MIGRACIÓN INTRAGÁSTRICA DE CLIPS. UNA NUEVA COMPLICACIÓN DE LA VAGOTOMÍA LAPAROSCÓPICA Rafael Torres, Julián Ruiz, Miguel A. Martínez, Arnulfo Fernández, Roberto F. León, Haydee PascualRESUMEN A partir de 1989 fecha en la que los Dres. Katkhouda y Mouiel realizaron una vagotomía laparoscópica según la técnica de Taylor, son varios los reportes de tratamiento laparoscópico de la úlcera péptica duodenal mediante diversas modalidades de vagotomía que van desde las tronculares hasta las supraselectivas o algunas de sus variantes, como son los procederes de Taylor y de Hill-Barker. Con el advenimiento de esta nueva forma de hacer cirugía es de esperar que aparezcan nuevas complicaciones. Reportamos en este trabajo la migración intragástrica de clips como una nueva complicación de la vagotomía laparoscópica, no referida hasta la fecha por la literatura precedente. Se discuten los posibles factores etiopatogénicos que pudieron haber incidido en la aparición de tal complicación. PALABRAS CLAVES: Vagotomía laparoscópica, migración de clips.
Since 1989, when Kathdouda, M. D. and Mouiel, M. D. performed a laparoscopic vagotomy following the Taylor technique, there have been several reports of duodenal peptic ulcer laparoscopic treatment through different methods of vagotomy, from the trouncular to the supraselective or any of their varieties, as Taylor and Hill-Baker procedures. With the appearance of this new form of surgery, new complications are expected. This study reports the intragastrical migration of clips as a complication not yet reported. The possible etiopathogenic factors that could have influenced the appearance of such complication, are here discussed. KEY WORDS: Laparoscopic vagotomy, migration of clips.
INTRODUCCIÓN A partir de 1987, fecha en la que Philippe Mouret realizara la primera. Colecistectomía laparoscópica1, esta nueva cirugía se ha difundido con una rapidez sin precedentes. Tan solo dos años después, en 1989 los Dres. Katkhouda y Mouiel2 realizan una vagotomía laparoscópica según la técnica que Taylor labia descrito varios años antes para la cirugía convencional3, ya partir de este momento comienzan a aparecer numerosas publicaciones en las que se reporta el tratamiento laparoscópico de la úlcera péptica duodenal mediante diversas modalidades de vagotomías que van desde las troncurales hasta las supraselectivas o algunas de sus variantes, como son los procederes de Taylor y de Bill-Barker4-8. Históricamente la cirugía gastroduodenal se acompaña de complicaciones que han quedado bien establecidas a través de los más de cien años de este tipo de cirugía9. Sin embargo con el advenimiento de la videolaparoscopia, y con ella el desarrollo de novedosos y sofisticados instrumentos, métodos de disecciones más seguros, así como nuevas formas de suturar (dentro de las cuales se incluyen el uso de los clips y de suturadores mecánicos), es de esperar que aparezcan nuevas complicaciones dependientes de esta nueva forma de cirugía10. Reportamos en este trabajo la migración intragástrica de clips como una nueva complicación de la vagotomía laparoscópica, no referida hasta la fecha por la literatura precedente.
Caso Clínico: Paciente A. L. G., femenina, de 45 años de edad, portadora de enfermedad ulcero-péptica duodenal de más de 10 años de evolución y refractaria a tratamiento médico; motivo por el cual se decide realizar tratamiento quirúrgico laparoscópico. Durante su evaluación preoperatoria se realiza una endoscopía digestiva alta en la que se demuestra una lesión ulcerosa de aproximadamente 15 mm, medianamente profunda y situada en la cara anterior del bulbo duodenal. La paciente es sometida a una vagotomía troncular posterior con vagotomía ultraselectiva anterior (técnica de Hill-Barker) por vía laparoscópica, evolucionando satisfactoriamente en las primeras 48 horas, momento en que se decide su egreso. Al décimo día de operada, acude nuevamente a nuestro hospital con signos de un sangramiento, digestivo alto, (melena, hematemesis) y una hemoglobina de 9,2 g%. Realizamos una endoscopía digestiva alta, observando un estómago distendido, con signos de retención importante de coágulos y sangre digerida. Después de aspirar todo el contenido gástrico observamos dos úlceras en la región de la incisura algularis, muy cercanas entre si, y la mayor de las cuales era una úlcera profunda, redondeada, de 15 mm de diámetro, con signos indirectos de sangramiento reciente y en cuyo fondo se observaron 3 clips de titanic, Medium Large de los utilizados durante la operación laparoscópica realizada días antes (Figura 1). La úlcera duodenal diagnosticada preoperatoriamente no tenia signos de sangramiento activo ni reciente. En estos momentos se decide tratamiento médico intensivo con bloqueadores-H2 por vía endovenosa y se repite el proceder endoscópico 4 días después observando signos de cicatrización importantes en ambas lesiones gástricas, las cuales no presentaban signos de resangrado. En la úlcera donde se encontraban los clips aún quedaba uno y se decide retirarlo con un asa de polipectomia para acelerar la cicatrización de la misma (Figuras 2 y 3). Nueve días después (a los 23 días de operada) se repite nuevamente una endoscopia donde se observa una cicatrización completa de las lesiones ulcerosas gástricas (Figura 4), persistiendo los signos de retención gástrica.
DISCUSIÓN La migración de cuerpos extraños intrabdominales (dispositivos intrauterinos, compresas, material protósico, instrumental quirúrgico, embarazo intrabdominal, etc.) ha sido descrita hace ya tiempo en la literatura, médica. El organismo trata de eliminar o volver inocuos a estos cuerpos extraños mediante un conjunto de fenómenos defensivos que dan lugar a una reacción mesenquimatosa local que se conoce con el nombre de -inflamación encapsulante11,12. Las grapas de titanio constituyen sin duda un nuevo cuerpo extraño intrabdominal, que ha surgido como consecuencia obligada de la cirugía laparoscópica; y por tanto la migración de las mismas es un fenómeno que puede presentarse como complicación de este tipo de cirugía. En toda la literatura revisada hasta la fecha solamente hemos encontrado descrita la migración de un clip de Filshie que había sido utilizado para esterilización laparoscópica, y que fue encontrado en un absceso inguinal cinco años después de la intervención13. Sin embargo la hemorragia digestiva dada por la migración intragástrica de una grapa de titanic, después de una vagotomía de Hill-Barker, es una complicación que no hemos encontrado en toda la literatura revisada. La vagotomía de Hill-Barker es una modificación de la vagotomía ultraselectiva clásica, en la cual se realiza una vagotomía ultraselectiva anterior con una vagotomía troncular posterior. Al realizarse esta técnica por vía laparoscópica, la sección de toda la hoja anterior del ligamento gastrohepático se complementa con la colocación de grapas de titanic, en los vasos que se encuentran en dicho trayecto antes de ser seccionados (Figura 5).
Aunque la sepsis del cuerpo extraño, y la reacción de rechazo por histoincompatibilidad son elementos a tener en cuenta desde el punto de vista fisiopatológico, la presencia en esta paciente de una, retención gástrica que persistió aún después de eliminados los clips y cicatrizadas las lesiones gástricas, así como el no haber encontrado descrito tal complicación en la literatura, a pesar de que dicha técnica se realiza por vía laparoscópica desde principios de esta década5, nos llevan a considerar como fenómeno primario de esta complicación a la retención gástrica (sea por atonía o por estenosis inflamatoria), la que desencadenaría una secuencia etiopatogénica que describimos en la figura 6. El hecho de que hayan migrado solamente los clips que fueron colocados a nivel de la incisura angularis refuerza la hipótesis de que la retención gástrica haya sido el fenómeno primario, pues ésta es la región del estómago menos distensible, y por tanto la más predispuesta al compromiso vascular y al enclavamiento seroso de los clips. Pudieramos señalar además otras causas que actuando por si solas o interactuando entre si pudieran desde el punto de vista etiológico ser responsables en algún caso de la migración de clips: 1. Infección del material de sutura (clips). La infección del material de sutura es una causa conocida de rechazo del mismo, pero en este caso, la rapidez con que se estableció la complicación, la ausencia de fiebre y de un absceso peri-clip no nos permite plantear esta secuencia fisiopatológica. Por otra parte las grapas para uso laparoscópico están constituidas por una aleación metálica de titanio, que tiene como caracteristicas el ser un material inerte y por tanto muy bien tolerado por el organismo humano, motivo por el cual las manifestaciones de rechazo por histoincompatibilidad son excepcionales. No obstante si este hubiese sido el fenómeno primario, cabria entonces preguntarse porque no fueron rechazados todos los clips colocados a lo largo de la curvatura menor gástrica. La isquemía de la pared gástrica, reconocida como fenómeno primario en las vagotomías ultraselectivas (en las que raramente la transección de ambas hojas del ligamento gastrohepático ha sido reconocida como su causa) es un elemento que en esta técnica no es planteable, pues la hoja posterior de dicho ligamento queda indemne. Por último la colocación iatrogénica de un clip muy cercano a la pared gástrica o incluso el deserosamiento de la misma por este motivo, es un elemento que siempre ha de ser preocupación del cirujano; sin embargo la práctica y estandarización de esta técnica demuestra que cuando el ligamento gastrohepático es disecado cuidadosamente y los clips son colocados de forma adecuada, se reduce significativamente su rol etionatongénico
CONCLUSIONES La migración intragástrica de los clips después de una vagotomía laparoscópica es una complicación no frecuente, sin embargo la frecuencia real se ignora pues aunque la migración podría estar en relación directa con los signos de retención gástrica (que son raros), también podría producirse sin sangramiento digestivo concomitante o que este sea de tal magnitud que pase de forma inadvertida. Dr. Rafael Torres Peña |
