrostomías endoscópicas percutáneas pueden desarrollar celulitis, peritonitis, abscesos locales, etc. Es importante evitarel uso indiscriminado de antibióticos ya que su uso conlleva riesgo para el individuo (reacción alérgica, colitis pseudomembranosa) y para la comunidad (resistencia de microorganismos a múltiples antibióticos), por lo tanto es necesario identificar un grupo de pacientes en los que el beneficio potencia¡ es mayor que el riesgo. Bacteremias transitorias y no complicadas ocurren con muchas actividades de la vida diaria (cepillado de dientes, masticación...) sin embargo hay procedimientos que han demostrado mayor frecuencia y severidad de bacteremia, como lo son dilatación esofágica, escleroterapia devárices y manipulación de un tracto biliar obstruido o M conducto pancreático en pacientes con pseudoquiste. El riesgo de bacteremia se puede disminuir en parte con algunas maniobras, corno el desinfectado de dilatadores inmediatamente antes de su uso o el utilizado de agujas más cortas para escieroterapia varicosa. El riesgo de bacteremia no aumenta con biopsias, polipectomía, esfinterotomía, ligadura de varices o ablación por láser. La colocación de gastrostomías endoscópicas percutáneas siempre conlleva un alto riesgo de infección de tejidos blandos. Con el conocimiento actual se recomienda que todo paciente (independientemente de otros factores) reciba antibióticos en forma profiláctica antes de tener manipulación bilio-pancreática en presencia de obstrucción biliar o pseudoquiste pancreático o antes de recibir una gastrostomía endoscópica percutánea. El uso de antibióticos en otros procedimientos de alto riesgo, como dilatación esofágica y escieroterapia varicosa, dependerá de otros factores que aumentan el riesgo individual del paciente. Algunos pacientes tienen un riesgo inherentemente alto debido a características propias. Pacientes con mayor riesgo incluyen aquellos con historia de endocarditis, con válvulas cardíacas artificiales, con cortocircuitos quirúrgicos s istém icopu ¡m on ares, o con injerto vascular artificial de menos de 1 año de antigüedad. Estos pacientes deben recibir antibióticos antes de procedimientos de alto riesgo y probablemente sea mejor dárselos también antes de procedimientos rutinarios (yo les doy antibíóticos para cualquier procedimiento endoscópico o dilatación). La dosis inicial de antibióticos para estos pacientes debe ser parenteral y debe seguirse de una segunda dosis que usualmente es por vía oral (vancornicina no necesita segunda dosis). Otro grupo con información limitada es el de pacientes con enfermedad valvu lar reumática, con cardiorniopatía hipertráfica, prolapso de válvula mitra¡ con regurgitación, o pacientes con malformación solo para procedimientos de alto riesgo como la dilatación esofágica y la escieroterapia de várices. El uso de antibióticos orales es suficiente pero antibióticos parenterales también pueden usarse. La información disponible en pacientes con ascitis cirrótica y en pacientes inmunocomprometidos no es suficiente para hacer recomendaciones; por ahora yo no doy antibióticos en forma rutinaria a estos pacientes. Los pacientes con cirrosis y los pacientes con pancreatitis severa (3 criterios de Ransom o más) tienen alto riesgo de infecciones sistémicas que se originan como consecuencia de "transiocación" de la flora intestinal. Estos pacientes pueden beneficiarse con el uso de antibióticos dirigidos a contener la flora del tracto digestivo (independientemente a endoscopía o manipulación del tracto digestivo). La frecuencia de infecciones con bacterias gram-negativas en cirróticos con sangrado severo del tracto digestivo es alta y puede disminuirse con Norfloxacino 400 mg p.o. cada 12 horas por 7 días. Lo mismo sucede con pancreatitis severa (3 ó más criterios de Ransom); estos pacientes se benefician con el mismo regimen antibiótico. Pacientes con ascitis de bajo contenido protéico (<1,5 mg de proteína por dL) tienen un riesgo muy alto de desarrollar peritonitis bacteriana espontánea; el riesgo disminuye con el uso de antibióticos durante el tiempo en que están hospitalizados. El uso de Norfloxacino 400 mg p.o. cada día o co-trimoxazol 800/160 mg una vez al día, de lunes a viernes, ha probado ser útil. Pacientes con marcapasos, defibriladores implantables o by-pass coronario, no necesitan antibióticos para profilaxia de endocarditis; se manejan como cualquier otro paciente. No hay evidencia de riesgo aumentado de infección en pacientes que tienen articulaciones artificiales. Estos pacientes no necesitan antibióticos.
REGIMEN DE ANTIBIÓTICOS - Para gastrostomía endoscópica percutánea:Cefazolina 1 gm 30 minutos antes + limpieza cuidadosa de la boca. - Para pacientes con sospecha de obstrucción biliar o pseudoquiste pancreático:
- Para pacientes con riesgo de endocarditis
- Pacientes con riesgo menor de endocarditis (Enfermedad valvular reumática, prolapso de válvula mitral con regurgitación, cardiomiopatía hipertrófica, malformación cardíaca congénita) puede recibir antibióticos orales
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