UNA GRAN "BRUNNEROMA" COMO CAUSA INUSUAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA Miguel Chávez R.*, Rogger Verona R.**, Augusto Nago N.*, Gloria Vargas C.*, Alberto Pérez N.***, Enrique Machicado****.
RESUMEN Nosotros reportamos un gran hamartoma de las glándulas de Brunner (8 x 2,5 x 2 cm) que se presento en una mujer de 75 años con una historia de 10 días de melena. El estudio endoscópico identificó una tumoración ovoide, móvil que ocupaba parcialmente la luz duodenal. La biopsia endoscópica fue negativa porque el tumor estuvo localizado completamente en la submucosa. En el acto operatorio, un tumor polipoideo fue encontrado en la segunda porción del duodeno por encima de la ampolla de Vater. Se revisan las caracteristicas clínicas, endoscópicas, radiológicas, histológicas y quirúrgicas del hamartoma de las glándulas de Brunner. PALABRAS CLAVES: Hemorragia gastrointestinal. Hamartoma de las glándulas de Brunner.
We reported a great Brunner's gland hamartoma (8x2,5x2 cm) which was present in a seventy-five year old woman with a 1 0-day history of melena. Gastroduodenoscopy showed an ovoid and movible tumor located within the duodenum. The endoscopic biopsy was negative because the tumor was totally in the submucosa. During surgery, a polypoid tumor was found in the second portion of the duodenum above the ampulla of Vater. The clinical, endoscopical, radiological, histological, and surgical features of Brunner's gland hamartoma, are reviewed. KEY WORDS: Gastrointestinal haemorrhage. Brunner's Gland Hamartoma
INTRODUCCIÓN Las glándulas submucosas del duodeno, fueron inicialmente descriptas por Brunner en 1688. Los tumores derivados de dichas glándulas son raros. Cerca de 120 casos han sido reportados desde la primera descripción hecha por Salvioli en 1876 1,2. La mayoría de estos tumores han sido muy pequeños (menos de 1 cm) y solo han sido publicados alrededor de 15 casos mayores de 1 cm3.Se presenta un caso de un gran tumor benigno del duodeno compuesto principalmente por glándulas de Brunner (adenoma, hamartoma o Bruneroma) que se manifestó clínicamente por sangrado digestivo alto no masivo.
CASO CLÍNICO Paciente mujer de 75 años, ama de casa, natural de Huanuco y procedente de Lima. Refiere presentar deposiciones negras, como la brea, formadas, desde 10 días antes de su ingreso, las mismas que se repiten 1 vez al día durante 6 días consecutivos, simultáneamente decaimiento y debilidad progresivas. Previamente había recibido piroxicam 10 mg 2 a 3 tabletas al día por dolores osteoarticulares durante una semana aproximadamente. Acudió a facultative, quien le indica ranitidina, antiacidos y antiparasitarios; se efectuó endoscopía digestiva alta cue fue informada como (,gastritis atrófica>, y mucosa pálida,> Además le practican ecografía abdominal en la que se concluye olitiasis vesicular, y dosaje de hemoglobina en 5,3 gr% motivo por el cual acude al Servicio de Emergencia del Hospital Arzobispo Loayza siendo internada y transfundiéndosele un paquete globular. Funciones Biológicas: Orina: Disuria y Polaquiuria. El resto es normal. Antecedente Patológicos: (Reumatismo, hace 20 años automedicándose con antinflamatorios no esteroideos. Dispepsia a grasas, ocasional desde hace 3 años. (Hipertensión Arterial desde hace un mes recibiendo enalapril 10 mg/ día. Niega otras enfermedades. No hay antecedentes de trastornos de la coagulación. Examen Físico: Presión Arterial en decúbito 150/90 mmHg; sentada 130/80 mmHg. Frec. Resp: 18 por minuto. Frec. Cardiaca: 108 por minuto. Temp: Afebril. Paciente senil en regular estado, general y nutricional, hidratada, orientada, con palidez severa de piel y mucosas. Aparato Respiratorio: Normal. Aparato Cardiovascular: Soplo sistólico multifocal II/VI. Abdomen: Gluboloso, Blando, no doloroso, no se palpó tumor ni visceromegalia. Tacto Recal: Esfinter normotónico, ampolla vacua, dedo de guante con heces pastosas, verdes. SOMA: Nódulos interfalángicos proximales y distales. Exámenes de Laboratorio: Hb: 6gr%, Creatinina: 1,41 mg%, Hemograma: 8,500 x mm3 Hipocromia ++ Anisocitosis ++ Poiquilocitosis ++ Glucosa : 148 mg%, Sedimento Urinario: Leococitos 80 a 90/campo, aglutinados 10%. Urocultivo: Negativo, Pruebas de función hepática y de coagulación normales, examen parasitológico y Thevenon en heces negativo. Electrocardiograma; Cardiopatia hipertrofica hipertensiva. Ecografia del hemiabdomen inferior: Riñones con ecogenicidad disminuida por probable proceso inflamatorio. Evolución: La paciente no presenta compromiso hemodinámico, no se evidencian hematemesis ni melena. Al 5.° día de hospitalización es sometida a nuevo estudio endoscópico digestivo alto encontrándose estómago con eritema puntiforme marcado, con erosiones petequiales en antro. Duodeno: pasando ampolla de Vater se visualiza tumoración móvil, ovoide, que ocluye parcialmente la luz, de bordes elevados, de superficie discretamente irregular con erosiones. Las biopsias endoscópicas fueron informadas como, fragmentos de mucosa duodenal con moderado compromiso inflamatorio en el corión, identificándose también escaso material fibrino hemático. Posteriormente se le practica una duodenografía hipotónica en la que se observa formaciones polipoideas en la porción superior del arco duodenal, sugiriendo probable origen en el bulbo duodenal o estómago, concomitantemente se realiza hematocritos seriados sin hallar variación. En el acto operatorio se practico duodenotomia oblicua a nivel de segunda porción identificándose lesión polipoidea con base de implantación por arriba de la ampolla de Vater. Se realizó resección submucosa de pie de pólipo. La evaluación postquirúrgica fue sin complicaciones, asintomática a los 6 meses de seguimiento. El espécimen resecado mostró una masa polipoidea de aprox. 8 x 2,5 x 2: con pedículo de 2 cm de base de implantación. La tumoración es pedículada, lobulada, con zonas de ulceración de la mucosa. Al corte, la consistencia era firme, de color blanco rosado, (Figuras 1 y 2). Al examen microscópico se observa la pared duodenal con adelgazamiento de la mucosa por la proliferación de las glándulas de Brunner de la submucosa y de elementos estromales normales. Las glándulas están revestidas por un epitelio cilíndrico, con núcleos basales y citoplasma claro y amplio (caracteristicas típicas de las células mucosecretoras). No hay atípias ni figuras de mitosis (Figuras 3 y 4).
DISCUSIÓN Los tumores duodenales benignos son infrecuentes representan el 0,008% de los especímenes de tumores quirúrgicos y de autopsia 1.Las neoplasias benignas derivadas de las glándulas de Brunner representan del 3 al 10,6% de los tumores benignos del duodeno 1,4.
Las glándulas de Brunner, localizadas en la submucosa y las capas profundas de la mucosa del duodeno, son mas numerosas en la primera porción del duodeno, y su número decrece progresivamente en la segunda, tercera y cuarta porción. Debido a su localización profunda, la proliferación de las glándulas de Brunner dan como resultado una masa submucosa3. Histologicamente, las glándulas de Brunner son a glándulas submucosas acinotubulares ramificadas, revestidas por grandes células que muestran el citoplasma tejido ligeramente con la tinción de hematoxilina-eosina. Cambios quisticos pueden ocurrir dentro del acini y la atipia celular no está presente por lo general2. La fisiología normal de las glándulas de Brunner ha sido estudiada por Grossman. Debido a que la secreción alcalina de las glándulas de Brunner parece proteger la mucosa duodenal de la acción dañina del quimo ácido, algunos autores han sugerido que la hiperplasia es el resultado de la estimulacion incrementada por la secreción ácida. Robertson falló en demostrar una correlación entre el número de las glándulas de Brunner y la incidencia de ulceración péptica2. Feyrter clasificó las lesiones originales de las glándulas de Brunner en tres tipos: Hiperplasia nodular difusa, hiperplasia nodular localizada e hiperplasia polipoide; está última también es reconocida como ademona o Bruneroma 3,5,6. Más apropiadamente, estos tumores son considerados hamartomas, puesto que ellos contienen una mixtura de conductos, acinis, músculo liso y en algunos casos tejido adiposo.En cuanto a las manifestación clínicas, muchas pacientes permanecen sin molestias y son hallazgos ocasionales de estudios radiológicos, endoscópicos o durante una laparotomia (generalmente ocurre ello en los de menor tamaño). Al desarrollar síntomas pueden tener quejas de vómitos indicando obstrucción pilórica, y/o duodenal debido al gran tamaño del tumor intraluminal. La intususcepción del duodeno en el yeyuno puede ser causado por el pólipo actuando como cabeza de intususcepto. Frecuentemente también producen cuadros de sangrado del tubo digestivo (como en el caso reportado) incluyendo hemorragia másiva o sangrado intermitente debido a la ulceración de la mucosa 3,5,7,8. Además, se han descrito manifestaciones más raras tales como: Ictericia obstructiva simulando un cáncer de cabeza de páncreas6, masa abdominal palpable9 y fístula biliar10.En la tabla 1, se resumen las caracteristicas clínicas y patológicas de Brunneromas descritos; en la literatura, resaltando, el presente caso como uno de los tumores de mayor tamaño. Recientemente, Levine et al. 11 revisaron 27 lesiones de las glándulas de Brunner. Los tumores fueron generalmente pedunculados24 y tres sésiles. Diecinueve de ellos estuvieron localizados en la primera porción y variación en diámetro de 1 a 6 cm. Siete fueron hallazgos incidentales y veinte presentaron cuadros obstructivos o de sangrado, (diez en cada caso) En este grupo 15 fueron mujeres y 12 varones y sus edades fluctuaron de 20 a 83 años.
Radilógicamente hay usualmente un defecto de llenado polipoideo sésil o pedunculado en la región del bulbo duodenal. La duodenografía hipotónica es el mejor método para obtener un doble contraste de la superficie de la lesión. Aún por éstos métodos, sin embargo, el diagnóstico diferencial no es fácil e cual debe incluir los adenomas de las glándulas mucosas duodenales superficiales, leiomioma, lipoma y tumores neurogónicos, carcinoide, páncreas aberrante, ganglios linfiticos aumentados de tamaño, y prolapso de la mucosa pilorica o intususcepción anterógrada de un pólipo antra pedunculado 11.La endoscopía digestiva ofrece la oportunidad de tomar muestras para el diagnóstico histológico y remover el tumor. La biopsia endoscópica ha demostrado su utilidad en casos anteriores descritos en la literatura pero en nuestro caso la biopsia endoscópica tradicional dio resultado negativo porque el tumor estuvo casi totalmente cubierto por mucosa duodenal en nuestros lugares biopsiados y la biopsia no fue suficientemente profunda para alcanzar el tejido tumoral submucoso. Por lo que algunos han recomendado tomar muestras con el asa de polipectomia8. En el caso de los tumores de pequeño tamaño y pedículados, la polipectomía endoscópica evita al paciente una laparotomía tanto para el diagnóstico histológico como para su tratamiento, minimizando con ello los riesgos de la cirugía 12,13.El manejo quirúrgico de estás lesiones; no es complicado, la excisión quirúrgica a través de una duodenotomia o gastrostomía está limitada a ]as grandes lesiones localizadas que causen obstrucción o sangrado. En casos donde la hiperplasia circunferencial difusa resulta en obstrucción duodenal, una gastroenteroanastomosis es el procedimiento de elección 3 porque estos tumores no son considerados premalignos.La patogénesis de este tumor es desconocida y se ha postulado que la hiperacidez y la duodenitis crónica pueden predisponer a la hiperplasia y subsecuentemente dar lugar al adenoma, pese a que el proceso inflamatorio no se ha demostrado en todos los casos 2,5.Recientemente se han sugerido asociaciones con pancreatitis crónica 7 y con grados severos de uremia crónica14.VER BIBLIOGRAFÍA |
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