CIRROSIS HEPÁTICA Y GESTACIÓN: REPORTE DE UN CASO Adelina Lozano*, Gloria Vargas**, Augusto Nago***, Herman Vildósola****, Gregoria Vásquez*****RESUMEN La gestación en mujeres cirróticas es inusual, por las alteraciones metabólicas que está enfermedad produce. Presentamos el caso de una paciente con cirrosis alcohólica que tuvo dos embarazos. El primero fue a término con un recién nacido de 2,500 g; en el segundo, la paciente falleció por hemorragia digestiva por várices esofágicas; hubo óbito fetal.
Pregnancy in women with liver cirrhosis is unusual, because of the metabolic alterations that the liver disease produces. We report a case of a cirrhotic alcoholic patient who was pregnant twice. The first pregnancy was successful delivering a baby of 2,500g. On the second one, the patient died because of digestive hemorrahage caused esophageal varices the fetus also died.
INTRODUCCIÓN La gestación en mujeres con cirrosis hepática es extremadamente rara; debido a la reducida fertilidad relacionada al metabolismo endocrino alterado y los ciclos anovulatorios, por un lado, mientras que por otra parte las pacientes desarrollan cirrosis en edad muy avanzada1,2. Reportamos el caso de una paciente con cirrosis hepática que presentó dos gestaciones y una revisión de la literatura.
REPORTE DE CASO Paciente mujer de 30 años, con antecedente de ingesta diaria de alcohol mayor a 100 g desde los 7 años hasta los 9 años, reiniciando la ingesta, en forma diaria de igual cantidad de alcohol desde los 18 años hasta los 24 años. Antecedentes ginecológicos: Menarquia a los 18 años, Régimen catamenial 2 a 3 días cada 40 a 60 días, último parto en Julio de 1990, un producto vivo a término de 2,500 g de peso. Antecedentes Patológicos: En Julio de 1990 fue hospitalizada por Hematemesis y melena postparto de etiología no precisada. En Enero de 1991 hospitalizada por hematemesis, melena y síndrome ascítico, el estudio endoscópico reveló várices esofágicas no sangrantes; ecografía abdominal: Hígado disminuido de volumen, esplenomegalia y ascitis. Esplenoportografía: Disminución de la vascularidad hepática, presión portal de 35 cm de agua. Laparoscopia: Hígado de superficie irregular con múltiples nódulos de 2 mm a 5 mm; aumento de la vascularidad del ligamento redondo y ascitis. Bilirrubina total 2,8mg%, albúmina 2,8g%, tiempo de protrombina 14"=80%. No presentó encefalopatia. Fue dada de alta con el diagnóstico de cirrosis hepática, clase B según la clasificación de Child-Pugh. Hospitalizada en Agosto de 1996 por rectorragia, el control endoscópico alto informó várices esofógicas grado IV, marcadores virales para virus B y C negativos, anticuerpos anti-nucleares (AAN) negativos, anticuerpos anti-mitocondriales (AAM) negativos; Bilirrubina 3,2mg%, albúmina 2,5g%, tiempo de protrombina 14"=80%, ascitis moderada y encefalopatia Grado 1, el control ecográfico reveló hígado disminuido de tamaño, porta de 18 mm, esplénica de 13 mm, bazo de 18 cm, liquido libre en cavidad peritoneal. Utero gestante de 12 semanas. A las 20 semanas de gestación fue hospitalizada con descompensación por hemorragia digestiva y encefalopatia hepática, fue dada de alta hemodinámicamente estable previa endoligadura de várices esofágicas (5 Bandas). A las 26 semanas presentó hemorragia digestiva alta masiva por sangrado variceal, que le ocasionó shock hipovolémico, y óbito fetal; sus pruebas hepáticas mostraron bilirrubina total 5,2mg%, albúmina 2,0g%, tiempo de protrombina 17"=50%, y presentó encefalopatia grado III-IV, se realizó escleroterapia de urgencia consiguiendo detener el sangrado pero la paciente desarrolló Falla Orgánica Multisistémica y falleció.
DISCUSIÓN La gestación y la cirrosis son una rara coincidencia. La explicación al respecto seria que la irregularidad menstrual y el fracaso ovulatorio que acompañan a la cirrosis a causa del metabolismo alterado de los estrógenos y otros esteroides sexuales en razón de la patología hepática está afectada a tal grado que la escasa fertilidad es la regla; por otro lado, la cirrosis por lo general se desarrolla en los años posteriores al periodo etáreo de fertilidad1,2. Mitad de las pacientes cirróticas tienen menstruaciones anormales con periodos de oligomenorrea y amenorrea de hasta 4 años de duración3. La gestación en una paciente cirrótica influiría adversamente en el pronóstico de la enfermedad hepática; mientras que otros, afirman que no tienen efectos deletéreos4-6. El riesgo de sangrado variceal aumenta durante la gestación, estimándose que fluctúa entre el 20% y 27%, sin embargo, en mujeres con diagnóstico de várices esofágicas al momento de la concepción el riesgo es de 52% a 78%7. El sangrado puede ocurrir en cualquier trimestre o en el periodo postparto, pero es más elevado en el 2.° y 3.er trimestre, sobre todo al final del 2°. trimestre que es cuando el volumen sanguíneo se eleva al máximo2,3. La mortalidad materna asociada a san grado variceal es de 18% a 20%; por otro lado, el efecto de la cirrosis o enfermedad hepática crónica en el producto, depende del estado nutricional de la madre. Está claro que existe un riesgo elevado de mortalidad neonatal (5%), principalmente por prematuridad7. En un estudio3 18% de la mortalidad ocurrió antes de las 20 semanas. En un estudio5 en un grupo de mujeres cirróticas gestantes, se observó 10% de abortos espontáneos, y que un grupo de ellas tuvieron una segunda gestación sin anormalidad. Sin lugar a dudas el manejo del sangrado variceal es el más importante para disminuir la mortalidad materno-fetal. Se ha descrito que la escleroterapia de urgencia disminuye este riesgo8-10. Pero, si la escletoterapia o la ligadura con bandas no fueron efectivas, la cirugía derivativa de urgencia es una alternativa exitosa en muchos casos2. La presentación de este caso nos permitió analizar algunos aspectos : 1. - La concepción es rara durante la evolución de una cirrosis, pero está puede presentarse en más de una oportunidad, 2. - La evolución de la gestación en la cirrosis es impredecible, de curso benigno con gestación a término como en el primer embarazo de nuestra paciente , o con curso tórpido con mortalidad materna y/o fetal; 3.- El riesgo de sangrado por várices esofágicas es impredecible, con sangrado durante o después del embarazo, en nuestra paciente en el primer embarazo la hemorragia se produjo en el periodo postparto, mientras que en el segundo embarazo el sangrado fue al final del segundo trimestre; 4.- La gestación puede ocurrir en una, paciente con grado variable de función hepática; 5.- El curso impredecible de la gestación nos hace pensar que no siempre es aconsejable el aborto, como sugieren algunos autores1.
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