DOBLE PÍLORO: REPORTE DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA Alejandro Piscoya*, Luis Quispe*, Héctor Páucar*, Alejandro Bussalleu*.
RESUMEN Los casos de doble píloro son extremadamente raros. Su etiología puede ser congénita o adquirida como complicación de una úlcera péptica. Aquí describimos el único caso diagnosticado mediante endoscopía en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Se realiza una revisión de la literatura módica acerca de esta entidad y se discute su probable etiología.
SUMMARY Double pylorus cases are extremely rare. Their etiology can be either congenital or acquired as complication of a peptic ulcer. Here we describe the first case diagnosed endoscopically in Cayetano Heredia National Hospital. A review of the literature regarding this anomaly is made as well as a discussion about its etiology.
INTRODUCCIÓN Las malformaciones del estómago y píloro son raras 1-4, es por eso que el hallazgo de una de ellas, en este caso una duplicación del canal pilórico, motiven su reporte. La duplicación pilórica puede ser tanto congénita como adquirida, según lo han propuesto algunos autores4-13 de acuerdo a sus observaciones.
CASO CLÍNICO Paciente varón de 43 años, natural y procedente de Lima, que acude a la consulta a principios del mes de abril de 1997 por presentar síntomas de dispepsia: Dolor epigástrico, llenado precoz y "vinagreras". El examen clínico no aportó mayor evidencia de enfermedad y sus exámenes de laboratorio se encontraron dentro de los limites normales. La esofagogastroduodenoscopía (EGD) mostró una región pilórica eritematosa con presencia de tabique central que la dividía y cuyos canales comunicaban el antro con el duodeno de manera directa (Fig. 1); no se apreció otras malformaciones asociadas. El bulbo duodenal se encontraba deformado y se podía apreciar un proceso ulceroso con evidencia de sangrado reciente (Fig. 2).
Se indicó al paciente tratamiento antiulceroso pero el seguimiento no ha sido posible al no haber concurrido éste a los controles, lo que nos permite suponer que sus síntomas han mejorado.
DISCUSIÓN Existen varios sinónimos de doble píloro como son doble canal pilórico 5,8, fístula gastroduodenal6,7 membrana, pilórica7,10 y diafragma pilórico9; todos ellos describen la presencia de un doble canal que une el antro gástrico y el bulbo duodenal. La prevalencia en la literatura varia de 0,02 a 0,4%1-3,9. En nuestro hospital, éste ha sido el único caso encontrado en aproximadamente 13,000 endoscopias realizadas en un periodo de veinte años.El mecanismo de presentación del doble píloro puede ser tanto congénito como adquirido 8. El primer caso de doble píloro en la literatura americana fue reportado, por Smith y Tuttle en 196910 como una banda congénita, posteriormente Grosfeld9, en 1970, publicó una revisión de 18 años (1950-1968), en la que presentaba las duplicaciones entéricas que había encontrado, dentro de las cuales se encontraba el caso de un neonato. Se ha especulado sobre su presentación como resultado de la oclusión que ocurre aproximadamente a la sexta semana del periodo embriogénico debida a la rápida proliferación de las células epiteliales, y a la posterior aparición de una serie de vacuolas a medida que el intestino crece en longitud, las vacuolas coalescen para posteriormente unirse en cadenas de vacuolas que a su vez se unen para formar el nuevo lumen del intestino anterior y puede verse que la persistencia de alguna de estas vacuolas puede originar la presencia de un doble lumen que posteriormente, al adquirir las capas musculares del tracto intestinal, pueden asumir al menos en teoría, múltiples apariencias y, dada su relación con el bulbo duodenal y el antro, éstos podrían también ser participes de una anomalía semejante. (Fig. 3 y Fig. 4).
El diagnóstico de duplicación congénita se logra al demostrar una apariencia endoscópica normal así como la histología normal de ambos canales y la presencia de muscularis mucosae en el septum, lo que se ha observado, en los trabajos de Christien et al.6 y Smith y Tuttle10. Sin embargo, son muy pocos los reportes de esta anomalía en niños, lo que podría abogar por su extrema rareza, a que su etiología principal sea más bien adquirida como complicación de una úlcera péptica que puede ser gástrica o duodenal, e incluso de ambas. El concepto de que las fístulas gastroduodenales eran causadas por úlcera péptica fue introducido por Rokitanski en 1871 8. El propuso que la comunicación era creada por dos úlceras separadas, del estómago y del duodeno que erosionaban sus paredes hasta formar una comunicación entre ellas; aunque no reportó ningún caso, algunos piensan que ésta es una opción a considerar en la formación de las duplicaciones observadas en sus pacientes. Otros investigadores posteriormente sugirieron una patogénesis distinta en la que sólo era necesaria la presencia de una úlcera. Esta erosiona la pared gástrica y su penetración origina, en muy pocos casos, adherencias con el duodeno, que luego al ocurrir una mayor penetración, forma un trayecto fistuloso que finalmente se reepiteliza. Estas fístulas gastrointestinales pueden originarse en la curvatura menor del cuerpo gástrico y se comunican con la primera porción del duodeno o pueden ocurrir en la curvatura mayor del estómago y se comunican con la tercera y cuarta porciones del duodeno.Posteriormente Gharhemani 13 describe una tercera posibilidad, que consiste en la aparición de una fístula en la región peripilórica entre el antro y el bulbo duodenal. Esta última hipótesis es al parecer la más frecuentemente observada por los autores, luego de que la endoscopía reemplazara a las radiografías contrastadas como medio diagnóstico.Un hecho que llama la atención es que en algunos casos la sintomatología disminuye luego de la aparición de la fístula, lo que podría explicarse por la contribución de ésta al vaciamiento gástrico. La evolución de la fístula, sin embargo, no parece estar en relación a la evolución de la úlcera péptica, pues hay observaciones en las cuales el paciente se cura de esta última y el doble píloro persiste sin presentar molestias. El reporte de casos de doble píloro se ha dado principalmente en Estados Unidos, aunque existen reportes europeos 14,15 y asiáticos16. En Latinoamérica el primer reporte correspondió a Rolando et al.11 en 1982, en el Perú, siendo el presente el segundo reporte que se realiza en nuestro país.VER BIBLIOGRAFÍA |
