TRANSMISIÓN HORIZONTAL DE HEPATITIS VIRAL B EN POBLACIÓN DESPLAZADA DE UN ÁREA HIPERENDÉMICA A SUS CONTACTOS EN UN ÁREA DE BAJA ENDEMICIDAD DEL PERÚ César Cabezas1,2, Elizabeth Anaya1, Filippo Bartalesi3, Jaime Sánchez1
RESUMEN La migración de habitantes de áreas hiperendémicas de HVB a áreas de baja endemicidad, donde la mayoría de la población es susceptible, implica un riesgo de transmisión, por lo que en este estudio se evalúa el estado de infección en ambos grupos de población que cohabitan en Lima. Materiales y métodos: Cuarenta familias de un Asentamiento Humano del distrito San Juan de Lurigancho en Lima fueron elegidos aleatoriamente, incluyéndose entre ellos a población migrante y nacida en Lima. Se obtuvo información demográfica y de factores de riesgo para infección por HVB, y una muestra de sangre venosa para la determinación de marcadores serológicos de HVB por la técnica de ELISA. Resultados: Se evaluaron 215 personas, 130 (60,5%) mujeres y 85 (39,5%) varones. Se encontraron 9 (4,2%) portadores crónicos de HBsAg; 4 de ellos (11,9%) habían nacido en Huanta, los otros 5 (2,3%) nacieron en Lima y nunca viajaron a zonas endémicas. No se encontró asociación significativa entre la presencia de HBsAg y el uso de inyectables, transfusiones de sangre, cirugía previa, tatuajes, extracciones dentales o relaciones sexuales. Conclusión: La infección por HVB en personas nacidas en Lima, y sin factores de riesgo "clásicos" para esta infección, puede estar asociado a su contacto con migrantes portadores crónicos de HVB, sugiriendo un mecanismo de transmisión horizontal. PALABRAS CLAVES: HVB, Transmisión horizontal, epidemiología.
SUMMARY Migration of inhabitants from high endemicity to low endemicity areas, where the majority of population is susceptible, implies a risk of transmission. This factor suggested the study of the presence of HBV infection on migrants from Huanta and in their host communities in Lima. Material and methods: Forty families from a human settlement in the District of San Juan de Lurigancho, Lima, were chosen at random. This sample included migrant families and people who had born in Lima. The members of these families were subjected to a survey to obtain demographic data and possible risk factor for HBV infection, and venous blood sample was obtained to determine HBV serological markers by ELIZA techniques. Results: A total of 215 people were evaluated, 130 (60,5%) were female, and 85 (39,5%) were male. There were 9 (4,2%) HbsAg carriers; 4 (1,9%) of them were born in Huanta; the other 5 (2,3%) were born in Lima, and had never been to Huanta. They were under 20 years of age. No significant association was found between the presence of HbsAg and the use of injectables, blood transfusions, tatoos, previous surgery, dental extractions or sexual relations. Conclusion: The presence of HbsAg carrier on people born in Lima, with no "classical" risk factor for HBV infection, could be associated with carriers migrating from a hyperendemic HBV area, suggesting a mechanism of horizontal transmission. KEY WORDS: HBV, Horizontal Transmission, Epidemiology.
INTRODUCCIÓN En el Perú la prevalencia de HVB tiene niveles diferenciados, encontrándose áreas definidamente hiperendémicas como la región amazónica 1-3,los valles interandinos Como Abancay y Huanta en la vertiente oriental de los Andes, donde el 9% de las defunciones corresponden a enfermedades hepáticas como hepatitis fulminante, cirrosis y hepatocarcinoma4-6, y por otro lado áreas de baja endemicidad, principalmente en los Andes occidentales y en la Costa1,7; sin embargo la intensa migración interna ocurrida en los últimos 15 años8 probablemente ha hecho variar de modo significativo los niveles de prevalencia previamente conocidos.De otro lado, respecto a los mecanismos de transmisión de HVB, están bien definidas las formas de transmisión parenteral, sexual y perinatal 9-11; sin embargo en diferentes áreas del mundo, sobre todo en población infantil de zonas hiperendémicas y áreas de baja endemicidad que reciben migrantes de áreas hiperendémicas, los mecanismos clásicamente descritos no constituyen los mecanismos más importantes, y más bien se postula como más trascendentes a la transmisión horizontal e intrafamiliar, en presencia de portadores crónicos y susceptibles12-14. Estas formas, tienen mayor potencial de generar nuevos focos y áreas de transmisión. También se consideran a otros mecanismos probables, como la transmisión por vectores y/o el consumo de alimentos premasticados3,15,16, aunque estas formas requieren aún de mayores evidencias.Considerando que desde 1980 en el Perú se acentúa la migración de numerosas familias de zonas hiperendémicas de HVB hacia Lima 8, un área considerada de baja endemicidad, evaluamos los niveles de infección y el estado de portador de HVB, así como los factores de riesgo para infección, entre los miembros de familias migrantes de Huanta a Lima y de sus contactos nacidos en Lima que conviven con los anteriores en un asentamiento humano. Este estudio pretende mostrar los cambios epidemiológicos respecto a la prevalencia y a los patrones de transmisión de HVB en un nuevo contexto social.
MATERIALES Y MÉTODOS El estudio se llevó a cabo en un Asentamiento Humano (AH), el cual está ubicado en el distrito de San Juan de Lurigancho, de la Provincia de Lima. De un total de 4,012 habitantes, que conforman 200 familias en dicho asentamiento, se incluyeron para el estudio 215 personas pertenecientes a 40 familias. Estas familias fueron elegidas aleatoriamente, teniendo como referencia un piano del AHH y el censo poblacional del mismo. Se difundió entre la población, los objetivos del estudio, mediante perifoneo y esquelas enviadas a cada una de las familias. Elegidas las familias, se les visitó, para volver a explicar los objetivos del estudio, y previo consentimiento escrito, se procedió a aplicar una encuesta referida a la hepatitis viral B y a los factores de riesgo relacionadas con dicha infección como el uso de inyectables, tatuajes, extracciones dentales, transfusiones de sangre o derivados, antecedentes de hepatitis, contacto con personas enfermas de hepatitis, antecedente de defunción por enfermedades hepáticas en familiares, entre otras, luego se procedió a obtener una muestra de 5 cc de sangre venosa. Esta muestra fue procesada, posteriormente para separar el suero y se guardó a -70º C, hasta su evaluación serológica.
CONSIDERACIONES ÉTICAS Para efectos del estudio se conversó previamente con los dirigentes comunales y con cada uno de los pobladores incluidos en el estudio o con sus padres o tutores cuando los sujetos de estudio eran niños, haciéndoles conocer los beneficios y riesgos del estudio. Antes de la obtención de las muestras se hizo firmar el consentimiento a los participantes adultos y a los padres y/o apoderados de los menores de edad.
ANÁLISIS DE LABORATORIO Luego de obtenida la información epidemiológica a los pobladores elegidos se procedió a la extracción de 5 cc de sangre total utilizando tubos al vacío. La obtención del suero, y el procesamiento de las muestras se realizaron en el Laboratorio de Hepatitis de la División de Virología del Instituto Nacional de Salud. Para determinar los marcadores serológicos de HVB, se utilizó la técnica inmunoenzimática (ELISA) de Laboratorios Abbott 17-19.Se determinaron los marcadores de infección para HVB: Anticuerpos totales anti core (Anti-HBcAg total). Para efectos de la interpretación de los resultados de laboratorio, se consideró:
ANALISIS ESTADÍSTICO La información epidemiológica y de laboratorio obtenidas, se ingresaron en una base de datos (Programa FOXPRO25), a partir de la cual se analizó mediante el Programa EPI-INFO Versión 6, Para el cálculo de riesgos en las variables asociadas a infección (p<0,05), se utilizó la prueba de Chi cuadrado y Test exacto de Fisher cuando fueron necesarios, así mismo se calculó el Odds Ratio (OR) con 95% de confianza.
RESULTADOS Se procesaron un total de 215 muestras de igual número de pobladores, de ellos 85 correspondieron a varones (39,5%) y 130 a mujeres (60,5%), el promedio de edad fue de 23,93 ahos (DS + 16,3). Se demostró seropositividad para anticuerpos totales contra HBV (anti HBcAg total) en 85 pobladores (39,5%) y HBsAg se encontró en 9 (4,2%), estos últimos resultaron negativos para anti HBcAg IgM, por lo que se catalogaron como portadores crónicos de HVB. La distribución de marcadores para infección por HVB en la población estudiada, se muestra en la Tabla N.º 1.
La tasa de infección por HVB es ascendente a medida que progresan los grupos de edad, sin embargo no hay diferencias significativas en cuanto a la distribución de la infección con relación al sexo, como se muestra en la Tabla N.º 2.
En la Tabla N.º 3 se muestra la evaluación de los factores de riesgo mis relevantes para adquirir infección por HVB. Se puede apreciar que los factores de riesgo clásicos como, uso de inyectables, transfusiones de sangre, manipulación oral, no son significativas. Se destaca como factores de riesgo significativos el hecho de convivir con personas que tuvieron el antecedente de enfermedad hepática, así mismo el hecho de haber nacido en Huanta o haber viajado a dicha localidad.
La tasa de infección de HVB se incrementa, proporcionalmente al tiempo de residencia en el Asentamiento Humano, como se muestra en la Tabla N.º 4.
DISCUSIÓN Estudios en Lima en décadas anteriores, mostraban una baja prevalencia de infección por HVB 1,7. Los resultados del presente estudio muestran en promedio una prevalencia de infección previa de 39,5% y 4,2% de portadores de HBsAg. Si consideramos solamente a la población del AHH "Huanta", que nació fuera de Huanta y no viajó a zonas hiperendémicas la prevalencia es de 22,8% y una tasa de prevalencia de HBsAg de 3,9%, hallazgo que ubica al área de la población estudiada dentro de un patrón de mediana endemicidad, indicando un cambio en el perfil epidemiológico de la HVB en esta parte de la costa peruana.
Estas observaciones también han sido descritas en varios estudios como los realizados en EE. UU. y Europa, donde se muestra infección por HVB en familias residentes en zonas de baja endemicidad, que recibieron migrantes de zonas hiperendémicas como la India, Corea o el sudeste asiático, también en familiares de soldados que retomaban de zonas hiperendémicas, donde fueron prisioneros de guerra 20-22. En todos estos estudios los autores no encontraron asociación significativa entre la infección por HVB y los factores de riesgo clásicos, por lo que se considera a la transmisión horizontal, como una forma de explicar estos hallazgos. Las crecientes tasas de infección por HVB en zonas hiperendémicas, según se incrementa la edad, puede ser del 5% anual según Beasley y múltiples evidencias de transmisión intrafamiliar, sobre todo antes de los ó años y dentro de poblaciones agrupadas, sólo se explican por un mecanismo diferente al clásico, y es la llamada transmisión horizontal13,14,20-23, como es el caso de lo observado en el presente estudio.Pese a la existencia de focos de transmisión, derivados de la migración hacia países desarrollados, probablemente no han ocurrido cambios epidemiológicos importantes por las medidas de control adoptadas, reduciendo al mínimo la población de susceptibles a la infección por HVB, lo que no ocurre en la población estudiada, donde la presencia de susceptibles es mayoritaria; y de no mediar medidas de control efectivas, existe el riesgo de la generación nuevos de focos de transmisión de HVB. Las vías de transmisión parenteral, sexual y perinatal, están bien definidas 10-12, y correlacionan con el hallazgo del virus de la HVB en sangre, sus derivados, secreciones y excreciones24,25. En ]a población estudiada, no encontramos asociación significativa entre la infección por HVB y los factores de riesgo clásicos descritos anteriormente, por lo que consideramos a la transmisión horizontal como un mecanismo que estará presente en esta área. Este mecanismo de transmisión no está bien definido; sin embargo se considera como un riesgo de transmisión la intima, relación, incluyendo, las condiciones de hacinamiento de los sujetos infectados o portadores crónicos con los susceptibles, entre los que se producirá contacto con lesiones de la piel o una transferencia inadvertida de secreciones. Dada la gran resistencia del virus de hepatitis B a la desecación e incluso a los agentes desinfectantes26 y su presencia en secreciones como saliva, fluidos nasofaríngeo, leche materna24,27,28 fluido menstrual29; éstas se constituirán en las fuentes de infección, viéndose incrementado el riesgo por el permanente contacto entre portadores y susceptibles. Adicionalmente es importante destacar que se ha encontrado también el virus en juguetes, biberones y otros objetos compartidos por lo niños entre los cuales hay portadores crónicos de HVB30.Cuando se evaluó si el mecanismo de transmisión vertical juega un rol gravitante en la infección por HVB en los pobladores no procedentes de Huanta u otra zona hiperendémica, no se encontró correlación, ya que los portadores si bien son niños y jóvenes en su mayoría, no son hijos de madres portadoras del HBsAg. Otros estudios en Huanta, también muestran que la transmisión vertical, no era una forma importante de transmisión, pues la tasa de HBeAg, un marcador de infectividad, encontrada en las portadoras de HBsAg es baja, lo que explicará además la baja tasa de infección en recién nacidos aún de madres portadoras 31, que se contrapone con la creciente tasa de infección en los menores de 6 años de Huanta32. En este estudio se observó que los nacidos en Huanta tienen mayor riesgo de tener infección previa por HVB, aunque este factor no fue diferente para el estado de portador, cuando se compara con los que nacieron en zonas no endémicas de HVB. Así mismo es un factor de riesgo importante el antecedente de estar en contacto con personas que tuvieron alguna forma de enfermedad hepática relacionada a HVB (Hepatitis aguda, crónica, cirrosis o hepatocarcinoma), hallazgo similar a otros estudios en otras zonas donde la transmisión intrafamiliar es evidente20-22.En áreas donde la densidad vectorial es alta, podrá plantearse la picadura por mosquitos, como un mecanismo de transmisión, sin embargo hasta el momento no existen estudios que prueben que algún mosquito pueda ser un vector biológico, sin embargo no se descarta que pueden comportarse como vectores mecánicos, ya que se ha descrito la presencia del HBsAg del virus en mosquitos Culex pipiens y Aedes vexans y otras 8 especies 15,16, así como se ha demostrado, su persistencia en Cimex hemipterus33. La transmisión por vectores no es un mecanismo de transmisión posible en el área estudiada, pues no se ha evidenciado la presencia de mosquitos. Aunque en la zona de procedencia de los migrantes es elevada la densidad de mosquitos hematófagos de la familia de los Simólidos4, así como en otras zonas de la amazonía peruana hay asociación entre infección Por HVB y mordedura por murciélagos, se deben buscar mayores evidencias como para considerar como posibles mecanismos de transmisión3. Otras vías de transmisión como la fecal oral, o por orina, aún cuando el virus pueda haberse encontrado, no parecen ser importantes, pero, tampoco descartadas completamente, sobre todo en áreas hiperendémicas34,35.El hallazgo de un cambio en el patrón epidemiológico de la HVB en esta población estudiada, sugiere que la acentuación de la migración en el Perú debido a los fenómenos sociopolíticos, debe estar también produciendo cambios similares en otras áreas de la costa, sierra y selva del país, donde las ciudades han incrementado significativamente su población y reciben un gran contingente de migrantes de zonas hiperendémicas de HVB, y que viven en hacinamiento y pobres condiciones sanitarias. Existen vacunas seguras y eficaces contra la HVB 36-38, en base a las cuales se han venido instaurando programas de prevención en zonas endémicas y no endémicas, mediante inmunización activa; como los que se realizan en Gambia, y otros países del mundo39-43.En el Perú, desde 1991 a 1994, se han realizado estudios piloto de inmunización integrando la vacunación contra HVB en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), tanto en Abancay como en Huanta, los cuales han mostrado sus bondades, como la mejora de las coberturas en las otras vacunas del PAL además de la reducción de la incidencia de infección 44,45. En 1996 el Ministerio de Salud ha establecido la inmunización de menores de un año de zonas hiperendémicas del país, lo cual constituye un hito importante en el control de la HVB; sin embargo teniendo en cuenta la intensa migración interna, que viene generando marcados cambios en los patrones epidemiológicos de la HVB en las diferentes regiones del país, es conveniente la universalización de la vacunación contra esta infección, debiendo ser incrementada progresivamente en el PAI para todos los niños menores de 5 años, de acuerdo a los cambios en los patrones epidemiológicos y la disponibilidad de recursos. Esta universalización tendrá las ventajas de limitar la diseminación de la enfermedad en el territorio nacional y tener el impacto esperado en un periodo menor, que si sólo se inmuniza a los menores de 1 año en zonas de mediana y alta endemicidad.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES La prevalencia de infección por HVB en el AAHH "Huanta" en promedio es de 36% y la tasa de portadores crónicos de HBsAg es de 4,2%. El 35% de los infectados nacieron en Lima. La infección por HVB así como el estado de portador de HBsAg se está dando principalmente en población joven nacida en el AAHH "Huanta". Por la prevalencia encontrada, este grupo poblacional que reside en la costa está en transición de un patrón de baja a mediana endemicidad. Los mecanismos clásicos de transmisión no explican esta alta tasa de prevalencia, por lo que debe considerarse que la transmisión horizontal juega un rol importante en el mecanismo de transmisión de la HVB. Se ha encontrado como asociación significativa para infección por HVB, el contacto con personas que tenían el antecedente de enfermedad hepática (Hepatitis aguda, cirrosis, hepatocarcinoma), dentro de núcleo familiar.
RECOMENDACIONES Realizar estudios de campo y experimentales que expliquen la transmisión intrafamiliar y el mecanismo de transmisión horizontal. La población infantil del AAHH "Huanta" debe recibir inmunización activa contra HVB. Considerando el cambio en el patrón epidemiológico de la HVB, se debe considerar la universalización de la vacunación contra HVB dentro del PAI.
AGRADECIMIENTOS Al Técnico Afilio Tello, por su permanente colaboración. VER BIBILIOGRAFÍA |
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