Rev.  Gastroenterol. Perú.        Vol. 17 • Nº 2 • 1997

 

PREVALENCIA DEL ANTICUERPO CONTRA EL VIRUS DE LA HEPATITIS C EN NIÑOS HOSPITALIZADOS

Támara Díaz L.*, María Trujillo T.**, Trini Fragoso A.***, Eduardo Sagaró G.***, Rosa Marrero****, Elvira Borbolla*****, Mercedes Cárdenas******, Daniel López*.

 

RESUMEN

En los últimos años se ha reportado la descripción de uno de los agentes causales de la hepatitis no A no B identificándolo como virus C (VHC). Con el objetivo de conocer la prevalencia del VHC en una población pediátrica se realizó la determinación del anti VHC en un lapso de seis meses, a 500 niños hospitalizados, menores de 14 años, de ambos sexos, por el sistema UMELISA de producción cubana. Se consideraron positivas las muestras repetidamente reactivas, se determinaron los factores de riesgo para la infección por este virus y se calculó la estimación del Riesgo Relativo o Razón de Productos Cruzados (RPC). Se confirmaron siete pacientes anti-VHC positivos que representa el 1,4% de la muestra, a quienes se les realizó estudios clínicos, bioquímicos, inmunológicos, ecográficos, laparoscópicos e histológicos para conocer el daño hepático asociado a la presencia del virus. El riesgo de tener VHC es 4,5 veces mayor para los que tienen como factor de riesgo intervenciones quirúrgicas; 3,9 para los que tienen más de cuatro hospitalizaciones; 2,6 y 1,9 para los que tienen transfusiones y tratamiento con vacunas, respectivamente. La lesión histológica predominante fue el daño mínimo de los hepatocitos. Se enfatiza la importancia que tiene este virus, la necesidad de establecer medidas específicas de control de calidad de la sangre y profundizaren las otras posibles vías de transmisión. Se recomienda el seguimiento de estos pacientes por la posibilidad de secuelas crónicas.

PALABRAS CLAVES: Virus C, Hepatitis, Niños.

 

SUMMARY

In the last years, one of the causative agents of post-transfusion non A non B hepatitis has been identified as hepatitis virus C(HCV). In order to determine the HCV prevalence in a pediatric population, an anti-HCV determination through Cuban manufactured Microelisa system was done to 500 hospitalized children under 14 years old, of both sex, for six months. The samples repeatedly reactive were considered positive, the risk factors for this infection were evaluated and the Relative Risk was estimated. Seven patients (1,4% of the sample) were HCV-positive, and underwent clinical, biochemical, immunological, echographic, laparoscopic and histological examinations to determine the hepatic damages associated to the presence of this virus. The Relative Risk for HCV is 4,5 times more for those with previous surgical operation, 3,9 for those who have had more than four previous hospitalizations and, of 2,6 and 1,9 for those with previous transfusion and treatment with vaccine, respectively. The predominant histological lesion reported was a minimum damage of the liver cells. It is important to screen for HCV in blood banks and to study other possible routes of transmission. We recommend the follow up of these patients for the possibility of cronical sequela.

KEY WORDS: Hepatitis C Virus, Children.

 

INTRODUCCIÓN

En los últimos años se ha reportado la descripción de uno de los agentes causales de la hepatitis no A no B identificándolo como Virus C por técnicas de biología molecular. Se sabe que aproximadamente el 50% de estos pacientes evolucionan a la cronicidad, la mayoría de forma subclínica e insidiosa, progresando desde una hepatitis crónica a cirrosis hepática y hepatocarcinoma1,2.

Estudiando diferentes grupos poblacionales se ha conocido que la prevalencia de anti VHC es alta, lo cual nos explica los diferentes mecanismos de transmisión de la infección, vía parenteral y no parenteral, constituyendo la primera el principal mecanismo; sin embargo, se reporta de un 40% a un 60% de personas infectadas que no tienen un factor de riesgo aparente y se les ha denominado casos esporádicos o de la comunidad3-5.

Realizamos este trabajo con el objetivo de conocer la prevalencia de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C en una población pediátrica y determinar las alteraciones clínicas, bioquímicas, ecográficas, laparoscópicas e histológicas en los niños anti VHC positivos.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio analítico de 500 niños menores de catorce años en el Hospital pediátrico "Juan Manuel Márquez" o en el periodo entre enero y julio de 1994, 244 (48,8%) de sexo masculino y 256 (51,2%) de sexo femenino, para determinar la prevalencia de portadores de anticuerpos contra el virus C de la hepatitis (anti VHC). Se excluyeron de este estudio los ingresados en el Servicio de Oncohematología por ser estos pacientes portadores de factores de riesgo conocidos para este anticuerpo con una alta tasa de prevalencia.

Las variables estudiadas como factores de riesgo en estos niños fueron las siguientes:

Antecedentes de más de cuatro hospitalizaciones previas. Presencia de antecedentes de transfusiones de sangre y/ o hemoderivados previos al ingreso.

Antecedentes de intervenciones quirúrgicas. Antecedentes de tratamientos con vacunas.

Para conocer los antecedentes de los factores de riesgo estudiados en estos niños se revisaron las 500 historias clínicas además del interrogatorio a las madres; se registraron antecedentes personales tales como: edad, sexo, y los hallazgos del examen físico. Estos resultados se vertieron en un libro de registro confeccionado al efecto.

Se considera factor de riesgo a toda característica o circunstancia asociada a un grupo de pacientes que predisponga a una mayor probabilidad de aparición de un proceso patológico o a una evolución desfavorable del mismo.

Al día siguiente de la hospitalización se realizó determinación cualitativa de anticuerpos tipo IgG contra proteínas del Core del VHC en suero por el Sistema Umelisa (Ultramicro Elisa), método inmunoenzimático de producción nacional, considerándose positivas las muestras repetidamente reactivas hasta tres veces.

Los estudios de sensibilidad del método permiten definir un nivel de concordancia con los sistemas comerciales actuales de un 93,4% entre las muestras negativas.

A todos los niños anti VHC positivos se les realizó estudio bioquímico (aminotransferasas, electroforesis de proteínas), marcadores virales para determinar la frecuencia de infección doble con el virus B de la hepatitis (AgHBs y Ag HBe); ecografía abdominal y laparoscopia con biopsia hepática para estudio histopatológico (a los que fue posible de acuerdo a su patología de base), para conocer el daño hepático asociado a la presencia del virus.

Se realizó pesquisaje familiar (padres y hermanos) de los pacientes positivos al anti VHC.

 

Análisis Estadístico

Se calculó la prevalencia de niños portadores de anti VHC mediante el cociente: niños positivos anti VHC entre el total de niños estudiados, multiplicado por cien.

Se calculó la estimación del riesgo relativo, Razón de Productos Cruzados (RPC) a través de una tabla de contingencia de dos entradas. Este se define como la razón de la ventaja de exposición al factor de riesgo entre los casos a la ventaja de la exposición entre los controles. Una razón de productos cruzados de valor igual a 1 indica una ausencia de efecto de la exposición, un valor superior a 1 indica que la exposición es perjudicial o de riesgo y por debajo de 1 que es beneficiosa o protectora.

La estimación del riesgo relativo se realiza a partir de la siguiente expresión:

R.P.C.= AD/BC

donde:

A: Número de pacientes con factor de riesgo que tienen la enfermedad
D: Número de pacientes sin factor de riesgo que no presentan la enfermedad
B: Número de pacientes con factor de riesgo que no tienen la enfermedad
C: Número de pacientes sin factor de riesgo que presentan la enfermedad

 

RESULTADOS

Se detectaron siete pacientes positivos para el anti VHC que representan una prevalencia de 1,4% (Gráfico 1). En la Tabla 1 se observa la positividad del anti VHC según edad y sexo.

 

GRÀFICO 1
Prevalencia de anti-VHC en 5OO niños hospitalizados

 

TABLA 1
Prevalencia de anti-VHC según edad y sexo
HOSP. PED. "JUAN M. MARQUEZ" 1996
EDAD EN AÑOS ANTI-VHC + ANTI-VHC - SEXO
M/F
% %
<1
1-4
5-9
10-14
109
189
114
68
0
2
3
2
0
1,0
2,6
2,9
109
187
111
66
100
99,0
97,4
97,1
-
1/1
0/3
1/1
TOTAL 500 7 1,4 493 98,6 2/5
Fuente: Historias Clínicas

Hubo 81 pacientes con más de cuatro hospitalizaciones previas y el 3,7% presentaban anti VHC, y en los 419 que no tenia este antecedente, se encontró un 0,9% de este marcador. El riesgo de tener el VHC es de 3,9 veces mayor para los que tienen el antecedente de más de cuatro hospitalizaciones previas (Gráfico 2).

 

GRÁFICO 2
Riesgo de adquirir el VHC en hospitalizaciones previas > 4

 

De los 67 pacientes con transfusiones previas el 3% presentó anti-VHC, mientras que de los 433 que no tenían este antecedente sólo en el 1% se detectó este marcador. El riesgo de tener el VHC es 2,6 veces mayor para los que tienen antecedentes de transfusiones (Gráfico 3).

 

GRÁFICO 3
Riesgo en adquirir  el VHC en transfusiones previas

Encontramos 42 niños con antecedentes de intervenciones quirúrgicas y el 4,7% presentó anti VHC y de los 458 restantes sin este antecedente, el 1% era portador de este marcador. El riesgo de tener el VHC es 4,5 veces mayor para los que tienen antecedentes de intervenciones quirúrgicas (Gráfico 4).

 

GRÁFICO 4
Riesgo en adquirir el VHC en intervenciones quirúrgicas previas

 

Treinta y nueve niños recibieron tratamiento con vacunas y el 2,5% presentó anti VHC, y de los 461 que no tenían este antecedente en el 1,3% se encontró este marcador. El riesgo de tener el VHC es 1,9 veces mayor para los que tienen antecedentes de tratamiento con vacunas (Gráfico 5).

GRÁFICO 5
Riesgo en adquirir el VHC en TTo. con vacunas previas

En el gráfico 6 se hace una presentación general por orden de importancia de las razones de productos cruzados donde puede observarse que las intervenciones quirúrgicas ocupan el primer lugar entre los riesgos de adquirir el anticuerpo contra el virus de la hepatitis C.

 

GRÁFICO 6
Factores de riesgo según razón de productos crusados

 

TABLA 2
DATOS CLÍNICOS DE INTERÉS EN NIÑOS CON ANTI-VHC
Hosp. Ped. "Jun M. Marquez" 1996
PTES EDAD
(AÑOS)
SEXO ESTADO
NUTRIC.*
HEPATOMEGALIA HOSP. PREVIA OPERAC. PREVIA TRANSF. PREVIA TTO. VAC. PREVIA

1. LEER
2. MCA
3. YCC
4. YMM
5. YPH
6. MECh
7. JMP

6
1 1/2
7
4
14
4 1/2
9
F
M
F
F
F
F
M
50 p.
25 p.
25 p.
75 p.
25 p.
90 p.
25 p.
NO
NO
1-2 CMS
2 CMS
1-2 CMS
NO
NO
5
0
0
0
1
5
10
NO
NO
NO
NO
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Fuente: Historias Clínicas *Peso/Talla según Tabla de Valores Cubanos

 

TABLA 3
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS BIOQUÍMICOS E INMUNOLÓGICOS
Hosp. Ped. "Jun M. Marquez" 1996
PTES ENZIMAS HEPÁTICAS ELECTROFORESIS MARCADORES VIRALES
ALAT ASAT AgsHB AgeHB

1. LEER
2. MCA
3. YCC
4. YMM
5. YPH
6. MECh
7. JMP

N
P
N
N
P
P
N
N
N
N
N
P
P
N
N
N
N
N
P
N
P
-
+
+
+
+
+
-
-
-
+
-
-
NR
-
Fuente: Historias Clínicas   *Peso/Talla según Tabla de Valores Cubanos

 

TABLA 4
RESULTADOS DE ESTUDIOS ESPECIALES
Hosp. Ped. "Jun M. Marquez" 1996
PTES ECOGRAFÍA ABDOMINAL LAPAROSCOPÍA HISTOLOGÍA HEPÁTICA

1. LEER
2. MCA
3. YCC
4. YMM
5. YPH
6. MECh
7. JMP

NORMAL
NORMAL
HAPATOMEGALIA 2 cms
HAPATOMEGALIA 2 cms
NORMAL
NORMAL
HÍGADO PEQUEÑO
NORMAL
NORMAL
NORMAL
NORMAL
NORMAL
NR
NORMAL
DAÑO MINIMO
DAÑO MINIMO
DAÑO MINIMO
DAÑO MINIMO
HEPATITIS AGUDA
NR
DAÑO MINIMO
Fuente: Historias Clínicas  NR:No Realizada

En la tabla 2 se resumen los datos clínicos de interés en estos pacientes, evidenciándose en cuatro de ellos factores de riesgo para esta infección, para un 57,1%.

En la tabla 3 se exponen los resultados de los estudios bioquímicos e inmunológicos, observando cifras patológicas de aminotransferasas en tres niños y electroforesis de las proteínas con hipergammaglobulinemia en dos. En cinco pacientes (71,4%) se demostró infecciones asociadas con el virus B de la hepatitis que negativizó antes de los seis meses.

En la tabla 4 se relacionan los datos ecográficos, laparoscópicos e histomorfológicos. No se realizó laparoscopia y biopsia hepático en un paciente por presentar epilepsia severa.

En los seis restantes se demostró daño mínimo de hepatocitos en cinco y una hepatitis aguda en uno de ellos (Tabla 4).

El estudio familiar a padres y hermanos de los siete niños con anti VHC, no detectó ningún contacto positivo.

 

DISCUSIÓN

La seroprevalencia de anticuerpos contra el VHC encontrada en el grupo de niños hospitalizados (1,4%), fue inferior a la reportada por Padrón6, al estudiar 1141 habitantes de la provincia de Cienfuegos (2,1%), considerada población general.

Nuestros resultados son similares a los publicados por Galbán7 en un estudio realizado en donantes de sangre de Ciudad de la Habana en 1991 y superiores al 0,8% reportado por Padrón6, también en donantes de sangre y al 1,1% en gestantes supuestamente sanas.

En la actualidad se reconocen mundialmente tres zonas de seroprevalencia poblacional de anti VHC basada en cifras obtenidas en donantes de sangre voluntarios, por lo que el 1,4% obtenido nos sitúa en la zona intermedia.

Al comparar nuestros resultado, estos son superiores a los publicados por Chang8 en niños sanos y a los de Esteban9 y Silva Calcagni10 en donantes de sangre, e inferiores a los reportes de Leite11 en donantes de sangre y Fang12 en niños sanos.

Resulta interesante en nuestra serie, que en el grupo de lactantes no encontramos anti VHC positivo en ningún paciente, y esto pudiera estar en relación con la escasa transmisión vertical y sexual de este virus.

El VHC se caracteriza por muy bajos niveles de viremia, por lo que se necesitaría un contacto durante tiempo prolongado para que se produzca el contagio y este concepto apoya los resultados de Nkengasang13, quien publicó un estudio realizado en Camerún, y los autores consideran que la prevalencia de infección por este virus se incrementa con la edad.

No se han podido precisar diferencias en cuanto al sexo y prevalencia de anti VHC como se observa en este estudio, lo que coincide con la literatura, de que en la infancia, ambos sexos tienen las mismas posibilidades de adquirir la infección.

En el estudio realizado por Gessoni14 en Italia, la distribución del VHC se comportó igual para niños de ambos sexos.

Con el desarrollo de la medicina preventiva y la erradicación de muchas enfermedades infectocontagiosas, se ha incrementado la aparición de enfermedades nosocomiales y en particular por los virus de la hepatitis B y C en las instalaciones hospitalarias.

La posibilidad de adquirir infecciones por varias vías es elevada y sobretodo en pacientes que necesitan una estadía prolongada, o una gran manipulación, un ejemplo de ello lo constituyen las unidades hospitalarias donde los enfermos están sujetos a abordajes venosos profundos, pleurotomías e instrumentaciones invasivas como medios diagnósticos.

En este estudio se demuestra que más de cuatro hospitalizaciones previas, constituyó un factor de riesgo para adquirir la infección por el VHC como lo indica una RPC de 3,9.

El 25% de los niños estudiados por Gessoni14 tenían como posible vía de infección, antecedentes de exposición parenteral. Se demuestra que la exposición percutánea adquirida con las hospitalizaciones previas representa una importante vía de transmisión.

La complicación más frecuente de la terapia con transfusión es la transmisión de infecciones y aunque un número elevado de enfermedades y organismos pueden inocularse por esta vía, los más importantes son el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y los virus de las hepatitis, en particular, la hepatitis por virus C, responsable aproximadamente del 90% de las hepatitis postransfuncionales15-17.

Los hemoderivados pueden ser clasificados de alto, medio y bajo riesgo de transmisión viral. Son de alto riesgo, los concentrados de factores de la coagulación, (antitrombina III y alfa-1-sinhibidor), de riesgo medio, la sangre total, concentrados celulares de hematíes, plaquetas o granulocitos y el plasma fresco congelado. De bajo riesgo y prácticamente despreciable, la albúmina y la gammaglobulina18.

En nuestro país, en Ciudad de La Habana, se ha estimado el riesgo de recibir una unidad de sangre infectada con el VHC sobre la base del índice de seroprevalencia y el número de unidades de sangre recibidas y este varia entre 1,5%, aproximadamente para los que reciben una unidad, y 53% en los que reciben 50 unidades, hecho frecuente en pacientes hemodializados y hemofílicos7.

Cruz18 en España reporta una frecuencia estimada del 1% para adquirir hepatitis por unidad de sangre transfundida y 16,4% en pacientes politransfundidos.

En nuestro estudio, 67 niños fueron transfundidos, encontrando anti VHC solamente en dos de ellos para un 3% (RPC 2,6) coincidiendo con Camarero1 que reportó en niños transfundidos un 2,8% e inferiores a los datos, reportados por Lavernia19 y Fang12.

Merece la pena destacar que cinco de los pacientes con anti VHC positivo no tuvieron antecedentes de transfusión. En la literatura se reporta, que en un 40% a un 60% de personas infectadas no se logra determinar un factor de riesgo aparente y son considerados como casos esporádicos o de la comunidad3-5, por lo que consideramos que estos cinco niños probablemente constituyan casos esporádicos o por otro factor de riesgo.

Lo reportado por Galbán7 en pacientes con antecedentes de haber recibido transfusiones de sangre con un 2,8% de anti VHC positivo y OR de 2,00 es un resultado cercano y similar al nuestro.

En estudios realizados en pacientes transfundidos se demuestra que el anti VHC es el marcador viral de mayor prevalencia con relación al VHB y al VIH20,21.

Los resultados de Gamboa22 en México concuerdan con los nuestros, al considerar que el factor de riesgo transfusión de sangre, es uno de los más importantes en la adquisición del VHC.

De los 42 niños con antecedentes de intervenciones quirúrgicas el anti VHC resultó positivo en dos de ellos, no encontrando este antecedente en los niños restantes con anti VHC positivo.

Galbán23 reportó un 2,8% con un OR de 1,39 para el factor de riesgo intervenciones quirúrgicas, menor que el obtenido en nuestra serie con un RPC de 4,5.

En el estudio de Merino Conde24 se demuestra la cirugía como un factor importante en la adquisición del VHC, lo cual concuerda con nuestros resultados, que son coincidentes también con los reportes de Lombida25 al estudiar un grupo de niños hospitalizados en el Servicio de Oncohematología de nuestro hospital y Padrón6 en el estudio de la Hepatitis C en Cuba.

En un trabajo realizado en Taiwan, China26 se estudiaron los contactos familiares con antecedentes de exposición parenteral, dado por cirugía y transfusiones considerándolos como factores de mayor riesgo para adquirir la infección del VHC con un OR igual a 7,26 y 3,95 respectivamente, lo que concuerda con nuestros resultados.

A pesar de que en nuestro medio el material de inyección es reutilizable, el riesgo de adquirir la infección por VHC a través de tratamientos con vacunas fue el más bajo, resultado también coincidente con lo reportado por Galbán23, aunque los estudios acerca de las vías de transmisión que sigue el VHC han concluido que además de la transfusión de sangre o derivados las otras variantes de transmisión parenteral como jeringuillas, agujas contaminadas, entre otras, representan el principal mecanismo de transmisión de este agente.

La razón de productos cruzados con más alto valor se obtuvo para el antecedente de intervenciones quirúrgicas (RPC 4,5), seguido por el de más de cuatro hospitalizaciones (RPC 3,9), transfusiones (RPC 2,6), y tratamiento con vacunas (RPC 1,9).

Nuestra serie representa uno de los primeros estudios realizados en niños hospitalizados en Ciudad de La Habana, lo que nos obligó a profundizar en la naturaleza de la infección por el VHC para determinar la severidad del daño hepático. Con este objetivo realizamos un estudio clínico, bioquímico y morfológico del hígado.

El estudio clínico demostró muy pocas alteraciones, 10 que pudiera relacionarse con el criterio de varios autores de que existen portadores sanos del virus27,28, y con la vía de transmisión parenteral o esporádica, esta última con menor porcentaje de secuelas crónicas.

El 57,2% de los niños estudiados con anti VHC positivo tenían antecedentes de exposición parenteral como factor de riesgo para adquirir la infección lo que concuerda con la literatura revisada.

Solamente en tres de los pacientes estudiados se evidenció alteración de las aminotransferasas y en dos se observó alteraciones en la electroforesis de proteínas. El carácter asintomático de la enfermedad y el patrón fluctuante de las aminotransferasas que pueden ser normales durante periodos, prolongados de tiempo, hace que sea difícil establecer el momento en que se resuelva la enfermedad (aclaramiento del virus). La elevación de las aminotransferasas habitualmente refleja replicación viral así como el grado de lesión hepática, pero se ha demostrado que la viremia puede persistir a pesar de la normalidad de las aminotransferasas.

En cinco pacientes hubo infección asociada con el virus B de la hepatitis con negativización del AgHBs antes de los seis meses y nos llama la atención que en tres de ellos no se encontró ninguno de los factores de riesgo estudiados. Nuestros hallazgos confirman lo planteado por algunos autores que el VHC puede inhibir la expresión del VHB, lo que explicaría la evolución satisfactoria de nuestros pacientes29.

Los resultados de visceromegalia del ultrasonido abdominal no los consideramos significativos, ya que las alteraciones reportadas en tres de los niños no se precisaron en la laparoscopia, que resultó normal en la totalidad de los pacientes estudiados.

El daño mínimo de los hepatocitos fue la lesión histológica predominante. Estos hallazgos son coincidentes con los de Prieto27 en España y con los de Fernández en Argentina28 quienes reconocen la existencia de portadores sanos del VHC con cambios mínimos en la histología hepática, no obstante a que la presencia de lo mismos es un aspecto muy discutido y no aceptado por la totalidad de los autores.

En la actualidad existen muchas interrogantes con respecto al VHC que en un futuro próximo es de esperar se vayan aclarando. Por la importancia que tiene este virus, se hace necesario establecer medidas especificas de control de calidad de la sangre, profundizar en las otras posibles vías de transmisión de este virus. Recomendamos el seguimiento periódico de estos pacientes por la posibilidad de secuelas crónicas.

 

VER BIBLIOGRAFÍA