Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 16, Nº3 1996

 

LIGADURA ENDOSCÓPICA DE VÁRICES DE ESÓFAGO

 

*Dr. Humberto Serpa T

RESUMEN

La ligadura endoscópica de várices de esófago es una técnica desarrollada por Stiegmann y colaboradores para el tratamiento de las várices sangrantes de esófago, que ha demostrado ser tan efectiva como la esclerosis endoscópica, con menor incidencia de complicaciones.

Diversos estudios han mostrado que la ligadura endoscópica de várices es una alternativa promisoria a la escleroterapía.

PALABRAS CLA VES: Ligadura endoscópica, várices sangrantes de esófago, técnica.

SUMMARY

Endoscopic rubber band liglation of esophageal varices is a technique developed by Stiegmann and co-workers in an attempt to provide an endoscopic treatment for bleeding esophageal varices that isat least as effective as endoscopic sclero therapy, but has a lower incidence of complications. Several studies have shown that endoscopic rubber band ligation of esophageal varices is a promising alternative to scierotherapy.

KEY WORDS: Endoscopic rubber band ligation, bleeding oesopinageal varices, technique.

INTRODUCCIÓN

La ligadura endoscópica de várices de esófago es una técnica desarrollada por Stiegmann y cola boradores1 para el tratamiento de las várices sangrantes de esófago, que ha demostrado ser tan efectiva como la esclerosis endoscópica, con menor incidencia de complicaciones.

Diversos estudios han mostrado que la ligadura endoscópica de várices es una alternativa promisoria a la escleroterapia2. La hemorragia digestiva por várices esófagogástricas se produce en pacientes con cirrosis hepática o con hipertensión portal extrahepática como resultado del incremento de la presión portal3 entre otros factores. Para que se produzca la ruptura de la várice es necesario que existan los siguientes factores: a) incremento de más de 12 mm. de Hg. de presión portal, b) incremento del diámetro de vaso varicoso, c) disminución del grosor de la pared variceal, factores que aumentan la tensión de la pared variceal4.

El objetivo del tratamiento de la hemorragia variceal es conseguir la hemostasia del lugar de sangrado, prevenir nuevos episodios de sangrado tratando de erradicar las várices, y evitar las complicaciones.

Dentro de tratamiento endoscópico disponemos de diversas técnicas. Escleroterapia endoscópica, empleada desde hace varias décadas que ha demostrado ser efectiva en el control del sangrado activo por várices, en prevenir la recurrencia de sangrado, sin embargo las complicaciones ocurren en un 20% de los pacientes; fiebre, dolor torácico, derrame pleural, bacteremia, ulceraciones profundas en el lugar de inyección de esclerosante, perforación de esófago, mediastinitis y estenosis de esófago5.

La ligadura endoscópica de várices del esófago es una técnica desarrollada por los Dres. Stiegmann y Goff en 19861, siguiendo los principios de ligadura de hemorroides internas con banda elástica6, ha demostrado ser tan efectiva como la escleroterapia, con menores complicaciones.

Otras técnicas descritas son la aplicación de clips metálicos6; y el endoloop, que actúa de manera similar a ligadura endoscópica.

EQUIPOS UTILIZADOS

1) Videoendoscopio o el endoscopio de fibra.

2) Set de Ligadura Stiegmann Goff7 fabricado por la compañía Bard Interventional Products.

El set Stiegmann Goff esta compuesto de los siguientes elementos:

a) Tubo protector, de material plástico, tiene 25 cm. de largo y 20 mm. de diámetro.

b) Cilindros: uno externo y otro interno, el externo o adaptador se coloca en la punta del endoscopio; el cilindro interno que es más pequeño, donde van las bandas elásticas. Tiene una ranura interna donde se coloca el hilo de nylon.

c) Bandas elásticas o ligas, que van pre montadas al cilindro interno

d) Hilo de nylon, que tiene 2 extremos, el proximal con una barra que permite retirar el cilindro interno del adaptador, y el distal con una pequeña bolita que fijará al cilindro permitiendo al traccionar del hilo, la salida de la banda elástica a la várice succionada

PROCEDIMIENTO

Los pacientes reciben la premedicación y cuidados de endoscopía de rutina. Se coloca el tubo protector al endoscopio con buena cantidad de lubricante, para realizar primero la endoscopía diagnóstica. Si está indicada la ligadura se desliza el tubo protector sobre el endoscopio introduciéndolo al esófago hasta que la boquilla quede colocada entre los dientes, quedando el tubo protector en el esófago, que va a facilitar el ingreso del endoscopio repetidas veces para ligar el mayor número de várices. Luego de realizada la ligadura se retira el endoscopio para colocar un nuevo cilindro con su banda elástica y continuar con el procedimiento. Ultimamente se han fabricado accesorios para ligadura continua que nos permiten colocar 3, 5 y hasta 6 bandas elásticas ingresando solamente una vez al esófago.

Para preparar el set de ligadura en el endoscopio se procede de la siguiente manera8:

1) Se coloca el adaptador o cilindro externo al extremo distal del endoscopio presionando suavemente.

2) Se pasa el hilo de nylon por el canal de biopsia del endoscopio, saliendo por el orificio distal fijándolo en la ranura del cilindro interno.

3) Luego el cilindro se introduce dentro del adaptador, quedando el set armado, listo para iniciar el procedimiento.

4) Se ingresa fácilmente con el endoscopio a través del tubo protector, acercándonos a las várices que se va a ligar.

5) Presionando ligeramente el cordón varicoso se aplica succión continua, lo que hace la várice se introduzca dentro del cilindro, observando una visión rijiza en todo el campo visual.

6) En este momento se tracciona rápidamente del hilo de nylon, lo que permite la salida de la banda elástica, estrangulando a la várice. Fig. 1.

7) Finalmente se retira el endoscopia, extrayendo el cilindro interno para envolver a amar el set y proceder de una nueva ligadura.

 

FIGURA N.º 1.- Técnica de ligadura endoscópica. a) En contacto con la várice a ligar; b) se succiona la várice y se introduce dentro del cilindro; c) Se tracciona el cordel de nylon saliendo la banda alástica, ligando la várices; d) Várices ligada. Tomando de Stiegman y yamamoto (12)

 

De a cuerdo a la técnica descrita por el Dr. Stiegmann se realiza la ligadura de várices de sangrado activo sin sangrado activo.

Várices con sangrado activo: si el lugar del sangrado es identificado, este debe ser ligado directamente; si no es posible identificarlo lo procede a ligar alternativamente la porción distal y proximal a al lugar del sangrado. Si hubiese coágulos que impiden identificar el lugar del sangrado el tratamiento se realiza ligando los cordones más distales para luego contuinuar proximalmente, como ocurre en el paciente que no sangra.

Várices sin sangrado activo: se inicia ligando las várices más grandes en la parte distal del esófago, cerca de la unión grastroesofágica, se continúa con los cordones a ese nivel, y después proximalmente en forma helicoidal.

Termina la sesión de la ligadura se inicia reposo y dieta líquida por 24 horas, antiácidos orales y bloqueadores H2. Se puede indicar acetamionofen condicional a dolor producido por el paso del tubo protector. Al día siguiente recién dieta normal. Las sesiones de ligadura pueden ser repetidas cada 7-14 días.

En cada sesión se colocan en promedio de 5 a 10 ligas hasta conseguir la erradicación de las várices.

La várice ligada es estrangulada por la banda elástica produciendo obstrucción venosa, estasis, trombosis y posteriormente fibrosis. Se desprende entre los 3-7 días, quedando una ulceración uniforme en tamaño y profundidad, que usualmente se extiende hasta la submucosa sin comprometer la capa muscular, la que va a cicatrizar más rápidamente que las ulceraciones producidas por escleroterapia9.

RESULTADOS

Sangrado activo:

Estudios controlados de escleroterapia versus ligadura endoscópica muestran que ambos métodos son efectivos en el control del sangrado activo por várices. En nuestro grupo en 11 pacientes con sangrado activo se logró el control de la hemorragia a 72 horas en el 90.9%. Resangrado dentro de 30 días ocurrió en 4 pacientes (36%), en dos de ellos se controló con nueva sesión de ligadura, en otro paciente se logró controlar el sangrado realizando ligadura y esclerosis, el cuarto paciente fue intervenido quirúrgicamente sin intentar tratamiento endoscópico. La sobrevida a 2 años fue del 63%.

En pacientes con antecedentes de sangrado en quienes se realiza ligadura la recurrencia del sangrado disminuye después de cada sesión de ligadura, siendo del 28% a los 30 días y del 7% a los 90 días10.

ESCLEROTERAPIA vs. LIGADURA ENDÓSCOPICA

La esclerosis de várices esofágicas produce obliteración de la várice induciendo inflamación química por la sustancia esclerosante. Las complicaciones producidas por la misma son: úlceras profundas, hasta perforación de la pared esofágica; secuelas pulmonares (derrame pleural, infiltrado, atelectasias) son causas conocidas de morbilidad y mortalidad. El mecanismo de obliteración de las várices producidas por ligadura no produce estas complicaciones inherentes a la escleroterapia, al no inyectarse ninguna solución.

Las ventajas del tratamiento con ligadura sobre escleroterapia se muestran en un estudio comparativo del Dr. Stiegmann11. 65 pacientes fueron tratados con escleroterapia y 64 con ligadura endoscópica. El tratamiento fue continuado hasta conseguir la erradicación de las várices con sesiones entre 5 a 21 días. El seguimiento fue de 10 meses observando la incidencia de complicaciones, recurrencia de sangrado, el número de sesiones realizadas y la sobrevida, expresado en el siguiente cuadro.

 

  Esclerosis Ligadura
Recurrencia de hemorragia
Número de sesiones
Mortalidad
Complicaciones
48%
5+2
45%
22%
36%
4+2
28%
02%
Ref: Stiegmann y Goff, New England J Medicine 1992.

Las complicaciones de escleroterapia fueron predominantemente, estenosis de esófago, neumonía y otras infecciones.

Laine12 estudia 77 pacientes en forma randomizada comparando la esclerosis y ligadura en pacientes con sangrado activo severo por várices esofágicas. Los pacientes del grupo de ligadura tenían mayor daño hepático, de acuerdo a la clasificación de Child. Ambos métodos fueron igualmente efectivos en controlar el sangrado, requirieron igual número de unidades de sangre para transfusión, e igual número de días de hospitalización, la diferencia que encuentra entre ambos procedimientos se muestra en el cuadro.

  Esclerosis Ligadura
Sesiones realizadas
Resangrado
Estenosis de esófago
Úlceras complicadas
6.2
44%
33%
15%
4.1
26%
00%
02%
Ref: Laine y col. Annals Internal Medicine 1993.

 

En ambos grupos 3 pacientes (8%) fallecieron por sangrado.

Saeed y col.13 en un estudio de 10 pacientes con sangrado activo en quienes falló la escleroterapia (promedio 45 sesiones) logra el control con ligadura en el 90%(44). Resangrado se produjo en 6 pacientes a 90 días de seguimiento, este nuevo sangrado fue controlado en 5 pacientes con ligadura endoscópica. La sobrevida fue de 66% a 22 meses. falleciendo los pacientes Child B y C. Los autores sugieren que la ligadura es segura, controla el sangrado y erradica las várices en pacientes en quienes la escleroterapia no fue exitosa.

TERAPIA COMBINADA: LIGADURA + ESCLEROSIS

Después del primer episodio de sangrado, persiste el riesgo de resangrado hasta que las várices hayan sido erradicadas. Para lograr la erradicación rápida de las várices se ha intentado la combinación de esclerosis y ligadura.

Koutsomanis14 comparó la eficacia de ligadura de várices combinada con escleroterapia usando poco volumen de esclerosante (2-3 ml. de polidocanol al 1% por várice) vs. escleroterapia sola (25-30 mi. de polidocanol al 1% por sesión). La erradicación de las várices se logró con menos sesiones en el tratamiento combinado que en escleroterapia solamente, el porcentaje de resangrado y complicaciones fue similar en ambas modalidades de tratamiento. El autor concluye en que la terapia combinada logra la erradicación de las varices mas rápidamente que realizando solamente escleroterapia .

Laine y col.15 en otro estudio randomizado compara ligadura más escleroterapia con ligadura solamente en pacientes con sangrado importante por várices esofágicas. Estudia 20 pacientes en quienes realiza solamente ligadura y 21 pacientes en quienes realiza ligadura más esclerosis con 1 ml. de tetradecyl al 1.5% inyectando por encima de cada várice ligada. El tratamiento fue realizado semanalmente hasta la erradicación de las várices, se realiza nueva endoscopía si hay resangrado y cada 3 meses después de erradicación de las várices. No encontró diferencias significativas entre ligadura y terapia combinada en cuanto a resangrado, número de unidades de sangre transfundidas, días de hospitalización, complicación o muertes. La terapia combinada requirió de más sesiones para erradicar las várices (4.9+0.6 vs. 2.7+0.4) y de mayor tiempo por sesión (18.3+1.7 vs. 13.3+0.5 minutos). Los autores concluyen que la terapia combinada de ligadura y esclerosis no reduce el número de sesiones para erradicar las várices comparada con ligadura únicamente. La terapia combinada requiere de mayor tiempo para el procedimiento sin mejorar la eficacia o disminuir las complicaciones y recomiendan no usar terapia combinada en pacientes con várices esofágicas sangrantes.

Yoshikawa y col.16 estudió la eficacia de escleroterapia sola, ligadura sola, comparada con la combinación de ambos métodos. A 32 pacientes le realiza solamente escleroterapia y a 25 solamente ligadura, la mayoría son pacientes Child B y C, con cordones varicosos tipo F3 de la clasificación japonesa, todos con RCS + (red color sign: lesiones con alta posibilidad de sangrado). Con escleroterapia consigue erradicación de várices en 4 de 32 pacientes (13%), y en los 28 restantes se observó que disminuyen de tamaño, RCS se hace negativo en 64% (20/3 1) después de 3. 1 sesiones de tratamiento. Se encontraron complicaciones en 21 pacientes (66%) hipotensión (25%) y sangrado del lugar de inyección del esclerosante (25%). Por otro lado con ligadura se consigue la erradicación total de las várices en 12 pacientes (48%), RCS se hizo negativo en el 80% (20/ 25), con un promedio de 1.1 sesiones. No hubieron complicaciones sistémicas, observándose dolor retroesternal en 6 pacientes (24%) y febrícula en 3 (12%), mientras que 15 (60%) no tuvieron complicaciones. Con estos resultados la ligadura endoscópica demostró ser un procedimiento seguro y efectivo comparado con escleroterapia.

Sin embargo con ligadura endoscópica se encontraron pequeñas várices residuales en 13 casos. De ellos a 10 pacientes se le continuó el tratamiento con esclerosis. Esta terapia combinada resultó en erradicación completa de várices en 7 pacientes (70%). Los autores concluyen que ligadura es efectiva en erradicar las várices en corto período de tiempo, es un procedimiento seguro, con pocas complicaciones, y concluyen que ligadura es el tratamiento de elección para várices esofágicas. Sin embargo en algunos casos se encuentran pequeñas várices residuales. La combinación de ligadura inicial y después escleroterapia resulta en la completa erradicación de las várices.

Reportes recientes indican que en várices esofágicas sangrantes el uso de octeotride endovenoso durante los primeros días de hospitalización combinado con tratamiento endoscópico está logrando buenos resultados17.

COMPLICACIONES

Las complicaciones pueden ser producidas por el tubo protector o por la banda elástica. En nuestro estudio los pacientes refirieron dolor tolerable en orofaringe por el paso del tubo protector en el 30% de los pacientes tratados, que mejoró con sintomáticos.

Se han reportado pocos casos de complicaciones producidas por la introducción del tubo protector, que han ocasionado laceraciones y hasta perforaciones de la pared esofágica. Berkelhammer18 concluye que el trauma es usualmente causado por pinzamiento de la mucosa esofágica entre la pared interna del tubo protector y el endoscopio. La solución para este problema es colocar el tubo protector con un dilatador tipo Savary, con la finalidad de llenar completamente el lumen del tubo protector y facilitar la introducción al esófago, luego se retira el dilatador y se introduce el endoscopio.

Las complicaciones referidas a la ligadura son menos comunes. Saltzmann y Arora19 han reportado obstrucción transitoria del esófago por el tejido ligado.

En raras ocasiones la várice ligada puede sangrar por la ulceración producida por la ligadura. Las complicaciones pulmonares son menos frecuentes que después de escleroterapia. Probablemente el tubo protector usado con la ligadura prevendría el riesgo de aspiración.

La desventaja de retirar e introducir el endoscopio después de cada ligadura hace que la duración del procedimiento sea mayor lo que se puede evitar con el desarrollo de los accesorios para ligadura múltiple, que permite con un solo ingreso al esófago realizar varias ligaduras, también se puede prescindir del tubo protector. Esta nueva técnica la reporta Shibuya y col.20 diseñando el "three shooter" (tres disparos) que permite colocar hasta 3 ligas, últimamente la compañía Wilson Cook ha diseñado otro aditamento; (six shooter) que permite colocar hasta 6 bandas elásticas en forma continua.

CONCLUSIÓN

La ligadura endoscópica ha mostrado ser una alternativa efectiva y segura para el tratamiento de las várices de esófago. Estudios controlados comparando ligadura con esclerosis ha mostrado menor incidencia de complicaciones y resangrado en los pacientes tratados con ligadura. La combinación de ligadura en las sesiones iniciales para luego finalizar con escleroterapia obtiene los mayores porcentajes de erradicación de las várices16.

VÁRICES GÁSTRICAS

Las várices del fondo gástrico constituyen un problema de tratamiento tanto para la escleroterapia como para la ligadura. La inyección en el vaso varicoso de cyanoacrilato (Histoacryl) y lipiodol es actualmente el tratamiento de elección para el control de la hemorragia, con resultados que llegan al 100%. Recientes reportes21 informan de buenos resultados con B-RTO (Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration) en el tratamiento de varices gástricas.

 

* Servicio de Gastroenterología en San Borja

 

Ver bibliografía