TRATAMIENTO CON INYECCIÓN ENDOSCÓPICA DE LA ÚLCERA PÉPTICA SANGRANTE Freddy Díaz*, Carlos Contardo*, Rossana Román*, Eduardo Vesco*, Milagros Dávalos* Hermes Velásquez*, César Soriano*, Hernán Espejo*
RESUMEN Objetivos: Fueron dos, 1)Determinar la eficacia de la terapia de inyección endoscópica (TIE) en pacientes con sangrado por úlcera péptica con alto riesgo de recurrencia, y 2)Reconocer los factores de riesgo clínico-endoscópicos que influyen en la recurrencia de hemorragia y la mortalidad por esta patología. Métodos: Es un estudio retrospectivo que incluye 121 pacientes admitidos a una unidad especializada en el manejo de hemorragia digestiva debido a una úlcera péptica con sangrado activo o vaso visible no sangrante, entre marzo de 1994 y febrero de 1996, y a los que se les realizó TIE con adrenalina. Resultados: Se logró éxito en la hemostasia endoscópica inicial en 119 pacientes; (99,1%), en un paciente la hemorragia persistió (0,9%), y en otro no se pudo realizar la TIE por inaccesibilidad. La hemostasia definitiva se alcanzó en 93 pacientes (77,5%), y hubo recurrencia en 28 (23,5%). Se remitió a cirugía a 26 pacientes (21,5%). El examen univariado demostró que la recurrencia de la hemorragia estuvo relacionada con la presencia de shock (p = 0,002), hematemesis (p = 0,02), edad mayor de 60 años (p = 0,009), número de unidades transfundidas (p = 0,00000), y tamaño de la úlcera mayor de 2 cm (p = 0,018). La mortalidad global en nuestros pacientes fue de 10%, y la mortalidad operatoria de 34,6%. Los factores asociados significativamente con la mortalidad fueron la recurrencia de la hemorragia (p = 0,000003), presencia de enfermedad concomitante (p = 0,05), la presencia de úlcera gástrica (p = 0,021), además de la edad (mayores de 60 años), presencia de shock y tamaño de la úlcera mayor de 2 cm (P = 0,05). Conclusiones: La TIE es un procedimiento útil en el tratamiento de la hemorragia por úlcera péptica con alto riesgo de recurrencia (hemorragia activa o vaso visible), habiéndose obtenido la hemostasia definitiva en el 77,5%. La presencia de shock, hematemesis roja, edad mayor de 60 años, requerimiento transfusional de tres o mis unidades de sangre y el tamaño de la úlcera mayor de 2 cm, son factores que incrementan la probabilidad de recurrencia de hemorragia después de la TIE. La mortalidad se asoció significativamente con la presencia de recurrencia de hemorragia, enfermedades concomitantes y úlcera gástrica, además de los factores clínico endoscópicos arriba mencionados, excepto hematemesis y requerimiento transfusional. La cirugía pronta luego de comprobada una recurrencia mayor de sangrado en los pacientes con los factores de riesgo descritos y un trabajo coordinado con un equipo quirúrgico experimentado en el manejo de hemorragia digestiva, influenciaría favorablemente la tasa de mortalidad por esta patología. PALABRAS CLAVES: Inyectoterapia, úlcera péptica sangrante, Hemorragia digestiva alta, Hemostasia endoscópica.
SUMMARY Background: Objectives were two. (1) to determine the efficiency of the endoscopic injection therapy (EIT) in patients suffering from bleeding caused by peptic ulcer disease with high risk of recurrence, and (2) to recognize clinical and endoscopical risk factors that influence recurrence of hemorrhage and mortality from this pathology. Methods: This is a retrospective study that included 121 patients, who were admitted by a unit specialized in managing gastrointestinal hemorrhage owing to peptic ulcer with active bleeding or non-bleeding visible vessel, and who underwent EIT with epinephrine between March, 1994 and February, 1996. Results: Initial success was achieved in 119 patients who underwent EIT (99,1%). Bleeding persisted in one patient (0,9%), and in another one, EIT was not sucessful because of inaccessible location. Definite hemostasis was achieved in 93 patients (77,5%) and there was recurrence in 28 cases (23,5%). Twenty-six patients underwent surgical therapy (21,5%). The univariable analysis showed that hemorrhage recurrence was related to the presence of shock (p = 0,002), hematemesis (p = 0,2), age over 60 (p = 0,009), number of blood units transfused (p = 0,00000) and ulcer diameter larger than 2 cm (p = 0,018). The global mortality in our patients was of 10%, and surgical mortality was of 34,6%. Factors significantly related to mortality were hemorrhage recurrence (p = 0,000003), presence of concomitant disease (p = 0,05), and presence of gastric ulcer (p = 0,021), in addition to age (over 60), presence of shock and ulcer diameter larger than 2 cm (p = 0,05). Conclusion: EIT is a valuable procedure for the treatment of hemorrhage caused by peptic ulcer with high risk of recurrence (active hemorrhage or visible vessel), with a definite hemostasis of 77,5%. The presence of shock, hematemesis, age over 60, transfusion requirements of more than 3 blood units, and ulcer diameter of more than 2 cm are factors that increase the probability of hemorrhage recurrence after EIT. Mortality is significantly related to the presence of hemorrhage recurrence, concomitant diseases and gastric ulcer in addition to clinical and endoscopical factors mentioned above, with the exception of hematemesis and transfusion requirement. A prompt surgery after detection of a major bleeding recurrence in patients with the risk factor already described and a coordinate action with a surgery team experienced in digestive hemorrhage would influence favorably the mortality rate of this disease. KEY WORDS: Injection therapy, bleeding peptic ulcer, upper gastrointestinal bleeding, endoscopic hemostasis.
INTRODUCCIÓN Es conocido desde hace más de tres décadas que los pacientes con hemorragia digestiva alta por úlcera péptica con sangrado persistente o recurrente tienen una mortalidad incrementada y que la cirugía de urgencia en esta situación conlleva una alta morbimortalidad, especialmente en pacientes mayores de 60 años y con otras enfermedades concomitantes1-6. El hallazgo de estigmas endoscópicos de hemorragia en la úlcera como son sangrado activo (pulsátil o rezumante), vaso visible no sangrante y coágulo fresco, indican un incremento en el riesgo de que la hemorragia recurra o persista1. Diversos métodos de terapia endoscópica son efectivos en detener la hemorragia y reducir la frecuencia de su recurrencia, ésta se presenta después de una hemostasia endoscópica inicial en el rango de 10 a 30%1,2. La terapia de inyección endoscópica (TIE), es una técnica útil para detener la hemorragia activa, disminuir significativamente la tasa de recurrencia hemorrágica, y es la modalidad terapéutica preferida en muchos centros por su bajo costo, requerimiento mínimo de equipo y fácil aplicación en situaciones de emergencia3,4,7,8. Diferentes estudios comparativos demuestran que la eficacia de esta técnica no está relacionada con los; agentes usados (adrenalina, alcohol absoluto, cloruro de sodio al 0,9%, polidocanol, entre otros)4,9-10. Asimismo, otros reportan que la presencia de ciertas características clínicas corno la hemorragia activa y shock en el momento de la presentación, la localización y tamaño de la úlcera, y la presencia de enfermedades concomitantes, constituyen factores asociados que influencian la eficacia hemostásica del tratamiento endoscópico1-3,13. El presente, es un estudio retrospectivo llevado a cabo en la Unidad de Hemorragia Digestiva del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins y tiene como objetivos:
MATERIAL Y MÉTODOS Ingresaron al estudio todos aquellos pacientes con hemorragia digestiva alta (HDA) por úlcera péptica admitidos a la Unidad de Hemorragia Digestiva del Hospital "Edgardo Rebagliati Martins" del Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), que en la endoscopía tuvieron estigmas endoscópicos de alto riesgo de recurrencia de hemorragia (sangrado activo pulsátil, rezumamiento o vaso visible no sangrante), y en quienes se realizó tratamiento endoscópico hemostásico. El Hospital Edgardo Rebagliati Martins, es un hospital de IV nivel (alta especialización) del IPSS, que brinda atención a pacientes asegurados referidos de otros hospitales de Lima y de algunas zonas del interior del país. La Unidad de Hemorragia Digestiva (UHID), es una unidad de cuidados intermedios dependiente del Servicio de Gastroenterología que se encarga de la evaluación, manejo médico, diagnóstico y procedimientos terapéuticos de los pacientes con hemorragia digestiva activa (alta o baja). Entre los meses de marzo 1994 a Febrero, de 1996, ingresaron 980 pacientes debido a HDA. 530 sangraron por úlcera péptica, siendo 314 portadores de úlcera duodenal (64,15%), y 216 de úlcera gástrica (35,85%). En 152 pacientes se comprobó durante el examen endoscópico sangrado activo (pulsátil o rezumante), o vaso visible no sangrante, y se aplicó terapia endoscópica hemostásica: con inyección de adrenalina al 1/10000 o probeta caliente. Se excluyeron a los 18 pacientes que recibieron tratamiento con probeta caliente. De los 134 pacientes en que se aplicó terapia de inyección endoscópica con solución de adrenalina al 1/10000, se pudo realizar la revisión de sus historias clínicas en 121, motivo del presente trabajo.
TÉCNICA ENDOSCÓPICA La endoscopía fue realizada dentro de las primeras 24 horas desde el ingreso a emergencia. Los pacientes que presentaron descompensación hemodinámica (shock, hipotensión ortostática), y/o sangrado masivo, se les realizó la endoscopía tan pronto como se estabilizaron hemodinámicamente reponiendo fluidos endovenosos y sangre. Se emplearon endoscopios de visión prógrada tipo Olympus GIF Q-20 c, Fujinon UGICT2. La inyección de adrenalina se realizó con catéteres de inyección variceal de 7 French con aguja de 5 mm y 23 gauge (Marcon Haber, Wilson Cook). La adrenalina 1/10000 se inyectó en alicuotas de 0,5-1 ml alrededor de la úlcera con sangrado activo o vaso visible y luego sobre el propio vaso, hasta lograr la hemostasia o usar un volumen máximo de 20 ml. En algunos pacientes con recurrencia hemorrágica se intentó un segundo tratamiento endoscópico con adrenalina al 1/10000, adrenalina más esclerosante (monoetanolamina al 2,5%), o adrenalina más aplicación de Probeta Caliente (Olympus HPU, con sonda de 3,2 mm). En los pacientes en quienes persiste la hemorragia y en aquellos que recurre ésta, luego de una primera o segunda TIE, fueron remitidos a cirugía.
SEGUIMIENTO Todos los pacientes recibieron antagonistas de los receptores H2 (Ranitidina), a razón de 300 mg en 24 horas, en infusión endovenosa. Se indicó transfusión sanguínea en forma precoz a los pacientes más ancianos para mantener un nivel de hematocrito por encima de 30%. En los pacientes mayores de 60 años, con antecedentes de enfermedad cardiaca y aquellos con hemorragia masiva, se monitora la presión venosa central para regular el ingreso de fluidos. En todos los pacientes se efectuó control de hematocrito de sangre capilar cada 6 horas y se registró la presión arterial y frecuencia de pulso en forma horaria. Se realizó endoscopía de control a todos los pacientes a las 24 horas del ingreso o cuando existió la evidencia clínica de recurrencia de la hemorragia. En los pacientes cuyo examen endoscópico de control no reportó riesgo inminente de recurrencia de sangrado y que habían permanecido hemodinámicamente estables en las últimas 24 horas, fueron transferidos de la UHD a piso de hospitalización.
VARIABLES A DETERMINAR Persistencia/ Recurrencia de la hemorragia o su ausencia, necesidad de cirugía, mortalidad.
DEFINICIONES.- DESCOMPENSACIÓN HEMODINÁMICA: Presencia de shock o hipotensión ortostática. SHOCK: Presión arterial sistólica menor de 100 mm de Hg asociado a frecuencia de pulso mayor de 100 por minuto y signos de hipoperfusión periférica (cianosis, frialdad distal, palidez y sudoración). HIPOTENSIÓN ORTOSTATICA: Caída de la presión arterial sistólica mayor de 10 mm Hg o incremento de la frecuencia de pulso en más de 20 pulsaciones por minuto, cuando el paciente toma la posición sentada con respecto al decúbito. HEMOSTASIA DEFINITIVA: No sangrado adicional luego de la terapia de inyección endoscópica (TIE). FALLA DE LA TERAPIA ENDOSCOPICA : Cuando el sangrado continúa o recurre después de procedimiento terapéutico endoscópico. RECURRENCIA DE HEMORRAGIA MAYOR: Presencia de hematemesis, aspirado de sangre por sonda nasogástrica y/o melena, asociada a descompensación hemodinámica, o a la caída de la concentración de hemoglobina de al menos 2 g/ dl (descenso de hematocrito mayor de 8%) en 24 horas, después de haberse logrado la hemostasia endoscópica inicial. RECURRENCIA DE HEMORRAGIA MENOR: Presencia de sangre en el aspirado por sonda nasogástrica o melena, sin cambios significativos en la presión arterial, asociada a caída de la concentración de hemoglobina menor de 2g/dI (descenso del hematocrito menor de 8%) en 24 horas, después de una hemostasia endoscópica inicial. MORTALIDAD: Tomada en cuenta dentro de los 30 días de la admisión.
REGISTRO DE INFORMACIÓN ESTADÍSTICA Se analizaron 16 variables clínico-endoscópicas obtenidas de las historias clínicas: edad, sexo, ingestión previa de aspirina y drogas antinflamatorias no esteroideas, antecedente de úlcera péptica, enfermedades concomitantes, presencia de hematemesis roja/melena, presión arterial, frecuencia de pulso, presencia de shock hipovolémico, nivel de hematocrito, localización y tamaño de la úlcera, estigmas endoscópicos de sangrado reciente y volumen de adrenalina, inyectada. El análisis univariado fue ejecutado por medición del test de Chi-cuadrado con corrección de Yate para factores binarios, análisis de varianza para evaluar cual de estas variables estaban relacionadas con la falla de la TIE y la sobrevida. Todos los cálculos fueron realizados con el sistema Epi INFO versión 6,0 y el programa Q-Pro versión 6,0.
RESULTADOS En 121 pacientes con HDA por úlcera péptica con estigmas endoscópicos de sangrado activo o vaso visible se pudo realizar la revisión y seguimiento en sus historias clínicas. En un paciente no se pudo realizar la TIE, se trató de un paciente de 70 años que ingresó con shock hipovolémico y en la endoscopía se observó una amplia úlcera con vaso visible localizada en la parte alta de la curvatura menor del cuerpo gástrico, lo cual impidió la aplicación de la TIE. A los cinco dias el paciente presentó recurrencia de la hemorragia con descompensación hemodinámica, siendo operado con éxito. En los 120 pacientes restantes se realizó TIE con adrenalina al 1/10000. 82 fueron hombres y 38 fueron mujeres, con un promedio de edad de 62,5 15 años (rango de 17 a 95 años). 79 de ellos (65,8%), tenían úlcera duodenal y 41 (34,16%) úlcera gástrica. Asimismo, en la endoscopía se identificó sangrado activo en 67 pacientes (55,8%), y vaso visible no sangrante en 53 (44,1%). En 119 pacientes (99,1%), se logró la hemostasia endoscópica inicial. En un paciente (0,9%), persistió el sangrado, siendo remitido a cirugía de emergencia 28 pacientes (23,52%), presentaron recurrencia de hemorragia luego de la hemostasia inicial (14 tuvieron inicialmente sangrado activo y 14 vaso visible), en 15 de ellos se intentó una segunda TIE con adrenalina, en dos se aplicó además probeta caliente (120 Joules en total), y en otro paciente monoetanolamina al 2,5% (2cc). Con el segundo tratamiento se obtuvo una hemostasia definitiva sólo en dos casos (13,3%), en tres ella fue temporal y luego recurrió la hemorragia, y en los otros 10 el sangrado persistió. Los pacientes en quienes recurrió o persistió el sangrado luego de la segunda TIE, así como los 12 pacientes con recurrencia de hemorragia en que no se intentó un nuevo tratamiento, fueron remitidos a cirugía (FIGURA 1). Dentro de las 24 horas recurrió la hemoragia posthemostasia inicial en 11 pacientes (39,3%), entre las 24 y 48 horas en 6 pacientes (21,4%), entre las 48 y 72 horas en 5 pacientes (17,8%), entre las 72 y 96 horas en 5 pacientes (17,8%) y después de las 96 horas en 1 paciente (3,7%). La tasa de hemostasia, definitiva para la TIE con adrenalina fue de 77,5% (93/120 pacientes).
CIRUGÍA Fueron operados 26 pacientes (21,6%), 25 por persistencia o recurrencia, de hemorragia (14 con úlcera duodenal y 11 con úlcera gástrica), y uno con úlcera duodenal luego de una TIE inicial exitosa, por alto riesgo de recurrencia de sangrado. 21 pacientes (84,1%), fueron intervenidos dentro de las 24 horas después de haber recurrido la hemorragia y 4 (16%) dentro de las 48 horas.
MORTALIDAD Fallecieron 12 pacientes (10%) (FIGURA 2). Tres de ellos no fueron intervenidos quirúrgicamente (dos con úlcera duodenal y uno, con úlcera gástrica). Uno falleció con HDA masiva, otro en que recurrió la hemorragia, esta fue controlada y falleció por neumonía; y el tercero murió por un problema séptico, sin recurrencia de hemorragia. Los nueve pacientes restantes, fueron intervenidos quirúrgicamente por recurrencia de hemorragia postTIE, dos con diagnósticos de úlcera duodenal y siete con úlcera gástrica. La hemorragia fue la causa de muerte en dos casos (recurrió postcirugía), cuatro fallecieron por falla orgánica multisistémica (FOMS), debido a sepsis, dos por complicaciones postcirugía (los dos tuvieron evisceración y en uno hubo hemorragia intraabdominal por laceración esplénica), y el otro paciente falleció por insuficiencia hepática severa. De los cuatro, pacientes operados, después de las 24 horas de la decisión quirúrgica, tres fallecieron. La tasa de mortalidad quirúrgica fue de 34,6% (9/26 operados). La tasa de mortalidad global para la úlcera duodenal fue de 5% (4/79 fallecieron), y para la úlcera gástrica fue de 18,5% (8/41 fallecieron). La mortalidad quirúrgica para la úlcera duodenal fue de 14,8% (2/14 pacientes), y para la úlcera gástrica de 63,6% (7/11 pacientes).
FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo que influenciaron en forma significativa la recurrencia de la hemorragia de acuerdo al análisis univariado, fueron: edad, presencia de hematemesis roja o shock al ingreso, número de unidades transfundidas y tamaño de la úlcera mayor de 2 cm (TABLA 1). Las variables asociadas con la disminución de la sobrevida fueron la presencia de enfermedades concomitantes, edad mayor de 60 años, shock hipovolémico al ingreso, niveles de presión arterial sisto-diastólica, presencia de úlcera gástrica, tamaño de la úlcera mayor de 2 cm y recurrencia de la hemorragia (TABLA II y TABLA III).
En 34 de los 120 pacientes en que se aplicó la TIE, no se obtuvo el dato del tamaño de la úlcera. Estos pacientes no presentaron recurrencia de hemorragia, ni fallecieron y en sus características clínicas no tenían los factores asociados a la recurrencia de sangrado y mortalidad arriba mencionados; por lo que consideramos que la exclusión de estos datos no cambia el significado de los resultados obtenidos con esta variable.
DISCUSIÓN El tratamiento endoscópico de la HDA por úlcera péptica con estigmas de alto riesgo (sangrado activo pulsátil/rezumamiento, vaso visible no sangrante, coágulo fresco), es una manera eficaz de controlar la hemorragia y disminuir la frecuencia de su recurrencia3,4,7-9,12. Sin embargo, la recurrencia de la hemorragia se presenta en un 10 a 30% después de la terapia endoscópica1,2,14. En nuestro estudio, la hemostasia endoscópica inicial de la inyectoterapia con adrenalina en úlcera péptica con sangrado activo o vaso visible fue de 99,1%(119/120 pacientes), y la tasa de hemostasia definitiva fue de 77,5%, similar a otros reportes3. La tasa de recurrencia de la hemorragia fue de 23,5%, también dentro de lo reportado2,8,14. La inaccesibilidad del área sangrante a la inyectoterapia (pared posterior y baja del bulbo duodenal, porción alta de la curvatura menor gástrica), así como la hemorragia masiva, impiden la inyectoterapia hasta en un 20%3,13, limitación que sólo encontramos en uno de nuestros pacientes. En los pacientes en que se realizó una segunda TIE por recurrencia de hemorragia se logró la hemostasia definitiva en el 13,3% (2/15 pacientes), y fueron aquellos pacientes que tuvieron una recurrencia de hemorragia menor; en aquellos con recurrencia de hemorragia mayor la TIE no resultó efectiva, resultado que concuerda con lo reportado por Llach y col12. En el análisis univariado de nuestros pacientes se encontró una significación estadística en la recurrencia hemorrágica después de la hemostasia endoscópica para los siguientes factores: edad (mayor de 60 años), presencia de hematemesis roja, shock hipovolémico, número de unidades transfundidas y tamaño de la úlcera mayor de 2 cm. Ha sido demostrado que el shock y el tamaño de la úlcera mayor de 2 cm, son factores importantes en la recurrencia de la hemorragia3,4,15. La probable explicación por la cual una úlcera mayor de 2 cm tenga una mayor probabilidad de recurrencia hemorrágica, es que en su base puedan tener vasos de mayor diámetro y fibrosis, lo que dificultaría una obliteración permanente por la TIE2,13. Clason y col.16, hallaron cuatro factores altamente predictivos de recurrencia de sangrado: edad mayor de 60 años, Hb menor de 8 g/dl, hematemesis y presencia de estigmas endoscópicos de hemorragia reciente, en un estudio en que no se aplicó terapia endoscópica. Sin embargo, nosotros no hemos encontrado que el estigma endoscópico tenga influencia en la recurrencia del sangrado por úlcera péptica, coincidiendo con otros reportes, ello podría deberse a que el tratamiento endoscópico elimina este riesgo14. Branicki y col.17, reportaron que la recurrencia de la hemorragia y mortalidad esta asociada a un requerimiento de transfusiones mayor de 5 unidades de sangre, en nuestro estudio sólo encontramos asociación de la recurrencia con el número de unidades transfundidas (mayor de 3,28 unid). Algunos autores han reportado que la localización de la úlcera en cara posterior de bulbo (cerca a la arteria gastroduodenal), y en la curvatura menor gástrica alta (cerca a la arteria gástrica izquierda), se asocia con una mayor frecuencia de ecurrencia hemorrágica1-3,16,18, nosotros no hemos observado esta asociación. Los factores asociados a mortalidad que resultaron estadísticamente significativos fueron semejantes a los de recurrencia de la hemorragia, agregándose la presencia de enfermedades concomitantes, la existencia de úlcera gástrica, la recurrencia del sangrado en si, y la necesidad de cirugía. No se encontró una relación con la presencia de hematemesis al ingreso y el número de unidades de sangre transfundidas. Brullet4, en un estudio con tratamiento endoscópico para la úlcera duodenal sangrante, encontró que la mortalidad está relacionada con la recurrencia de la hemorragia y un pobre estado, funcional. Clason16, en un análisis univariado en que no se aplicó tratamiento endoscópico, determinó como factores independientes de la mortalidad: la edad mayor de 60 años, shock y recurrencia de hemorragia. La recurrencia de la hemorragia en nuestros pacientes tuvo una asociación significativa can la mortalidad (0,000003),11 de 12 fallecidos la presentaron; así coma también la presencia de enfermedades asociadas (dos a más), coincidiendo con otros autores1-4,15,16-18. Como hemos referido, también se asoció significativamente a mortalidad la presencia de úlcera gástrica. En la literatura se reporta esta asociación18, pero con mayor frecuencia relacionada a la recurrencia de hemorragia5,15,16,18, lo que no hemos encontrado. Una explicación probable porque estuvo asociada a mayor mortalidad, es el hecho que estas úlceras tuvieron con más frecuencia un tamaño mayor de 2 cm, usualmente en pacientes con edad avanzada. La mortalidad de la HDA debido a úlcera péptica se estima en 10% y esta cifra ha permanecido estable en el mundo en las últimas décadas16,18,19. En algunos estudios se demuestra que el tratamiento endoscópico de la HDA por úlcera péptica con estigmas endoscópicos de alto riesgo de recurrencia de hemorragia disminuye la mortalidad, especialmente en mayores de 60 años y con enfermedades concomitantes14,18-20; sin embargo, cuando ocurre la recurrencia de sangrado después de la hemostasia endoscópica inicial, va seguida de alta mortalidad1-3. La tasa de mortalidad global en el presente trabajo fue de 10% y la tasa de mortalidad quirúrgica fue de 34,6%. En varios reportes se considera que la tasa de mortalidad quirúrgica es de 35% en pacientes mayores de 60 años con HDA par úlcera péptica que requirieron cirugía de urgencia debido a recurrencia de hemorragia6,16,18. La tasa de mortalidad hallada, puede explicarse par una mayor frecuencia, de hemorragia severa (6/12 llegaron en shock a la emergencia), la presencia de recurrencia de hemorragia mayor (11/12 de los que murieron), una edad mayor de 60 años (9/12 que murieron), mayor frecuencia de enfermedades concomitantes con mayor compromiso funcional (7/12 con dos a más enfermedades), y a un retardo en la realización de la cirugía de urgencia luego de ocurrida la recurrencia del sangrado. Sin embargo, en algunos centros que operan con unidades especializadas en el manejo de la hemorragia digestiva, con un equipo de trabajo combinado médico quirúrgico y con cirugía temprana, reportan mejoría de las tasas de mortalidad, entre 3,5 a 6%9,19,21. En el estudio de Pimpl y col22, aunque fue retrospectivo y no controlado, se sugiere que la combinación de hemostasia endoscópica exitosa inicial y subsecuente operación electiva temprana, influencia favorablemente la mortalidad (7%). De la misma manera, Roher y Than16, en un reporte prospectivo encuentran que la terapia endoscópica exitosa seguida de cirugía temprana en pacientes con hemorragia por úlcera péptica con estigmas endoscópicos de alto riesgo (vaso visible en el créter ulceroso a sangrado arterial activo), disminuyó la mortalidad operatoria a 6% para la úlcera duodenal y 4% para la úlcera gástrica. Los resultados de estos estudios sugieren que los estigmas endoscópicos de hemorragia reciente: vaso visible y sangrado activo, predicen aquellos pacientes con alto riesgo de recurrencia de hemorragia y pueden ser usados como guía de selección para una intervención operatoria temprana luego de la hemostasia endoscópica inicial, logrando una tasa de mortalidad operatoria favorable. Aunque la hemostasia endoscópica reduce la mortalidad de la úlcera péptica sangrante, en parte par evitar la necesidad de operación de emergencia, en pacientes con alto riesgo de recurrencia de hemorragia y enfermedades concomitantes19, la intervención quirúrgica temprana luego de lograda la hemostasia en un grupo seleccionado de estos pacientes (alto riesgo de recurrencia de hemorragia y alto riesgo operatorio), también afectaría favorablemente las tasas de mortalidad, ya que el estrés fisiológico de una operación semielectiva por enfermedad ulcerosa es menor que por una hemorragia repetida por úlcera2,16.
CONCLUSIONES - La TIE es un procedimiento útil en el tratamiento de la hemorragia, por úlcera péptica con alto riesgo de recurrencia de hemorragia, habiéndose obtenido la hemostasia endoscópica definitiva en el 77,5% de los casos. - Los pacientes con hemorragia digestiva alta que presentan a su ingreso: shock, hematémesis roja, edad mayor de 60 años, requerimiento transfusional de tres a mis unidades de sangre y úlceras mayores de 2 cm, tienen mayor probabilidad de recurrencia de hemorragia luego de una TIE exitosa inicial. - La segunda TIE, en los casos de recurrencia de la hemorragia posthemostasia endoscópica inicial, resultó efectiva cuando esta fue una recurrencia menor. - La mortalidad en la HDA par úlcera péptica se asoció significativamente a la presencia de recurrencia de hemorragia, enfermedades concomitantes y úlcera gástrica, además de los factores clínico-endoscópicos arriba mencionados, excepto hematemesis y requerimiento transfusional. - Con el propósito de reducir la mortalidad, aquellos pacientes con los factores de riesgo descritos deben ser cuidadosamente monitorizados, e indicarse una cirugía pronta luego de comprobada una recurrencia de hemorragia mayor a después de lograda la hemostasia endoscópica inicial.
Queremos expresar nuestro agradecimiento al Dr Ramiro Carbajal N., por la ayuda en el análisis estadístico del trabajo. Y al Sr. Percy Díaz, por su apoyo en la redacción. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
