ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE MIDAZOLAM Y DIAZEPAN EN LA PREMEDICACIÓN DE LA ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA * Oscar Frisancho Velarde,*Carlos Contardo Zambrano
RESUMEN Se realizó un estudio prospectivo y comparativo, para evaluar la utilidad del diazepam y el midazolam en la premedicación de la endoscopía digestiva alta. Se excluyeron los pacientes con enfermedades crónicas debilitantes, sensibilidad a las benzodiazepinas, gestación, alcoholismo y farmacodependencia. 71 pacientes fueron evaluados: 36 recibieron diazepam (0,15 mg por Kg.) y 35 midazolam (0,07 mg por Kg.), ambos grupos fueron comparativos. La sedación consciente y el efecto ansiolítico, fueron significativamente mejor obtenidos con midazolam (p<0,001). La amnesia anterógrada total y parcial se observó en 77,14% y 17,14% respectivamente, del grupo que recibió midazolam, en comparación al 11,11 % y 2,77% del premedicado con diazepam. La tolerancia al examen conseguida con midazolam, superó a la obtenida con diazepam (0,001). Con ninguna de las dos benzodiazepinas se presentaron efectos adversos mayores, particularmente cardiorespiratorios, lo que significa que la sedación de los pacientes y la individualización de la dosis es importante. SUMMARY A prospective study evaluated and compared midazolam versusdiazepam in the upper gastrointestinal endoscopy. Patients were excluded if they had experienced any of the following: intolerance to benzodiazepines, pregnancy, alcohol or drug acidiction, and weakness chronic disease. Seventy one patíents were assigned to two groups: 36 received diazepam (0,15 Mg/Kg. intravenous) and 35 midazolam (0,07 mg/kg.). Patients in the two study group were similar in regard to demographic data (sex, age, and weight). Midazolam resulted in a marked improvement of conscious sedation and the anxiolysis as compared with the group receiving diazepam (p<0.001). Amnesia were significantly more frequent in the midazolam group (total 77,14% and partial 17,14%) compared with diazepam group (total 11,11% and partial 2,77%). The present study showthatmidazolam ¡m proves patient tolerance lo endoscopy com pared with diazepam (p<0.001).The selection of patients is very important, no clinically adverse events related to cardiopulmonary changes ocurred in any group.
INTRODUCCIÓN La utilización de los modernos equipos de fibra óptica o de videoendoscopia electrónica para el examen del tracto digestivo, es una práctica común en la mayoría de los países del mundo, incluyendo al nuestro. Las endoscopias son procedimientos de corta duración, que se realizan frecuentemente a pacientes no hospitalizados, quienes regresan a sus hogares el mismo día del examen; de allí la importancia de contar con una premedicación segura, de acción casi inmediata y que sea metabolizada rápidamente1-4. OBJETIVO La principal razón del estudio, es comparar las cualidades del diazepam y el midazolam en los procedimientos endoscópicos del tracto digestivo alto. MARCO TEÓRICO Se han revisado las propiedades farmacológicas, la experiencia como premedicación endoscópica, y las reacciones adversas reportadas en la literatura mundial, de estos dos productos5-7. El diazepam es un agente ansiolítico usado para la sedación consciente durante los procedimientos endoscópicos, sin embargo se conoce su largo tiempo de vida media y sus problemas de sobresedación. En los últimos años se está usando con más frecuencia midazolam, por su rápido inicio de acción y su corta vida media, que coincide con un efecto clínico más breve8,9. Algunos estudios han evaluado la capacidad ansiolítica del midazolam y la consideran más potente que la del diazepam, esta propiedad asociada a su efecto amnésico mejoraría la tolerancia al procedimiento endoscópico10-18. METODOLOGÍA El tipo de estudio fue prospectivo y comparativo. La población en estudio estuvo constituida por un grupo de pacientes del consultorio externo del Servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional «Edgardo Rebagliati Martins» (Instituto Peruano de Seguridad Social). Se cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: buen estado general, estar comprendidos entre los 20 y los 60 años de edad, y con síntomas atribuibles a patología del tracto gastrointestinal superior. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con enfermedad crónica (asma, cirrosis hepática, insuficiencia renal, etc.), hipersensibilidad a las benzodiazepinas, historia de alcoholismo crónico, farmacodependencia, gestación o puerperio, miastenia gravis, e insuficiencia cardiaca o respiratoria. El tamaño de cada muestra (n) se determinó estadísticamente, para lograr la diferencia significativa entre los dos grupos. El n=16 fue el tamaño mínimo calculado para cada grupo, en el estudio utilizamos un número mayor de 30. 71 pacientes ingresaron al estudio: 36 fueron premedicados con diazepam (0.15 mg por Kg. endovenoso; Valium*, Roche), y 35 con midazolam (0.07 mg por Kg. endovenoso, Dormonid*, Roche). El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité Científico del Servicio de Gastroenterología del Hospital Rebagliati y por el Comité Farmacológico del mismo hospital. En el protocolo se anotaron: los datos generales del paciente, el diagnóstico endoscópico, la duración del procedimiento, la dosis de premedicación empleada, y las variables investigadas. Las variables del protocolo fueron las siguientes: - Presión arteria¡ media Frecuencia
cardiaca Todos los procedimientos endoscópicos fueron realizados utilizando el mismo instrumento (Olympus XQ, de diámetro 12.4 mm). La anestesia faringea fue con lidocaína en spray al 10%, uno o dos minutos antes de inyectar la premedicación endovenosa. RESULTADOS Los resultados están incluidos en las Tablas del I al VIII, con sus respectivos análisis estadísticos. Los dos grupos fueron comparativos en relación a edad, sexo, y peso, Tabla I. Los hallazgos endoscópicos mostraron predominancia de los diagnósticos de gastritis y úlcera duodenal en ambos grupos. Con diazepam; gastritis 23 (63,8%), úlcera péptica 6 (16,6%), esofagitis 3 (8,3%), y otros diagnósticos 4 (11,1%). Con midazolam: gastritis 18 (51,4%), úlcera péptica 8 (22,8%), esofagitis 2 (5,7%) y otros diagnósticos 7(20%). Presión arterial: La Tabla II nos muestra que la presión arterial no varió significativamente al aplicar diazepam; en cambio disminuye ligeramente con midazolam (p<0,001) sin llegara un nivel de importancia clínica. Frecuencia cardiaca: En la Tabla III se observa que la frecuencia cardiaca no cambió significativamente, con diazepam o con midazolam. Frecuencia respiratoria: La Tabla IV muestra que la frecuencia respiratoria no varió significativamente con las dos benzodiazepinas. Sedación: En la Tabla V se observa que el midazolam produce un mejor efecto sedante que el diazepam durante el examen endoscópico (p<0.001). Grado de cooperación: La Tabla VI muestra que el midazolam induce una mejor cooperación del paciente durante el examen (p<0.001). Ansiedad: En la Tabla VII se observa que el midazolam tuvo un efecto ansiolítico más potente que el diazepam (p<0.001). Amnesia: En la Tabla VIII se observa que el midazolam produjo amnesia anterógrada en la mayoría de los pacientes, no así el diazepam (p<0.001). Efectos Adversos: Una paciente
premedicada con diazepam presentó un intenso efecto sedante sin depresión respiratoria
(no podía reaccionar a órdenes, ni cooperar con el examen); se tuvo que revertir este
estado con un antagonista específico de las benzodiazepinas (Flumazenil). En el resto de
pacientes no se observó ningún efecto colateral.
DISCUSIÓN Las dos benzodiazepinas útiles para la premedicación endoscópica son: el diazepam, ampliamente usado en nuestro país; y el midazolam un nuevo fármaco que es muy usado en USA y Europa1-3. En el estudio la apreciación general del grado de cooperación del paciente, y la tolerancia al examen endoscópico, fue mejor con midazolam que con diazepam. En nuestra experiencia, el riesgo cardiopulmonar usando cualquiera de las dos benzodiazepinas durante la endoscopia, es mínimo si se toman las siguientes precauciones: dosis individualizada, velocidad de administración lenta y exclusión de pacientes con edad avanzada o con alguna enfermedad crónica. La sedación ayuda al paciente a aceptar el procedimiento, lo que facilita la instrumentación. Un objetivo importante de la premedicación es lograr un grado de sedación "beneficiosa" o consciente, es decir, un estado en el que a pesar de la depresión del sistema nervioso central, el paciente responde a las órdenes durante este periodo3-5. La sedación asociada con la ansiolisis son efectos importantes de la premedicación endoscópica; la comparación en nuestro estudio muestra mejor acción sedante y ansiolítica del midazolam que del diazepam. La mayoría de los pacientes que recibieron midazolam presentaron amnesia anterógrada (total 77% y parcial 17%), a nuestro criterio esta es la principal ventaja del midazolam sobre el diazepam (total 11% y parcial 2,7%)10,13. En los exámenes más complicados, como la pancreatocolangiografía o la colonoscopia, la amnesia es importante para una evaluación libre de dolor y disconfort; también permite que los pacientes acepten más fácilmente futuros exámenes endoscópicos18,19. Cuidados después del examen: Ningún paciente requirió cuidados adicionales después de la endoscopía, lo que indica que con una dosis individualizada, se disminuyen los problemas de este tipo. Todos los pacientes fueron instruidos para que vinieran acompañados, no manejaran ningún vehículo, no ingirieran alimentos hasta dos horas después del examen, etc. Efectos Adversos: Los efectos adversos no son frecuentes si se siguen las normas de dosis, administración y selección de pacientes. Se ha reportado una incidencia de 0.54% de reacciones adversas20,21 y una mortalidad de 0,03%21-24; más del 60% de estos problemas estuvieron relacionados a hipoxemia, la cual indujo complicaciones cardiopulmonares25-30. CONCLUSIONES Las ventajas del midazolam sobre el diazepam en los exámenes endoscópicos se puede resumir del siguiente modo: breve duración del efecto, marcada amnesia anterógrada, buen efecto ansiolítico y sedante; que se traducen en una mejor tolerancia y cooperación del paciente. La selección de los pacientes y la individualización de la dosis minimizan la aparición de problemas cardiorespiratorios o de efectos adversos, con ambas benzodiazepinas.
Oscar Frisancho
Velarde
* Departamento de Enfermedades del Aparato Digestivo. Hospital Nacional "Edgardo Rebagliati Martins". Instituto Peruano de Seguridad Social.
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