Cuatro pacientes del grupo (4,6%) presentaron el diagnóstico de sindrome de Mallory Weiss, todos fueron varones con una edad media de 42,25 ± 24,08.

Dos pacientes tuvieron diagnóstico de gastropatía por prolapso, ambos varones de 25 y 53 años, que se presentaron sólo con hematemesis. El primero de ellos refirió el consumo de Acido acetilsalicílico en las 48 horas previas al ingreso. El paciente de 53 años era alcohólico crónico. Ninguno de los pacientes fue hospitalizado ni requirió de transfusiones. El hematocrito fue mayor de 35% en ambos casos.

Dos pacientes tuvieron diagnóstico de esofagitis severa, uno de ellos una mujer de 35 años que presentó melena y hematemesis, con consumo de diclofenaco sódico en las 48 horas previas y el segundo paciente un varón de 34 años que presentó sólo vómitos porráceos sin antecedente de consumo de sustancias injuriantes a la mucosa digestiva.

Ninguno requirió de transfusiones, ambos estuvieron hospitalizados por 4 días y con un hematocrito mayor de 35% en ambos casos. Se tuvo biopsia de esófago en un caso informándose como esófago de Barret.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Grupo conformado por 14 pacientes, con una edad media de presentación de 53,14 ± 18,90 años, con un rango de edad de 22 a 83 años. 28,5% (4 pacientes) tenían una edad igual c, mayor de 65 años. Ocho pacientes fueron varones y 6 mujeres, con una relación de 1.3:1. La edad media de los varones fue de 55,37 ± 18,03 años y de las mujeres 50,16,21,32 años. Once pacientes (78,57%) estuvieron hospitalizados, con una duración media de 11,27 ± 8,96 días.

Todos los pacientes se presentaron con hematoquezia, que en ocho casos era intermitente reagudizada y en el resto se presentó como un episodio agudo inicial. Cinco pacientes refirieron algún síntoma previo a la hemorragia, dos con dolor abdominal de tipo cólico recurrente en fosa ilíaca izquierda, dos con dolor perianal y uno con epigastralgia urente. Cinco referían constipación crónica.

Dos pacientes habían consumido antiinflamatorios no esteroideos previamente al ingreso y uno había consumido bebidas alcohólicas. Sólo uno era alcohólico crónico.

Referente a enfermedades concomitantes 1 paciente tenía diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, uno de hipotiroidismo en tratamiento irregular, uno de litiasis renal y una paciente de esquizofrenia paranoide en tratamiento con fenotiazínicos.

Cuatro pacientes (28,57%) tenían el antecedente de sangrado previo y de este grupo dos habían sido sometidos a hemorroidectomía, el resto no tenia estudio diagnóstico alguno.

Al examen físico, específicamente en el tacto rectal, dos pacientes presentaban prolapso rectal y hemorroidal de segundo grado, dos presentaban una lesión estenosante y proliferativa a 5 a 10 cm del margen anal. Ocho presentaban hemorroides externas.

El hernatocrito al ingreso estuvo en menos de 20% en tres pacientes, entre 21 a 25% en dos, entre 26 a 30% en uno, entre 31 a 35% en dos casos y mayor de 36% en cuatro casos. Sólo tres pacientes fueron transfundidos con una media de 2,67 unidades de sangre y con un rango de 1 a 4 unidades.

Se realizó colonoscopia en dos pacientes diagnosticándose diverticulosis colónica asociada a hemorroides internas en un caso y colitis ulcerativa en el otro (comprobado por biopsia de mucosa de recto-sigmoides).

En dos pacientes se realizó proctosigmoidoscopia con diagnósticos de hemorroides internas de segundo grado asociado a hemorroides externas en corona y en el segundo caso prolapso hemorroidal de segundo grado (ambos casos con mucosa colónica de aspecto normal). En un paciente no se pudo avanzar el colonoscopio por la presencia de una lesión estenética de bordes irregulares, eritematosos y friables, cuyo resultado de biopsia fue adenoma velloso con atipia de grado leve, posteriormente fue intervenido quirúrgicamente y el diagnóstico por la pieza operatoria fue de adenocarcinoma colónico bien diferenciado.

Nueve pacientes fueron sometidos a proctoscopia. Los hallazgos endoscópicos finales fueron:

• Hemorroides externas.
• Hemorroides externas - fisura anal - hemorroides interna de primer grado.
• Hemorroides externas fisuradas - hemorroides internas de primer grado
• Hemorroides externas en corona - hemorroides internas de primer grado.
• Hemorroides internas de segundo grado sangrantes -Hemorroides externas.
• Hemorroides internas de segundo grado - hemorroides externas en corona.
• Hemorroides internas de primer grado congestivas.
• Prolapso hemorroidal de segundo grado.
• Prolapso rectal y hemorroidal - Proctitis leve.
• Adenocarcinoma moderadamente diferenciado de recto.
• Adenocarcinoma bien diferenciado de recto.
• Colitis ulcerativa.
• Diverticulosis colónica - hemorroides internas.
• No se precisó causa del sangrado.

La primera causa de la hemorragia digestiva baja en la presente serie estuvo constituido por la enfermedad hemorroidal con un 64,2% (9 pacientes), seguido del adenocarcinoma de colon en dos casos (14,28%). Sólo hubo un caso de diverticulosis colónica y uno de colitis ulcerativa. No se precisó la causa del sangrado en un paciente.

Un paciente de 62 años con diagnóstico de diverticulosis colónica resangró durante la hospitalización con cese espontáneo de la hemorragia. Un paciente varón de 34 años con diagnóstico de hemorroides internas congestivas de primer grado reingresó a las 3 semanas de su primera hospitalización por resangrado por lo que fue sometido a hemorroidectomía. Un paciente varón de 43 años con diagnóstico de adenoma velloso con atipia celular de grado leve fue sometido a la operación de Miles, durante la laparotomía no se evidenció compromiso de cadenas ganglionares ni de hígado.

Se realizó biopsia de recto-sigmoides con el resultado de adenocarcinoma bien diferenciado de colon en pólipo velloso que infiltra hasta la muscular propia, sin compromiso neoplásico de los ganglios estudiados. Ningún paciente con sangrado digestivo bajo falleció.

DISCUSIÓN

Grandes series a nivel mundial^3,6-8 con más de 2,000 pacientes cada una, reportan a la enfermedad ulceropéptica como primera causa de sangrado digestivo alto con porcentajes que oscilan de 46% a 54%, con un claro, predominio de las úlceras duodenales sobre las gástricas, seguido aunque no en el mismo orden por las lesiones agudas de mucosa gastrointestinal, várices esofágicas y síndrome de Mallory Weiss principalmente. Diferentes series a nivel nacional^15,16,20-22 colocan también a la enfermedad ulcero-péptica como primera causa de sangrado con porcentajes que varían de 30% a 48%, cabe resaltar que en tres de estas series^20-22, al considerar individualmente las etiologías, el primer lugar es ocupado por las lesiones agudas de mucosa digestiva con un porcentaje que va de 24% a 36%, seguido de la úlcera péptica duodenal.

De acuerdo a los objetivos previamente establecidos, se discutirán lo que a nuestro criterio han sido los aspectos más importantes encontrados en el estudio.

En el presente estudio se observa una clara predominancia del sexo masculino sobre el femenino con una relación de 3.5:1, lo cual es muy significativo si consideramos que el Hospital Nacional Cayetano Heredia atiende en similares proporciones a pacientes de ambos sexos, este hallazgo seria un reflejo de la aún mucho más marcada presencia del sexo masculino en los principales grupos causantes de la hemorragia como son la enfermedad ulceropéptica (duodenal y gástrica), las lesiones agudas de mucosa gástrica y además el síndrome de Mallory Weiss, lo cual concuerda con lo reportado por diferentes series nacionales^{15,16,20-22,28}, extranjeras^{5,7,8,18,19,34} y por la literatura especializada^9,13.

La gran mayoría de pacientes (72%), estuvo comprendido entre los 21 y 65 años de edad y con una edad media de 45.24 años, lo cual no difiere mucho con lo reportado a nivel nacional^16,21,22 e internacional^17,18,34, series que reportan también, aunque no en el mismo orden las mismas etiologías de la hemorragia. Asimismo difiere de otras series nacionales que observan un predominio de una edad mayor de presentación como lo reportado por el Hospital Edgardo Rebagliati Martins (IPSS) donde se observó un predominio en la edad por la octava década de la vida, lo cual podría atribuirse a la gran proporción de pacientes asegurados de la tercera edad que tienen acceso a la atención en dicho nosocomio¹⁵. Series internacionales^5,7,19 señalan también un predominio de edades mayores. Cabe resaltar que Berrios y colaboradores en su serie de hemorragia digestiva alta en las grandes alturas (La Oroya), observan un predominio de edades entre los 30 a 39 años, lo que atribuyen a que su población en estudio estaba constituido básicamente por los trabajadores mineros asegurados²⁴. Una serie nacional en una ciudad de menor altura como lo es la ciudad de Huaraz²⁷ reporta en su serie de hemorragia digestiva alta una edad media de 51,2 años.

Varios estudios que han examinado a la edad como variable pronóstica, señalan que pacientes mayores de los 60 años de edad tienen una mortalidad mayor de 2 a 4 veces que la de pacientes jóvenes¹. Cuando se consideran las enfermedades subyacentes el riesgo de muerte se incrementa dramáticamente. El estudio realizado por la Asociación Americana de Endoscopia, observó que las personas sanas menores de 60 años de edad sin enfermedades concomitantes tuvieron una mortalidad de 2.6%, mientras que las mayores de 60 años y con 5 ó 6 enfermedades concomitantes tuvieron una mortalidad del 47%^1,4,6. Asimismo señalan que viene ocurriendo un incremento progresivo de las poblaciones de la tercera edad, la mayoría con otras enfermedades concomitantes que ensombrecen su pronóstico^1,5-7,9,12. Este factor seria responsable del mantenimiento de las tasas de mortalidad, a pesar de los avances en la terapia farmacológica, intervención endoscópica y manejo en unidades de cuidado intensivo, aunque ha sido refutado por los resultados de dos metaanálisis recientes^10,11, que reportan una disminución significativa, en las tasas de mortalidad con el empleo de la terapia endoscópica, específicamente de las úlceras sangrantes.

La hemorragia digestiva se presentó con mayor frecuencia como hernatemesis y melena en el 56,9%, 23 pacientes (26,74%) sólo presentaron melena y 14 pacientes (16,27%) sólo hematemesis. Esto concuerda perfectamente con lo publicado en series nacionales y extranjeras^7,15,17-22. Patologías tales como esofagitis y la gastropatía por prolapso en nuestra serie se presentaron predominantemente con hematemesis, concordante con lo reportado por Laine y Weinstein^13,35.

Cuarenta pacientes (46,5%), acudieron con historia de días de sangrado (2.07 días), cifra por debajo de lo reportado anteriormente por Olivares en el mismo centro que fue de 4,2 días²⁰, lo que podría atribuirse a que más de un tercio de nuestra población había sangrado anteriormente y a que cerca de un 25% de ellos habían tenido una evaluación y diagnóstico por endoscopia, por lo que se podría sospechar que conocían ya las manifestaciones e implicancias del sangrado. Además, en poco más del 20% el sangrado fue un factor de descompensación hemodinámica.

Con respecto a los síntomas precedentes a la hemorragia digestiva, se señala que un caso dósico de úlcera duodenal se caracteriza por dolor epigástrico urente que ocurre 1 a 3 horas después de los alimentos, frecuentemente despierta al paciente en las noches, raramente ocurre al amanecer y es aliviado por antiácidos o por los alimentos. Los pacientes con úlcera gástrica son mayores en edad, tienen un dolor mucho más severo que ocurre rápidamente después de los alimentos y es poco aliviado por los antiácidos o por los alimentos³⁶. En la presente serie 61,63% de los pacientes refirieron algún síntoma previo a la hemorragia, aunque se señala que estos patrones no son sensibles ni específicos para determinada patología³⁶, además no alteran el curso ni la mortalidad por el sangrado digestivo⁴. Se señala a la historia clínica como un factor poco confiable para la identificación de la fuente de sangrado, lo cual ha sido demostrado por el estudio realizado por la Asociación Americana de Endoscopia⁴, donde se demostró que los pacientes que acudían con una historia clínica sugestiva de enfermedad ulceropéptica o de esofagitis por reflujo, la posibilidad de diagnosticar la misma patología en la endoscopia sólo fue de 50%.

El consumo de sustancias injuriantes a la mucosa digestiva, tales como bebidas alcohólicas y antiinflamatorios no esteroideos estuvo presente en 19,76% de pacientes respectivamente (casi un 40% del grupo total ). El efecto deletéreo del etanol ha sido conocido desde el siglo pasado, por las observaciones realizadas por William Beaumont en 1833 al describir la mucosa gástrica de Alexis St Martin, un paciente con una fístula gástrica traumática^35,37,38. El daño mucoso se asocia principalmente con erosiones y hemorragias subepiteliales con edema circundante y solo un leve a moderado incremento en las células inflamatorias de la mucosa, si bien el mecanismo es incierto, se postula que la injuria celular se debería a las propiedades lipofílicas y lipolíticas inherentes del etanol y/o a la interrupción de la barrera mucosa gástrica o daño directo a los pequeños vasos sanguíneos de la mucosa^13,38,39. Las lesiones agudas de la mucosa digestiva deben ser consideradas como causa potencial de hemorragia en pacientes alcohólicos. Evaluaciones prospectivas de pacientes alcohólicos bebedores activos. señalan que estos tienen evidencia de erosiones y/o hemorragias subepiteliales en porcentajes que varían de 20 a 40%^13,38.

Los antiinflamatorios no esteroideos son un grupo de drogas comúnmente prescritas en los Estados Unidos de Norteamérica. Casi 12 toneladas de aspirina (ácido acetilsalicílico) son producidas cada año y tan sólo en 1987 los módicos norteamericanos escribieron más de 60 millones de recetas prescribiendo algún antiinflamatorio no esteroideo (casi 45% de todas las prescripciones de ese año). Más de 30 millones de personas en el mundo usa algún antiinflamatorio cada día y casi la mitad son mayores de 60 años^40,41.

Estos efectos no se limitan al estómago y duodeno, se describen además úlceras, inflamación, estrecheces en esófago, intestino delgado y colon, e incluso se ha descrito una enteropatía por antiinflamatorios no esteroideos que estaría asociada con pérdidas proteicas y sanguíneas de bajo grado y que 60 a 70% de pacientes con consumo prolongado de estas drogas pueden tener una enteropatía asintomática^40-42.

Estudios transversales en personas consumidoras crónicas de antiinflamatorios no esteroideos, revelan que cerca de un tercio de ellos muestran una apariencia endoscópica normal. 50% tienen erosiones y/o petequias y que 5 a 30% tienen úlceras³⁶. La patofisiología de la injuria de la mucosa por estas drogas es multifactorial, el daño ocurriría por tres principales mecanismos: a) efecto tópico directo sobre la mucosa, independiente de las protaglandinas, b) efectos sistémicos de los antiinflamatorios mediados al interrumpir el metabolismo del ácido araquidónico y finalmente, c) efecto tópico indirecto relacionado a la excreción biliar de los antiinflamatorios y de sus productos de metabolismo, mecanismo involucrado en la injuria de la mucosa intestinal⁴⁰.

Se han identificado algunos factores de riesgo para el desarrollo de la injuria a la mucosa y pueden ser resumidos como sigue: a) edad mayor de 60 años (tanto hombres como mujeres), b) patología previa del tracto gastrointestinal, c) uso concomitante de corticoesteroides, aún en pequeñas dosis, d) primeras 4 semanas de la terapia con antiinflamatorios no esteroideos, e) dosis de la droga utilizada, afectando de manera directamente proporcional^36,40,41.

La ingestión de antiinflamatorios no esteroideos puede causar tanto úlceras gástricas como duodenales, si bien las primeras son más comúnes que las duodenales en términos de incidencia, las tasas incrementadas de complicaciones asociadas con el uso de estas drogas son similares para las dos formas, además estas drogas no sólo inducen la formación de úlceras sino también incrementan la chance de complicaciones tales como sangrado en pacientes con enfermedad ulcerosa subyacente⁴³.

Diferentes series nacionales y extranjeras referentes a hemorragia digestiva alta señalan el antecedente de consumo de antiinflamatorios en porcentajes que varían desde el 20 al 80%^20,21,34,44.

En el presente estudio, el 24.4% de los pacientes fueron fumadores activos, el tabaquismo ha sido asociado con una frecuencia incrementada de úlcera duodenal, disminución en la respuesta a la terapia, mayor recurrencia y un incremento en la mortalidad. Si bien no incrementa la secreción gástrica de ácido, su efecto deletéreo se debería a: a) disminución de la secreción de bicarbonato por el páncreas, principal tampón del pH ácido en el bulbo duodenal, b) retarda el vaceamiento gástrico, c) facilita la aparición de metaplasia gástrica, d) disminuye el flujo sanguíneo de la submucosa gastroduodenal y e) incrementa el reflujo duodeno-gástrico^36,39,45.

Poco más de un tercio de los pacientes (36%) tenían antecedente de hemorragia digestiva previa, porcentaje que no ha variado con respecto a lo reportado anteriormente por Olivares en nuestro centro hospitalario²⁰, concordante con lo reportado por Fugarolas en España⁷ y Wilairatana en Indonesia³⁴. En un estudio reciente de pacientes que habían sangrado por una úlcera duodenal, se señala que tuvieron un 36% de incidencia de resangrado en un periodo medio de 61 semanas⁴³. En nuestra serie no fue fácil llevar a cabo el seguimiento ambulatorio de los pacientes, por la poca asistencia de estos a sus controles, lo cual hace difícil conocer nuestra verdadera incidencia de resangrado.

Respecto a las enfermedades concomitantes cabe señalar que 12 pacientes tuvieron evidencia de una hepatopatía crónica (cirrosis hepática), en dos de ellos con diagnóstico anatomo-patológico. La literatura especializada señala que la presencia de enfermedades concomitantes ensombrecen el pronóstico de la hemorragia digestiva como se señaló anteriormente^1,5,9,13.

Dos de nuestros pacientes iniciaron la hemorragia luego de la admisión, lo cual constituye sólo un 2,3% de la población en estudio, cifra muy por debajo del 50% referido por Friedman y Martin¹ y del 14,7% y 14% reportados por los estudios de Gilbert⁴ y Rockall⁸, respectivamente, quienes concluyeron que la mortalidad en el grupo de pacientes que inició la hemorragia durante la hospitalización fue significativamente mayor al compararlos con el grupo que inició el sangrado previa a la admisión.

En un estudio reportado por Della Rotta y Corapi⁴⁶, se señala que la incidencia de úlceras pépticas asintomáticas en pacientes sometidos a cirugía es de aproximadamente 14% y que aproximadamente el 10% de pacientes con úlcera péptica duodenal previamente conocida desarrollarán hemorragia postoperatoria no severa.

La presencia de shock se correlaciona con un 30 a 40% de pérdida de volumen y la presencia de ortostatismo con una pérdida de 20 a 25%^1,47. En la presente serie 23,25 % de los casos se presentaron con ortostatismo, de los cuales dos pacientes (11%) resangraron durante la hospitalización, siete (38,8%) fueron sometidos a alguna intervención terapéutica (cuatro pacientes a escleroterapia y 3 pacientes a cirugía) y el hematocrito fue menor de 25% en 61% de los casos.

Se ha identificado a los signos vitales como el factor clínico predictivo más importante para el resangrado, el sangrado recurrente en un estudio ocurrió sólo en el 2% de pacientes con funciones vitales estables, en 18% de pacientes con taquicardia y en un 48% de pacientes con shock clínico^4,48.

La actividad del sangrado es un factor pronóstico clave al momento de la evaluación, si el sangrado activo está presente, el riesgo de mortalidad se incrementa 2 a 3 veces y una intervención terapéutica rápida es requerida¹. El aspirado nasogástrico se señala como una de las pistas más útiles de actividad de sangrado¹, sin embargo, Cuellar y colaboradores⁴⁹, han notado las limitaciones del aspirado nasogástrico al encontrar que sólo el 53% de pacientes con aspirado positivo estuvieron sangrando al momento de realizar la endoscopia, esta falta de especificidad podría conducir a la realización de endoscopias urgentes que pueden no ser necesarias. Hasta 16% de pacientes con hemorragia digestiva alta tienen lavados gástricos negativos¹². Según los datos del estudio de la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) se apoya la utilidad pronóstica del aspirado nasogástrico. La mortalidad se incrementó de 6% en pacientes con aspirado claro a 10% si el aspirado era porráceo y a un 18% si el aspirado era de sangre rutilante^1,4,6,48. En el presente estudio, 6 pacientes tuvieron drenaje de sangre rutilante por sonda nasogástrica al ingreso, de los cuales, el 50% se presentó con ortostatismo al ingreso, y un porcentaje igual fue sometido a alguna intervención terapéutica (dos a cirugía y uno a escleroterapia). Dos pacientes (33%) resangraron durante la hospitalización. El hematocrito fue menor de 25% en 66% de los casos y el 83% de los pacientes fueron transfundidos. Sólo en uno (16,6%) se evidenció sangrado activo durante la endoscopia. Esto contrasta claramente con el grupo de diez pacientes (16%) que presentaron drenaje claro, de los cuales ninguno se presentó con ortostatismo ni fue sometido a alguna intervención terapéutica. Ninguno resangró durante la hospitalización.

La endoscopía digestiva alta permitió el diagnóstico en 91,7% de los pacientes, cifra por debajo de lo reportado por Velázquez¹⁵ en el Hospital Edgardo Rebagliati del IPSS con un 95%, cabe resaltar que este centro cuenta con una unidad de hemorragia digestiva que funciona las 24 horas del día, lo que permitiría la realización de la endoscopia al poco tiempo del ingreso, luego de la estabilización hemodinámica del paciente. Otras series nacionales^15,21,22,28 reportan porcentajes alrededor de 94% y series internacionales oscilan desde el 88% al 98%^3,7,17,18,34.

En 21 pacientes (24,4%), coexistieron 2 o más lesiones potencialmente sangrantes, cifra que se encuentra dentro de lo reportado en la literatura, de 9,5 a 33,2%^3,7,18, siendo especialmente en estos pacientes donde la endoscopia muestra superioridad una vez más sobre otros métodos diagnósticos al permitir al endoscopista identificar cual de los muchos sitios potenciales es la verdadera fuente del sangrado; de no precisarse bien el origen, habría problemas en el manejo de los pacientes al atribuir erróneamente a una de las lesiones la causa de la hemorragia.

En 57 pacientes (66%) se realizó la endoscopia dentro de las primeras 24 horas del ingreso, con un tiempo promedio de 26,37 horas. La literatura señala que una endoscopia temprana dentro de las 12 a 24 horas que siguen a la presentación tendría un rendimiento más elevado para determinar el sitio de sangrado^3,17,47, incluso si la endoscopia se realiza después de las primeras 48 horas, sólo es posible encontrar una lesión en menos del 40% de los pacientes¹².

A pesar de que la hemorragia digestiva puede tener muchas causas, la gran mayoría de los episodios de sangrado se deben a un reducido número de lesiones. La úlcera péptica, las lesiones agudas de la mucosa gástrica, las várices esofágicas, el síndrome de Mallory Weiss; son el origen el 75 a 80% de las hemorragias^{1-3,7,8,15,19}. La úlcera péptica es la principal causa e hemorragia digestiva, representando alrededor del 50% de los casos^{1,13,15,21,22}. En la presente serie fue causa del 50% de las hemorragias digestivas altas. La úlcera duodenal, acorde con lo publicado^1,7,14,15, fue la localización más frecuente con un 38,3% de todos los episodios de sangrado frente a un 11,6% de las hemorragias debidas a úlcera gástrica.

La úlcera duodenal como primera causa de hemorragia, difiere de lo reportado antes en el mismo centro²⁰, donde fue la segunda causa luego de las lesiones agudas de mucosa digestiva (31,66%), otras series nacionales colocan también a las lesiones agudas como primera causa^20-22, con porcentajes que varían de 24 a 36%; cabe resaltar que en estas series se reporta un mayor consumo de sustancias injuriantes a la mucosa digestiva tales como bebidas alcohólicas y antiinflamatorios no esteroideos en porcentajes que varían de 50 a 85% comparado con el 39.5% encontrado en este estudio.

La enfermedad úlcero péptica es la causa más común de hemorragia digestiva alta, responsable de aproximadamente 150,000 hospitalizaciones al año en los Estados Unidos de Norteamérica. El sangrado cesa espontáneamente en al menos el 80% de los pacientes y la mortalidad por ulceras sangrantes ha permanecido constante en 6 a 8%^9,13,43. En la presente serie, en el 93% de los pacientes con enfermedad ulcero péptica, el sangrado había cesado al momento de la endoscopia y sólo uno (2,3%) falleció por úlceras gástricas sangrantes.

Respecto a los factores predisponentes para sangrado se describe que altos niveles de secreción Acida no serian responsables de sangrado en pacientes con úlceras pépticas. La prevalencia de Helicobacter pylori en pacientes con úlceras sangrantes puede ser del 15 al 20% menor que en los pacientes con úlceras no sangrantes⁴³. En nuestra serie de 26 pacientes con enfermedad ulcero péptica biopsiados sólo en 15 (57,6%) se encontró Helicobacter pylori, lo cual concuerda con lo anteriormente expuesto. El uso de antiinflamatorios no esteroideos es probablemente el factor de riesgo identificado más importante para el desarrollo de sangrado en pacientes con enfermedad de úlcera péptica^13,43, este antecedente estuvo presente en 16% de estos pacientes.

Se han establecido factores pronósticos clínicos los cuales pueden ser divididos en dos categorías generales: aquellos relacionados a la severidad del episodio sangrante y aquellos relacionados al paciente, estos incluyen presentación clínica del sangrado, estado hemodinámico, unidades de sangre transfundidas y sangrado persistente o recurrente. Los factores relacionados al paciente incluyen una edad mayor de 60 años, la presencia de alguna enfermedad subyacente seria y el sangrado en un paciente previamente hospitalizado por otro problema^6,43,48,50. Si bien estas características son importantes para predecir la evolución y determinar que pacientes deben ser sometidos a endoscopia de urgencia, la apariencia de una úlcera en la endoscopia provee la información pronóstica más útil^12,13,43,50. La úlcera puede tener una base limpia o alguno de los estigmas de sangrado reciente: a) mancha plana pigmentada, b) coágulo adherente, c) vaso visible, d) hemorragia activa. Cada una con una prevalencia y tasa de resangrado diferentes. La mayoría de estudios indican que las úlceras de base limpia tienen tasas de resangrado de 0 a 2%; 7% si se trata de una mancha plana pigmentada; 41% en caso de un vaso visible y 52% de sangrado adicional en caso de sangrado activo. Con respecto al coágulo adherente se reporta un 20% de tasa de resangrado, cifra que varia ampliamente debido quizás a los diferentes estigmas que pueden existir debajo del coágulo¹³.

En once pacientes (12,7%) se evidenciaron várices esofágicas en la endoscopia, además estos contaban con alguna evidencia clínica, laboratorial y endoscópica de hepatopatía crónica, por lo que se los catalogó como cirróticos, se tuvo diagnóstico anatomopatológico de cirrosis hepática microodular sólo en 2 casos. En 45% de los casos las várices esofágicas fueron responsables e la hemorragia y 55% sangraron por otra patología, esto concuerda con lo referido por Tapia Casquera en el Hospital Nacional Alcides Carrión del Callao quien reporta que en su serie de 39 pacientes cirróticos que acudieron con hemorragia digestiva alta a este nosocomio, 35% sangraron por las várices esofágicas y 51% sangraron por otra patología⁵¹.

La presencia de várices esófago-gástricas en pacientes cirróticos oscila entre 12 a 77% y se incrementa, con la duración de la enfermedad, menos de un tercio de pacientes con várices esofágicas sangraran de ellas^9,13. 65% de pacientes cirróticos no sangraran dentro de los dos años del diagnóstico endoscópico y de desarrollarse la hemorragia, de 15 a 50% morirán^13,32, al cabo de 1 a 4 años el 60 a 80% de los pacientes habrá muerto.

Los mejores predictores de hemorragia lo constituyen el tamaño de las várices, las características endoscópicas (signos de color rojo) y el más importante, la severidad del compromiso, hepatocelular evaluada, por la clasificación de Child-Pugh^13,32.

Las várices sangrantes son responsables del 5 a 15% de las hemorragias digestivas altas^7,9,15,16,21, en la presente serie fue responsable del 4,6% de los sangrados.

Diferentes series nacionales^15,16,21 y extranjeras^7,17-19 reportan que en 2 a 8% de los casos, no se llega a identificar la causa del sangrado, en el presente estudio en 8,1% (7 casos) no se pudo identificar la causa de la hemorragia. La endoscopia fue realizada en promedio a las 29 horas del ingreso y a las 64,4 horas de la manifestación de la hemorragia y de acuerdo a lo antes expuesto, esto pudo haber contribuido a la no identificación de la fuente del sangrado.

El síndrome de Mallory Weiss descrito por primera vez por Mallory y Weiss en 1929, es responsable de la hemorragia digestiva alta en porcentajes que varían de 5 a 14%^13,21,47. Este síndrome consiste en el desgarro de la mucosa de la unión esófago-gástrica y fue responsable del 4.6% de los sangrados en la presente serie.

Los cuatro pacientes afectados fueron del sexo masculino, lo que concuerda con lo reportado, a nivel internacional, que señala que cerca de 70% de los pacientes son del sexo masculino⁴⁷. El cuadro clínico frecuentemente incluye hematemesis que se manifiesta en 35 a 85% de los casos y 10% de los casos pueden presentarse sólo con melena. Solía vincularse a con el antecedente de arcadas o vómitos y alcoholismo, pero estos antecedentes están presentes en 29% a 86% y 20% a 60% respectivamente^9,47. En nuestra serie el 100% de los pacientes presentaron hematemesis y melena y sólo un paciente tenia el antecedente de consumo de bebidas alcohólicas en las horas previas al sangrado. El sangrado cesa espontáneamente sin terapia especifica en 80 a 90% de los pacientes y el resangrado es infrecuente, ocurriendo en 2 a 5% de los casos. La mayoría de los pacientes no requieren de transfusiones de sangre y menos del 10% requieren de control operatorio^9,13,38,47. Ninguno de los pacientes afectados con esta patología en la presente serie resangró ni fue intervenido quirúrgicamente. Dos de ellos se presentaron con un hematocrito menor de 25%, por lo que cabe considerar que el sangrado fue de un volumen significativo, pero presentaban lesiones asociadas en la endoscopia.

Dos pacientes en la presente serie presentaron el diagnóstico de gastropatía por prolapso, la cual es causa de hemorragia digestiva leve, frecuentemente visto en pacientes alcohólicos y confundida con lesiones agudas de la mucosa digestiva. Endoscópicamente se caracteriza por un área focal, bien demarcada de hemorragia subepitelial, distal. Los pacientes típicamente una historia de arcadas que preceden a la hematemesis^13,35. En una serie de 162 pacientes alcohólicos con hemorragia digestiva se identificó ésta lesión en 5,5% de los casos³⁵. No infrecuentemente el endoscopista puede observar hemorragias subepiteliales y/o petequias escasas al realizar la endoscopia, lo que se atribuiría a las arcada asociadas a la intubación endoscópica³⁵.

Clásicamente los tumores del tracto, digestivo superior están asociados con pérdidas sanguíneas crónicas, pero pueden causar hemorragias agudas en un 2 a 4% de los paciente^9,12. El adenocarcinoma gástrico y el leiomioma responde por la mayoría de esta lesiones, mientras que el linfoma sólo causa un pequeño porcentaje⁹.

En el caso del adenocarcinoma gástrico se reporta que sólo 20% de los pacientes se presentan con hematemesis o melena⁵². Los dos casos reportados en la presente ser fueron del tipo intestinal según la patología y en uno de lo casos, el de una mujer de 30 años el estadío de la neoplasia fue IV (T1, M1, N no determinado) según el TNM Classification o Gastric Carcinoma⁵², ella presentaba 2 tumoraciones en las fosas ilíacas dependientes de ovario, por lo que es probable que se haya tratado de un tumor de Krukenberg. En el segundo paciente, un varón de 93 años no se realizó estadiaje.

La esofagitis, causa rara de hemorragia, digestiva estuvo presente en dos de nuestros pacientes (2,3%). Algunas series extranjeras reportan que es causa de sangrado en 0 a 8% de los casos^3,7,18,21 y se señala que la anemia y hemorragia oculta en heces son hallazgos más comúnes. De ocurrir una hemorragia evidente, se debe considerar la posibilidad de una úlcera de Barret¹³.

La duodenitis reportada en uno de nuestros pacientes, es una causa relativamente rara de sangrado significativo, siendo reportado en aproximadamente 1% de los pacientes con hemorragia digestiva alta^34,53.

Una de nuestras pacientes con sangrado recurrente, con una lesión gástrica fue sometida a laparatomía exploratoria, siendo el resultado de anatomía patológica el de una malformación arteriovenosa, lesión rara que consiste en venas de paredes gruesas "arterializadas" que se comunican con arterias dilatadas y también de paredes gruesas¹³. En general las lesiones vasculares (angiodisplasias, hemangiomas, lesiones de Dieulafoy) son causas poco frecuentes de sangrado^9,12,13.

De la serie total de hemorragia. digestiva alta (11,6%) de nuestros pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente, cifra concordante con lo hallado anteriormente por Olivares en este mismo centro²⁰, mayor a 6.45%, reportado por Velázquez en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins¹⁵, aunque cabe considerarse que el manejo de sus pacientes se lleva a cabo en una unidad especial para hemorragia digestiva, nuestra cifra se encuentra. algo por debajo de lo reportado en el extranjero de 15 a 30%^1,7,9.

Es de notar que un número importante de la serie total de los pacientes (15%-14 pacientes) recibió solo una unidad de sangre, probablemente debido a un exceso en su indicación, si consideramos los riesgos asociados a las transfusiones, es conveniente un uso más racional de este recurso terapéutico. Este aspecto ha sido resaltado también por Ramírez¹⁷ en su serie de 741 pacientes con hemorragia digestiva alta, de los cuales el 8% fueron transfundidos sólo con una unidad de sangre.

Catorce pacientes de la presente serie fueron evaluados por hemorragia digestiva baja, lo que constituye el 14% de las hemorragias digestivas evaluadas por el servicio de gastroenterología, cifra por debajo del 20% y 21% reportadas por Friedman y Forde respectivamente^1,54.

En el presente estudio se observa una predominancia del sexo masculino, con una relación de 1.3 a 1 , no tan notable como en el caso de la hemorragia alta, lo que es concordante con lo reportado por Forde en su serie de hemorragia digestiva baja⁵⁴, donde se observó que no hubo predominancia de sexo alguno. Por otro lado Celestino y colaboradores²⁹, en nuestro medio y Leitman⁵⁵, en los Estados Unidos de Norteamérica, en sus series de hemorragia digestiva baja masiva, encontraron una ligera predominancia del sexo masculino, con una relación de 1.35 y 1.4 respectivamente, similar a lo encontrado en nuestra serie.

La edad media observada en la presente serie estuvo alrededor de los 53 años, discordante con lo hallado por Forde⁵⁴, Celestino²⁹, Gostout² y Leitman⁵⁵, quienes reportan una edad media mayor y alrededor de los 65 años, cabe considerar que en estas series mencionadas se evaluó la hemorragia baja masiva, siendo la principal causa la diverticulosis colónica; por otro lado nuestra serie es pequeña y la principal causa encontrada fue la enfermedad hemorroidal. Otras series como, la de Mate Jiménez⁵⁶ reportan una edad media de 43 años, siendo la principal etiología la enfermedad hemorroidal, con casi 50% de los casos, aunque fueron pacientes ambulatorios.

La principal causa de sangrado en nuestro estudio fue la enfermedad hemorroidal, con un 64,2% de los casos, lo cual es concordante con lo referido por Mate Jiménez⁵⁶ y Makela⁵⁷, en cuyas series, por cierto más grandes que la nuestra, la enfermedad hemorroidal fue también la principal etiología con porcentajes e 48,2% y 28% respectivamente. Por otro lado es discordante con las series mencionadas de hemorragia masiva, donde la principal causa fue la diverticulosis colónica^2,29,54,55.

La enfermedad hemorroidal es uno de los desórdenes más comúnes el tracto gastrointestinal, que afecta a más de diez millones de personas solamente en los Estados Unidos de Norteamérica. Se calcula que sólo un tercio de los pacientes con esta afección consultan a un médico, por lo que su verdadera incidencia y prevalencia es difícil de establecer⁵⁴. Peterson y Laine¹³ señalan que esta patología es probablemente la causa más común de hemorragia digestiva baja. Afecta sobretodo a personas en la edad media, ocurre con mayor frecuencia entre los 45 y 65 años y parece predominar ligeramente en varones⁵⁸.

Ocasionalmente ocurre sangrado masivo¹³ y se señala que es extremadamente importante que el sangrado rectal no sea simplemente atribuido a esta patología, hasta haber excluido condiciones más series, particularmente en pacientes ancianos o en pacientes con anemia y baja de peso⁵⁸.

En los países occidentales el cáncer de colon y recto es el segundo después del cáncer de pulmón en incidencia y mortalidad. Se estima que 150,000 casos nuevos de cáncer colorectal son diagnosticados anualmente y 60,000 personas mueren al año por esta enfermedad en los Estados Unidos de Norteamérica^59,60. El carcinoma de colon, particularmente el del lado derecho es más común en mujeres y el carcinoma de recto es más común en hombres. De 50 a 65% de los cánceres colorectales están localizados en los últimos 60 cm del colon⁵⁹.

Diferentes series a nivel mundial^54,55 sobre hemorragia digestiva baja, reportan al cáncer colónico como causa del sangrado con porcentajes que varían de 6% a 10%. La sintomatología depende de la localización y extensión del tumor primario. Los cánceres del colon proximal usualmente logran un tamaño más grande que los lado izquierdo y recto antes de ser sintomáticos. Síntomas constitucionales tales como fatiga, disnea e incluso angina debidos a anemia hipocrómica microcítica pueden ser el principal modo de presentación de los tumores de colon derecho. Conforme el tumor crece produce un discomfort abdominal vago o se presenta como una masa palpable. La obstrucción es infrecuente⁶⁰. El colon izquierdo tiene un lumen más estrecho que el colon proximal. Los cánceres de colon descendente, sigmoides y recto tienden a comprometer de manera circunferencial, causando síntomas obstructivos. Los pacientes pueden presentarse con dolor abdominal de tipo cólico y cambio en el hábito defecatorio, tal como lo referido por los dos pacientes de la presente serie.

La hematoquezia se presenta con mayor frecuencia en el caso de las lesiones distales, por lo que es común que se presente un sangrado rutilante de leve cuantía en los casos de cáncer de colon izquierdo y recto⁶⁰.

Ambos pacientes presentaban una lesión proliferativa, estenética del recto, con el resultado por biopsia de adenocarcinoma de recto. Uno de los pacientes fue intervenido quirúrgicamente (operación de Miles) y el estadiaje según los resultados de patologia, correspondió a B1 según el sistema de Dukes y estadío I (T2, NO, MO)⁶⁰, no hubo compromiso de los ganglios estudiados.

Sólo se registró un paciente con diverticulosis colónica en la presente serie. Esta patología tiene una prevalencia relacionada con la edad del paciente, estando presente en más del 50% de las personas mayores de 60 años de edad y se señala como la causa más común de hemorragia digestiva baja masiva^13,14. El sangrado es de inicio abrupto, usualmente indoloro, masivo y proveniente del colon derecho, a menudo es de un sólo divertículo y cesa espontáneamente en 80 a 90% de los pacientes, aunque puede recurrir en 10 a 25% de los pacientes.

Un caso de la serie en estudio correspondió a colitis ulcerativa, entidad en la que se describe pérdidas sanguíneas en pequeños volúmenes, mezcladas con moco y heces, usualmente con un incremento del tránsito intestinal, tal como lo refirió por el paciente de la presente serie. El compromiso inflamatorio por esta patología está localizado principalmente en la mucosa, puede involucrar parte o todo el colon. Treinta por ciento de los pacientes presentan la enfermedad limitada al recto, 40% con un compromiso más extenso, pero que no va más allá de la flexura hepática y un 30% con compromiso colónico total⁶¹.

Por último cabe señalar que de 3 a 5% de pacientes con hemorragia digestiva tienen la fuente de sangrado localizada entre la segunda porción del duodeno y la válvula ileocecal, siendo la angiodisplasia la causa más común de sangrado de intestino delgado⁵⁴.

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