PANCREATITIS AGUDA: APLICACIÓN DE UN NUEVO SISTEMA DE ESTADIAJE PRONÓSTICO
*Miguel Chávez, * Augusto Nago
RESUMEN La pancreatitis aguda tiene una amplia gama de severidad siendo fundamental predecir los casos graves. En tal sentido, se han desarrollado múltiples sistemas de evaluación valiéndose de exámenes auxiliares. El objetivo del estudio fue aplicar el sistema clínico de estadiaje pronóstico de Rabeneck (basado en el examen físico y las condiciones comórbidas), clasificados en estadíos I, II y III. Se realizó un estudio retrospectivo en 51 pacientes admitidos al Hospital Arzobispo Loayza, de 1988 a 1994. Correspondieron al sexo femenino 42 (82.4%) y 9 (17.6%) al masculino. Edad promedio 40.3 años. La estancia hospitalaria varió de 3 a 41 días. Ecográficamente se encontró alteraciones del páncreas en 84.4% y litiasis vesicular en 57.7%. Las tasas de mortalidad según el sistema de Rabeneck fueron estadío I: O de 44 (0%); estadío II:1 de 4 (25%); estadío III: 2 de 3 (66.7%). Se concluye que el nuevo sistema de estadiaje pronóstico es de fácil aplicación, sencillo y no requiere datos de laboratorio, siendo útil para nuestra realidad. PALABRAS CLAVES: Pancreatitis Aguda, Sistema de estadiaje pronóstico. SUMMARY The spectrum of clinical severity of acute pancreatitis varies widely, but the most important is to predict high risk patients, so that, a number of classification systems have been proposed with the main focus is on laboratory findings. The purpose of this paper was to validate the Rabeneck Clinical prognostic staging system (using clinical features and comorbid illness) which classified in three stages: I, II and III. We conducted a retrospective study in 51 patientes admitted to Hospital Arzobispo Loayza, from 1988 to 1994. 42 (82.4%) were female and 9 (17.6%) male. The average age was 40.3 years. The range hospital stay was 3 to 41 days. Ultrasonographycally we found some alterations in pancreas texture about 84.4% and galibladder stones in 57.7%. The mortality rates according to Rabeneck system were stage I: O of 44 (0%); stage II: 1 of 4 (25%); stage III 2 of 3 (66.7%) In conclusion the new prognostic staging system in easy to use, simple and require no additional laboratory test, so that utility to our institutional situation. KEY WORDS: Acute Pancreatitis, Pronostic staging system. INTRODUCCIÓN La Pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria cuyo mecanismo iniciador podría ser la liberación de radicales libres de oxígeno por las células pancreáticas lesionadas, las cuales pueden activar las enzimas proteolíticas desencadenando una respuesta inflamatoria sistémica cuya expresión máxima, para los casos más graves, lo constituye la falla orgánica múltiple1. En la etiología de la pancreatitis aguda han sido implicados diversas causas, siendo la litiasis biliar y el alcoholismo las más comúnmente encontrados2-4; variando su severidad clínica en forma muy amplia. El 80% de los episodios son leves y autolimitados. Pero en el 20% restante la pancreatitis aguda es grave, y en este caso el exitus letalis alcanza el 50%5. Por ello, es fundamental identificar precozmente cuales serán los casos severos para instalar las medidas respectivas y así reducir su morbimortalidad. En este afán, se han desarrollado múltiples clasificaciones para evaluar la severidad de la pancreatitis aguda. Así tenemos, los criterios de Ranson6, Imrie7.8, Osborne9, Fan10, Bank y W¡se11, APACHE II12, Agrarwall13, MOSF (Falla orgánica múltiple)14, criterios tomográficos de Balthazar15,16, morfológicos intraoperatoríos de Vankemmel17, etc. Como marcadores aislados se han propuesto: Proteína C reactiva, péptido de activación del tripsinógeno, elastasa del polimorfonuclear, fosfolipasa A2, proteína GP2 del gránulo del zimógeno, metahemalbumina, ribonucleasa y desoxirribonucleasa pancreáticas, antiproteasas (alfa 1 antiquimiotripsina, alfa 1 antiproteasa y alfa 2 macroglobulina), etc.18-22. Recientemente, Rabeneck23 ha reportado un sistema de estadíaje pronóstico basado en parámetros clínicos (examen físico-enfermedades asociadas) hallando resultados similares al compararlo con la escala de Ranson. De allí que se plantea su utilización en nuestra realidad donde se hace difícil contar con los medios de ayuda diagnóstica, ya sea por falta de tecnología o de recursos económicos, lo que nos lleva a aguzar los aspectos clínicos. El objetivo del presente trabajo es evaluar el sistema de estadíaje pronóstico de Rabeneck, aplicándolo en nuestro medio hospitalario. MATERIAL Y MÉTODOS Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes mayores de 15 años con el diagnóstico de egreso de pancreatitis aguda admitidos al Hospital General Nacional Arzobispo Loayza del 1 de enero de 1988 al 31 de diciembre de 1994. De un total de 82 historias, 31 fueron excluidas del estudio por diferentes razones (cuadro clínico no compatible, amilasas normales, historias mal codificadas o extraviadas); por lo que este trabajo se basa en la información de las historias clínicas de 51 pacientes. Los datos fueron vertidos en un protocolo diseñado previamente según los objetivos del estudio. El diagnóstico de pancreatitis aguda se estableció en base a la anamnesis, examen físico, hiperamilasemia de al menos cuatro veces por encima del valor normal y hallazgos sugestivos en la ecografía abdominal, excluyendo otras causas de abdomen agudo y aumento de amilasas séricas. Se utilizaron las definiciones de términos aceptados en el Simposio Internacional de Pancreatitis Aguda de Atlanta U.S.A de 199224. La clasificación pronóstica de Rabeneck combina el índice de comorbilidad de Charlson -el cual asigna un puntaje para cada enfermedad asociada presente al ingreso- (Tabla I), con los grados de severidad clínica determinados por el examen físico (Tabla II). Resultando un sistema de estadíaje compuesto por 3 diferentes grados de severidad (Tabla III). La información fue revisada y resumida
en promedios y porcentajes, principalmente, analizándose el valor predictivo positivo de
las variables evaluadas, presentándose los resultados en Tablas y Gráficos.
RESULTADOS De los 51 pacientes estudiados, 42 (82.4%) correspondieron al sexo femenino y 9 (17.6%) al sexo masculino. El rango de edades fluctuó de 17 a 80 años, siendo la mayor incidencia de 31 a 40 años. La edad promedio global fue de 40.3 años (Gráfico 1). La estancia hospitalaria varió de 3 a 41 días (13.20 días en promedio).
Los datos de ayuda diagnóstica proporcionada por la ecografía abdominal aparecen en la tabla IV, observándose alteraciones sugestivas de pancreatitis aguda hasta en un 85%, con litiasis biliar asociada en aproximadamente el 60% de los casos. Ocurrieron eventos adversos en un total de 12 pacientes (23.4%). En nueve casos (17.6%), se presentaron complicaciones: Pseudoquiste de páncreas, derrame pleural, hemorragia digestiva alta, insuficiencia renal. Fallecieron 3 (5.8%). La tabla V muestra el valor predictivo de la severidad clínica de la pancreatitis aguda. Para los pacientes con inflamación localizada en el páncreas (no íleo o peritonitis) las complicaciones se presentaron en el 15.2%, sin ninguna muerte. Mientras que los pacientes con inflamación que compromete el intestino adyacente las muertes y complicaciones ocurrieron en el 100% de los casos. El valor predictivo del puntaje de comorbilidad de Charlson se aprecia en la Tabla VI. Se observa que a mayor puntaje, aumenta el porcentaje de muerte y complicaciones, particularmente para mayor o igual de 2 puntos. El sistema de estadiaje compuesto por gradientes pronósticos es mostrado en la tabla VII. Es el producto de la combinación de los estadíos de severidad clínica y la comorbilidad. En el estadío I no hubieron muertes y las complicaciones llegaron al 11.3%. en tanto que a partir del estadío II las muertes y complicaciones ocurrieron en un 100%. DISCUSIÓN En el presente estudio se encontró que la gran mayoría de pacientes eran del sexo femenino (82,4%), debido a que en el Hospital Arzobispo Loayza se atiende mayoritariamente a pacientes mujeres. El promedio de edad fue similar al de trabajos nacionales previos25-30, pero relativamente menor que series del extranjero5,23,31. El promedio de estancia hospitalaria fue mayor que lo reportado por Rabeneck23. La ecografía abdominal fue de gran utilidad, encontrándose alteraciones del páncreas en el 84,4%; muy superior a lo hallado por Pérez31. La sensibilidad del ultrasonido en el diagnóstico de pancreatitis aguda varia de 62 al 95%19. La lesión morfológica del páncreas se traduce por un aumento de su volumen, por una pérdida en la nítidez de sus contornos, por una disminución de su nivel de ecogenicidad y en ocasiones dilatación del conducto de Wirsung y colecciones líquidas32. Sin embargo, la ultrasonografía puede tener limitaciones debido al excesivo gas secundario al íleo y al tejido adiposo. Para algunos, su principal rol es la evaluación de las vías biliares para confirmar litiasis asociada, lo cual ocurrió en apróximadamente el 60% de nuestra casuística.
Se estableció como criterio diagnóstico de pancreatitis aguda una elevación de la amilasa sérica en cuatro veces lo normal, sin considerar de pronóstico la magnitud del incremento pues no se correlaciona con la severidad de la enfermedad33. Las complicaciones ocurrieron en poco más del 20%, lo que concuerda con la mayoría de reportes. Nuestra tasa de mortalidad global fue de 5.8%. En la literatura se describen variaciones entre el 3 y 25%23,31,34,35 dependiendo de la inclusión de aquellos detectados en la sala de autopsias35. Pues muchos casos fatales, por lo general atípicos, son pasados por alto36. Con respecto a las características clínicas, el 60% de nuestro pacientes que al examen de ingreso presentaron ¡leo o peritonitis fallecieron. similar al 67% hallado por Rabeneck23, y algo menor a lo encontrado por Bank11. La severidad clínica como factor pronóstico ha sido previamente utilizada por algunos autores11,18,37, mientras otros no le asignan valor33. Sobre este particular, se debe enfatizar que los datos clínicos son usados diariamente por los médicos tratantes como base para una correcta toma de decisiones, por lo que restarles importancia sería inadecuado, Además, en el Simposio Internacional de Pancreatistis Aguda de Atlanta, Georgia de 199224, se llegó al consenso que una clasificación de severidad basada en la clínica es la más apropiada. El segundo componente del sistema, el índice de comorbilidad de Charlson38, ha sido validado previamente para calificar los efectos pronósticos de las enfermedades asociadas. En la tabla VI se advierte que en aquellos pacientes con cero puntos (sin patología preexistente), los eventos adversos ocurrieron en el 8,1%, con un punto en el 28,6% y con dos o más puntos en el 100%, lo cual demuestra la importancia de las condiciones comórbidas coexistentes sobre el resultado de la pancreatitis aguda, independientemente de su severidad clínica. Esto se ve apoyado por descripciones de características peculiares de la pancreatitis aguda en pacientes con condiciones preexistentes tales como insuficiencia renal39, en quienes la morbimortalidad es muy alta; y en pacientes portadores del virus de inmunodeficiencia adquirida donde la escala de Ranson es de poco valor para predecir la severidad40. Al combinar por consolidación conjunta los estadíos de severidad clínica y de comorbilidad de Charlson (estadio severo = puntaje > de 3), se construye el sistema de estadiaje clínico pronóstico descrito por Rabeneck. En la tabla VII se aprecia que la mortalidad se incrementó progresivamente con el estadiaje (estadio I = 0%; estadio II = 25%, estadio III = 66,7%), similar a lo encontrado previamente por Rabeneck23. No se pudo comparar los resultados con los criterios de Ranson (de mayor aceptación al igual que el puntaje APACHE II)24,41 porque los datos de laboratorio necesarios para su categorización estuvieron incompletos. Esto puede explicarse porque el médico tratante no utiliza como referencia esta clasificación o tal vez porque en realidad toma sus decisiones según el cuadro clínico del enfermo. Se debe mencionar que los sistemas de criterios múltiples pronósticos, tiene por defecto su complejidad lo que puede limitar su aplicabilidad en la práctica clínica diaria. El sistema ideal debiera ser de bajo costo, sencillo, rápido, sensible y específico; y no disponemos de él en la actualidad5, por lo que continúan desarrollándose nuevas clasificaciones42. Teorías convencionales en la fisiopatología de la pancreatitis aguda han sido explicadas por un proceso de autodigestión del páncreas por su alto contenido enzimático y subsecuente pasaje de las enzimas a la circulación. A la luz del conocimiento actual de los modelos experimentales se sabe, que en la respuesta sistémica, están implicados: Los mediadores inflamatorios, la activación del neutrófilo, los radicales libres derivados del oxígeno, entre otros; quedando por definir la secuencia evolutiva y los eventos intracelulares43-46. De su mejor entendimiento dependerá el que se pueda predecir en forma segura el pronóstico, se brinde un manejo adecuado y la posibilidad del uso de nuevos recursos terapéuticos. Podemos concluir que el sistema clínico de estadiaje de Rabeneck puede ser de utilidad en nuestro medio hospitalario pues es un método sencillo, de fácil reproducción y que no requiere pruebas especiales de laboratorio. Su uso en la práctica clínica diaria será en definitiva quien le asigne su verdadero valor.
* Servicio de Gastroenterología. Hospital General Nacional Arzobispo Loayza.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
