CÁNCER GÁSTRICO: DIAGNÓSTICO Y ROL DE LA LINFADENECTOMÍA EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Juan Díaz-Plasencia*, Enrique Tantaleán**, Carlos Guzmán*, Wilmar Gutierrez***, Florencia Urtecho-Vera***, Edgardo Salinas***.
RESUMEN El presente estudio prospectivo no controlado evaluó el cuadro clínico-patológico y la sobrevida de 62 pacientes con adenocarcinoma gástrico vistos en el Hospital Belén desde 1990 hasta 1994. La edad media fue 59,3 años. Hubo 38 hombres y 24 mujeres. El tiempo medio de enfermedad fue 16 meses. El síntoma más frecuente fue dolor abdominal y el signo más común palidez. El rendimiento diagnóstico de la endoscopía más biopsia fue 100% frente al 94% obtenido por endoscopía sola. La positividad de la biopsia endoscópica se incrementó cuando se obtuvo más de o biopsias, el cáncer fue Borrmann I y II estuvo localizado en el tercio medio o fue de tipo histológico difuso. Los casos inoperables e irresecables fueron mayormente mujeres (p = 0,006), presentaron con más frecuencia lesiones mayores de 10 cm (p = 0,0001), estadios III y IV (p = 0,0001) o carcinomas difusos (p = 0,007), con respecto a los casos resecables. Los grupos ganglionares mayormente afectados fueron los perigástricos (N1). La sobrevida a 5 años para los casos inoperables (n = 10), irresecables (n = 18) y resecables (n = 34) fue 0%, 0% y 15% respectivamente (p < 0,0001). La sobrevida a 5 años luego de linfadenectomía DO (n = B), D1 (n = 9) y D2-D3(n = 17) fue 0%, 23% y 41%, respectivamente (p < 0,0001). La sobrevida a 5 años fue mayor luego de cirugía curativa comparada con la paliativa (60% vs 7%, p < 0,0001). En toda la serie, la sobrevida actuarial a 5 años fue 10%. Concluimos que sólo los pacientes sometidos a resección tuvieron la perspectiva de sobrevivir más de 5 años, especialmente en quienes se efectuó linfadenectomía extendida. PALABRAS CLAVES: Cáncer gástrico. Tratamiento quirúrgico. Linfadenectomía extendida. Cáncer.
SUMMARY This prospective, non-controlled study assessed clinico pathologic features and 5 year survival of 62 patients with gastric cancer seen at Belen Hospital, between 1990 and 1994. Mean age was 59,3 years. There were 38 men and 24 women. Mean length of disease was 16 months. The most frequent symptoms were abdominal pain and pallor. The overall endoscopic and biopsy accuracy was 100% as compared to 94% for endoscopy alone. We found improvement in endoscopy biopsy after obtaining more than 6 biopsies, in Borrmann's types I and II, located in the body or histologically diffuse. Most patients with inoperable and nonresectable disease were women (P = 0,006), had tumors greater than 10cm (p = 0,0001), stages III and IV (p = 0,0001) or diffuse tumors (p = 0,007) as compared with resectable cases. Most nodes were found in the perigastric region. The survival rate was different among patients with inoperable (n=10), non-resectable (n = 1 8), and resectable (n = 34) disease, with the 5-year survival rate being 0%, 0%, and 15%, respectively (p < 0,001). The survival rates of patients were significantly different among DO(n = 8), D1 (n = 9), and D2-D3(n = 17) dissections, with the 5-year survival rate being 0%, 23%, and 41%, respectively (p < 0,0001). The 5 year survival rates for patients who underwent curative and palliative operation were 60% and 7%, respectively (p < 0,0001). The 5-year survival rate for the total series was 10%. We concluded that only the patients that could be submitted to gastric resection had a survival perspective of more than 5 years, mainly those underwent extended lymphadenectomy. KEY WORDS: Gastric cancer. Surgical treatment. Extended lymphadenectomy. Cancer.
INTRODUCCIÓN La incidencia de cáncer gástrico varia alrededor del mundo, siendo especialmente común en Japón, Chile, Colombia y Hawai 1-3. En Trujillo esta neoplasía ocupa el primer lugar como causa de cáncer en varones y el tercer lugar en mujeres, con tasas ajustadas a la población mundial estándar de 28,9 y 26,4 por 100 mil habitantes, respectivamente4. El cáncer gástrico se presenta principalmente en mayores de 50 años2,5,en el sexo masculino3,5 y en la parte distal del estómago1,3,5. Diversas condiciones han sido asociadas con este tipo de cáncer tales como: anormalidades de la mucosa gástrica (metaplasia intestiinal, gastrititis atrófica, anemia permiciosa, etc.), pólipos; gástricos, gastrectomías parciales previas, carcinógenos en la dieta, predisposición familiar, grupo sanguíneo A, infección por Helicobacter pylori, etc.1-3; sin embargo estas relaciones aún no son muy claras. El diagnóstico y tratamiento de la enfermedad en estadios más tempranos produce un aumento en la tasa de supervivencia de los pacientes3,6-8.La endoscopía es la principal técnica para investigar lesiones del tracto gastrointestinal superior siendo más sensible que el estudio radiológico a doble contraste (92% versus 54%) y más especifica (100% versus 91%) 5,9. La combinación de endoscopía más biopsia identifica correctamente el 80 al 90% de las neoplasias gástricas malignas2, y la exactitud de la biopsia ha sido, correlacionada con el número de biopsias obtenidas de cada lesión10. Winawer et al.11, sugieren que 5 a 6 biopsias son necesarias para obtener un diagnóstico certero máximo.En países occidentales el tratamiento más utilizado, en cáncer gástrico es la gastrectomía convencional 8. En Japón, el tratamiento utilizado es la gastrectomía radical con linfadenectomía extendida (GRLE), con la esperanza de resecar completamente todo foco, maligno12-15. Esta actitud seria razonable, ya que afín en cánceres incipientes los ganglios metastásicos pueden encontrarse alrededor del tronco celiaco12. Los resultados a largo plazo tras resección curativa, indican una ventaja en la supervivencia a 5 años con la linfadenectomía extendida (mayor del 50%), respecto a la linfadenectomía limitada (25%), además que no aumenta significativamente las tasas de complicaciones y mortalidad13-16. Otros autores14,16 opinan que no siempre es necesaria la linfadenectomía extendida, como en el caso del cáncer gástrico intramucoso. A pesar de estos estudios se mantiene la polémica de la utilización de la linfadenectomia extendida, pues algunos autores17, refieren no encontrar ventajas en la sobrevivencia.En un estudio previo realizado en nuestra institución 18, se informa una sobrevida actuarial a 5 años de 33% en pacientes con cáncer gástrico sometidos a gastrectomía convencional con intención curativa. El presente estudio evaluó la experiencia con esta neoplasia en el Hospital Belén desde 1990, y tuvo como objetivos identificar el cuadro clínico-patológico, y determinar el rendimiento diagnóstico de la gastroscopía y el impacto del tratamiento quirúrgico en la sobrevida a largo plazo, especialmente con la GRLE.
MATERIAL Y MÉTODOS El presente estudio prospectivo no controlado analiza información de 62 pacientes con diagnóstico histológicamente comprobado de adenocarcinoma gástrico evaluados en el Hospital Belén, Trujillo, Perú, entre el 1.° de Enero de 1990 y el 31 de Diciembre de 1994. Durante este periodo, diez pacientes fueron catalogados como inoperables, 18 fueron irresecables y 34 fueron considerados resecables. De estos últimos, 12 casos fueron curativos y 22 paliativos. Para efectos del presente estudio se confeccionó una ficha clínica que incluía datos como edad, sexo, tiempo de enfermedad, síntomas principales, hallazgos clínicos al momento de la admisión, exámenes auxiliares (hematológicos, bioquímicos radiográficos, ecográficos, endoscópicos, biopsia, otros), extensión de la enfermedad, tipo de cirugía, fecha de la operación, hallazgos-histopatológicos, localización y tamaño de la neoplasía y mortalidad operatoria. Las neoplasias se clasificaron por estadios usando los criterios propuestos por la Unión Internacional Contra el Cáncer 19: macroscopicamente según la clasificación de Borrmann20, y de las Reglas Generales para el Estudio de Cáncer Gástrico en Cirugía y Patología de la Sociedad de Investigación Japonesa para el cáncer gástrico21 (Tablas 1,2 y Fig 1,2,3) y, por tipos histológicos de acuerdo a la clasificación de Lauren y Jarvi22. El material histológico fue evaluado por los 3 miembros del staff del Departamento de Patología de nuestra institución.
En paciente con cáncer de estómago fue considerado INOPERABLE si presentó uno o más de los siguientes signos: Frote hepático o hígado palpable, ascitis neoplásica, adenopatia supraclavicular (ganglio de Virchow), infiltración umbilical (nódulo de la hermana María Josefa), "anaquel", de Blummer, metástasis ovárica (tumor de Krukenberg), derrame pleural, signos paraneoplásicos (Acantosis nigricans, síndrome de Leser-Trelet) o metástasis a distancia (p.e., pulmón, cerebro, huesos, etc.). Si el paciente no presentó ninguno de estos signos fue considerado OPERABLE y tributario de laparotomia exploradora para evaluar la resecabilidad del tumor. Todos los pacientes tuvieron en el preoperatorio evaluación del riesgo quirúrgico, fisioterapia pulmonar, evaluación del estado nutricional considerando nutrición parenteral total en pacientes con pérdida de peso > 10% y albuminemia < 2,5 gr %, corrección de la hemoglobina sérica por encima de 10 gr %, descompresión gástrica en los pacientes con obstrucción pilórica y antibiótico profilaxis sistémica en el preoperatorio inmediato y continuada por no más de 24 horas, usando de preferencia cefoxitina o cefotaxima. Todos los pacientes fueron siempre evaluados y operados por los 4 cirujanos del Servicio de Cirugía Oncológica de nuestra institución. El caso fue catalogado como IRRESECABLE, si se presentaron algunos de los siguientes eventos; S3 (cuando no fue posible extirpar en bloc el órgano comprometido), H1 o H2 (H1, no se pudo efectuar segmentectomía hepática), P2 o N4. Estos criterios no constituyeron contraindicación de la resección quirúrgica cuando se efectuaron resecciones paliativas. Los casos se consideraron RESECABLES cuando presentaron lesiones SO, S1, S2 o S3 (cuando se extirpó en bloc el órgano invadido); PO ó P1; HO, H1 (cuando, fue posible resecar la metástasis única); NO ó N(+). Los pacientes fueron divididos de acuerdo a la extensión de la linfadenectomía en los siguientes grupos: DO, cuando no se efectuó o hubo remoción incompleta del grupo ganglionar N1; D1, si la disección incluyó solamente los ganglios linfáticos N1; D2, si incluyó los grupos ganglionares N1 y N2; y D3, si incluyó los ganglios linfáticos N3. La gastrectomía radical convencional o estándar (D1), incluyó a las denominadas gastrectomías subtotales radicales para los tumores distales (lesiones pilóricas o antrales), resecciones subtotales altas para las lesiones gástricas medías pequeñas y gastrectomías totales para tumores gástricos proximales o en lesiones más grandes ubicadas en el tercio medio. Estas operaciones incluyeron resección del omento mayor y menor y remoción de los ganglios acompañantes de la arteria gástrica izquierda hasta su origen en el tronco celiaco. La gastrectomía total también incluyó esplenectomía y pancreatectomía distal. La gastrectomía radical con linfadenectomia extendida (D2/D3), incluyó remoción hasta un grupo ganglionar por encima del macroscopicamente afectado tal como se consideró durante el acto operatorio. Así, si hubo compromiso ganglionar aparente del grupo N1 se realizó una disección D2, y si se advirtió afectación del grupo N2 se efectuó una disección D3. Se consideró RESECCIÓN CURATIVA (n = 12), cuando no se encontró metástasis hepática, ni compromiso peritaneal, los limites de sección oral y caudal fueron efectuados a más de 10 mm de la infiltración macroscópica del tumor, el compromiso de la serosa pudo ser SO-S1-S2 y la resección gástrica se acompañó de una disección y extirpación del grupo ganglionar siguiente o más allá al compromiso macroscópico. Además cuando cumplidas las condiciones antedichas, la resección ganglionar fue de todas las barreras con infiltración tumoral (N1, N2, N3) o cuando el tumor fue S3 pero se pudo resecar en bloc. La resección fue PALIATIVA (n = 22), si hubo compromiso de órganos por vecindad y no se pudo resecar en bloc el órgano invadido o la totalidad de los grupos ganglionares comprometidos o los márgenes fueron positivos. Mortalidad operatoria fue definida como cualquier muerte que ocurrió dentro de los 30 días después de la intervención quirúrgica. Los decesos en el postoperatorio fueron considerados como muertos con enfermedad neoplásica. El estado de los pacientes fue obtenido y determinado con la visita domiciliaria al paciente, sus familiares o cirujanos tratantes, del último control registrado en las historias clínicas hospitalarias o del registro de Defunciones del Consejo Provincial de Trujillo. La información del seguimiento fue procesada hasta el 31 de Diciembre de 1995 (periodo de seguimiento mínimo de un año). Ningún paciente fue perdido de vista durante el seguimiento, ni tampoco hubo fallecimientos por causa diferente al cáncer gástrico. Análisis estadístico. Los datos son presentados en medías DE. Para la diferencia de medías se utilizó el ANOVA para variables continuas y el x2 para variables discretas. Las tasas de sobrevida fueron calculadas usando el método actuarial de Kaplan y Meier. La evaluación de los efectos de las variables discretas en la sobrevida fue realizada usando el test de logrank. Se consideró un valor p < 0,05 estadísticamente significativo. En el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 4,0.
RESULTADOS Población de pacientes: La presente serie estuvo constituida por 62 pacientes, de los cuales 38 fueron varones y 24 mujeres (proporción M: F, 1,5: 1). La edad media fue de 59,3± 16,7 años (límites, 18 a 82 años) (Tabla 3). Cuatro casos (6,4%) presentaron antecedentes de cáncer gástrico familiar en primer grado, de consanguinidad y un caso (1,6%) tuvo antecedentes familiares de otros tipos de cáncer.
Cuadro clínico: El tiempo medio de enfermedad en toda la serie fue de 16,9 ± 24,6 meses (limites, 0,75 a 156 meses). El dolor abdominal (89%), pérdida de peso (85%) y vómitos (65%) fueron los síntomas más prominentes. Con relativa frecuencia, los pacientes presentaron hiporexia (56%), llenura precoz (48%) y melena (45%). Poco frecuentes fueron naúsea (37%), vinagrera (31%), distensión abdominal (29%) y hematemesis (26%). El signo más común fue palidez (76%), y masa palpable se presentó en el 48% de los pacientes. Signos menos frecuentes fueron: hepatomegalia (3,2%), depósito de Blummer (3,2%), ictericia (3,2%), Krakenberg (3,2%), nódulo periumbilical (1,6%) y Virchow (1,6%), eventos que se presentaron sólo en los casos inoperables e irresecables. La evaluación estadística demostró que no hubo diferencias estadísticamente significativas en la presentación de los sintomás entre las diferentes categorías de pacientes(Tabla 4).En cuanto a los signos, fue mayor la detección de ascítis en el grupo de inoperables (p < 0,0001),y de masa abdominal palpable en el grupo considerado paliativo (p < 0,001)(Tabla 5). Parámetros Clínico-Patológicos: En esta serie el nivel medio, de hemoglobina sérica fue de 9,3 ± 2,7 gr/dI(limites, 3,4 a 13,6 gr/dI).El 48% de los casos presentó síndrome de obstrucción de salida gástrica en la admisión hospitalaria y el 53,2% de los pacientes presentó hemorragia digestiva crónica. El tamaño tumoral promedio de los casos operables fue de 8,3 ± 3,7 cm (limites, 2,5 a 20 cm). La localización gástrica mayormente afectada por la neoplasia fue el tercio inferior (36 casos,58%), seguida por el tercio medio (19 casos, 31%), y el tercio superior (7 casos, 11%). Sesenta y un casos (98%) correspondieron a cáncer gástrico avanzado con predominio del Borrmann III (61%),y un caso(2%) a cáncer gástrico precoz tipo II-C. Hubo predominio de los estadios clínicos III y IV (57 pacientes,92%), sobre los estadios clínicos I y 11 (5 casos,8%). El tipo histológico más común fue el difuso (60%). El análisis estadístico de los diversos factores clínico-patológicos de las cuatro categorías de pacientes con cáncer gástrico, mostró que hubo diferencias estadísticamente significativas con respecto al sexo (p = 0,006), tamaño tumoral (p = 0,0001), estadio clínico UICC (p = 0,0001), y tipo histológico (p = 0,007). Así, los casos inoperables eirresecables fueron mayormente del sexo femenino, presentaron con mayor frecuencia neoplasias mayores de 10 cm de diámetro mayor, estadios clínicos III y IV, y carcinomas de tipo difuso en la histología, en comparación con los casos resecables. No hubo diferencias significativas entre los cuatro grupos con respecto a la edad, tiempo de enfermedad, nivel de hemoglobina sérica, presencia de síndrome de obstrucción de salida gástrica, hemorragia digestiva, localización de la neoplasia o tipo de Borrmann(Tabla 6). Gastroscopía y biopsia endoscópica: El rendimiento diagnóstico de la endoscopía (n = 51), y de la biopsia endoscópica (n = 42), como métodos evaluados individualmente fue del 94% y 81%, respectivamente. La sensibilidad de la endoscopia asociada a la biopsia (n = 33) fue del 100%(Tabla 7). Hubo una mayor tasa de positividad de la biopsia endoscópica cuando se tomaron más de 6 muestras de la lesión neoplásica, o ésta fue de tipo Borrmann I y III, se localizó preferentemente en el tercio medio o fue de tipo difuso en la histología (Tabla 8). Tratamiento y sobrevida: Ningún caso inoperable o irresecable sobrevivió más de dos años después del diagnóstico. En los casos resecables (n=34), el tratamiento consistió en gastrectomía con disección ganglionar Do-D1 en 17 pacientes y GRLE en 17 casos (5 casos D2 y 12 casos D3). Hubo predominio de la gastrectomía subtotal (29 casos, 75%), sobre la gastrectomía total (5 casos, 15%) y mayor compromiso metástisico de los grupos ganglionares perigástricos en las piezas operatorias (Tabla 9). La sobrevida a 5 años para los casos DO, D1, y D2-D3 fue de 0%, 23% y 41%, respectivamente (p < 0,0001). En los pacientes que tuvieron cirugía con intención curativa (n = 12), la tasa de sobrevida a 5 años fue mayor que aquellos que sólo tuvieron resección paliativa(60% vs 7%, p < 0,0001). En el grupo resecable, la sobrevida actuarial a 1, 3 y 5 años fue de 65%, 29% y 15%, respectivamente. La sobrevida total a 5 años en la presente serie de 62 casos con cáncer gástrico, fue de 10% (Tabla 10).
DISCUSIÓN En la presente serie, el promedio de edad fue 59 años, que concuerda, con lo, encontrado con un estudio previo realizado en el Hospital Belén entre 1966 y 1990 18 y con otros2,5,23. Además el mayor pico, de frecuencia estuvo en la séptima y octava décadas de la vida, coincidiendo con lo informado por Ríos y col8. En relación al sexo, encontramos un predominio de esta neoplasía en el sexo masculino (relación M: F,1.5:1), resultado concordante con lo referido en la literatura1-3,5,8,en la que esta proporción varia entre 1.5-3: 1.La presentación clínica del cáncer gástrico está influenciado por la extensión de la lesión y la presencia o no de metástasis 18. En países del hemisferio occidental, la mayoría de pacientes con cáncer gástrico ya tienen metástasis en el momento de la primera consulta, por lo tanto, los síntomas y el curso clínico suelen corresponder a un cáncer avanzado1.Asimismo, la localización de la neoplasia puede condicionar a una relativa mayor frecuencia de algunos síntomas, por ejemplo disfagia en localizaciones proximales o molestias de obstrucción de salida gástrica en neoplasias distales; sin embargo, no constituyen manifestaciones especificas de esas localizaciones 24. Los síntomas más frecuentes son dolor epigástrico y pérdida de peso1,2,5,24, lo que coincide con nuestra experiencia, en la cual el 88,7% y el 85,4% de los pacientes presentaron esta sintomatología, respectivamente. Asimismo, fueron frecuentes la presencia de vómitos (40,3%), y sensación de llenura precoz (45,1%), como expresión de un predominio de las neoplasias del tercio distal del estómago en nuestra casuística. Además, cuatro (6,4%) de nuestros casos presentaron hemorragia digestiva alta masiva. Según algunos autores1,2 la hemorragia digestiva franca aparece con poca frecuencia, usualmente en menos del 10% de los pacientes.La mayor frecuencia de ascítis en el grupo de inoperables de nuestra serie, se debió a que este evento fue uno de los principales criterios para calificar a un paciente en esta categoría. Nosotros creemos que la obtención de la citología de lavado de cavidad peritoneal debería ser rutinaria y el compromiso peritoneal documentado, dado que el cáncer gástrico es uno de los cánceres intraabdominales que con mayor frecuencia diseminan a la cavidad peritoneal. Pacientes con carcinomatosis peritoneal a menudo tienen metástasis ganglionar pero, menos comúnmente tienen metástasis hepática grosera o enfermedad significativa en otros lugares, tal vez porque ellos fallecen tempranamente por obstrucciones intestinales múltiples 25. En nuestra experiencia, la presencia de masa palpable abdominal indicó muy a menudo enfermedad inoperable, irresecable o sólo susceptible de cirugía paliativa; sin embargo su presentación no fue signo de irresecabilidad y no impidió en el 17% de los casos la realización de cirugía curativa.
En esta cohorte de pacientes, el análisis estadístico de los parámetros clínico patológicos de acuerdo a la categorías quirúrgicas, mostró diferencias significativas con respecto al sexo, tamaño tumoral, etapificación clínica e histología, factores que afectaron las tasas de operabilidad y resecabilidad. En relación al sexo, aunque no hubo diferencia en los casos inoperables, la resecabilidad fue mayor entre los hombres (64,7%), que en las mujeres (35,3%), hallazgos que difieren con los señalados por Ziliotto26, quien encuentra una mayor tasa de resección en mujeres (75%), que en hombres(51%). En nuestro estudio todos los 12 pacientes que recibieron cirugía con intención curativa presentaron neoplasias menores de 10 cm de diámetro. Un mayor volumen tumoral indicó categorizar al caso como paliativo o irresecable. Otros autores27, encuentran que el tamaño tumoral es un factor de alto riesgo para metástasis y que la tasa de sobrevida a 5 años en pacientes con un tumor maligno que excede a los 5 cm de diámetro es baja. En el presente estudio, muchos de los casos fueron muy avanzados y extensos cuando fueron diagnosticados, situación que concuerda con otros estudios realizados en poblaciones de alto riesgo para cáncer gástrico3,5,18,26. La extensión de la invasión tumoral ha demostrado estar definitivamente ligada con el pronóstico. Como regla, los tumores superficiales son altamente curables, mientras que el pronóstico del cáncer que compromete o va más allá de la muscular propia es a menudo pobre12. En nuestro estudio la etapificación tuvo impacto en la tasa de curabilidad. Así, de la serie total, se realizaron resecciones curativas en sólo el 19% de los casos diagnosticados; y éste tipo de cirugía se efectuó en el 80% de los pacientes con enfermedad en estadios I y II y sólo en el 14% de los casos con estadios III y IV. Además en nuestro estudio la clasificación histológica de Lauren22, no modificó la tasa de resección curativa o paliativa, aunque fue notoria la predominancia del tipo difuso en los casos irresecables e inoperables, lo cual probablemente condujo a una mayor frecuencia en estos grupos de lesiones mayores de 10 cm de diámetro mayor o de estadios III o IV. Lauren clasificó histológicamente los adenocarcinomás gástricos, notando que los cánceres de tipo intestinal tienen una apariencia histológica semejante a la mucosa intestinal, mientras que los cánceres difusos a menudo infiltran la pared gástrica extensamente. Entre los procedimientos diagnósticos que podrían reducir la proporción de cánceres gástricos incurables seria la adopción rutinaria del uso de la gastroscopia y biopsia endoscópica 25. La endoscopía fibróptica ha sido ampliamente utilizada en Japón en detectar cáncer gástrico precoz. Este tipo de cáncer es encontrado en el 0,88% de todas las endoscopias altas en Japón, pero solamente en el 0,37% y 0,1% de las endoscopias en Europa Occidental y los Estados Unidos, respectivamente28. En nuestra institución se utiliza la endoscopia como modalidad de primera línea en el diagnóstico del cáncer gástrico, pues aparte de la confirmación histológica, este estudio proporciona al cirujano información sobre la localización de la lesión y asimismo de la movilidad, motilidad y distensibilidad del estómago, todo lo cual permite planificar en el preoperatorio el tipo de resección más conveniente. Winawer et al.29 en 63 casos con adenocarcinoma gástrico, realizan visualmente el diagnóstico correcto en 57(90%) de estos pacientes. En aquellos en quienes el cáncer fue clasificado como exofitico, una combinación de citología por cepillado y biopsia fueron efectivos histológicamente en el 92% de los pacientes; en cambio esto ocurrió sólo en el 50% de los pacientes con cánceres infiltrantes. La distribución anatómica del tumor también se correlacionó con el rendimiento diagnóstico. El cardias gástrico y el antro bajo la incisura fueron las dos áreas más difíciles de obtener muestras de tejido adecuadas. Un estudio, realizado en 333 pacientes evaluó la exactitud del primer procedimiento diagnóstico en lesiones gástricas benignas y malignas30. El rendimiento diagnóstico total de la endoscopía más biopsia fue del 98,8%, y separadamente la sensibilidad para la endoscopía y biopsia fue del 86,5% y 94,9% respectivamente. Graham et al.31, evaluaron el rol que el número de biopsias obtenidas jugaban en conseguir un diagnóstico certero. Ellos encontraron que la primera biopsia realizaba el diagnóstico correcto en el 70% de los cánceres gástricos. Tres biopsias adicionales incrementaban la sensibilidad a 95% y 7 biopsias aumentaban el rendimiento al 98%. En nuestro trabajo la endoscopía sumada a la biopsia permitió realizar el diagnóstico especifico en el 100% de los casos, frente al 94% y 81% obtenidos por la endoscopía y biopsia, cuando se los consideró individualmente. De manera similar, el rendimiento diagnóstico de la biopsia endoscópica fue superior en las lesiones avanzadas localizadas (Borrmarm I y II), o en las situadas en el tercio medio del estómago. Además la sensibilidad se incrementó a un 88% cuando se tomaron más de 6 biopsias de la lesión. De nuestro estudio se desprende que no seria necesario un número mayor de 7 biopsias para realizar el diagnóstico correcto, teniendo en cuenta que a parte del número de muestras es importante que estas se tomen del lugar adecuado que asegure la obtención de tejido viable, así como el cuidado en su procesamiento y la experiencia del patólogo2.La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para el cáncer gástrico. El carcinoma gástrico es primariamente una enfermedad loco-regional. Por consiguiente, la resección agresiva esta altamente justificada cuando el cirujano determina que no hay metástasis a distancia. La estrategia quirúrgica está basada en la localización del tumor dentro del estómago y el estadio, de la enfermedad. El compromiso ganglionar es uno de los factores pronósticos más importantes e influye inversamente en la sobrevida 7,8. En nuestro trabajo se observó mayor afectación de los ganglios linfáticos perigástricos(N1), tanto en las neoplasias localizadas en el tercio medio como en el tercio inferior. No fue posible evaluar el compromiso ganglionar del tercio superior debido a la presencia de un solo paciente resecado con neoplasia en esta localización. Nuestros resultados coinciden con otros estudios32,33, que refieren que aunque el compromiso ganglionar está relacionado con la localización de la neoplasia, en general se encuentra un mayor compromiso de los ganglios perigástricos.En la presente serie, la tasa de sobrevida a 5 años de 41% conseguida en los pacientes sometidos a linfadenectomia extendida (D2-D3), representa un aumento notable respecto a la de solamente (16%) obtenida en aquellos en quienes sólo se efectuó gastrectomía convencional(DO-D1) 18. En Japón se informan tasas de sobrevida superiores al 50%, lo cual se debería no solamente a una mayor capacidad en el diagnóstico precoz del cáncer gástrico, sino, también al uso de la GRLE6. En nuestra serie la tasa de sobrevida a 5 años en el grupo de pacientes con GRLE paliativa (n = 7) fue de 0%, en cambio en aquellos con GRLE curativa (n = 10) fue de 80%, superior a la indicada por Pacelli13, quien encuentra una sobrevida quinquenal de 65,4% después de resección curativa con esta técnica quirúrgica. Akoh y Macintyre6, al realizar un estudio de la literatura sobre las tasas de sobrevida a 5 años, encuentran una tasa media de 60,5% para los trabajos japoneses y de 39,4% para los no japoneses. Por otro lado, en nuestra experiencia, en el grupo de GRLE se obtuvieron tasas de sobrevida a 5 años claramente superiores cuando se practicó gastrectomia total (n = 3, 67%) y linfadenectomia D2 (n = 5, 100%) frente a la gastrectomia subtotal (n = 14,31%) y linfadenectomia D3 (n = 12,24%), puntualizando que el 20% de los casos D2 y el 50% de los casos D3, recibieron GRLE con intención paliativa. Sin embargo, hay controversias sobre la influencia del tipo de resección y linfadenectomia en la supervivencia. Adachi et al.34, no encuentra diferencia significativa en la sobrevida a 5 y 10 años; por el contrario Volpe et al.15, encuentran significancia estadística aunque en valores límites.Nuestros resultados confirman que la única opción para interrumpir la historia natural de la enfermedad es la resección gástrica y que el procedimiento quirúrgico mínimo en el tratamiento de los pacientes con cáncer gástrico avanzado debería ser la gastrectomía radical con linfadenectomía extendida D2. La GRLE realizada en nuestra institución desde 1990, representa pues una mejora potencial en la sobrevida resultante de una operación más radical con una baja mortalidad quirúrgica (5,8%). Dr. Juan Díaz Plasencia. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
