DOLOR ABDOMINAL ORIGINADO EN ESTRUCTURAS NO VISCERALES
*Dr. Martín Tagle
RESUMEN Es frecuente en la práctica clínica diaria encontrarnos con pacientes con dolor abdominal crónico, que han sido exhaustivamente estudiados con resultados "negativos". Se les trata como trastorno digestivo funciona¡ con una amplia gama de medicamentos, sin una respuesta adecuada. Una historia clínica y un examen físico minucioso en muchos de estos casos, llevan al diagnóstico correcto de que la dolencia se origina en la pared abdominal. En este artículo mencionamos las causas más frecuentes de dolor abdominal originado en la pared abdominal y se discuten aspectos anatómicos y clínicos relevantes. PALABRAS CLAVES: Dolor abdominal, origen no visceral, pared abdominal. SUMMARY In this paper causes of abdominal pain originated in non visceral structures are reviewed, focusing in clinical and anatomical aspects. KEY WORDS: Abdominal pain, non víscera¡ origin, abdominal wall. INTRODUCCIÓN Como gastroenterólogos nos encontramos con suma frecuencia frente a pacientes con dolor abdominal crónico. Muy comúnmente, estos pacientes han sido sometidos a una variedad de pruebas costo sas y en ocasiones invasivas, frecuentemente con resultados "negativos" o "no diagnósticos", causando frustración tanto en el médico como en el paciente. Estas personas son usualmente calificadas de hipocondríacas, neuróticas o se les categoriza como Intestino irritable", y son tratadas con una amplia gama de medicamentos incluyendo antiácidos, narcóticos, laxantes y psicotrópicos, todos ellos pudiendo causar efectos secundarios gastrointestinales, creando una situación aún más confusa. Una cuidadosa historia y examen físico junto con la sospecha de que los síntomas pueden originarse en la pared abdominal, llevan a un diagnóstico correcto, pudiendo establecerse una terapia adecuada en muchos de los casos. En este artículo mencionaremos las causas más frecuentes de dolor abdominal originado en la pared abdominal, y discutiremos algunos aspectos anatómicos y clínicos relevantes . La Pared Abdominal: consideraciones anatómicas y clínicas. La inervación de la pared abdominal se deriva de los nervios intercostales T-7 a T- 12. El sistema nervioso autonómico proporciona fibras aferentes de dolor visceral a través del sistema simpático, usando la misma vía que los nervios intercostales somáticos (las columnas dorsales). El cerebro interpreta los impulsos que llegan por la vía común como provenientes de la piel1,2. El tracto espinotalámico lateral parece ser el sitio más probable de convergencia para las fibras aferentes visceral y cutánea. Las observaciones más reconocidas acerca del dolor abdominal originado en la pared fueron publicadas por Carnett en 19263, quien fue el primer investigador en reconocer que el dolor abdominal puede ser causado por neuralgia afectando uno o más de los seis últimos nervios intercostales. Carnett desarrolló una prueba muy simple pero de mucha validez clínica, la cual , cuando es positiva, localiza el origen de los síntomas en la pared abdominal más que en las vísceras. El abdomen es palpado para determinar el área de dolorabilidad. Luego el paciente contrae los músculos abdominales levantando la cabeza de la camilla de examen. Una vez que los músculos se han tensado, el área dolorosa es nuevamente presionada. Si el dolor es de origen viceral, los músculos en tensión protegerán las vísceras y la dolorabilidad debe disminuir. Si la fuente de dolor es parietal, el dolor no cambia o empeora. Otra manera de tensionar los músculos abdominales es haciendo que el paciente levante la cabeza y los hombros de la camilla o levantando ambos tobillos. Esta prueba puede ser "falso positiva" en casos de peritonitis aguda, pero no representa dificultad en síndromes abdominales crónicos4. Esta simple maniobra fue estudiada por Greenbaum y col5, encontrándosele una alta sensibilidad y especificidad, además de que ahorró una cantidad significativa de dinero en investigaciones innecesarias. Los mismos autores en otro estudio evaluaron 72 pacientes referidos por dolor abdominal crónico y encontraron que el 26% se originaron en la pared abdominal6. Algunas características en la historia clínica pueden ayudar al médico en evaluar al paciente con probable dolor abdominal no visceral2. El inicio del dolor es usualmente gradual y muy frecuentemente se encuentra una historia de trauma repetitivo o ejercicio. El dolor puede ser lancinante, sordo o pobremente caracterizado pero es generalmente persistente y puede irradiarse anterior o posteriormente, siguiendo la distribución de un dermatoma. Puede ser empeorado o mejorado por cambios en la posición corporal, maniobra de Valsalva, tos o estornudo, y a veces el paciente encuentra alivio aplicando calor o frío local. Generalmente no hay otros síntomas digestivos asociados4, aunque en ocasiones el paciente puede presentar náuseas. Sin embargo, la administración concomitante de narcóticos o medicamentos con efectos secundarios anticolinérgicos pueden causar constipación. Hiperestesia, dolorabilidad a la palpación superficial, o cualquier dolor ala palpación alrededor de una incisión quirúrgica deben llevar a la sospecha de dolor abdominal no visceral. Hershfield4 describe un signo causado al poner la mano exactamente por encima del área del dolor o al tocar la zona suavemente con la yema de los dedos. El paciente inmediatamente retirará la mano del examinador o hará un gesto anticipando el dolor y defenderá claramente el área con la mano. Causas específicas de dolor abdominal no-visceral Las causas más frecuentes de dolor abdominal de origen parietal o no visceral se encuentran listadas en la Tabla 1. Probablemente la causa más común de dolor abdominal originado en la pared es cirugía previa, donde la incisión puede involucrar un nervio cutáneo que puede quedar atrapado en una sutura o cicatrización posterior7. Los nervios ilio-inguinal e ilio-hipogástrico son particularmente susceptibles a lesión quirúrgica durante apendicectomía, herniorrafía o incisión de Pfannestiel8. El atrapamiento nervioso se asocia usualmente a hiperestesia persistente en la fosa iliaca y puede ser agravado por la hiperextensión de la cadera. El signo de Carnett es muy útil en estas situaciones, así como la búsqueda de hernias incisionales que pueden ser corregidas quirúrgicamente . En algunas circunstancias, la inyección de un anestésico local puede tener valor diagnóstico1. Herschfield reportó 27 casos de neuropatía incisional, todos ellos aliviados quirúrgicamente4.
Los síndromes de atrapamiento nervioso se pueden ver también en ausencia de intervenciones quirúrgicas previas. Puede detectarse áreas de intensa dolorabilidad a la palpación en el margen lateral de los músculos rectos abdominales, cuando ramas cutáneas anteriores de nervios intercostales pasan a través de dichos músculos pinzando la aponeurosis anterior9. El punto doloroso se produce por herniación del paquete neurovascular con su tejido adiposo protector. Este dolor puede simular un cólico biliar o renal, pero, nuevamente, una buena historia clínica y un examen físico cuidadoso suelen ser suficientes para hacer la distinción. En casos de duda, la inyección de un anestésico local puede ser una medida diagnóstica y terapéutica aconsejable. En la mayoría de los pacientes con hernias de la pared abdominal el diagnóstico es usualmente obvio, con una masa que protruye con la maniobra de Valsalva. Sin embargo, el diagnóstico puede ser especialmente difícil en pacientes obesos. Ocasionalmente se utiliza la herniografía, examen en el cual se inyecta sustancia de contraste en la cavidad peritoneal en pacientes con dolor inguinal de etiología incierta, detectándose hernias intraparietales impalpables10. Los síndromes dolorosos miofasciales, también conocidos con el nombre de fibromialgia o fibrositis, son aún pobremente comprendidos. El síndrome se caracteriza por la presencia de puntos "gatillo", que al ser presionados causan espasmo reflejo, no sólo en la región del punto sino también en los músculos de alrededor11. Puede haber fenómenos autonómicos asociados tales como coriza, crisis de mareo o tinnitus. El tratamiento de los síndromes dolorosos miofasciales usualmente comprende estimulación nerviosa transcutánea (TENS) y acupuntura. La inyección de anestésico local parece tener un efecto terapéutico aceptable, aunque es importante tener en cuenta en manejo de la ansiedad y/o depresión que casi universalmente se encuentran presentes. Heintz y col12 describieron el "síndrome de la costilla deslizante" (slipping rib syndrome) en 1977. Este síndrome es causado por la luxación de la octava y décima costillas que no están unidas al esternón sino entre sí mediante una banda fibrosa. Si esta unión fibrosa es dividida, la costilla inferior puede montarse sobre la superior e irritar el nervio intercostal, produciendo dolor. El paciente puede percibir una sensación de chasquido al moverse las costillas, y el clínico puede reproducir el dolor enganchando las costillas inferiores anteriormente. Esta condición es tratada anestesiando el nervio intercostal correspondiente con anestesia local, pero algunas veces se debe recurrir a la resección. Ocasionalmente, trastornos espinales o paraespinales pueden presentarse con dolor abdominal como síntoma predominante1,2,4,11. La irritación de las raíces de los nervios intercostales puede resultar en dolor abdominal. En algunos casos, el origen espina¡ del dolor es clínicamente evidente mediante otros hallazgos físicos, pero en un grupo de pacientes con cambios degenerativos sutiles en la columna vertebral el diagnóstico puede ser difícil. El dolor se exacerba usualmente por cambios posturales y produciendo dolorabilidad intercostal posterior en el área de las apófisis transversas. Cuando un paciente anticoagulado presenta dolor abdominal después de un ejercicio vigoroso o tos, se debe sospechar la presencia de un hematoma de músculo recto13. Este resulta de la ruptura de vasos epigástricos y el paciente se presenta con una masa abdominal superficial dolorosa a la palpación, usualmente en el abdomen bajo. El diagnóstico es principalmente clínico pero en casos de duda el ultrasonido está indicado. La neuropatía diabética ha sido reportada como causa de dolor abdominal parietal4,14. Las características clínicas anteriormente descritas para irritación nerviosa de otras etiologías son aplicables en estos casos, usualmente en un paciente con evidencia de neuropatía diabética en algún otro territorio o con daño de órganos blanco. Hershfield describe su propio grupo de 30 casos de dolor abdominal parietal idiopático4. En todos ellos todas las causas anteriormente mencionadas fueron descartadas y los pacientes fueron neurológicamente evaluados. Veintidos de ellos obtuvieron alivio con inyección de un anestésico local y corticosteroides, y se requirió la ablación quirúrgica de la raíz nerviosa afectada en casos de dolor invalidante. En conclusión, el clínico que es enfrentado ante una situación de dolor abdominal crónico, debe ser conciente de la existencia y relativa frecuencia de causas parietales de dolor abdominal. Una historia clínica y un examen físico meticuloso son insustituibles en la evaluación, teniendo en cuenta la exploración de puntos dolorosos y la búsqueda del signo de Carnett. Esto puede representar un ahorro significativo de dinero y sufrimiento al no someter al paciente a exámenes auxiliares innecesarios. Antes de catalogar a un paciente con dolor abdominal crónico no diagnosticado como hipocondríaco, hacer un diagnóstico de síndrome de intestino irritable, o prescribir narcóticos o medicamentos psicotrópicos, el médico debe evaluar la pared abdominal en forma cuidadosa. En estos casos, un bloqueo nervioso con anestésico local y/o corticosteroides realizado por un profesional calificado en el manejo del dolor, puede constituir una prueba terapéutica crucial en el manejo de estos pacientes, con resultados altamente gratificantes.
* Médico Gastroenterólogo. Hospital Jackson Memorial. Miami-Flori
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