COMPROMISO GASTROINTESTINAL EN BARTONELLOSIS O ENFERMEDAD DE CARRIÓN Ciro Maguiña1,2, Eduardo Gotuzzo1,2, Amador Carcelón2, César Salinas2, Jaime Cok2, Sixto Recavarren2, Alejandro Bussalleu2.
RESUMEN Se estudió en forma prospectiva en el Hospital Nacional Cayetano Heredia a 68 pacientes afectados, en la fase aguda anemizante, de la Enfermedad de Carrión o bartonellosis humana. De los síntomas a la admisión destacan los generales, gastrointestinales, neurológicos y cardiopulmonares. De los síntomas gastrointestinales se tuvo en orden de importancia: Dolor abdominal 46,3% (31/68), coluria 44,4%(28/68), vómito 40,3%(27/68), ictericia 38,5% (25/68), diarrea 29,9%(20/68), estreñimiento 8,9% (6/68). En relación a los signos más importantes en la fase aguda se detectó: 97% palidez, 91,2% de regular a mal estado general, 82% hepatomegalia, 79,1% fiebre, 75,2% de regular a mal estado nutricional, 77,9% soplo sistólico, 71,6% ictericia, 70,1% linfoadenomegalia. Otros signos destacados en la evolución son: 29,4% edema pretibial, 22% mialgias, 16,4% derrame pericárdico y anasarca. De los signos gastrointestinales, destacan la hepatomegallia en 82%(52/68), la ictericia 71,6%(48/68) y la esplenomegalia 29,4%(20/68). La hepatomegalia entre 1-4 cm área fue hallada en 71,6%(48/67) y entre 5 cm área 11,9% (8/67). El análisis de las pruebas hepáticas reveló un compromiso importante de los pacientes en fase aguda; así un 60% de ellos presentan valores incrementados de la bilirrubina total, en un 54,6% se detectó predominio de la bilirrubina directa y en 45,4% de la bilirrubina indirecta. También se detectó aumentos de la transaminasa glutámico oxalacética(TGO) en un 28,5% y de la transaminasa glutámico pirúvica(TGP) en un 25%, de la fosfatasa alcalina(FA) en un 28,3%. La media de la bilirrubina total fue de 3,5(mg/dl) (rango: 0,6-21), la media de la bilirrubina indirecta de 1,6 mg/dl(rango: 0,5-11,5), la media de la bilirrubina directa de 1,9 mg/dl(rango: 0,3-18), la media de la TGO 73,9 U/L (rango: 9-1250), la media de la TGP 65,5 U/L (rango 6-596), la media de la fosfatasa alcalina de 5,9 mui/mI (rango: 3-497), la media de la albúmina 3,09 (rango 2-4,2). Se encontró que los pacientes con complicaciones infecciosas producidas por bacterias (salmonellas, estafilococo, enterobacter, shigella) tienen en forma significativa un mayor incremento de las bilirrubinas (directa e indirecta) y de las transaminasas (TGO,TGP). Se realizaron tres biopsias hepáticas, en dos de ellas se halló hiperplasia de las célula de Küpffer (grado moderado a severo) y la otra biopsia un patrón predominante de colestasis intracelular. En un paciente complicado con histoplasmosis diseminada se encontró lesión granulomatosa a nivel intrahepático. La letalidad (8,8%) en los pacientes en fase aguda se asocia en forma importante al daño hepatocelular que se traduce por elevaciones significativas en algunas pruebas hepáticas: siendo las medías de TGO: 330 U/L, TGP: 207 U/L, fosfatasa alcalina:183 mui/ml, albúmina: 2,40 g/l (hipopoproteinemia) y a nivel clínico por la aparición de anasarca. PALABRAS CLAVES: Bartonellosis, complicación gastrointestinal y Enfermedad de Carrión.
SUMMARY We present a prospective study of 68 patients with the acute phase of human bartonellosis, admitted to Cayetano Heredia National Hospital. Gastrointestinal symptoms were reported as follows: abdominal pain 46,3%, coluria 44,4%, vomiting 40,3%, jaundice 38,5%, diarrhea 29,9%, constipation 8,9%. The more common signs were pallor 97%, hepatomegaly 82%, fever 79,1%, malnutrition 75,2%, systolic heart murmur 77,9%, jaundice 71,6%, lymph node enlargement 70,1%. Signs observed during the hospital course were 29,4% lower extremities edema, 22,6% myalgia, 16,4% pericardial effusion, 16,4% generalized edema. The more common gastrointestinal signs were hepatomegaly 82%(52/68), jaundice 71,6% (48/68) and splenomegaly 29,4%(20/68). The -lower liver border was found between 1 to 4 below the lower rib border in 71,6%(48/67) and below 5 cm b. l. r. b. in 11,9%(8/67). 60% had abnormal liver function tests, 54,6% had mainly direct bilirrubin elevationand 45,4% mainly indirect. SGOT was elevated in 28,5% and SGPT in 25%, 28,3% had elevated alkaline phosphatase. The bilirrubin media was 3,5 mg/dI (range 0,6-21), the indirect bilirrubin media was 1,6 mg/dI (range 0,5-11,5), the direct bilirrubin media was 1,9 mg/dI (range 0,3-18), The SGOT media 73,9 U/L (range 9-1250), SGPT media 65,5U/L (range 6-1596). Alkaline phosphatase 5,9 mui/ml (range 3-497). Albumin media 3,09 (range 2-4,2). Patients with bacterial coinfection (salmonella, staphilococcus, enterobacter, shigella) had a higher increase in bilirrubin and transaminases. Three patients had liver biopsies, two revealed Küpffer cells hyperplasia (moderate to severe), one revealed intracellular hyperplasia, one patient coinfected with diseminated hystoplasmosis had granulomas in the liver. Mortality(8,8%) was associated to hepatocellular involvement (SGOT media 330U/L, SGPT media 207 U/L, alkaline phosphatase media 183 mui/ml), hypoalbuminemia media = 2,4 gr/1) and generalized edema. KEY WORDS : Bartonellosis, gastrointestinal complications, Carrion's disease.
INTRODUCCIÓN La enfermedad de Carrión, Bartonellosis humana o Verruga Peruana, enfermedad histórica de la medicina peruana, es un proceso infeccioso, no contagioso, conocida por culturas precolombinas peruanas, tal como se ha podido, determinar en algunos huacos y monolitos, habiéndose aislado también de una momia Nazca 13,15,22,23.Las primeras descripciones que se disponen datan de los cronistas españoles de los siglos XVI y XVII, y de mestizos como Garcilaso de la Vega, llamado el Inca. El Dr. Gago de Vadilla, en 1630 3,15,28, reporta la primera zona verrucosa del país, ubicada en la provincia de Huaylas (Departamento Ancash), a la que atribuye origen hídrico. A partir de 1870, durante la construcción de los 61 puentes del Ferrocarril del Centro en donde participaron más de 19,500 obreros, allí se produjo una epidemia grave en la cual numerosos trabajadores presentaron un proceso, febril agudo anemizante de causa desconocida, que costó la vida a más de 7,000 personas13,15, en algunos sobrevivientes aparecieron erupciones rojizas dérmicas que fue llamada Verruga Peruana. A dicho proceso febril de gran mortalidad se la llamó "fiebre de la Oroyan", esta epidemia motivó una gran polémica en la comunidad científica médica peruana e internacional. Esto impulsó en 1885, que el estudiante del sexto año de medicina Daniel Alcides Carrión; natural de Cerro de Pasco, busque profundizar los estudios de este flagelo sin importarle su vida. El probó con la autoinoculación que la Verruga Peruana y la Fiebre de la Oroya eran la misma enfermedadEl 27 de Agosto de 1895 sucede la inoculación de Daniel Alcides Carrión que con su muerte posterior el 5 de Octubre aclara parte de la clínica de la Bartonellosis humana 31,35,38.En 1899 el profesor Ernesto Odriozola en su libro la Maladie de Carrión "aporta datos importantes al conocimiento de la enfermedad desde el punto de vista geográfico, clínico, patológico, etc. Señala por primera vez el periodo intercalar (convalescencia), el cuál es el tiempo que sigue a la fase aguda; describe magistralmente la fase aguda a la que llama "fiebre grave de Carrión" las características semiológicas de la enfermedad en sus diferentes presentaciones son detalladas en forma minuciosa, menciona, por primera vez el fenómeno de "retrocesión" presentando un paciente que estando en plena fase eruptiva bruscamente retrocede a la fase aguda y fallece. Combate con éxito, a autores que señalaban el origen palúdico de la enfermedad de Carrión, rechaza en forma categórica la transmisión de persona a persona, de la enfermedad de Carrión 28.Posteriormente en 1940 Rebagliati realiza otro gran esfuerzo al recopilar todo lo avanzado sobre la enfermedad de Carrión en su libro "Verruga Peruana"; en el campo clínico describe hasta once formas de la enfermedad 32.En la era preantibiótica la mortalidad era alta, Kikuth en 1932 halló valores entre 75 a 95%, en 1939 Jaramillo y en 1940 Patiño estimarón la mortalidad en la epidemia en Colombia cerca de un 40%; Hurtado, Pons y Merino en 1938 reportaron 48% (16/33) de fallecidos 8-10,23,28; Cuadra en 1954 de 38 bartonelósicos agudos estudiados, demostró complicación infecciosa exclusivamente por salmonellas en 14 enfermos; 9 curaron y 5 fallecieron. En la autopsia de los fallecidos encontró tuberculosis, pleuresía y pericarditis con derrame10.Cuadra en 1954 estudiando pacientes en fase aguda, demostró la presencia importante de la salmonellosis; la frecuencia de infección secundaria por Salmonellas fue alrededor del 40%; encontrando que los bartonellósicos complicados con salmonellosis (no tratados) morían en un 90%; también precisó que la complicación salmonellósica no solamente aparecía en el periodo intercalar, sino también en plena fase aguda. Así mismo demostró la gran utilidad del cloramfenicol para curar ambas enfermedades. Con el advenimiento de los antibióticos y otras medidas como las transfusiones sanguíneas, la letalidad comenzó a disminuir en forma significativa. La enfermedad se presenta predominantemente en algunos valles interandinos, donde existen condiciones ecológicas especiales que permiten que el vector Lutzomyia verrucarum viva y transmita la enfermedad 6. Las alturas donde existe están comprendidas entre los 500 a 3200 metros sobre el nivel del mar20,21. Entre 20 de latitud norte a 13 de latitud sur, se la ha detectado en el norte, en la Provincia de San Ignacio, Cajamarca y en el sur hasta San Juan, Huancavelica. Se ha estimado como área con riesgo de transmisión de la Verruga Peruana un total de 144,496 km2 que abarcan parte de los departamentos de Ancash, Lima, Cajamarca. La Libertad, Amazonas, Junín3,15,19,24,26.La Bartonella bacilliformis (BB) es una bacteria aeróbica gramnegativa, intracelular, cocobacilar, móvil. Requiere de medios de cultivos especiales, preferentemente que contengan sangre o elementos complementados con agar soya tripticasa, proteosas 2,6,9,19,23. Siendo la temperatura óptima de desarrollo 25° C a 28° C, en estos cultivos se ha visto que el gérmen posee flagelos unipolares.Ultimos estudios microbiológicos han encontrado una estrecha homología de la Bartonella bacilliformis y las Rochalimas, tanto en la secuencia del ARNr 16s, como en los estudios de formación de híbridos del ADN y los análisis del contenido de guanina y citosina, de las Rochalimas y la Bartonella bacilliformis; ello ha motivado la exclusión de las rickettsias y desde 1993 la familia bartonellaceae ha incluido dentro del género Bartonella a cuatro nuevas Bartonellas (henselae, quintana, elizabethae y vinsonii) 4,5,16,36.La enfermedad afecta principalmente a los niños y adultos jovenes 26. La presentación clínica es variable, algunos pacientes presentan cuadros; oligosintomáticos y otros; presentan alguna de las tres; fases: :La primera se denomina aguda hemática: Luego de un periodo de incubación promedio de dos meses, el paciente presenta malestar, decaimiento, gran postración, fiebre, cefalea, palidez marcada, ictericia moderada, hiporexia, linfoadenomegalia generalizada, hepatoesplenomegalia, mialgias, lumbalgia y en forma importante molestias del sistema nervioso central como somnolencia, coma, convulsiones. La segunda fase llamada intercalar, puede seguir o no a la fase hemática, cuando se presenta es habitualmente asintomática, y en ocasiones han aparecido complicaciones asociadas, la duración es variable, de días a meses. La tercera fase o estado eruptivo, de comportamiento benigno, habitualmente se observa en las zonas endémicas, en especial en niños escolares, es la fase verrucosa. Algunos pacientes antes del brote de verrugas refieren síntomas previos de dolores osteomioartciulares o cuadros subfrebiles.El diagnóstico en la fase aguda se hace en base al frotis de sangre coloreado con Giemsa o Wright, en el que uno puede encontrar hasta un 100% de parasitismo de los glóbulos rojos, observándose al inicio del cuadro formas largas bacilares (formas jóvenes) y posteriormente bacilococoides y cocoides (formas viejas). La Bartonella bacilliformis parasita al globulo rojo en forma endoglobular. Los cultivos especiales (Seneckis, Agar de fases, Agar Columbia, etc.) se hacen positivos entre los 4 a 28 días. En relación a la fisiopatología, la Bartonella bacilliformis, en un inicio se disemina a través de la vía linfática, llegando al torrente circulatorio donde parasitan las célula endoteliales (STRONG). Al producirse la lisis de estas célula, se liberan gran cantidad de bartonellas que invaden los glóbulos rojos y nuevas célula endoteliales. La Bartonella al ingresar al glóbulo rojo daña la membrana celular de éste, lo que hace susceptible a su destrucción por el RES. Siendo el hígado y el bazo ricos en macrófagos, es en estos órganos donde se inicia el proceso hemolítico extravascular, por ello se observa incremento del tamaño en forma importante. La anemia es muy marcada el paciente puede presentar menos de 1 000 000 de glóbulos rojos por milímetro cúbico. La anemia ha sido tipificada como macrocítica hipocrómica: de origen hemolítico por parásito 3,19,20,34,35. Existe habitualmente leucocitosis con desviación izquierda. En relación a la fase eruptiva, el diagnóstico se hace a través de la biopsia de la lesión, con cambios patológicos de neoformación de vasos y proliferación de célula dendríticas.Los estudios de immunidad celular realizados por el Dr. Patrucco 31, demuestran que existe una supresión immunológica de la misma desde etapas tempranas de la fase aguda, pero una vez pasada ésta, la recuperación hasta la normalización es la regla.De todas las complicaciones que se presentan en la fase aguda anemizante, las producidas dentro del sistema gastrointestinal han sido poco estudiadas e investigadas, salvo autores como Ernesto Odriozola 28, quién describió : "la hipertrofia hepática puede alcanzar tales dimensiones que haga pensar en una hepatitis supurada y que la hipertrofia esplénica puede llegar hasta la fosa ilíaca, dando la impresión de una caquexia palúdica. Los ganglios linfáticos, dice el mismo autor; suelen estar tan hipertrofiados que la hipertrofia sobrepasa a la que se observa en una anemia vulgar. Los del mesenterio adquieren un volumen comparable al que se encuentra en la tuberculosis o en la leucemia". Interesantes y contributorios han sido los antiguos trabajos de Hurtado, Pons y Merino23, Krumdieck17, Urteaga37, Gastelumendi14, Cuadra10, Diaz11, Hinojosa23 y últimamente de Espinoza12 y los Médicos del Hospital de Huaraz: López de Guimaraes, Villanueva y Menacho18 que estudiaron algunos hallazgos a nivel clínico, patológico y de laboratorio, que revelaron un daño importante a nivel hepático; pero dichas descripciones fueron hechas en sólo unos pocos pacientes y/o con datos de laboratorio muchas veces incompletos o con técnicas muy antiguas. Es por ello que decidimos estudiar la complicación gastrointestinal de la Bartonellosis durante la fase aguda anemizante en forma prospectiva e integral.
MATERIAL Y MÉTODOS El presente estudio, es de seguimiento longitudinal y prospectivo desde 1969 a 1992, se revisó las historias clínicas de todos los pacientes atendidos en el Hospital Cayetano Heredia que tuvieron diagnóstico clínico y de laboratorio (frotis y cultivo positivo a Bartonella bacilliformis de Bartonellosis o Enfermedad de Carrión (fase aguda). Toda la información obtenida sobre datos generales, epidemiológicos, clínicos, de laboratorio, terapeúticos, etc. fueron recogidos en una ficha adhoc. Las cuales fueron analizadas. Para el compromiso gastrointestinal se evaluaron no sólo la clínica sino también las diversos pruebas bioquímicas que evalúan la función hepática (transaminasa oxalacética, transaminasa pirúvica, fosfatasa alcalina, bilirrubinas, albúmina y algunas pruebas de coagulación) y en tres pacientes se obtuvo material de biopsia hepática.
RESULTADOS De un total de 145 pacientes, 68 en fase aguda hemática y 77 en fase eruptiva. Nosotros estudiamos sólo a los pacientes agudos en fase aguda anemizante. Los casos atendidos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia han sido en su gran mayoría procedentes de los departamentos de Ancash y Lima. En Ancash, el Callejón de Huaylas y la región de Conchucos son las áreas donde adquirieron la enfermedad el mayor número de pacientes. En Lima destaca la sierra de Huaral y de Matucana. Detectamos que un 50% (34/68) afectados eran nativos de zonas endémicas de la enfermedad (Ancash, Lima, Cajamarca, etc.), incluso de los nativos que viven permanentemente en las zonas endémicas, cuatro de ellos fallecieron. En relación al diagnóstico a la admisión, en muchos pacientes el cuadro clínico fue confundido con otras entidades (Coma hepático, leucemia, sepsis, leptospirosis, meningitis, anemia aplásica, etc.). Las edades predominantes fueron: 57,1% en menores de 19 años y el 33,7% fue entre 20 a 30 años, predomina el sexo masculino. Los síntomas de la fase aguda son diversos, destacando los de un proceso infeccioso general (hiporexia, astenia, cefalea, palidez), gastrointestinales, neurológicos, del sistema reticuloendotelial, cardio-pulmonares y osteomioarticular, nosotros hemos detectado los siguientes síntomas por sistemas y aparatos(ver tabla N.° 1)
En relación a los signos clínicos de los pacientes agudos destacan: palidez (97%), meg/reg (91/2%), hepatomegalia (82%), fiebre: T° > 37,6 (79%), Ictericia (71,6%), linfoadenornegalia (70,1%) (ver tabla N.°2)
De los signos del sistema reticuloendotelial (que incluye al sistema gastrointestinal), destacan la hepatomegalia > 1-4 cmdrcd (71,6%), linfoadenornegalia generalizada (39,7%), esplenomegalia (29,8%). (ver tabla N.° 3)
OTROS SIGNOS: Un signo interesante fue la anasarca, tres de los seis fallecidos presentaron anasarca; en los no fallecidos la anasarca se presentó después de la caída de la fiebre y remitió espontáneamente. Inclusive la paciente pediátrica que la padecio, parecía nefropata, la anasarca se presentó a pesar de tener un nivel de proteínas y albúmina dentro del rango normal. En relación a los signos cardiopulmonares los pacientes en fase aguda, 77,9% (53/68) tuvieron soplo sistólico en grado variable, 56,7% (38/67) taquicardia, 17,9% (12/67) crepitantes, 11,9% (8/67) ritmo de galope, 16,4% 11/67) derrame pericárdico. El galope encontrado, en una pequeña proporción 8/68 (11,9%) coincidió con la complicación de insuficiencia cardiaca congestiva, esta se presentó en 12/68 (pacientes vivos) y en 2/5 (fallecidos). El derrame pericárdico detectado a partir de 1991, en el que de rutina se realizó ecocardiogramas a todos los pacientes, nos ha permitido conocer mejor esta complicación, este signo que merece destacarse y analizarse, ha sido poco descrito. La complicación del derrame pericárdico solo se menciona. en autopsias (Odriozola, Cuadra, Weinman) y no en pacientes vivos, tal como hemos; documentado en varios de nuestros pacientes. En relación a los signos del sistema nervioso central, destacan la somnolencia (26,4%), fondo de ojo anormal (14,7%), Babinsky bilateral (13,2%), síndrome convulsivo (10,2%), coma (8,8%), signos meningeos (8,8%). Tuvimos cinco gestantes en fase aguda, dos fallecieron, la primera con 28 semanas de gestación con cuadro séptico en la que se aisló salmonella no tífica y la segunda con 24 semanas de gestación que presentó óbito fetal más anasarca, derrame pericardico. delirio, coma e insuficiencia renal aguda. De las otras tres que sobrevivieron una ingreso con severa somnolencia y marcada palidez, posteriormente se complicó con hepatitis B postransfusional; en su control su hijo nació normal. En relación al diagnóstico diferencial al ingreso en los pacientes de fase aguda, en un 11,9% (8/67) no se sospechó de bartonellosis, los diagnósticos diferenciales planteados al ingreso, de los pacientes fueron: fiebre tifoidea, malaria, brucellosis, hepatitis viral, tuberculosis, leptospirosis, sepsis, infección del tracto, urinario, meningitis, etc. Debido a la anemia severa se plantearon diagnósticos como: neoplasia hematológica, anemia hemolítica, anemia aplásica.
EVALUACIÓN DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO. En los pacientes agudos, la media del hematocrito inicial fue de 17,21 (anemia severa), rango (entre6-38), el 66,7%(44/66) tuvo hematocrito inicial entre 6-19, el 25,8%(17/66) tuvo hematocrito inicial entre 20-29. Los leucocitos iniciales tuvieron como media 13,429, el rango varió entre 5,000-47,500, un 61,1% tuvo leucocitosis, 28,9% (26/67) tuvo fórmula leucocitaria normal y ninguno presentó leucopenia.
ANÁLISIS DE LAS PRUEBAS HEPÁTICAS. Existe alteración importante de las pruebas hemáticas, nosotros en nuestra serie (ver tabla N.°4), observamos que un 60% (33/55) presentan valores aumentados en la bilirubina total, los rangos variaron entre 1.6-25,6, en 54,5% (18/33), se detectó predominio, de la bilirrubina directa (rango 0,3-18), en 45,4% (15/33) fue a predominio, de la bilirrubina indirecta (rango 0,51-5,8), en 28,5% (16/56) se observó aumento de la TGO, en 25% (14/56) aumento de la TGP, y en 28,3,3% (15/53) se encontró aumento de fosfatasa alcalina.
En la tabla N.° 5, al hacer la correlación de la ictericia vs la bilirrubina total, se observa que existe una buena correlación, a mayor ictericia, mayor nivel de billirubinas.
En la tabla N.° 6 se evalúan y comparan los valores bioquímicos con la presencia de bacterias en los pacientes complicados con infecciones oportunistas.
Se observa que las elevaciones anormales de las bilirrubinas y de las transaminasas se asociaron en forma significativa con la presencia de bacterias Cuando se analizó el tipo de bacterias, en especial las complicadas por salmonellas no tíficas en relación a las pruebas hepáticas, se tuvo (ver tabla N.° 27).
La presencia de salmonellas no tíficas se asoció en forma significativa con elevación de BT, BI, BD, FA y no en la TGO, TGP y Albúmina. En el hígado, se forman muchos de los factores de coagulación, por ello también estudiamos las pruebas de coagulación en 21 pacientes en fase aguda anemizante (ver tabla N.° 8),
En la mayoría de las pruebas: Tiempo de tromboplastina, tiempo de protombina, tiempo de trombina, fibrinogeno estuvieron dentro de los valores normales, sólo en dos pacientes estas pruebas estuvieron prolongadas, un paciente con sepsis estafilocócica y coagulopatía de consumo (CID) que falleció y otro paciente con miocarditis por toxoplasma severo compromiso hepático y coma. En relación al tratamiento antibiótico recibido por los pacientes en fase aguda, un 62,6% (42/67) recibió sólo cloramfenicol, un 34,3% (23/67) CAF + otros antibióticos (penicilina, ampicilina, cefalosporina, didoxacilina, etc), 1,5%(1/67) recibió solo ampicilina y 1,5% (1/67) norfloxacina. En tres pacientes (4,6%) no hubo buena respuesta al cloramfenicol, el primer paciente inició con 80% de parasitismo de glóbulos rojos, recibe cloroamfenicol, al 10.° día persistía febril y el parasitismo continuaba con 30%, el cambio a penicilina produjo caída de la fiebre y desaparición de las bartonellas al 8.° día; el segundo paciente inició con 90% de parasitismo, recibiendo CAF, al 100 día persistía febril con 80% de parasitismo, se le administró penicilina y cayó el parasitismo al 40 día, la fiebre persistió hasta 40 días, este paciente desarrolló un cuadro compatible con el síndrome de fiebre de origen oscuro y linfoadenomegalia y los estudios serológicos demostraron que tenia una probable toxoplasmosis reactivada; el tercer paciente inició con 90% de parasitismo, recibe CAF al 8 día persistía con 60% de parasitismo, se cambia a penicilina y la fiebre persistía y el parasitismo bajó a 30%, finalmente se le administró cotrimoxazol cayendo la fiebre en las 48 horas con posterior negativización al tercer día. Entre otros tratamientos un 64,1% (43/67) recibió transfusión sanguínea, de ellos el 35,8% recibió sangre total y 28,3% paquete globular. Se realizaron tres biopsias hepáticas, en dos de ellas se hallo hiperplasia de las célula de Kupffer (grado moderado a severo) y la otra patrón predominante de colestasis intracelular (foto N.° 1 y 2). En el paciente con histoplasmosis diseminada se encontró lesión granulomatosa a nivel hepático; dentro de ella numerosas levaduras de Histoplasma capsulatum situadas dentro de célula macrofágicas.
COMPLICACIONES Un 36,7% (25/68) de los pacientes en fase aguda presentaron complicación infecciosa, las más importante fueron las bacterianas (cultivo positivo): 32%( 8/25) destacando las salmonellas no tíficas (5/8). Hubo dos casos de probable sepsis bacteriana en los que no se pudo aislar el agente etiológico. En una se demostró Salmonella enteriditis más otra salmonella no tífica (no tipificada), en otro Salmonella typhimurium y Salmonella typhi y tres pacientes con salmonellas no tíficas no tipificadas. Otras bacterias aisladas fueron: Shigella dysenteriae (coprocultivo y mielocultivo positivo)1, Staphylococcus aureus1, sepsis a Enterobacter sp.1. Otra infección secundaria fue la asociada a parasitosis: Los casos de toxoplasmosis reactivada fueron un 20% (5/25); 1/5 (20%) falleció por una miocarditis , los otros 4 sobrevivieron, de ellos el primer caso hizo un cuadro de distress respiratorio del adulto severo al que se le practicó biopsia transbronquial hallándose nidos de Toxoplasma gondii, este paciente presentó fiebre de origen oscuro, la terapia antitoxoplasma logró una evolución favorable. El quinto paciente desarrollo derrame pencardico severo, y tuvo títulos (+) de IgM y títulos crecientes de IgG, por lo que fue sometido a terapia antitoxoplasma con buena evolución clínica. Se tuvo por primera vez un caso 4% (1/25)) de histoplasmosis diseminada, la cual se detectó a través de biopsia hepática y cultivo de médula ósea y hemocultivo, el caso clínico se presenta al final de los resultados. También tuvimos un paciente que debutó con shock séptico, al que se halló en dos oportunidades la presencia de neumocystii carinni', con un tratamiento adecuado evolucionó favorablemente. Hubo un paciente con bartonelosis en fase aguda (mielocultivo, positivo) que fue tratado con cloramfenicol, evolucionando favorablemente; posteriormente desarrolló un proceso infeccioso, general sin presencia de bartonella en el frotis sanguíneo;, al procesarse los cultivos se demostró nuevamente a la Bartonella bacilliformis, (mielocultivo y hemocultivo), ésto motivó tratarlo con penicilina; aparentemente se trataría de una probable recaída de la enfermedad. Los complicados con toxoplasmosis, histoplasmosis y shigellosis, fueron pacientes mayores de 14 años; de los pacientes con complicaciones infecciosas, un 16% fallecieron (4/25) todos ellos mayores de 14 años, uno con miocarditis por toxoplasma, otro por sepsis estafilocócica complicado con coagulopatía de consumo (CID) e insuficiencia renal aguda; la tercera paciente, gestante con sepsis a salmonella no typhi (la única) y el cuarto con sepsis de causa no definida complicado con encefalopatía y dificultad respiratoria. Otras infeccciones encontradas fueron: 3 con gingivoestomatitis probablemente de tipo Oral; 2 con infección del tracto urinario, 2 con bronquitis, 2 con neumonía, 1 con malaria por Plasmodium vivax, 1 con hepatitis B postransfusional. Un 32,3% (22/68) tuvieron complicaciones no infecciosas, de ellos, 68,1% (15/22) presentaron algún trastorno neurológico, 27,2% (6/22) insuficiencia cardiaca congestiva, 13,6%(3/22) derrame pericárdico. El 9,09% (2/22) de los pacientes de este grupo fallecieron, un paciente en coma con compromiso cerebeloso y la otra la gestante con anasarca, derrame pericárdico, delirio e insuficiencia renal aguda. Estudiando los factores clínicos asociados con mayor letalidad usando el OR(razón de ventaja) se encontró que la anasarca, dificultad respiratoria, delirio, coma, fueron los signos clínicos asociados significativamente con mayor letalidad. Cuando se analizaron los factores de laboratorio se encontró que los valores de albúmina baja (<2/8 g/Lt), leucocitosis persistente e hiponatremia fueron estadísticamente significativos en los fallecidos. En la tabla N.° 9, se evalúa algunos valores de las pruebas hepáticas en relación a la letalidad.
Se observa que la elevación de la TGO, TGP, FA, hipoalbuminemia fue estadísticamente significativo en los pacientes fallecidos, esto se observa mejor en el gráfico N.°1.
DISCUSIÓN De los pacientes afectados por la fase aguda anemizante, detectamos que un 50% (34/68) de los pacientes son nativos que vivían permanentemente en las zonas endémicas, esto coincide con el reporte de Espinoza, quién estudiando niños afectados por la fase aguda de bartonellosis en el Hospital del Niño, halló un 31% de pacientes nativos que hicieron la fase aguda12. Nuestro hallazgo no coincide con otros reportes anteriores, así por ejemplo Cuadra23 señalaba: "...Los enfermos atacados de fiebre grave de Carrión o bartonellosis aguda que vienen a los hospitales no han nacido en zonas verrucógenas; ellos han nacido y crecido en lugares donde no existe esta enfermedad. En un momento dado, por diversos motivos, visitan las zonas verrucógenas y adquieren la bartonellosis y secundariamente se desarrolla la salmonellosis más adelante, afirmaba , en cambio eran los foráneos los más susceptibles y los que desarrollaban las formas más graves..". Dentro del análisis realizado, el tiempo de enfermedad en los pacientes en fase aguda, no se correlaciona con el hematocrito inicial, ni con las complicaciones y tampoco con la letalidad. En relación al diagnóstico a la admisión, en muchos pacientes el cuadro clínico fue confundido con otras entidades (coma hepático, leucemia, sepsis, leptospirosis, meningitis, anemia aplásica, etc.), lo que demoró en algunos pacientes el diagnóstico de bartonellosis; no obstante la mayoría fueron diagnosticados por frotis sanguíneo en las primeras 48 horas. En tres pacientes fallecidos (dos gestantes y el paciente con severo compromiso neurológico) los médicos que los evaluaron al ingreso no plantearon el diagnóstico de bartonellosis. La gestante con anasarca y derrame pericardico, fue vista dos días antes en dos hospitales de Lima y no diagnosticaron bartonellosis, a pesar del alto parasitismo por bartonella en los glóbulos rojos, incluso fue sometida a diversas pruebas hematológicas descartándose neoplasía, hematológica. Los síntomas de la fase aguda son diversos, destacando los de un proceso infeccioso general (hiporexia, astenia, cefalea, palidez), neurológicos, gastrointestinales, del sistema reticuloendotelial, cardio-pulmonares y osteomioarticular. Los signos en la fase aguda en orden de importancia son: palidez, ictericia, fiebre, hepatomegalia y linfoadenomegalia generalizada, coincidente con otras descripciones1,11,12,23,27,29. De los signos gastrointestinales merece destacarse la ICTERICIA y la HEPATOMEGALIA. En relación a la presencia de fiebre a la admisión, un 12,1% no la presentó, ello podría deberse a tratamiento antibiótico previo (41,7%) o que estaban al final de la fase hemática o en la fase intercalar. Los dos pacientes que tuvieron a la admisión hipotermia (35,5%C) y fiebre alta (40,3%C) fallecieron, Odriozola relata casos similares28. La palidez entre moderada a severa fue un signo que hizo sospechar el diagnóstico de bartonelosis , en cambio la ictericia con frecuencia ocasionó confusión en el diagnóstico. Mialgias, dolor intenso a nivel cervical, lumbalgia y dolores osteomioarticulares son hallazgos clínicos que a veces confundieron los diagnósticos diferenciales, dichas molestias ya han sido reportadas en trabajos anteriores1,10,14,28,34. Pocos pacientes presentaron epistaxis y dos pacientes tuvieron lesiones dérmicas máculo papulares pequeñas, tipo, "roseola", reportada antiguamente40. En relación a los signos cardiopulmonares, el soplo sistólico y la taquicardia fueron los más frecuentes, el galope encontrado en una pequeña proporción (11,9%) coincidió con la complicación de Insuficiencia cardiaca congestiva. El derrame pericárdico detectado a partir de 1991, en el que de rutina se realizo ecocardiogramas a todos los pacientes, nos ha permitido conocer mejor esta complicación, este signo merece destacarse y analizarse, ha sido poco descrito. La complicación del derrame pericárdico solo se menciona en autopsias (Odriozola, Cuadra, Weinman) y no en pacientes vivos, tal como hemos documentado en varios de nuestros pacientes20,23. En relación al tratamiento antibiótico, la gran mayoría de los pacientes agudos recibió cloramfenicol(CAF) sólo o combinado. Evaluando el tratamiento observamos tres pacientes que a pesar de recibir CAF, persistieron febriles y con alto parasitismo de la bacteria en los glóbulos rojos ; ello hizo sospechar una falla del CAF por resistencia, de la bacteria al antibiótico mencionado, lo que obligó al cambio por otro antibiótico. En dos pacientes se usó penicilina, con lo que el parasitismo del germen en los glóbulos rojos se negativizó; el tercer paciente también recibió penicilina pero hubo demora en controlar ]a bartonellosis y se cambió a un tercer medicamento; el cotrimoxazol, con el cuál hubo mejor resultado en controlar la enfermedad. Estos tres casos podrían traducir una "resistencia "de la Bartonella bacilliformis al CAF, lamentablemente no se pudo realizar estudios microbiológicos de sensibilidad antibiótica de estas bacterias. Antiguamentente se estudió y se usó varios antibióticos para tratar la bartonelosis: Penicilina, estreptomicina, eritromicina, furandantina, tetracidina, cloroamfenicol, pero debido a la importancia de la complicación salmonellósica, se ha usado cloramfenicol en forma rutinaria en el tratamiento de la fase aguda desde 1956. Nosotros usamos el cloramfenicol desde el inicio de la admisión de los pacientes, pero a pesar de ello, aislamos algunas salmonellas tíficas y no tíficas, entre otras bacterias. De todos los reportes revisados, sólo Cuadra24 en 1954 comunicó cuatro casos de bartonellosis en fase aguda que no respondieron al uso del cloramfenicol y persistieron febriles. En relación a los hallazgos hematológicos, la gran mayoría (66,7%) de los pacientes tiene anemia severa (hematocrito menor de 20), el grado de anemia no se correlacionó ni con la edad, ni con el tiempo de enfermedad, ni con las complicaciones y no influyó en la mortalidad de los pacientes. En los pacientes en fase aguda, la cifra de leucocitos en valores absolutos revela en la gran mayoría, leucocitosis importante con desviación izquierda, en 12% las cifras son altas (> 20,000). Destacamos el no haber tenido casos de leucopenia. Estos hallazgos son similares a otros1,13,19,28, Tokeshi detectó 77% de leucocitosis23, sólo hay dos autores, Urteaga37 quién encontró leucopenia inicial y Napanga que encontró normalidad o leucopenia en pacientes en fase aguda (citado por Tokeshi). En relación a los linfocitos, los datos tomados inicialmente están dentro del rango normal, sólo un 17,2% presentó linfocitos menores a 1,500 (linfopenia) que evolucionaron a una mayor linfopenia. Las complicaciones infecciosas en la bartonellosis han sido descritas en grado variable, antiguamente se señaló a las infecciones entéricas, bronconeumonía, tbc, malaria como las más importantes23. A partir de los trabajos de Colichón y Cuadra en la década de 1950, se aclararón muchas de las infecciones secundarias8-10; pero el análisis atribuyó sólo a las salmonellas el rol prioritario y a las otras infecciones (tbc, disenteria, paludismo, bronconeumonia) como fortuitas(ocasionales); así por ejemplo Cuadra sostenia: ...". En nuestra opinión todo proceso infeccioso secundario de carácter general que sobrevenga en un carriónico debe ser mirado como de naturaleza salmonellósica son más adelante afirmaba..." Pensamos que las complicaciones salmonellósicas son las clínicas a tomarse en la práctica, siendo las de etiología distante excepcionales o sin importancia práctica..". Es por ello que durante varias décadas, muchos médicos al evaluar a los enfermos con bartonellosis complicadas, sólo pensaban en las complicaciones salmonellósicas y daban tratamiento con cloramfenicol, preconizado por los mismos autores. En las últimas tres décadas cuando ya se usa rutinariamente en la bartonelosis el cloramfenicol, las complicaciones por salmonellas, se reportan en forma escasa. Hinojosa23 en 1977 reportó un sólo caso (1/21) de fiebre tifoidea; Tokeshi23 en 1987 reportó un caso con fiebre tifoidea (1/11); Espinoza12 en 1987 en 39 pacientes pediátricos del Hospital del Niño no encuentra ningún caso de salmonellosis; Acosta1 en 1988 estudiando 20 casos sólo reportó un caso de salmonella, Maita en 198827 no reportó ningún caso complicado con salmonellosis. Nosotros aislamos un reducido número de casos con salmonellas no tíficas. Estas diferencias en el aislamiento de salmonellas, se pueden deber a diversas causas entre las cuales se pueden considerar: variación estacional de los gérmenes, métodos de cultivo variados, tratamiento adecuado por CAF, biotipo predominante en cada localidad y tiempo, etc. Un hecho interesante en ]a presente serie, es que se aíslan varias bacterias patógenas (salmonellas tíficas y no tíficas, estafilococo dorado, shigella dysenteriae, enterobacter) y también se demuestra en forma importante varios pacientes con bartonellosis complicados con toxoplasmosis y un caso de histoplasmosis diseminada y uno con Pneumocystosis carinii20. Tuvimos cinco pacientes que presentaron reactivación de toxoplasmosis, de ellos sólo uno falleció y, ninguno presentó compromiso del SNC por toxoplasmosis. Sólo uno, de nuestros pacientes falleció; 61 presentó un cuadro severo de dificultad respiratoria del adulto, asociado a miocarditis; al respecto, la miocarditis por Toxoplasma gondii, ha sido descrita como seria y fatal24. Los otros cuatro pacientes afectados por toxoplasmosis sobrevivieron, dos de ellos cumplieron tratamiento antitoxoplama con una buena evolución. Al analizar el comportamiento de la fiebre con el tratamiento, los pacientes cuya fiebre baja a las 24 horas de terapia, no presentaban ninguna complicación infecciosa; los pacientes cuya fiebre decae en las primeras 48 horas, algunos presentan posteriormente un proceso febril, el que se asoció con complicaciones infecciosas; al demorarse mayor tiempo en caer la fiebre, las complicaciones infecciosas continuaron desapareciendo, tal como, sucede con algunos de los casos de toxoplasmosis e histoplasmosis diseminada. Uno de los pacientes presentó shock séptico en la fase aguda. Debido a la gravedad clínica y tener un titulo positivo IgG (+) 1/64 para Toxoplasma gondii, le administraron tratamiento antitoxoplasma (clindamicina más pirimetamina). Estando en fase de recuperación desarrolló un proceso febril que fue estudiado a través de cultivos, HBsAs, Elisa para HIV, BK, todos los cuales fueron negativos; una muestra de esputo dio positividad a Pneumocystis carinii por coloración con Giemsa. Una segunda muestra nuevamente dio positividad al mismo germen. Encontramos tres pacientes agudos que presentan una gingivoestomatitis, siendo en dos de ellos, de evolución favorable, el tercer paciente desarrolló compromiso cerebeloso y muerte. Uno de los pacientes presentó una hepatitis tipo B postransfusional con una buena evolución de ella y de su recién nacido.
COMPROMISO GASTROINTESTINAL Los síntomas y signos de compromiso gastrointestinal son importantes y frecuentes durante la fase aguda hemática de la bartonellosis. Krumdieck17 en 1949 describió que los pacientes pediátricos en fase aguda de la bartonellosis presentaban: Trastornos gastrointestinales (80%), hepatomegalia (80%), edemas(80%), esplenomegalia(60%), ictericia(50%). De las últimas publicaciones sobre bartonellosis, tenemos en 1971 los estudios de Díaz11 quién evaluando 32 pacientes pediátricos (28 en fase aguda y cuatro en fase eruptiva) y describió hallazgos muy similares a los nuestros: Vómitos (40,5%), dolor abdominal (20,5%), coluria (20,5%), estreñimiento (18,7%), diarrea (12,5%), hepatomegalia (96,9%), esplenomegalia (65,6%), ictericia (40,6%): en 1977 Hinojosa23 en el Callejón de Huaylas estudió 76 casos en fase aguda y encuentra un menor porcentaje de hepatomegalia (50%), esplenomegalia(32%), ictericia(5%) y ascitis (1%); en cambio en la serie pediátrica de 1987 Espinoza12 encuentra: naúsea/vómitos (54%), dolor abdominal (33%), coluria (26%), ictericia (23%), hígado palpable en el 92% y bazo palpable en 64%; muchos de esos hallazgos son muy coincidentes con los nuestros. Así en nuestra serie los síntomas y signos más importantes fueron: dolor abdominal (46,3%), coluria (44%) vómito (40,3%), ojos amarillos (38,5%), hepatomegalia (82%), ictericia (71,6%), esplenomegalia (29,4%). En nuestro estudio, hubo tres pacientes con ictericia severa y compromiso, neurológico que confundió el diagnóstico de bartonellosis, incluso uno de los pacientes fue tratado como coma hepático, otro paciente presentó delirio y asterixis que hizo pensar en encefalopatia hepática, felizmente el hallazgo en el frotis de la Bartonella bacilliformis aclaró el diagnóstico. La ictericia en la fase aguda, es un signo importante en nuestra serie y coincidente con otros trabajos, Hurtado, Pons y Merino en 1938 notaron hiperbilirrubinemia en la mayoría de los pacientes agudos estudiados23, no precisando el tipo de bilirrubina predominante. En 1948 Urteaga37 estudiando 40 pacientes en fase aguda describió incrementos de las bilirrubinas (directa e indirecta); precisando que, los pacientes, con predominio de la bilirrubina, directa, tenían un mayor número de complicaciones. En 1959 Gastelumendi14 en 8 pacientes de fase aguda, detectó 4 con elevación de bilirrubinas, a predominio de la directa. En 1960 Reynafarje35 al medir las bilirrubinas en diez pacientes en fase aguda encuentra el 60% con valores anormales, compartiendo niveles elevados tanto para la fracción directa como la indirecta. Espinoza en 1987, de 39 pacientes pediátricos con bartonellosis durante la fase aguda, solo se midieron la bilirruina a 20 pacientes y en 4/20 las valores de la bilirrubina directa estuvieron aumentados, en cambio en 9/20 estuvieron elevados los valores de bilirrubina indirecta12. En nuestro estudio, el análisis de las pruebas hepáticas revela un compromiso importante en un gran porcentaje de los pacientes en fase aguda, el 60% de los pacientes tuvieron valores aumentados de las bilirrubinas, predominando ligeramente la elevación de la bilirrubina directa sobre la indirecta. En 195410 estudiando 13 pacientes complicados con salmonellosis, Cuadra constató ictericia en 6 y luego comenta: Podemos deducir de todo lo observado una enseñanza aplicable a la práctica clínica. El incremento de la bilirrubina directa, en fase hemática o posteriormente por encima de los valores de la indirecta, debe hacernos pensar en una complicación salmonellósica ..." Lo referido por Cuadra es parcialmente cierto, en la presente serie, los pacientes complicados con salmonellas no tíficas, no solo tienen incremento de la bilirrubina, directa, sino también incremento de otras pruebas como la bilirrubina indirecta y la fosfatasa alcalina. Asimismo el análisis hecho para el conjunto de las bacterias halladas en los complicaciones infecciosas (salmonellas, estafilococo, enterobacter, shigella) revela, que estas tienen en forma significativa un incremento de las bilirrubinas (directa e indirecta) y de las transaminasas (TGO, TGP). La presencia de salmonellas (mayor número de bacterias aisladas) probablemente influye en el incremento de dichas pruebas . En relación a alteraciones en las pruebas de coagulación (factores que se producen a nivel hepático), nuestros hallazgos coinciden con los de Espinosa que estudiando 3/39 pacientes pediátricos encuentra valores normales de la prueba de tiempo de protombina y en cambio, si difieren del estudio realizado en 1959 por Gastelumendi y colaboradores, quién encontró en ocho casos en fase aguda, prolongación del tiempo de protombina (método quick). Estas alteraciones fueron explicadas por dicho autor debido a una alteración del parénquima hepático. Alteraciones poco frecuentes de compromiso hepático son el publicado por Chrem7 quien estudió una niña de dos años que presentó ictericia obstructiva y síndrome de hipertensión portal, esta paciente presentaba anemia leve, estaba disneica, con tinte ictérico generalizado de piel y mucosas, con erupción verrucosa tipo miliar, además presentaba vientre voluminoso, con marcada circulación venosa colateral tipo portal, con intensa dilatación de las venas supra y peri-umbilicales y ascítis franca; la paciente presentó además deposiciones acólicas y presencia de sales y pigmentos biliares en la orina; la evolución fue felizmente favorable, con disminución de la ascítis y desaparición de los edemas de miembros inferiores. El autor atribuyó esta rara forma de compromiso de hipertensión portal a un origen mecánico por nodulos verrucosos; pero hoy se sabe que no existen a nivel visceral dichos nodulos verrucosos. Weiss cita casos clínicos en adultos que semejaron trombosis de las cuatro extremidades. Un signo interesante fue la anasarca, Odriozola menciona un sólo caso de edema generalizado en su famoso libro Maladie de Carrión28, Acosta encontró un 40% de edema generalizado en los pacientes con algún compromiso del SNC1, otros trabajos lo mencionan12,17,32, pero no analizan la causa y su implicancia en la evolución; tres de los seis fallecidos presentaron anasarca; en los no fallecidos la anasarca se presentó después de la caída de la fiebre y remitió espontáneamente. Inclusive la paciente pediátrica que la padeció, parecía nefropata, la anasarca se presentó a pesar de tener un nivel de proteínas y albúmina dentro del rango normal. Por lo tanto si bien la anasarca se puede explicar debido a la hipoproteinemia e hipoalbuminemia, también se puede atribuir al daño endovascular que causa la Bartonella bacilliformis41 o podría ser por daño secundario a nivel renal. La anasarca constituye en un factor asociado a una mayor letalidad en los pacientes en fase aguda. Un dato a comentar en relación al compromiso hepático, son los hallazgos obtenidos por Espinoza12 en 39 niños afectados en fase hemática de la bartonellosis; este autor encontró que cinco de sus 12 pacientes con hipoproteinemia e hipoalbuminemia presentaron entidades patológicas asociadas a la enfermedad, de las cuales cuatro fueron infecciosas (síndrome febril de etiología no determinada en dos casos, síndrome mononucleoide, y meningitis) y un caso no infeccioso (artralgia de codo y rodilla derecha). En 7 pacientes se estudiaron los valores de fosfatasa alcalina, en todos los casos las cifras fueron normales. Las transaminasas se estudiaron en 17/39, encontrándose incrementos en 4 de ellos. Los valores máximos de la TGP y la TGO fueron de 102 U/ml y 96 U/ml respectivamente. Espinoza, en su serie pediátrica comenta que al parecer el compromiso hepático en los niños estudiados es menor que en los adultos de acuerdo a la cifra de transaminasas y fosfatasa alcalina encontradas. En relación al compromiso hepático, Strong y Tyzzer23 encontraron Areas de necrosis cerca a la vena hepática. Aldana en 1929 también reportó zonas de necrosis en el hígado23, Hurtado Pons y Merino en 1938 notaron degeneración cerca de la vena central. Weinman en 1939 comentó que a veces la hepatomegalia de los pacientes bartonelósicos al simple examen macroscópico aparentan ser normales, pero al estudio microscópico presenta lesiones "conspicuas", señaló la presencia de célula de Kupffer, conteniendo glóbulos rojos, glóbulos blancos y bartonellas, tal como tuvimos oportunidad de apreciar en las biopsias hepáticas de nuestros pacientes39,40. Urteaga37 en 1948 estudió 16 biopsias hepáticas de pacientes en fase aguda, describiendo, en el hígado (al igual que en el bazo y ganglio), una hiperplasia difusa retículo endotelial, la que según 61, estaba orientada a la eritrofagocitosis de la bartonella (presente en los glóbulos rojos afectados). En 1959 Gastelumendi, estudiando 8 pacientes en fase aguda, encontró prolongación del tiempo de protrombina en ocho pacientes y hiperbilirrubinemia en 6 (predominio directo), postulando que la hipoprotrombinemia observada en los enfermos de bartonellosis, se debe a una alteración del parénquima hepático14. En 1993, López de Guimaraes, Villanueva y Menacho, en Huaraz, estudiaron cinco pacientes con fase aguda con severo compromiso hepático (febriles, ictéricos y alteración de las pruebas hepáticas); las biopsias practicadas a tres pacientes revelaron: Colestasis intracelular, hiperplasia de célula de kupffer, infiltración mononuclear en espacio porta; en otras dos biopsias: necrosis parenquimal focal y dilatación sinusoidal18. Nosotros, en algunas de las biopsias hepáticas, hemos encontrado fenómenos de colestasis moderada y de hiperplasia de las célula de Kupffer, coincidentemente con los trabajos anteriores. Creemos que es necesario estudiar más a profundidad las alteraciones histopatológicas a nivel hepático de la bartonelosis y su correlación con el cuadro clínico. Hemos visto que un grupo importante de pacientes presentan cuadros signológicos y de laboratorio que traducen diversos grados de compromiso de las célula hepáticas (hepatocelular, colestásico, granulomatoso, reactivo, etc.). Últimamente dos bacterias muy similares a la Bartonella bacilliformis, la Bartonella quintana y B. henselae, agentes de la angiomatosis bacilar producen lesiones viscerales a nivel hepático y esplénico (Peliosis Bacilar), estas lesiones angiomatosas en el hígado, se caracterizan por neoformaciones endoteliales, que pueden sangrar y producir quistes llenos de sangre en el hígado16,36. Este tipo de lesiones no hemos observado en los pacientes sometidos a biopsias hepáticas. En la era preantibiótica la letalidad causada, por la bartonellosis en fase aguda era muy alta. Las cifras llegaban hasta un 91,7%24. Las causas de la mortalidad se atribuyeron a la misma enfermedad o a las complicaciones infecciosas. Entre 1938 y 1942 Ricketts23 estudió 105 enfermos con bartonellosis, 47,6% de los cuales se complicaron de infecciones, tuvo 22% de fallecidos, la causa de muerte en la mayoría se atribuyó a la salmonellosis y en menor número de casos a amebiasis, tuberculosis, neumonía, sepsis, etc. Con el uso de los antibióticos (especialmente el cloramfenicol) la letalidad empezó a disminuir en forma importante. Hinojosa en 1977 reportó en Ancash un 14% de letalidad, siendo la causa del fallecimiento TBC miliar; Espinoza12 reportó 7,7% de letalidad en la población pediátrica; los tres fallecidos tuvieron algún grado de compromiso neurológico. Acosta1 reportó 30% de letalidad en pacientes bartonelósicos con compromiso neurológico, siendo la letalidad más alta (60%) en los pacientes que presentaron coma. En el presente estudio, la letalidad en los pacientes con bartonellosis aguda es de 8,8%, la cuál no es baja y revela que esta enfermedad sigue siendo un problema serio de salud. Debemos señalar que todos los pacientes fallecidos fueron mayores de 14 años. El análisis de los fallecidos, demuestra que existieron determinados factores descubiertos a nivel clínico que influyeron en la mayor letalidad, como son el delirio, la anasarca, la dificultad respiratoria, el coma; en cambio, la edad, tiempo de enfermedad, las complicaciones infecciosas y no infecciosas, etc. no se asocia a mayor letalidad. Acosta encontró en 20 pacientes afectados por algún daño del SNC que el síndrome convulsivo, patrón respiratorio anormal y ataxia fueron signos de mal pronóstico en la evolución. El análisis de las pruebas de laboratorio, nos revela, que la leucocitosis persistentemente alta, la hiponatremia, la hipoproteinemia ( < 2,8 g/Lt), la alteración de las pruebas hepáticas (elevación de la TGO, TGP, FA), se asocian a una mayor letalidad; en cambio, el hematocrito y, la formula leucocitaria inicial, la elevación de las bilirrubinas no se asocia a mayor letalidad. En este estudio la letalidad en los pacientes en fase aguda se asocia en forma importante al daño hepatocelular que se traduce por alteraciones significativas en algunas pruebas hepáticas y a nivel clínico con la aparición de anasarca
CONCLUSIONES
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