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NUEVOS CONCEPTOS DE LA HEPATITIS VIRAL C
PARTE I - ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Hace más de dos décadas, un estudio publicado por Feinstone y col1 dió lugar a un importante concepto: la gran mayoría de los casos de hepatitis viral adquiridos mediante transfusión sanguínea no tenían como agente etiológico a los virus de hepatitis A o B, acuñándose el término "hepatitis no-A, no-B". Esta denominación persistió hasta el afio 1989, cuando un segmento de RNA viral fue debidamente caracterizado, clonado y transmitido a animales experimentales, señalando el descubrimiento del virus de la hepatitis C (HCV)2. Si bien es clerto aún queda por descubrirse muchos agentes etiológicos responsables de cuadros de hepatitis crónica y cirrosis de adquisición putativamente parenteral, la mayoría de casos previamente denominados "hepatitis no-A, no-B" corresponden a cuadros de hepatitis C. El objetivo de este editorial es el de resaltar algunos de los conceptos y descubrimientos epidemiológicos más relevantes publicados an la literatura reciente con respecto al HCV. La infección por el virus de la hepatitis C es la causa más frecuente de hepatitis viral crónica en el mundo occidental, y es casi tan prevalente como el alcoholismo como causa de cirrosis hepática en los Estados Unidos3. La mayor prevalencia de hepatitis C a nivel mundial se encuentra en el norte de Africa, especialmente en Arabia Saudita, donde un 9-13% de la población exhibe seropositividad pare HCV utilizando pruebas de segunda generacón4. Interesantemente, se postula qué el principal medio de propagación del virus en dicha región es la utiización masiva de inyecciones con material no descartable de compuestos para el tratamiento de la esquistosomiasis, de altísima prevalencia en ese medio. Sorprendentemente, en el Perú la hepatitis C no parece haber adquirido el impacto epidemiológico tan grande que posee en otras latitudes. Existen en nuestro medio sólo dos trabajos importantes al respecto. Hyams Y col5 estudiaron a un sector de la población del norte de la selva amazónica, colectando suero y determinando la presencia de anticuerpos contra HCV mediante pruebas de primera generación, verificando los sueros reactivos con la prueba ELISA de segunda generación. Los autores obtuvieron 2,111 sueros, no encontrando ningún caso de seropositividad para HCV. Asimismo, estudiaron a otros grupos dle mayor riesgo: de 16 hemofílicos seropositivos para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) estudiados, 12 tuvieron diagnóstico serológico de hepatitis C. En contraste, se encontró una alta prevalencia de marcadores para hepatitis B en todos los sujetos, especialmente entre aquellos con factores de riesgo para enfermedades de transmisión sexual. Barham y col6 realizaron un estudio destinado a determinar la prevalencia de anticuerpos contra el HCV en 105 pacientes con hepatopatía crónica probada histológicamente, provenientes de Lima. Los autores utilizaron serología de primera generación (EIA), confirmando los resultados positivos con pruebas de segunda generación(RIBA). Sedetectó anti-HCV en 4 de 13 pacientes con hepatitis crónica, en 11% de 85 pacientes con cirrosis y en ningún paciente con carcinoma hepatocelular. Solamente un 12% de los pacientes cirróticos tenian positividad para antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg). Los autoresconcluyen qua ni la hepatitis B ni la hepatitis C son la causa más común de hepatopatia crónica en esta población hospitalaria, debiendo investigarse el rol de otros agentes infecciosos o ambientales. Grupos de alto riesgo como drogadictos endovenosos o hemofílicos presentan evidencia serológica cle infección hasta en un 70% de casos, aunque el mecanismo de transmisión del HCV es desconocido hasta en un 40%7. Un estudio realizado en los Estados Unidos recientemente publicado, plantea situaciones de sumo interés. Conry-Cantilena y col8, estudiaron 481 clonantes sanguíneos voluntarios asintomáticos, de los cuales 248 fueron positivos para HCV por prueba de segunda generación RIBA. Un 27% tenían historia previa de transfusión sanguínea, y un 42% admitían haber utilizado drogas endovenosas. De estos 248 donantes anti-HCV positivos, 169 (68%) reportaban el uso de cocaína intranasal. Al responder a un detallado cuestionario acerca del uso de drogas recreacionales, un 84% de éstos individuos habían compartido utensilios (pequeños tubos) para inhalación nasal, 44% utilizaban cocaína 3 ó 4 veces al día, 29% reportaban epistaxis durante el uso de la droga y 27% observaron epistaxis en otros durante el consumo compartido. En un análisis multivariante, el uso de cocaína intranasal fue considerado como factor cle riesgo para transmisión de hepatitis C en este estudio, postulánclose que los utensilios compartidos durante el consumo del alcaloide pueden transmitir el virus a través de una mucosa nasal denudada. Otro hallazgo interesante en dicho trabajo es la asociación epidemiológica encontrada entre promiscuidad sexual (definida como historia de enfermedades sexualmente transmisibles, sexo con prostitutas, más de 5 parejas sexuales por año o una combinación de estos factores) a infección por el HCV. Un 53% de los donantes anti-HCV positivos tenían historia de promiscuidad sexual. Sin embargo, al examinar a las parejas sexuales eatables de 85 participantes positivos para HCV, sólo uno de ellos fue anti-HCV positivo en la ausencia de otra fuente parenteral potencial de transmisión. Esto concuerda con lo anteriormente descrito por otros autores9, es decir, la vía sexual aparenta ser una manera poco eficiente de transmisión del HCV. Por útimo, el uso de aretes en personas del sexo masculino tuvo una correlación epidemiológica significativa an el mencionado estudio, al encontrarse que un 30% de los varones que participaron en el estudio y que fueron antiHCV positivo hacían uso del arete, mientras que ninguno de los pacientes anti-HCV negativo tenía esta característica. La transmisión del HCV a profesionales de la salud mediante contacto accidental con agujas ha sido reportada en numerosas ocasiones10,11. Existe una tasa de seroconversión del 2-4% después de una exposición percutánea accidental, que es intermedia entre el 15-30% de riesgo para hepatitis B y el 0,3% para el VIH12. Asimismo, la transmisión del HCV de personal de salud hacia pacientes también es posible. En un reporte reciente, Esteban y col13 documentaron el caso de un cirujano cardiotorácico con infección por HCV que transmitió el virus a 5 de sus pacientes durante la cirugía. Existe una alta incidencia de perforación de guantes durante cirugía cardiotorácica, que ocurre principalmente en el momento del cierre de la esternotomía con alambres, produciéndose el contacto de la sangre del cirujano con la herida del paciente14. Todavía queda mucho por descubrir acerca de la epidemiología e historia natural del virus de la hepatitis C. Indudablemente los recientes hallazgos comentados en este artículo representan un paso hacia un mejor entendimiento de la transmisión de este virus. Pese a los trabajos nacionales comentados que sugieren que la prevalencia de la hepatitis C en nuestro medio es baja, se debe seguir investigando su presencia, tanto al estudiar individualmente al paciente con elevación persistente de aminotransferasas o cirrosis "criptogénica", como a nivel poblacional, realizando estudios multicéntricos a gran escala y reportando la prevalencia de anti-HCV a nivel nacional en donantes de sangre o personas pertenecientes a alguno de los grupos de riesgo conocidos. Dr. Martin Tagle |
