PANCREATOCOLANGIOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA Y ESFINTEROTOMÍA EN LAS PARASITOSIS *Dr. Alberto Machado, **Dra. Adelina Lozano, *** Dra. Magdalena Astete, ***Dr. José Watanabe, ***Dr. Juan Miyagui, *Dr. Hermes Velásquez, ****Dr. M. Villena
RESUMEN Presentamos seis pacientes con obstrucción de la vía billar debida a parásitos (Fasciola hepática, Ascaris lumbricoides y quiste hidatídico) que se diagnosticaron y manejaron endoscópicamente. Este es el primer trabajo nacional que resalta la importancia de la pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica en el manejo de estas parasitosis. Por otro lado se destaca que no obstante la litiasis coledociana es la causa más común de ictericia extrahepática; debe considerarse a la parasitosis de la vía biliar en el diagnóstico diferencial. PALABRAS CLAVES: PCRE, Parasitosis, Ascaris, Fasciola hepática, Quiste hidatídico. SUMMARY We report six patients with billary duct obstruction due to parasites (Fasciola hepatica, ascarlasis and hydatid cyst) that were diagnosed and managed with the endoscopic approach. This is the first national paper which relevants the importance of endoscopic retrograde cholangio pancreatography in the management of this parasitosis. Despite choledocholithiasis is the most common cause of extrahepatic jaundice, biliary tree parasitosis must be considered in the differential diagnosis. KEY WORDS: ERCP, Parasitosis, Ascaris, Fasciola hepatica, Hydatid cyst. INTRODUCCIÓN La pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica (PCRE) ha sido ampliamente descrita como el método de elección en el diagnóstico de la colestasis extrahepática; además de la litiasis coledociana, las neoplasias, las estenosis post-quirúrgicas y las parasitosis son también responsables de cuadros de ictericia obstructiva con dilatación de las vías biliares asociado en algunas oportunidades a cuadros de colangitis. La Fasciola hepática, el Ascaris lumbricoides y el quiste hidatídico roto a la vía biliar se han descrito entre las parasitosis que pueden cursar con obstrucción de la vía biliar1-3;en tales situaciones clínicas la PCRE se ha indicado como el método no solamente diagnóstico sino también terapéutico. Presentamos la revisión de seis casos de obstrucción de la vía biliar por parásitos (Fasciola hepática, Ascaris lumbricoides y quiste hidatídico) que fueron diagnosticados y manejados endoscópicamente. Esta es la primera comunicación nacional que destaca la importancia de la PCRE en el manejo de estos pacientes. CASOS CLÍNICOS CASO 1 Paciente mujer de 45 años, admitida por ictericia coluria e hipocolia con antecedente de Colecistectomía por litiasis vesicular 1 mes antes de la actual hospitalización. Los exámenes auxiliares revelaron bilirrubina total. 4mg%, fosfatasa alcalina 98 U/L leucocitos 11,600, eosinófilos 11%, ecografía abdominal: Dilatación intra y extrahepática de la vía biliar, en tercio distal de colédoco imagen compatible con litiasis. Se realizó PCRE con la presunción diagnóstica de litiasis residual. En tercio distal se aprecio 2 imágenes radiolúcidas lanceoladas, móviles de 25 mm y otra en tercio proximal cerca de la bifurcación de los hepáticos de aspecto redondeado, se realizó esfinterotomía y se extrajeron tres fasciolas hepáticas. Después del procedimiento las pruebas bioquímicas mejoraron. CASO 2 Paciente varón de 13 años, ingresa con fiebre y malestar general, refiriendo dolor en cuadrante superior derecho de 5 meses de evolución, los exámenes auxiliares indicaron: Leucocitos 14,800 sin desviación izquierda, fosfatasa alcalina 290 U/L, TGP 250 U/L, TGO 335 U/L, bilirrubina total (B.T.)19.1 mg%, bilirrubina directa (B.D.)15.3 mg%, ecografía abdominal: Hepatomegalia con formación quística en segmentos VII y VIII que se extiende hasta el hilio hepático, dilatación de vías biliares intrahepáticas, Arco V positivo, TAC abdominal: lesión quística trabeculada dependiente de lóbulo derecho, anormal dilatación de la vía biliar intra y extrahepática. PCRE: Se realizó esfinterotomía de 15 mm, luego se aprecia salida de formación quística verdosa la misma que se punza y se observa tejido membranoso 2 de cuyos fragmentos se envían para estudio histológico, quedan en la luz duodenal restos de membranas.
CASO 3 Paciente mujer de 50 años acude a consulta por ictericia y coluria, con antecedente de cirugía por quiste hidatídico hace 8 años y colecistectomía por litiasis vesicular hace 4 años. Los exámenes de laboratorio indicaron: Bilirrubina total 2.5 mg%, Fosfatasa alcalina 144 U/L, TGO 106 U/L, TGP 112 U/L. PCRE: Papila protruída, poro único, se realizó esfinterotomía de 15 mm obteniéndose membrana amarillenta y formaciones negruzcas con la canastilla de Dormía. Anatomía patológica: Membrana anhista de quiste hidatídico no viable. CASO 4 Paciente varón de 50 años, procedente de Pucailpa, consulta por ictericia y coluria de 5 días de evolución, con antecedente de pancreatectomía parcial hace un año y medio y esfinterotomía por litiasis coledociana 7 meses antes del actual episodio. Los exámenes de laboratorio revelaron: Bilirrubina total 3 mg%, Fosfatasa alcalina 289 U/L, leucocitos 10,300, 13% de eosinófilos. Se realizó PCRE con presunción diagnóstica de litiasis residual. PCRE: Se opacificó la vía biliar
observando imagen radiolúcida lineal. Se extrae del colédoco un Ascaris lumbricoides.
CASO 5 Paciente mujer de 50 años procedente de Pucallpa con antecedente de colecistectomía hace un año 3 meses, ingresa por dolor tipo cólico, localizado en epigástrio asociado a ictericia, coluria e hipocolia. Diez días antes del ingreso la paciente refiere vómitos con eliminación de parásitos en este episodio. La ecografía abdominal informaba: Colédoco de 10mm en su porción distal se aprecian imágenes ecogénicas compatibles con cálculos. Bilirrubina total 0,72mg%, Fosfatasa alcalina. 21 U/L, TGO 22 U/L, TGP 20 U/L. PCRE: Se extrae del coléctoco un Ascaris lumbricoides, después del procedimiento la sintomatología mejoró. CASO 6 Paciente mujer de 73 años con antecedente de colecistectomía mas coledocotomía por litiasis vesicular. Consulta por episodio de colangitis posteriormente la pacienteevoluciona con dolor tipo cólico persistente en cuadrante superior derecho. Se pensó en litiasis coledociana. PCRE: Se extraen 2 Ascaris lumbricoides del colédoco. DISCUSIÓN La fasciolasis hepática es una enfermedad parasitaria de las vías biliares del ganado bovino y ovino producido por el tremátode Fasciola hepática, que ocasionalmente parasita al hombre4. El diagnóstico clínico de esta entidad no es fácil, debido a que la complejidad de los síntomas guardan relación con las diferentes fases del ciclo vital del parásito, o porque la mayoría de las veces sus síntomas se enmascaran con la de otros procesos hepatobiliares asociados. En la fase crónica la fasciola suele ubicarse en la vía biliar y su presentación corresponderá a un cuadro obstructivo similar al producido por litiasis5. Nuestra paciente presentó un cuadro clínico de ictericia obstructiva, los estudios ecográficos fueron compatibles con obstrucción distal del colédoco probablemente por litiasis residual, teniendo en cuenta el antecedente de colecistectomía por litiasis un mes antes de la actual hospitalización. La PCRE fue el método diagnóstico que puso de manifiesto la parasitosis de la vía biliar y permitió la extracción de tres fasciolas, hecho antes descrito por algunos autores extranjeros6,7. La Fasciola hepática adulta es un verme aplanado en forma de hoja lanceolada, este parásito en la vía biliar puede aparecer como un cordón o a veces redondeado al plegarse; este hecho es importante considerarlo para interpretar las diferentes imágenes radiológicas que se pueden obtener en la colangiografía8. En el Perú las zonas de mayor endemicidad son Cajamarca, Ancash, Cusco, Junin, Arequipa y Lima9,10. Cabe destacar que en nuestro país la forma de presentación crónica representa el 86%10 de los casos, hecho que sumado al antecedente epidemiológico de ingesta de berros o agua de manantiales con manifestaciones hepatobiliares y eosinofilia deberá hacernos pensar en la posibilidad de Fasciola hepática. Los primeros casos humanos diagnosticados correspondieron a hallazgos de intervenciones quirúrgicas por probable litiasis coledociana constituyéndose la cirugía como método diagnostico y terapéutico11,12. La infección por Ascaris lumbricoides , es la infección por helmintos mas frecuente en el mundo, pero la mayoría de las infecciones intestinales por ascaris cursan asintomáticas; los síntomas clásicos biliares ocurren solamente cuando el ascaris migra a la vía biliar o conductos pancreáticos, los pacientes pueden presentarse con el cólico biliar típico, colangitis aguda, colecistitis acalculosa, absceso hepático o pancreatitis13. La patogénesis de la enfermedad hepática y biliar causada por ascariasis es el resultado de la penetración del ascans al conducto biliar, éste, generalmente se detiene en el tercio dista¡ porque se produce un espasmo en el esfínter de Oddi , este efecto es lo suficiente para eliminar el gusano; la expresión clínica de este fenómeno es el cólico biliar, si este mecanismo es suprimido o deficiente el ascaris migra al conducto biliar, esto ocurre en niños o post esfinterotomía. Si el ascaris se instala en los dos tercios proximales, provoca estasis que puede complicarse produciendo colangitis14. La PCRE ha sido reportada como un excelente medio de diagnóstico para demostrar este parásito en la vía biliar, pero debe indicarse durante la presencia de síntomas ya que su sensibilidad disminuye con el paso del tiempo debido a la capacidad de migrar del parásito hacia la luz duodenal. El ascaris es visto como un defecto de relleno en el medio de contraste, ocasionalmente pueden ser vistos en movimiento activo. En la ascaridiasis biliar la extracción con la canastilla de Dormía o el catéter balón debe ser considerado como el método de elección para el manejo de esta parasitosis15-17. Los cuadros clínicos que presentamos corresponden a cólico biliar persistente y colangitis, todos ellos con ictericia y coluria y en los tres casos existió el antecedente de litiasis vesicular y coledociana , de tal manera que el episodio actual fue interpretado como litiasis coledociana, hallándose ascaris en la vía biliar durante la PCRE, siendo extraído exitosamente en los tres casos; en el caso 4 la esfinterotomía endoscópica 7 meses antes del cuadro actual más el antecedente de vivir en una zona con alto índice de parasitosis han sido probablemente los factores de riesgo que conllevaron a la infección ya que está descrito que post esfinterotomía endoscópica hay infección frecuente y recurrente del árbol biliar por los parásitos, de allí que este procedimiento no esté bien indicado en áreas endémicas18,19. La equinococosis o hidatidosis es una zoonosis localizada preferentemente en el hígado (50%-70%), la ruptura del quiste hidatídico dentro de la vía biliar ocurre del 1% al 17% y en algunas de las series es la complicación más frecuente20-22. La efectividad de la PCRE en el diagnóstico de esta complicación ha sido demostrada20,21 y es el método de elección23,24. La ecografía es un método de diagnóstico útil en el quiste hidatídico no complicado; sin embargo en un paciente ictérico con quiste hidatídico hepático , la PCRE es una técnica importante para confirmar o excluir la ruptura intralobulillar, ya que la colangiografía percutánea transhepática esta contraindicada y la colangiografía intravenosa es de poco valor25. La PCRE es igualmente muy útil en el paciente previamente operado por quiste hidatídico hepático quienes se presentan por colestasis o colangitis20, ésta es la única técnica que puede demostrar un quiste o complicación postoperatoria. El tratamiento endoscópico del quiste roto a la vía biliar es efectivo. El uso asociado de albendazol y la inyección de solución salina hipertónica vía sonda naso biliar reduce la recurrencia. La esfinterotomía endoscópica debe estar indicada no solo en el caso de diagnostico de la complicación del quiste hidatídico hepático, sino también en el caso de colangitis aislada en pacientes con enfermedad hidatídica hepática, y por complicaciones del tratamiento quirúrgico25,26. Algunos autores han demostrado que el manejo endoscópico de la equinococosis biliar es un aporte óptimo después de la ruptura del quiste hidatídico hepático dentro de la vía biliar para prevenir complicaciones serias tales como la colangitis y septicemia y en la reducción de la morbilidad y mortalidad post operatorias27, esta forma de tratamiento es fácil de realizar, efectiva y segura y debería de reemplazar a la cirugía en el manejo del quiste roto a la vía biliar. Uno de los pacientes que presentamos tuvo el diagnóstico previo a la PCRE de quiste hidatídico hepático complicado de tal manera que el procedimiento fue diagnóstico y terapéutico, mientras que en la otra paciente la sospecha clínica fue litiasis de colédoco, sin embargo, en el colédoco se encontraron membranas de quiste hidatídico como causa de la obstrucción. Nosotros presentamos el reporte de estos casos para evidenciar las bondades de la PCRE en el manejo de los problemas obstructivos de la vía biliar de causa parasitaria, así mismo destacar que si bien es cierto que la causa mas común de ictericia extrahepática es la litiasis coledociana, la parasitosis de la vía biliar deberá considerarse en el diagnostico diferencial.
* Médico Asistente del IPSS-HERM
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