FACTORES RELACIONADOS CON MORTALIDAD EN ENTEROCOLITIS NECROSANTE NEONATAL Y DEL LACTANTE Hugo Ríos D.*, Juan Rivera M.**RESUMEN Con el objeto de evaluar algunos factores que pudieran estar relacionados a mortalidad en Enterocolitis Necrosante (ECN), se revisaron retrospectivamente las Historias Clínicas de neonatos y lactantes diagnosticados de ECN en el Instituto de Salud del Niño (ISN), entre los años 1984 y 1993. Se incluyeron en el estudio sólo aquellos casos con confirmación radiológica, quirúrgica y/o anatomopatológica. Se encontraron un total de 60 casos (46 lactantes y 14 neonatos), con una mayor incidencia en varones (37 varones y 23 mujeres). En 26 casos se requirió manejo quirúrgico. La mortalidad fue de 77%, sin encontrarse diferencia significativa entre lactantes y neonatos y entre operados y no operados. Se encontraron como factores relacionados a la mortalidad, desnutrición moderada severa, presencia de diarrea al inicio del cuadro clínico, bronconeumonía concomitante con la enfermedad, shock y al mal manejo nutricional (no uso de soporte nutricional con Nutrición Parenteral Total). PALABRAS CLAVES: Enterocolitis Necrosante, Mortalidad.
SUMMARY In order to determine the factors related to mortality in Necrotizing enterocolitis (NEC), medical records of neonates and older infants diagnosed of NEC in the Instituto de Salud del Niño between 1984 and 1993 were retrospectively reviewed. Only the cases with a reliable roentgenologic, surgical or pathologic diagnosis were included. Sixty cases (46 infants and 14 neonates) were found, with a higher incidence in males (37 males vs 23 females). Twenty six cases required surgical treatment. Overall mortality was 77%, with no significant differences between neonates and infants, nor between those who were operated or not. Moderate or severe malnutrition, diarrhea as an early clinical manifestations, bronchopneumonia, shock and poor nutricional management were found as factors related to mortality. KEY WORDS: Necrotizing Enterocolitis, Mortality.
INTRODUCCIÓN La Enterocolitis Necrosante (ECN) es una entidad nosológica multifactorial, altamente letal, caracterizada por necrosis isquémica del tracto gastrointestinal, que en etapas avanzadas conduce a perforación y peritonitis. La ECN fue inicialmente descrita como peculiar neonatal; sin embargo, en forma paulatina, bajo diversa terminología han ido apareciendo reportes, sobre esta misma enfermedad, en lactantes, niños mayores e inclusive adultos 1-3, mostrando también su importancia en estos grupos.La mortalidad de la ECN neonatal varia ampliamente de una serie a otra, algunos autores han reportado porcentajes que van de 10 a 70% 4-8. Entre los lactantes y niños mayores con ECN la mortalidad no ha sido bien documentada; sin embargo, en una serie reportada fue de 62%9, lo cual nos permite tener una idea de su alta letalidad también en estos grupos de edad.A pesar que la mortalidad por ECN, a nivel mundial, está siendo disminuida gracias al avance de la tecnología y a una mayor comprensión de la enfermedad; sin embargo, aún persisten altos índices de mortalidad lo que la convierten en una entidad de interés y preocupación, sobre todo en nuestros países en vías de desarrollo. El objetivo del presente estudio es evaluar algunos factores que pudieran estar relacionados a la mortalidad de esta enfermedad.
MATERIALES Y MÉTODOS Se revisaron las Historias Clínicas de pacientes menores de dos años atendidos entre enero 1984 y diciembre 1993 en el Instituto de Salud del Niño, con el diagnóstico de ECN. Se incluyeron sólo aquellos casos con diagnóstico confirmado de ECN: Presencia del síndrome clínico más hallazgos radiológicos confirmatorios (neumatosis intestinal, o neumoperitoneo) y/o hallazgos quirúrgicos confirmatorios (necrosis intestinal, neumatosis o perforación) y/o confirmación anatomopatológica. De 165 historias examinadas sólo 60 cumplieron con los criterios establecidos y fueron incluidos en el estudio. Se recogieron datos sobre sexo, edad, antecedentes prenatales, natales y postnatales, manifestaciones clínicas, hallazgos de laboratorio, radiológicos; tratamiento instituido, hallazgos quirúrgicos (de aquellos pacientes que entraron a cirugía) anatomopatológicos (en los casos en que se realizó necropsia). El análisis estadístico de los datos recogidos se llevó a cabo utilizando ODDS RATIOs. Se fijó un nivel de significancia estadística menor de 0,05 (p<0,05).
RESULTADOS De los 60 pacientes que conforman la muestra de estudio, 46 (77%) fueron lactantes y 14 (23%) neonatos. La mayoría de los neonatos fueron recién nacidos a término. En cuanto al sexo, hubieron 37 pacientes (62%) de sexo masculino y 23 (38%) de sexo femenino, dando una relación de 1,6 hombres por cada mujer. Los signos o síntomas clínicos más frecuentemente observados fueron distensión abdominal, ruidos hidroaéreos disminuidos o ausentes, palidez y letargia (Fig 1).
La hiponatremia fue el hallazgo de laboratorio más frecuente. La desviación izquierda de los leucocitos se encontró en el 75% de los casos y hematocrito en descenso en el 48% (Fig. 2). Plaquetopenia hasta el momento del diagnóstico se encontró en el 31% de los casos, mientras que plaquetopenia persistente, en la evolución de la enfermedad, en el 46% de los casos.
Entre los datos radiológicos, destacaron por su frecuencia la distensión de asas intestinales, la neumatosis intestinal (en forma lineal, en forma de burbujas o ambos) y la presencia de niveles hidroaéreos (Fig. 3).
Inicialmente todos los pacientes recibieron tratamiento médico. En la evolución, 26 (43%) de los casos entraron a cirugía por las siguientes indicaciones: 7 por neumoperitoneo, 7 por desmejoría a pesar del tratamiento médico, 5 por cuadro obstructivo radiológico, 2 por presencia de eritema en pared abdominal, dos por neumatosis portal, 1 por sospecha de peritonitis organizada en la radiografía, 1 por asa fija dilatada y 1 por sangrado digestivo. El 77% (46) de nuestros pacientes fallecieron, 28 manejados médicamente y 18 quirúrgicamente. Para hacer un mejor análisis, de la relación entre el manejo recibido y la mortalidad, se dejó de lado aquellos pacientes que fallecieron antes de las 48 horas de permanencia en el hospital, con curso fulminante de la enfermedad, en los que probablemente el tratamiento no debió influir demasiado; todos estos pacientes (16 en total) habían recibido solamente tratamiento médico. Al final hubo una mortalidad de 67% entre los pacientes manejados médicamente y de 69% entre los que además recibieron manejo quirúrgico, cuya diferencia no fue estadísticamente significativa. De las variables analizadas, las únicas que probaron tener asociación estadísticamente significativa fueron: desnutrición moderada o severa, diarrea al inicio del cuadro clínico, bronconeumonía concomitante a la ECN, shock y el mal manejo nutricional (no uso de soporte nutricional parenteral) (Cuadro 1). Entre los lactantes se observó una mayor mortalidad (OR=2,28) pero no fue estadísticamente significativa. lo mismo se observó con el hallazgo de plaquetopenia persistente (OR=6,56). Las demás variables evaluadas: sexo, uso de antibióticos antes del cuadro clínico, hematocrito en descenso, desviación izquierda, neutropenia persistente, hiponatremia, neumoperitoneo, gas en vena porta, neumatosis, líquido peritoneal, interrupción temprana del ayuno, etc. no tuvieron demostración estadística de asociación con la mortalidad.
La mayoría de pacientes del presente estudio fueron lactantes de 1 a 23 meses de edad; observación que ha sido reportada también, en otras series 10,11. Estos datos, junto a reportes de ECN no neonatal, de Kuwait9, Tailandia12, Bangladesh13 y la India14, sugieren que probablemente en los países en vías de desarrollo, como el nuestro, la ECN es más frecuente en los pacientes no neonatos o, al menos, tan frecuente como en ellos10. Sin embargo, son necesarios estudios comparativos, con muestras más grandes de pacientes, para confirmar esta hipótesis.Tanto en los neonatos como en los lactantes, la mayoría de pacientes fueron de sexo masculino. Al respecto, la literatura, mundial concuerda en señalar que la ECN afecta por igual a ambos sexos 15,16; de ahí que, probablemente, este hallazgo entre los pacientes estudiados, sea producto del azar en la muestra.Nuestros pacientes tuvieron una alta mortalidad global que llegó al 77% de los casos. Entre los neonatos, la mortalidad fue alrededor del 65%, mientras que 80% para los lactantes. Esta alta mortalidad encontrada en los neonatos, solamente es comparable a aquellas reportadas entre los años 60 y los 70 17. En este sentido, los datos epidemiológicos, a nivel mundial, indican que la mortalidad de la ECN neonatal ha ido disminuyendo con el tiempo. Así, en los años iniciales, se informó una mortalidad de 24 a 65%17; mientras que en las series publicadas desde el 90 se observan cifras de 9 a 28%16, debido a la introducción de protocolos terapéuticos estandarizados así como a un alto índice de sospecha de la enfermedad y a la mejoría del cuidado intensivo neonatal. Para el caso de los lactantes, algunas cifras reportadas de mortalidad fluctúan entre el 62% al 72%9,10, lo cual indica una alta mortalidad también en estos pacientes, acorde con lo encontrado entre nuestros lactantes.Se ha reportado, que el manejo recibido incide en la mortalidad de los pacientes, de tal forma que en aquellos manejados médicamente varia entre 5 a 56%, en tanto que en los que además son intervenidos quirúrgicamente es ligeramente mayor, estando entre 26 a 72% 5,15,17,18. En este sentido, concordando con la literatura se observó, un discreto pero no significativo incremento de la mortalidad entre los pacientes quirúrgicos que entre aquellos manejados sólo médicamente; de hecho, como piensan varios autores, esto está en relación a una mayor severidad del proceso entre los pacientes que necesitan cirugía16.Otros factores descritos en la literatura como asociados a la mortalidad en ECN, son: la presencia de bacteriemia, falla respiratoria, coagulación intravascular diseminada, acidosis metabólica, plaquetopenia, shock al momento de la admisión, hipotensión y ascitis 6,9,16,19-21. En nuestros pacientes se encontró que la diarrea al inicio de la enfermedad, la desnutrición moderada o severa, la presencia de bronconeumonía concomitante, el shock, y el inadecuado manejo nutricional (considerado como la falta de aporte nutricional adecuado por vía parenteral o Nutrición Parenteral Total) estuvieron asociados significativamente con la mortalidad.Al respecto, se puede precisar algunas razones por las cuales estos factores, condicionan o son indicadores de mal pronóstico de la ECN. Así, la presencia de bronconeumonía y shock, que invariablemente conducen a un estado de hipoxemia tisular, o la gastroenteritis, por acción directa de bacterias enteropatógenas, estarían generando o promoviendo un daño mucho más severo sobre la mucosa intestinal de estos pacientes que de por si ya se encuentra injuriada. La desnutrición conduce, por un lado, al deterioro del estado general y, por otro lado, a alteraciones en la inmunidad, todo lo cual hace que en estos pacientes, la ECN se manifieste con mayor intensidad y se acompañe de mayores complicaciones y alta mortalidad 15. Asimismo, la nutrición parenteral, que debe iniciarse tempranamente a partir del tercer día de ayuno22, juega un rol fundamental en proveer de nutrientes adecuados a los pacientes para que puedan iniciar un proceso de recuperación23.A pesar que estos datos son solamente un alcance que necesitan de su confirmación posterior, con estudios diseñados apropiadamente para evaluar estas y otras variables en forma definitiva; creemos que son útiles en cuanto llaman la atención sobre ciertos parámetros de pronóstico de la enfermedad, muchos de los cuales pueden ser corregidos o compensados oportunamente y evitar una mayor gravedad del proceso. VER BIBLIOGRAFÍA |
||||||||||||||||||||||||||||||||
