Maria Trujillo T.*, Rosario García**, Eduardo Sagaró G.***, Trini Fragoso A.***, Odalys Lazo D.*, Elvira Borbolla****, Nancy Rodríguez G.*****
RESUMEN Se revisaron los 476 informes endoscópicos de 435 niños menores de quince años, de ambos sexos, atendidos en el Servicio de Gastroenterología del Hospital pediátrico Docente "Juan Manuel Mirquez" a quienes se les realizó endoscopía por presentar síntomas referentes al tracto digestivo superior entre diciembre de 1989 y diciembre de 1994, con el objetivo de conocer la morbilidad de la úlcera péptica gastroduodenal. La enfermedad ulcerosa se diagnosticó en cuarenta y cinco niños (10,3%). La úlcera primaria se encontró en veinticuatro pacientes (55%) y la secundaria en veintiuno (45%); siendo la ingestión de drogas ulcerogénicas el factor etiológico encontrado en la mayoría de estos pacientes. La úlcera primaria fue mis frecuente en niños escolares y adolescentes, con localización duodenal. El sexo masculino predominó en ambos tipos de úlcera. El 42% de los niños con úlcera primaria, presentó antecedentes patológicos familiares de enfermedad ulcerosa. Treinta y tres niños (73%) presentaron complicaciones siendo la más frecuente el sangramiento digestivo. Se concluye que la enfermedad ulcerosa no constituye una rareza y debe sospecharse ante todo dolor abdominal recurrente en niños y adolescentes. PALABRAS CLAVES: Úlcera gastroduodenal, niños, endoscopía.
SUMMARY 476 endoscopic reports of 435 children under 15 years old of both sexes were reviewed to determine the morbility of gastroduodenal peptic ulcer. Endoscopy was performed because they had symptoms referred to the upper gastrointestinal tract between December 1989 and December 1994. Gastroduodenal ulcer was diagnosed in forty five children (10,3%). Primary ulcer was diagnosed in twenty four patients (55%) and secondary ulcers in twenty one (45%), being the administration of ulcerogenic drugs the main factor involved. Primary ulcer was more frequently diagnosed in older children and teenagers and localized mainly in the duodenum. Male sex was predominant in both types of ulcers. 42% of children with primary ulcers had familiar ocurrence of ulcer disease. Thirty three patients (73%) had complications, being gastrointestinal bleeding the most frequent. Ulcer disease is not rare in children and must be suspected in patients with recurrent abdominal pain. KEY WORDS: Gastroduodenal ulcer, childrens, endoscopic.
INTRODUCCIÓN La enfermedad ulcerosa péptica no es frecuente en la infancia, aunque puede ocurrir a cualquier edad, incluyendo la neonatal 1. Existe el criterio de diferentes autores2-4 que la morbilidad ha aumentado en los últimos años, lo que está en relación con la introducción de medios diagnósticos como la fibroendoscopia digestiva en el niño.En los últimos diez años ha existido un aumento de esta enfermedad en países industrializados. En hospitales de Montreal, Canadá diagnostican un promedio de seis casos por año, mientras que países del Caribe como Barbados, informan una incidencia menor 5.Teniendo en cuenta la etiología y características anatomopatológicas, las úlceras en la infancia se clasifican en primarias y secundarias 6.Las úlceras primarias son aquellas similares en su clínica a la úlcera idiopática del adulto y se presentan en ausencia de causas subyacentes 7.Las úlceras secundarias surgen como una complicación de una enfermedad grave que pone en peligro la vida del paciente (quemaduras, enfermedades del sistema nervioso central, stress) e ingestión de drogas ulcerogénicas. Estas son responsables del 80% de las úlceras pépticas que se encuentran durante la lactancia y la infancia temprana 7.Realizamos este trabajo, con el objetivo de conocer la morbilidad y las características de la úlcera péptica en el Servicio de Gastroenterología pediátrica de nuestro hospital.
MATERIAL Y MÉTODO Se revisaron 476 informes endoscópicos correspondientes a 435 niños menores de quince años, de ambos sexos, atendidos en el Servicio de Gastroenterología del Hospital pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez", a quienes se les realizó panendoscopia electiva o de urgencia por presentar síntomas referentes al tracto digestivo superior en el periodo comprendido entre diciembre de 1989 a diciembre de 1994. Se encontraron 45 pacientes con diagnóstico de úlcera péptica gastroduodenal dado por la presencia de un cráter ulceroso visualizado en el examen realizado con un GIFXP 10 de la Olympus o FG29H de la Pentax, bajo anestesia general endotraqueal o sedación con diazepam 0,2 mg/kg endovenosa previa medicación anestésica de la orofaringe con lidocaína al 2%. En el archivo se revisaron las historias clínicas y se citaron los pacientes a consulta de gastroenterología donde se verificó y actualizó la información. Solamente a doce niños con úlcera se les realizó toma de una muestra de biopsia de antro gástrico para determinar la presencia de Helicobacter pylori, empleando una solución de ureasa modificada según método de Buesa. A los restantes no se les realizó por no contar con el reactivo en el momento del examen endoscópico. Se realizó un análisis descriptivo de los resultados expresando los por cientos de las frecuencias absolutas encontradas para cada variable.
RESULTADOS Se realizaron 476 endoscopias a 435 niños diagnosticándose la enfermedad ulcerosa péptica en 45 de ellos (10,3%) (Figura 1).
En nuestra, serie la úlcera péptica primaria se encontró en 24 niños para un 53% y la secundaria en 21 para un 47% (Figura 1). En 12 de los 21 niños con úlcera péptica secundaria (57%) se encontró antecedentes de ingestión de drogas ulcerogénicas (ácido acetil salicílico, antiinflamatorios no esteroides y esteroides). Otros 5 se atendían en neurocirugía por enfermedades del sistema nervioso central (tumores de fosa posterior y trauma craneal severo) y cuatro niños presentaron quemaduras graves de más del 33% de superficie corporal (Figura 2).
La úlcera primaria fue más frecuente en niños entre diez y catorce años no encontrándose en menores de un año, mientras que el grupo de pacientes con úlceras secundarias incluyó tres lactantes y niños escolares menores de diez anos (Figura 3).
En relación al sexo, el masculino predominó en ambos grupos, 17 de 24 (70,8%) y 16 de 21 (76,2%) respectivamente (Figura 4).
Las úlceras primarias se localizaron con mayor frecuencia en el bulbo duodenal, con una relación 2-1, a diferencia de las lesiones secundarias en las cuales la localización gástrica y duodenal fue similar (Figura 5).
El 42% de los niños estudiados con úlcera primaria presentó antecedentes patológicos de esta enfermedad en familiares de primera línea. Solamente en dos con úlcera secundaria se recogió este antecedente (Figura 6).
El dolor abdominal recurrente se presentó en niños de diez a catorce años, a diferencia del sangramiento digestivo que se encontró en todas las edades. La perforación tuvo una, baja incidencia, presentándose en tres pacientes menores de diez años (Figura 7).
Las úlceras primarias tuvieron una variada forma de presentación, destacándose el dolor abdominal recurrente en la mitad de los niños estudiados, síntoma que estuvo ausente en el grupo con lesiones secundarias, donde el sangramiento digestivo predominó como forma de presentación (Figura 8).
En la úlcera duodenal el dolor abdominal fue el síntoma más frecuente, aunque también se manifestaron por sangramiento o perforación. Las úlceras gástricas, en su mayoría secundarias debutaron con un sangramiento digestivo alto (Figura 9).
El test de ureasa fue realizado en doce niños, resultando positivo en ocho de ellos (66%). 33 (73%) de las úlceras eran complicadas (Figura 10), siendo el sangramiento digestivo la complicación más frecuente en nuestra serie constituyendo el motivo de ingreso urgente en treinta niños (91%) y en otros tres pacientes (9%) la perforación fue la complicación que requirió una conducta quirúrgica emergente.
Doce niños (27%) no presentaron complicaciones al ingreso y la enfermedad ulcerosa fue un hallazgo en el estudio de un dolor abdominal recurrente. Es significativa la presencia de sangramiento digestivo como complicación en el postoperatorio temprano de dos niños intervenidos por úlceras duodenales perforadas. Si añadimos a las complicaciones antes mencionadas aquellos tres pacientes que presentaron recidiva ulcerosa (m=3), uno de ellos con estenosis parcial del bulbo, y con la presencia de H. pylori en estos tres pacientes, la casuística total de complicaciones seria la descrita en la figura 11.
DISCUSIÓN La frecuencia exacta de la enfermedad ulcerosa en niños ha sido poco estudiada, por tal motivo hay autores que refieren es desconocida1. En Cuba encontramos dos estudios realizados en centros diferentes con frecuencias inferiores a la nuestra; Castañeda con 11 niños diagnosticados en seis años (0,7%)8 y Estrada con 20 casos en 15 años9. Nuestra frecuencia (10,3%) es incluso superior a un estudio que incluye 200 niños de varios hospitales pediátricos de Ciudad de La Habana realizado en 1974, y en el que se obtuvo un 4,5%10. Las características del Hospital pediátrico "J.M. Márquez" que recibe casos de urgencia de hospitales de la periferia y cuenta además con servicios de Quemados, Neurocirugía y Cirugía pediátrica, los que no existen en los centros cubanos donde se realizaron los otros estudios, pudiera explicar esta diferencia. En el Hospital de Turín, Italia, de 180 estudios realizados anualmente se diagnosticó la enfermedad ulcerosa con una frecuencia de 78 casos anuales, resultado cercano al reportado en este trabajo11. Nuestros resultados triplican los de Barbados donde se ingresaron durante cinco años tres pacientes anuales5. Dos hospitales canadienses recibieron en 11 años como promedio, siete pacientes con úlcera gastroduodenal anualmente12. Varios autores afirman1,2,6,13 que la úlcera secundaria se presenta con el doble de frecuencia de las úlceras primarias en la infancia, pero en este estudio no encontramos diferencias entre ambos grupos. Kumar12 analizó los factores etiológicos relacionados con la úlcera secundaria. En su estudio, la ingestión de salicilatos y esteroides constituyó el factor etiológico menos encontrado, siendo el predominante en nuestra serie. El tratamiento preventivo basado en el uso de antiácidos y antihistamínicos H2 en quemados, lesiones graves del SNC y trauma craneal severo pudiera ser un factor a considerar en la disminución de la frecuencia de la úlcera secundaria. Los escolares y adolescentes padecen con mayor frecuencia de úlcera péptica primaria, y aunque no encontramos menores de un año en este grupo, este tipo de úlcera puede encontrarse desde el periodo neonatal y se han reportado casos de lactantes sanos con hemorragias, perforación o ambas cosas en ausencia de estrés alguno6. El sexo masculino predominó, coincidiendo este resultado con to referido en la literatura, donde la proporción varón/ hembra es de 2-3 a 12,14-16. Dunn17 concluyó que la localización de la úlcera secundaria es similar en estómago y duodeno y otros autores3,4,14,15 afirman que la úlcera primaria se localiza con mayor frecuencia en el bulbo duodenal, lo cual coincide con nuestros resultados. Desde hace muchos años se ha pensado que influencias genéticas desempeñan un papel en el desarrollo de úlceras duodenales durante la infancia. En este estudio el 42% de los niños con úlcera primaria presentó antecedentes patológicos de esta enfermedad, lo cual coincide con otras publicaciones2-4,7,12,15,18-20. Los síntomas de la úlcera péptica varían considerablemente con la edad. En nuestra serie el dolor abdominal recurrente predominó en niños escolares y adolescentes, mientras el sangramiento digestivo se encontró en todas las edades. Polo Martín18 estudió veinte niños con úlcera duodenal primaria y el 95% presentó dolor abdominal recurrente. En nuestro trabajo este síntoma apareció en la mitad de los pacientes estudiados con úlcera primaria, donde también predominó la localización duodenal. En Barbados5 la forma de presentación más común de la úlcera péptica gastroduodenal fue el sangramiento digestivo, coincidiendo con nuestros hallazgos. Lama Moré3 en un estudio realizado en la unidad de Gastroenterología y Nutrición del Hospital Infantil La Paz, España diagnosticó sesenta y un pacientes con úlcera péptica, veinte y siete gástricas de localización prepilórica y las restantes se localizaron en el bulbo duodenal. El dolor como síntoma principal se presentó en los mayores de seis años con úlcera duodenal y la hemorragia digestiva motivó la exploración endoscópica de treinta de esos pacientes, no encontrando diferencias entre las características del sangramiento y la localización de la úlcera. Estos resultados se asemejan a los nuestros, ya que el dolor abdominal se presentó en niños con úlcera duodenal y el sangramiento digestivo se relacionó con ambas localizaciones. El Helicobacter pylori se reconoce en la actualidad como un agente causal de gastritis antral y úlcera duodenal en la infancia. En este estudio aunque fue posible realizar pesquisaje de Helicobacter pylori a sólo doce pacientes, se obtuvo un 66% de positividad. Algunos autores afirman que en los niños existe asociación entre la úlcera duodenal y la presencia de Helicobacter pylori en la mucosa antral, aunque no se pudieran encontrar estos microorganismos en la mucosa duodenal 21,22. En un estudio realizado en nuestro país los autores no encontraron niños con HP y úlcera duodenal23.Kilbridge y col. 22 encontraron que en un 80% de los niños con úlcera duodenal estudiados tenían Gastritis antral e infección por HP. Estos autores observaron además, una asociación poco frecuente entre el HP y la úlcera gástrica en los niños.En nuestra serie el 73% de los niños presentó aIguna complicación al ingreso, durante la estadía hospitalaria o evolución posterior, siendo la hemorragia digestiva la complicación más frecuente. Nuestros resultados son superiores a los obtenidos por Robb 24 y Puri25 quienes estiman que el sangramiento digestivo aparece en la infancia con una frecuencia de 15 a 1.En el estudio realizado por Carrasco en España 15 la hemorragia gastrointestinal aguda se presentó en el 68,7% de los pacientes, todos menores de seis años.La perforación y la recidiva ulcerosa se presentaron con un bajo índice de frecuencia, coincidiendo con Beckler 26 que describió cuatro pacientes con úlcera duodenal perforada diagnosticadas y tratadas durante quince años de trabajo.Encontramos tres niños con úlcera duodenal y HP positivo que presentaron recidiva ulcerosa. Carrasco 15 encontró cuatro recidivas en niños mayores de seis años predominando la localización duodenal. Esta probable influencia de la localización duodenal en la cronicidad de la enfermedad ulcerosa es respaldada por numerosos trabajos6,7,25,26. Lama Moré3 en una serie de sesenta y un pacientes comprobó por endoscopia recidiva ulcerosa en seis niños, todos con localización duodenal.En la actualidad es apoyada la hipótesis de que un tratamiento adecuado para erradicar la infección por HP es útil para evitar la recidiva de la úlcera duodenal 27.Nuestra serie refleja que la enfermedad ulcerosa péptica en la infancia no constituye una rareza y que debe sospecharse ante todo dolor abdominal recurrente en niños escolares y adolescentes. VER BIBLIOGRAFÍA |
